A.T.M.
CONFRONTO ENTRE REALIDADE LITERÁRIA
E REALIDADE POSSÍVEL
Melissa Cristina Varaschini
“Monografia de conclusão do
Curso de Especialização em
Motricidade Oral”.
Orientadora: Mirian Goldenberg
A.T.M.
CONFRONTO ENTRE REALIDADE LITERÁRIA
E REALIDADE POSSÍVEL
Melissa Cristina Varaschini
“Monografia de conclusão do Curso
de Especialização em Motricidade
Oral”.
Orientadora: Mirian Goldenberg
RESUMO
No intuito de elucidar divergências do funcionamento e das estruturas que compreendem a Articulação Têmporo Mandibular (A.T.M.), busco esclarecer a atuação dos profissionais que buscam a realidade clínica. Por considerar indispensável para nós profissionais da saúde conhecimento do funcionamento da A.T.M., acrescento a diferenciação da função normal da adaptativa. Embora não se encontrem publicações com referência à atuação multidisciplinar, meu objetivo se refere ao esclarecimento da atuação multidisciplinar das disfunções da A.T.M., a fim de instituirmos um remodelamento nos processos terapêuticos envolvidos no complexo Sistema Motor Oral.
DEDICATÓRIA
“Aos meus pais Érico e Cristina pela força do caráter, pelo amor e dignidade com que me ensinaram a vida e me impulsionaram luta”.
AGRADECIMENTOS
“Aos profissionais que me ajudaram, tornando possível a realização deste. A eles minha gratidão. Deus abençoe à todos”.
EPÍGRAFES
“Se uma colméia é molestada por mãos estúpidas ou bruscas, em vez de produzir mel, produzirá abelhas”.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 08
I DISCUSSÃO TEÓRICA ... 10
II DESCRIÇÃO DO PLANO DE ESTUDO E DO MÉTODO DE COLETA DE DADOS ... 23
III COMENTÁRIOS: Análise dos Resultados ... 28
CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 34
INTRODUÇÃO
Antes de descrever a problemática dos funcionamentos e das estruturas que compreende o sistema que compõem a Articulação Têmporo Mandibular (A.T.M.), acredito ser relevante ressaltar que o objetivo desta pesquisa será qualificar a atuação dos profissionais que buscam na realidade clínica, estabelecer equilíbrio da face relevando A.T.M. Confrontando a realidade literária com a realidade possível, sugere-se compreender a concordância de nossos encaminhamentos.
No intuito de desmistificar o complexo funcionamento da A.T.M., tenho, como meta inicial, diferenciar a função normal da adaptativa.
Os problemas relacionados às Disfunções Têmporo Mandibulares (D.T.M.) nos mostram divergentes aspectos sobre sua morfologia, os quais são comprovados pela literatura existente, contudo, há poucas publicações em relação ao trabalho multidisciplinar.
Proponho, inicialmente, estabelecer parâmetros de análises clínicas de Fonoaudiólogos; Fisioterapeutas; Ortodontistas; Buco-Maxilo-Facial e Gnatologista.
Acredito que tais questões poderiam ser melhor interpretadas e até concluídas, caso soubesse qual a origem dos problemas de A.T.M. Seria o problema
mastigatório? Seria a falha no encaminhamento clínico? Se o paciente estivesse sendo tratado pelo Buco e/ou Orto, estes encaminhariam para uma avaliação Fonoaudiológica? Qual seria o prognóstico do paciente? Se a origem do problema de D.T.M. tem como queixa principal cefaléia e dor na região cervical, seria o paciente encaminhado para uma avaliação Fisioterápica? Dúvidas como estas me levaram a instituir um questionário que compreendem oito (8) perguntas dirigidas à Fisioterapeutas; Fonoaudiólogos; Ortodontistas; Buco-Maxilo-Facial e Gnatologistas; selecionados por uma Fonoaudióloga, enviado-o aos respectivos profissionais através de protocolos dos quais não tiveram interferência da entrevistadora.
Além de desmistificar a atuação multidisciplinar, minha meta principal é esclarecer o funcionamento normal da A.T.M., de forma que este estudo proporcione aos leitores e colaboradores a compreensão da Anatomia, Fisiologia, Crescimento, Desenvolvimento e, por fim, discernir a musculatura mastigatória, uma vez que a A.T.M. é o ponto chave das relações estruturais e funcionais do sistema Sensório Motor Oral.
I – DISCUSSÃO TEÓRICA
O crescimento e o desenvolvimento, do nascimento à idade adulta, são caracterizados por uma multiplicidade de alterações morfológicas, fisiológicas e psíquicas.
A A.T.M. (Articulação Têmporo Mandibular) dos répteis se diferencia da articulação dos mamíferos. Nos répteis, divide-se em vários ossos e os dentes estão fusionados com os respectivos processos alveolares em uma articulação de uma peça fixa. Os mamíferos apresentam uma mandíbula única que inicialmente é um osso bífido, que se fecha por volta do primeiro ano de vida extra-uterina.
