1. Febre reumática. 2. Exposição a doenças venéreas. 1. Hipertensão arterial. 2. Tabagismo. 3. Dislipidemias. 4. Diabetes mellitus. 5.

SEMIOLOGIA CARDÍACA

ANAMNESE

1,2 a 3,5 m (espaço social)

Início: breve apresentação pessoal e objetivo da entrevista

Conforto do paciente Cortinas / biombos

60 cm a 1,2 m (espaço pessoal) Tom baixo de voz do paciente

Posição física ao mesmo nível do paciente Contato visual com o paciente

ANAMNESE

Queixa e duração

História pregressa da moléstia atual Antecedentes pessoais

1. Restrições para atividades físicas 2. Hábitos 3. Ocupação 4. Alimentação 5. Prática de esportes 6. Etilismo 7. Uso de drogas

8. Uso de medicamentos – vias

ANAMNESE

Dados complementares

1. Febre reumática

2. Exposição a doenças venéreas Fatores de risco 1. Hipertensão arterial 2. Tabagismo 3. Dislipidemias 4. Diabetes mellitus 5. Sedentarismo 6. Obesidade Antecedentes familiares

SINAIS E SINTOMAS

Dispnéia Dor torácica Cianose Síncope Palpitações Edema Tosse Hemoptise Cansaço

Dispnéia

Dyse Pnoia Respiração ruim

Experiência subjetiva de sensações respiratória desconfortáveis

MARTINEZ JAB; PADUA AI & TERRA FILHO J. Dispnéia. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 199-207, jul./dez. 2004.

American Thoracic Society: termo usado para caracterizar a

experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas, variáveis em sua intensidade. A experiência deriva de interações entre múltiplos fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais podendo induzir respostas comportamentais e fisiológicas secundárias

Dispnéia

Mecanismos exatos: não são bem

compreendidos

Sensação de que o trabalho respiratório torna-se excessivo para o seu nível de atividade

Estímulo: hipoxemia, acidose, febre, exercício ou ansiedade

Trabalho Respiratório: vias aéreas estreitadas ou pulmões com dificuldade de expansão

Dispnéia – Avaliação

Início

Modo de instalação: súbita ou progressiva Duração

Fatores desencadeantes, acompanhantes e de melhora

Comparação (descrição) Intensidade: escalas apropriadas

Dispnéia - Avaliação

DISPNÉIA

Sensação subjetiva de falta de ar

Súbita Embolia Pneumotórax Edema pulmonar agudo Obstrução de vias aéreas

Instalação lenta Insuficiência cardíaca Obesidade Gravidez Derrame pleural

DISPNÉIA

Inspiratória

Obstrução de vias aéreas superiores Expiratória

Obstrução de vias aéreas inferiores Ao esforço Insuficiência de VE DPOC Repouso Pneumotórax Embolia pulmonar Edema pulmonar

DISPNÉIA

Dispnéia com hiperventilação Pânico, ansiedade

Dispnéia aliviada com broncodilatadores ou corticosteróides

Etiologia asmática

Dispnéia aliviada com diuréticos, digitálicos Sugere Insuficiência cardíaca

Dispnéia acompanhada de dor torácica IAM

DISPNÉIA

Ortopnéia

Dispnéia em posição reclinada Insuficiência Cardíaca Congestiva

Aumento súbito do retorno venosoDispnéia aliviada com diuréticos, digitálicos

Dispnéia paroxística noturna Insuficiência cardíaca

Ritmos Respiratórios

Ritmo de Kussmauul

Alternância entre apnéia inspiratória e expiratórias Acidose grave

Ritmo de Cheynes-Stockes

Alternância entre apnéia, hiperpnéia crescente, hiperpnéia decrescente, nova apnéia

Pacientes com ICC grave ou lesões do SNC ou HIC

Ritmos Respiratórios

A limitação da tolerância aos esforços habituais tem sido utilizada para estimar a gravidade da IC desde 1964, por meio da classificação proposta pela New York Heart Association (NYHA)

NYHA

Classificação

NYHA.

Classificação

Classe I Paciente assintomático em suas atividades físicas habituais

Classe II

Paciente assintomático em repouso. Sintomas são desencadeados pela atividade física habitual

Classe III Paciente assintomático em repouso. Atividade menor que a habitual causa sintomas

Classe IV

Paciente sintomático (dispnéia, palpitações ou fadiga) às menores atividades físicas e mesmo em repouso

DOR TORÁCICA

Diagnóstico diferencial

Insuficiência coronariana

Outras afecções torácicas – relacionadas a outras estruturas torácicas

TÓRAX

TÓRAX

TÓRAX

TÓRAX

Obter dados: Localização Irradiação Caracterização Horário de início Duração Frequência

Fatores de melhora e piora Sinais ou sintomas acompanhantes

Barros, 2003.

Dor Torácica

DOR TORÁCICA

DOR TORÁCICA

DOR TORÁCICA

Cardiologia para o Clínico

DOR TORÁCICA

Infarto agudo do miocárdio

Angina Pneumonia Gastrite Pleurite Pericardite Dissecção aórtica Trauma torácico Dor muscular Pneumotórax Embolia pulmonar

Centraldiminuição da tensão de O2, alteração da ventilação pulmonar, alteração da perfusão ou shunt

Troca gasosa pouco efetiva

Doença cardíaca de etiologia congênita Pulmonar

Mucosa oral Conjuntivas

Barros, 2003.

Periférica (secundária a vasoconstrição cutânea – baixo débito ou exposição ao frio)

Incapacidade de bombear Leitos ungueais

Restrito a uma extremidade (obstrução venosa ou arterial localizada) Barros, 2003.

Cianose

Identificar Periodicidade Intensidade Início duração

Fatores desencadeantes, de melhora e piora Exercício ou repouso

Barros, 2003.

Cianose

Cianose

Hipocratismo Digital

Baqueteamento Digital

Síndromes cardiopulmonares

Aumento do ângulo entre as falanges média e distal

Fisiopatologia: fator de crescimento derivado das plaquetas (ligado à hipóxia crônica) e vasodilatação da circulação distal

Convexidade do leito ungueal (unhas em vidro de relógio)

Hipocratismo Digital