A mandíbula se forma e amadurece por uma combinação de reabsorção de posição, migração e remodelação ¹ .
A formação da A.T.M. propriamente dita inicia-se com o embrião de sete semanas de vida intra-uterina. O contato entre a mandíbula primitiva e o osso temporal se estabelece, aproximadamente, no feto, entre doze e quatorze semanas de vida intra-uterina. Enquanto a mandíbula está-se desenvolvendo e deslocando-se no sentido ântero-inferior por causa do crescimento condilar, a A.T.M. permanece com uma estrutura separada do osso temporal.
É a partir de vinte semanas que ocorre um equilíbrio entre a produção de cartilagem e subseqüente reposição óssea, criando a figura típica de um côndilo mandibular em crescimento.
É por volta dos quatro anos de idade que a A.T.M. alcança muitas das características adultas.
A Articulação Têmporo Mandibular (A.T.M.) é a articulação responsável pelos movimentos mandibulares, associada à ação dos músculos mastigatórios. O sistema mastigatório é extremamente complexo. Ele é composto basicamente de ossos, músculos, ligamentos e dentes. Cada movimento é regulado por um intrincado mecanismo de controle neurológico. Cada movimento é coordenado para aperfeiçoar a função e ao mesmo tempo minimizar o dano à estrutura.
A A.T.M. está localizada entre a região distal e superior da mandíbula e a região inferior e lateral do osso temporal, sendo limitada, posteriormente, pela espinha pós-glenóide, a região escamosa do temporal, o conduto auditivo externo e a região posterior da fossa mandibular; anteriormente, pelo tubérculo articular; medialmente, pela espinha do esfenóide; lateralmente, pela parede lateral externa da fossa mandibular e o músculo masséter; superiormente, pelo osso temporal e o arco zigomático.
É importante enfatizar que a oclusão dentária influencia notavelmente sobre a posição e movimentos das estruturas internas da cápsula
articular. O disco interarticular é ajustado entre as superfícies articulares e serve para compensar as irregularidades destas superfícies articulares, adaptando-se perfeitamente sobre as superfícies recíprocas contrárias.
A A.T.M. é um elemento do aparelho estomatognático, constituindo um sistema dinâmico. As caraterísticas anatômicas e funcionais serão analisadas em conjunto com as morfológicas, que as classificam como articulação ou diartrose, sendo seu mecanismo funcional baseado nos princípios de uma articulação côncavo-convexa, na qual, em cada articulação, encontram-se duas articulações, o compartimento superior e o inferior, o disco que a divide entre o osso temporal e o côndilo mandibular. A articulação superior está localizada entre a fossa mandibular do temporal e a eminência articular e o disco, e apresenta um movimento de deslocamento onde se tem a translação; a articulação inferior, por ser uma articulação giratória, funciona com movimento de rotação.
O que difere a A.T.M. das outras articulações é que estas são revestidas com tecido conjuntivo denso, fibroso em vez de cartilagem hialina. Este tecido possui maior capacidade de regeneração e é menos suscetível aos efeitos de envelhecimento.
O teto da fossa mandibular do osso temporal é bastante fino, o que indica que não é uma área que suporta pressão, pois o côndilo não se articula neste lugar. O côndilo mandibular é composto de cabeça e pescoço. A cabeça é de forma ovóide, convexa, muito mais no sentido ântero-posterior e menos em sentido mediolateral e com convexidade aumentando ao redor do polo medial. A parte
superior do côndilo é a superfície que se articula junto à A.T.M., apresentando o eixo perpendicular ao ramo da mandíbula. Anteriormente, o côndilo apresenta uma zona rugosa que se une com o colo do côndilo, chamado fossa pterigoídea, no qual se insere o feixe inferior do músculo pterigoídeo lateral.
A fossa mandibular é composta inteiramente pela porção escamosa do osso temporal, localizada na face inferior do osso temporal, anterior aos elementos do tímpano do complexo temporal, sendo, na parte posterior, côncava tanto no sentido lateral quanto no ântero-posterior. Sua parte anterior apresenta uma eminência articular convexa. A fossa mandibular encontra-se localizada abaixo e à frente do meato acústico externo, é limitada, no meio, pela fissura examo-timpânica e atrás pelo tubérculo pós-glenóide do osso temporal, que forma o limite posterior da fossa mandibular. A porção timpânica do osso temporal encontra-se atrás da A.T.M. e com o tubérculo pós-glenóide evita-se um deslocamento posterior que traumatizaria essa área.
Já, a Eminência Articular é considerada o côndilo do osso temporal que forma o limite anterior da fossa mandibular, convexa no sentido ântero-posterior. Sua superfície anterior apresenta uma inclinação suave que tem continuidade com a raiz média do arco zigomático, sendo o côndilo e o disco articular movimentados para a frente da eminência articular, quando se realiza a abertura bucal normal, posição esta considerada fisiológica.
O disco Articular é uma placa de forma ovalada com perfil em S (esse) Itálico nos cortes Sagitais.
O disco separa a A.T.M. em dois compartimentos, que além de se dividirem em duas cavidades por intermédio das superfícies bicôncavas, estas são recíprocas e congruentes nos dois compartimentos, de tal modo que, funcionalmente, tanto o côndilo como a eminência articular do osso temporal encontram-se em contato, não entre si, mas contra a superfície oposta do disco. A porção central é mais delgada do que as margens, onde o tecido fibroso é mais denso; a porção central do disco tem de um a dois milímetros de espessura e está localizada entre as superfícies articulares que suportam pressão, esta porção do disco é a vascular e não está inervada.
Pela parte medial e lateral o disco se insere dentro das margens laterais rugosas do côndilo. Nesse sentido, o disco e a cápsula estão separadamente unidos, medial e lateralmente, em inserções independentes da cápsula, o que permite que o disco se movimente com o côndilo, é o que afirma, Okenson, (1991).
Segundo Sicher (1997), posteriormente, o disco continua com a camada espessa de tecido conjuntivo frouxo e vascular, atingindo a parede posterior da cápsula articular e com ela se fundindo, constituindo o coxim retroarticular ou “zona retrodiscal”. Nesta área, o disco se une à cápsula fibrosa que envolve a articulação. Ele está formado por uma camada inferior e superior de feixes alargados de tecido conjuntivo, denominada “zona bilaminar”. Pela frente, o disco encontra-se em conexão com a cápsula onde o feixe se insere, através da cápsula na parte média do bordo anterior do disco. O disco é estabilizado pelos ligamentos do
côndilo, de tal forma que este fique fixo em posição, evitando que se movimente para trás e para cima, quando a mandíbula exerce uma grande pressão.
A cápsula articular é uma membrana fibrosa e fina que envolve a A.T.M., e insere-se no osso temporal nos limites médio e lateral da fossa mandibular e na frente, até a eminência articular, aparece na superfície anterior da apófise pós-glenóide, inserindo-se no colo do côndilo mandibular.
Como qualquer sistema articular, os ligamentos apresentam um papel importante na proteção das estruturas. Estes, por sua vez, são feitos de tecido conjuntivo colagenoso que não se esticam. Eles não atuam ativamente na função, mas agem passivamente como agentes limitadores.
O ligamento têmporo-mandibular é um ligamento denominado colateral, e apresenta suas fibras orientadas de tal maneira, que nos movimentos de articulação estas fibras não são distendidas ou relaxadas o que indica que os ligamentos da A.T.M. não restringem o movimento normal da mandíbula e, por isso, não são necessários para o funcionamento da articulação. Embora acredite-se que este ligamento limite os movimentos retrusivos da mandíbula, protegendo os tecidos da região posterior da A.T.M.
O ligamento esfenomandibular é um resquício da cartilagem de Meekel; eleva-se a partir da espinha angular do osso esfenóide e da fissura petrotimpânica e depois corre em direção posterior e, externamente, até inserir-se na
língua da mandíbula; este ligamento é passivo durante a mesma intensidade de tensão, seja na abertura e no fechamento da boca.
O ligamento estilomandibular é uma densa concentração localizada na fáscia servical, estendendo-se, a partir do processo estilóide, para o ângulo mandibular, cobrindo a superfície externa do processo e do ligamento estilóide e ligando-se ao osso na parte posterior do ângulo mandibular; difunde-se anteriormente como ampla lâmina facial, cobrindo a superfície interna do músculo pterigoídeo medial. O ligamento estilomandibular está frouxo quando as arcadas estão fechadas ou quando a mandíbula está em repouso e relaxa-se notoriamente quando a boca está aberta, porque o ângulo da mandíbula oscila para cima e para trás ao mesmo tempo com que o côndilo desliza para baixo e para frente.
A membrana sinovial é uma fina camada, muito vascularizada de tecido conjuntivo, que reveste as superfícies da A.T.M. Não suportam pressão e não são funcionante; esta membrana é especialmente abundante nos setores mais vascularizados e inervados das superfícies superiores e inferiores da zona retrodiscal, sempre se apresentando nas regiões periféricas à área funcional.
Esta membrana, juntamente com uma outra membrana sinovial localizada na borda anterior dos tecidos retrodiscais, produzem o líquido sinovial, que preenche as duas cavidades. Como as superfícies articulares da A.T.M. não possuem vascularização, o líquido sinovial age como um meio de prover as necessidades metabólicas dos tecidos. Também serve como lubrificante entre as superfícies articulares durante a função, minimizando ainda mais a fricção.
A A.T.M. é vascularizada através da circulação colateral de todos os vasos sangüíneos na área da articulação; a artéria carótida externa irriga, por meios de ramos articulares que se originam na artéria maxilar, a porção anterior da A.T.M. Obtém sua irrigação das artérias profundas, temporal profunda, temporal posterior e massetérica. Ramos da artéria maxilar, artérias timpânicas posteriores, auricular profunda e meníngea média irrigam as faces posterior e média da A.T.M. As faces posterior e lateral da articulação são irrigadas por ramos da artéria temporal superficial.
A porção anterior da A.T.M. está inervada pelos ramos do nervo massetérico e ramo anterior do nervo mandibular (ramo do trigêmeo). A porção posterior da A.T.M está inervada pelos ramos do nervo aurículo-temporal da divisão posterior do ramo mandibular do nervo trigêmeo.
Dawson (1993), justifica que grande parte da complexidade estrutural das A.T.M. está em manter a função coordenada entre o côndilo e o disco, o que torna óbvio que a descoordenação do conjunto côndilo-disco não ocorre sem envolvimento muscular.
Uma vez que a incoordenação muscular pode iniciar tão facilmente uma reação em cadeia de mau alinhamento estrutural, é necessário determinar, se esta, é a causa ou o resultado da má relação estrutural, por isso, devemos entender como os músculos funcionam harmoniosamente.
Tentar estabelecer para o aparelho mastigatório, estruturas mais ou menos importantes é, certamente, incidir em erro. Isto porque todas são fundamentais para o bom funcionamento do sistema, uma vez que cada uma desempenha um papel preponderante par o bem estar do todo. Entretanto, não será possível e seria, inclusive, um erro se se quisesse definir quais os músculos que entram em atividade durante determinado movimento; porém, é possível estabelecer uma classificação lógica. Trata-se principalmente da musculatura solicitada durante o ato mastigatório: músculo masséter, temporal e pterigóideo interno (elevadores da mandíbula) e dos músculos digástrico, milo-hióideo e gêneo-hióideo (abaixadores da mandíbula ou também conhecida como músculos supra-hióideos). O músculo pterigóideo externo também faz parte da musculatura mastigatória. Este músculo desempenha importante papel na função da Articulação Têmporo Mandibular (A.T.M.), tanto durante a abertura como no fechamento da mandíbula.
Existem outros grupos musculares que afetam a função, entre os quais, a musculatura infra-hióidea mímica e os músculos da língua. Convém não esquecer que os músculos da faringe, os quais não foram mencionados, contribuem também para outras funções, tais como respiração, deglutição e fala.
Cabe especificar origem, inserção e inervação dos músculos elevadores e abaixadores. O músculo masséter tem sua origem no osso zigomático, inserção na face externa do ângulo e ramo da mandíbula; o músculo temporal tem sua origem na face temporal e crista infra temporal, sua inserção ocorre no processo coronóide e fossa endocoronóide até o triângulo retromolar; o músculo pterigóideo interno tem sua origem na fossa pterigóidea da protuberância do maxilar tem
inserção na face interna do ângulo e do ramo da mandíbula; os músculos elevadores são inervados pelo nervo trigêmeo (V par). O músculo digástrico tem sua origem no processo mastóideo (ventre posterior) e osso hióide (ventre anterior), sua inserção ocorre no osso hióide e na fossa digástrica, é inervado pelo nervo Facial (VII par) e nervo trigêmeo (V par); o músculo milo-hióideo tem sua origem na linha milo-hióidea, sua inserção ocorre no osso hióide e é inervado pelo nervo trigêmeo (V par); o músculo gênio-hióideo tem origem na Apófise mentoniana inferior, sua inserção, no osso hióide e é inervada pelo nervo hipoglosso (par). Os músculos pterigóideo externo e o estilo-hióideo não desempenham papel ativo na abertura da mandíbula.
Rotação e translação são dois movimentos básicos da A.T.M. Na rotação a mandíbula se movimenta sobre um eixo transversal que passa pelos côndilos. A cada abertura e fechamento da boca o movimento de rotação é realizado. A mandíbula não se desloca horizontalmente e o disco articular não se move de onde está encaixado.
Na translação, o côndilo excursiona até a frente e retorna a sua posição de origem, levando consigo o disco articular em que os seus pólos se prendem. Assim, côndilo e disco deslizam sobre a face articular temporal da articulação na abertura e fechamento da boca.
Convém explicar detalhadamente o funcionamento normal da A.T.M.; esta representa a articulação da mandíbula ao osso temporal do crânio. Os componentes ósseos da articulação estão separados por uma estrutura composta de tecido conjuntivo fibroso denso, que é o disco articular, e a limitação e integridade
são mantidas pelos ligamentos, que são compostos por fibras colágenas que têm comprimento específico. Porém, estes ligamentos não participam ativamente na função da articulação já que só atuam como guias para restringir certos movimentos (movimentos bordejantes), permitindo outros movimentos (movimentos funcionais); caso os movimentos da articulação forcem constantemente os ligamentos, o comprimento destes pode ser alterado porque têm pouca habilidade para esticar-se e portanto quando isto ocorre, freqüentemente se alongam, criando mudanças no movimento e equilíbrio da A.T.M. que podem levar a mudanças patológicas. (anexos I e II)
A A.T.M. realiza movimentos de “dobradiça” e de “deslocamento” e, portanto, é conhecida como articulação ginglimoartrodial. Para simplificar o mecanismo desta articulação complexa, será separada em duas distintas articulações. A articulação inferior é constituída pelo côndilo e pelo disco articular inserido por ligamentos formando o complexo côndilo-disco, estrutura esta em que ocorre o movimento de rotação. A articulação superior é formada pelo complexo côndilo-disco, que se articula com a fossa mandibular, ocorrendo nela o movimento de translação. Okenson (1991), afirma que o complexo côndilo-disco movimenta-se fora da fossa durante o movimeto de abertura bucal.
O disco é inserido ao côndilo medial e, lateralmente, pelos movimentos colaterais do disco. Estes ligamentos permitem rotação do disco através da superfície articular do côndilo em direção anterior e posterior com restrição dos movimentos mediais ou laterais. A quantidade do movimento de rotação anterior e posterior do disco também é limitada por ligamentos. A lâmina retrodiscal inferior
limita a rotação anterior do disco sobre o côndilo; o ligamento capsular anterior limita a rotação posterior do disco.
A morfologia do disco é extremamente importante, apresentando-se muito delgado na zona intermediária, espesso no bordo anterior e mais grosso no bordo posterior. O côndilo articula-se na zona intermediária do disco e é mantido nesta posição pela pressão interarticular constante dada pelos músculos elevadores da mandíbula (masséter, temporal e pterigoídeo medial) e ligamento têmporo mandibular. Apesar da pressão entre o côndilo, disco e fossa mandibular estar de acordo com a atividade dos músculos elevadores, sempre alguma pressão é mantida para prevenir separação das superfícies articulares, pois se o contato entre elas for perdido, a possibilidade de deslocamento existirá.
Na região posterior ao disco encontram-se os tecidos retrodiscais, altamente vascularizados e bem inervados; anterior ao complexo côndilo-disco está o músculo pterigoídeo lateral com seus feixes superior e inferior. O feixe inferior se insere no colo do côndilo, enquanto o feixe superior se insere no colo do côndilo e no disco articular, afirma Okenson (1991). Acredita-se que o feixe inferior do pterigoídeo seja ativado juntamente com os músculos depressores da mandíbula (a abertura bucal). Já o feixe superior é ativado juntamente com os músculos elevadores da mandíbula (fechamento bucal). O feixe superior do músculo pterigoídeo parece ser um músculo estabilizador para o complexo côndilo-disco, especialmente durante a mastigação unilateral.
Quando o complexo côndilo-disco translada para baixo da eminência articular (abertura bucal), o disco roda posteriormente ao côndilo. A superfície superior do tecido retrodiscal é diferente de qualquer outro tecido da articulação. A lâmina retrodiscal superior é composta de tecido conjuntivo frouxo e fibras de elastina, que permitem ao complexo côndilo-disco a translação à frente sem produzir dano aos tecidos retrodiscais. É notório que durante a abertura máxima da boca a lâmina retrodiscal superior é fortemente esticada e produz uma força de retroação posterior no disco; sendo assim, a única estrutura da A.T.M. capaz de produzir este tipo de força.
Durante a abertura e o fechamento da mandíbula, o disco e o côndilo movimentam-se juntos, não pela inserção dos ligamentos, mas por duas razões fundamentais:
1ª) A morfologia do disco e pressão interarticular sempre presentes garantem a manutenção do côndilo na zona intermediária mais fina do disco.
2ª) As margens anterior e posterior do disco forçam-no a movimentar-se junto ao côndilo durante a abertura e o fechamento bucal.
Portanto, a morfologia do disco é muito importante para o movimento do côndilo. Se existe alguma alteração na pressão interarticular ou uma mudança na morfologia do disco, o movimento côndilo-disco pode ser alterado, e isto, de fato, é o começo de uma desordem têmporo mandibular.
II – DESCRIÇÃO DO PLANO DE ESTUDO E O MÉTODO DE COLETA DE DADOS
São baseados no confronto permanente entre profissionais relacionados com o funcionamento do sistema mastigatório à Articulação Têmporo Mandibular. Essa relação tem-se mostrado bastante complexa. Existe um grande interesse nesta área, acompanhado pela falta de conhecimento completo, que iniciaram numerosos conceitos, teorias e métodos de tratamento diferenciados.
Para certificar-me realmente em qual seria meu tema, procurei um assunto do qual não tinha conhecimento algum: A.T.M. O desejo deste conhecimento, fez pôr ordem em minhas idéias e certificar-me de que seria então este o tema.
Sabe-se que não existe um fator etiológico único que possa ser responsabilizado pela Desordem Têmporo Mandibular (D.T.M.). A sintomatologia dá a nítida sensação de que a etiologia desta doença abrange importantes elementos funcionais, anatômicos e psicossociais. A doença é, sem dúvida, multifatorial do tratamento, de preferência mediante uma equipe formada por vários especialistas, ou, pelo menos, com estreita colaboração entre os mesmos.
Para escolher o grupo a ser enviado o questionário, procurei analisar o que seria respondido. Seriam estes, os profissionais escolhidos para responderem? Enviar para centros maiores?; Ou buscar profissionais da minha cidade? Como a proposta inicial seria a realidade atuante do grupo multidisciplinar,
optei por profissionais da cidade de Apucarana, Paraná; já que esta é a realidade na qual venho atuando. O protocolo segue no anexo IIIA – IIIB.
Quais seriam então os profissionais escolhidos? Apenas os que dominam o tema estudado? Não, pois restringiria a demanda aos outros profissionais, buscando assim todos os profissionais atuantes. O grupo compreende: três Fisioterapeutas, onze Fonoaudiólogas, oito Ortodontistas (sendo um Ortopedista), um Buco-Maxilo-Facial e um Dentista, sendo este especializando em Gnatologia.
Como pretendi comparar a realidade literária com a realidade possível, convinha ressaltar a literatura, não só no enfoque odontológico. Muitas vezes, as outras modalidades terapêuticas são consideradas formas auxiliares de tratamento.
Quanto à Atuação Fisioterápica, segundo literaturas citadas por Steenks & Wijer (1996); Mohl & Zarto & Carlson & Rugh (1991), compreende a este profissional realizar um exame funcional, com o objetivo de decidir se existe participação das estruturas do aparelho locomotor e quais são.
Seu objetivo no tratamento é duplo, apresentando ação sobre os fatores acessíveis ao tratamento, tais como dor, limitação da mobilidade, distúrbio da coordenação e da sensibilidade, e, sempre que possível, eliminação dos fatores responsáveis que seriam a diminuição da sobrecarga local, que envolvem a região cervical e toráxica, compreendendo ao tratamento a realização de massagens,
exercícios e Fisioterapia propriamente dita (envolvendo calor, manipulação, acupuntura e adjuntos anestésicos).
Na maioria dos casos, é pela dor que o paciente procura o tratamento; já que esta é freqüentemente associada com músculos hiperativos e limitação do movimento mandibular.
No geral, o tratamento Fisioterápico não visa o distúrbio do mecanismo articular funcional do Aparelho Mastigatório, e sim as conseqüências desse distúrbio sobre os tecidos da unidade articular.
Na literatura Fonoaudiológica, Felício (1994) e Anelli (1997) enfocam a redução dos padrões neuromusculares orofaciais, pois, estes quando alterados comprometem a fala, podendo ser um dos fatores que provocam mal-oclusão dentária, devido às forças inadequadas exercidas pela musculatura a nível de ossos e dentes.
A meta do trabalho Fonoaudiológico é adequar tônus e mobilidade muscular, adequando as funções estomatognáticas, para que não exista dor muscular, tanto em repouso como no movimento, e, que este ocorra de forma coordenada e precisa. Gelb & Bernstein (1983), Weinberg (1974) e Greene (1974) em Felicio (1994) citam que estes indicaram a mioterapia como parte do tratamento da D.T.M., pois verificavam alterações das funções musculares e estomatognáticas, sucção, mastigação, deglutição, fala e fonação.
O paciente, na maioria dos casos, chega encaminhado de outros profissionais para verificação quanto à: postura, tonicidade, mobilidade e motricidade da musculatura orofacial, envolvendo o repouso e as funções estomatognáticas, além de problema de voz, dor ou outros sintomas e problemas auditivos.
Cabe ao Fonoaudiólogo a adequação das funções estomatognáticas, além do resultado imediato que produz o alívio da dor pela melhor irrigação sangüínea propiciada pelos exercícios.
Na literatura Protesista, cabe a esta equipe a confirmação dos sintomas narrados pelos participantes, identificação dos sinais da D.T.M. e de possíveis fatores etiológicos. Verificam-se para isso: relação da linha média, simetria facial, função oclusal, desvios na abertura mandibular, ruídos na articulação, sensibilidade na musculatura da face, ombros e pescoço por meio da palpação, condição dentária geral, desvios na deglutição, acrescentando-se ainda exames radiográficos da A.T.M., tomografia, artroscopia e imagens por Ressonância Magnética. Fica a cargo deste profissional após o diagnóstico, encaminhar o paciente para outras avaliações como a Psicologia, Fisioterapia, Fonoaudiologia e exames complementares com médicos Especializados. Okenson (1992) cita que o tratamento da D.T.M. tem um enfoque predominantemente odontológico, assim como a maioria das pesquisas realizadas sobre o assunto. Sob esse prisma, muitas vezes, encontramos diferentes formas terapêuticas coadjuvantes no tratamento da D.T.M.
A literatura documentada relata que o tratamento sugerido para as D.T.M. varia grandemente sobre um grande espectro de modalidades. A seleção do tratamento apropriado está fortemente relacionada com a especialidade do dentista que o paciente procurou. Se este procura um Ortodontista o tratamento proposto será ortodôntico; se procura um cirurgião, um procedimento cirúrgico será proposto; se o consultado for um clínico geral, uma terapia oclusal será sugerida.
Fica evidente que o tratamento da D.T.M. não está cientificamente estabelecido, ficando para o clínico a responsabilidade de identificar cada desordem, e então, quando necessário, priorizá-las de acordo com sua significância tendo em mente que para cada diagnóstico há um tratamento específico e definitivo.
III COMENTÁRIOS: Análise dos Resultados
Como nenhum tratamento de D.T.M pode ser eficaz para os pacientes, em todas as ocasiões, é que a escolha deste, de forma eficaz, começa com um completo entendimento da desordem e sua etiologia.
O tratamento proposto necessita ser direcionado no sentido de eliminar, ou amenizar, os fatores etiológicos que são responsáveis pela desordem; os profissionais devem estabelecer seus métodos de tratamento baseados no seu conhecimento atual e em sua constante avaliação das informações fornecidas pela maciça quantidade de pesquisa contínua.
A partir deste pressuposto mostra-se a realidade possível diante de uma D.T.M.
É a partir disso que pretendo esclarecer a realidade quanto à atuação multidisciplinar da qual objetivei.
Ao recolher os questionários entregues, constatou-se que dos três (3) Fisioterapeutas solicitados, apenas um respondeu; quanto aos onze (11) enviados às Fonoaudiólogas apenas quatro (4) foram respondidos; sendo um a justificativa de que a profissional não atua nessa área. Dos oito (8) Ortodontistas solicitados, sete (7) colaboraram. O Buco-Maxilo-Facial não respondeu. Pôde-se contar com o apoio do Gnatologista.
Pude observar que os questionários dos quais não obtive resposta, alguns profissionais alegaram que: não compreenderam o meu objetivo ou não dominavam o assunto e um alegou que perdeu, nem sequer sabendo se respondeu ou não. De alguns não tive qualquer explicação, simplesmente não responderam.
Já dentre os quais pude contar com o apoio, observou-se que:
á Na área da Fisioterapia, a profissional objetiva dentro de sua conduta a analgesia com retorno às atividades. Relata que na maioria dos casos o paciente a procura com queixa de algia e este vem encaminhado pelo Buco-Maxilo-Facial. Dentro de sua conduta, utiliza a eletroterapia como TENS (estimulação nervosa elétrica transcutânea) e laser em pontos específicos como os usados pela acupuntura. Associa-se também conforme o diagnóstico a utilização da termoterapia com o infra-vermelho e também a realização da massoterapia para relaxamento muscular em face e região cervical, quando esta se encontra tensa. Suas etapas percorridas enfocam em avaliar o quadro álgico local e reflexo, conseqüências dos desconfortos como qualidade do sono e trabalho. Encaminha para outros profissionais, principalmente por A.T.M. ser uma “patologia” não muito clara para eles, onde, hoje, se começa a dar mais ênfase como títulos em palestras nos cursos de Ortopedia. Ao questioná-la quanto a encaminhamentos realizados a outros profissionais, relata que quando pacientes os procuram com queixas de algias, tensão cervical e facial, perguntam sobre o
bruxismo; onde pouco se sabe e somos leigos pela complexidade da A.T.M.; então encaminho ao seu Dentista de costume onde oriento-a a conversar sobre o bruxismo, no qual sabemos que tal profissional tomará as providências necessárias. Segundo Langlais, em Mohl & Zarb & Carlsson & Rugh (1991), a Fisioterapia é direcionada especificamente para o alívio da algia ocasionada pela deficitária condição muscular, esses autores citam a utilização da terapia de exercícios que são prescritos com finalidade específica. Recomenda-se para o sistema mastigatório três tipos de exercícios; o primeiro consiste em exercícios para restringir a função muscular rítmica coordenada; o segundo para aumentar a variação do movimento – exercícios isotônicos e, o terceiro para aumentar a força muscular – exercícios isométricos. Ressalta também que é importante para o paciente ser consistente na realização de um conjunto de exercícios; o número de repetições prescritas para o número prescrito de ciclos em uma sessão de exercícios. Contudo, resume-se na reabilitação quanto ao aprendizado do exercício de rotação; exercício de estiramento; exercício de reforço muscular e exercício para o pescoço.
Achei viável acrescentar esta citação literária para especificar que não é a conduta utilizada pela profissional em questão; podendo ser uma conduta utilizada por outros Fisioterapeutas dos quais não obtive respaldo.
Enfim, não visa somente a A.T.M., e sim, suas conseqüências quanto a alterações posturais e sintomatológicas, que geram distúrbio de tônus muscular.
á Na área da Fonoaudiologia, o profissional objetiva em sua conduta clínica propiciar ao paciente um maior conforto com relação às funções necessárias para sua vida cotidiana. Relatam que na maioria das vezes o paciente vem encaminhado de outros profissionais (Buco-Maxilo-Facial e/ou dentista (Ortodontista ou Gnatologista)), para realizar uma avaliação auxiliando a conclusão do diagnóstico. Realizam-se uma anamnese detalhada e uma avaliação do sistema Estomatognático, Morfologia e Mobilidade. Das profissionais em questão apenas uma delas já atendeu pacientes com D.T.M. Dentro de sua conduta utilizam de técnicas de relaxamento, adequação da respiração diafragmática-abdominal e exercícios miofuncionais orais propiciando condições para a deglutição, fala e repouso. Enfim, objetivam que funções adequadas tornem-se padrões realmente utilizados pelos pacientes, diariamente, mantendo-se a harmonia muscular favorecendo o equilíbrio do sistema Estomatognático.
á Na área Odontológica, envolvendo a Ortodontia e Ortopedia, estes profissionais após anamnese completa e exame clínico, formam diagnóstico a partir da Natureza e extensão das discrepâncias esqueléticas, dentárias e funcionais identificando os fatores causais. Percorrem no decorrer da avaliação as
seguintes etapas: disfunção mastigatória, desvio de linha média, deslocamento têmporo-mandibular, má-oclusão, contatos prematuros, dimensão vertical e palpação. Dentro de sua conduta realizam um diagnóstico, considerando todas as variáveis que possam estar envolvidas na D.T.M., esboçando o planejamento a ser instituído em conjunto, ou não, com as especialidades (equipe multidisciplinar), inerentes a cada caso, chegando na fase ativa do tratamento. Muitos deles, indicam a placa miorelaxante para após encaminhar a outros profissionais. Seus objetivos e conhecimentos ao encaminhar um paciente para Fisioterapeutas compreendem a normalização das funções musculares e tecidos moles juntamente com a correção do problema morfológico; para Fonoaudiologia como tratamento auxiliar na correção dos distúrbios miofuncionais restabelecendo o equilíbrio causa/efeito; para o Buco-Maxilo-Facial e/ou Dentistas para ajustes oclusais por desgaste e para uma avaliação de comprometimento da Articulação Têmporo Mandibular auxiliando a confirmação do diagnóstico. Apresentam curta preocupação quanto à alimentação e recomendam a preferência para alimentos pastosos/líquidos enquanto estiverem em tratamento e também orientam para que evitem situações de movimentos bruscos e de grande amplitude. Para o Gnatologista, após anamnese e exame clínico, fecha o diagnóstico, examinando se necessário, e caso haja dor, busca imediatamente seu alívio. No decorrer da avaliação, percorre às seguintes etapas: palpação muscular,
observação quanto à postura mandibular, fala, dicção, hábitos, respiração, simetria facial, oclusão, deglutição e perfil. Encaminham para Fonoaudiólogos quando observa deglutição atípica, e respiração bucal, sibilição incorreta, postura inadequada de língua e hábitos viciosos orais. Para Ortodontia por má-oclusão, para Fisioterapia nos casos de Mioespasmo e quando o paciente apresenta o Emocional comprometido, para terapias Alternativas (Psicologia, Florais de Bach e outros). Enfim, Protesistas procuram devolver saúde e bem estar físico e mental com alívio da dor, conforto muscular, estabilidade oclusal devolvendo função fisiológica muscular, beneficiando sua qualidade de vida. Quanto a atuação do Buco-Maxilo-Facial, fica a indagação, pois como já havia mencionado, não pude contar com a sua colaboração.
Gostaria de salientar, que a realidade de atuação multidisciplinar, não ficou tão completa como era meu objetivo, porém pude constatar quais profissionais colaboraram e quais não, ficando comprovado que a D.T.M. é uma patologia bem complexa e a partir disso vem acompanhada pela falta de conhecimento de muitos profissionais
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após análise da relação entre realidade literária e realidade possível do que cabe a cada profissional de forma isolada e em conjunto, pode-se concluir que é imprescindível a atuação multidisciplinar em se tratando de D.T.M.
De acordo com o estudo a maneira mais adequada em solucionar esta Patologia é pela conjunção de esforços de profissionais que atuem sobre os diversos fatores etiológicos.
Baseado nos autores pesquisados, concluo que no tratamento da D.T.M., o Fonoaudiólogo que possui condições de atuar sobre o Sistema Sensório-Motor-Oral se une ao Protesista, e se voltam para os problemas oclusais, com o objetivo de obter o equilíbrio do Sistema Estomatognático. Une-se ao Fisioterapeuta para que o paciente possa ser favorecido em seu tratamento, dentro de uma visão mais integrada.
Baseado na Realidade possível dos profissionais da cidade de Apucarana, Paraná; concluo que no tratamento da D.T.M., existam ainda divergência da realidade literária.
Sugere-se aos colegas Fonoaudiólogos, que a partir destes resultados obtidos neste estudo, possam vir a repensar sobre o atendimento clínico
de pacientes com D.T.M., contribuindo à Ortodontia, favorecendo o equilíbrio forma e função.
Levando em consideração ao menos parte dos achados aqui descritos, espera-se que as conclusões deste estudo possam contribuir para a atividade clínica, de fonoaudiólogos e equipe multidisciplinar das áreas afins, possibilitando o enriquecimento da Fonoaudiologia; ciência ainda que tem muitos caminhos a percorrer.
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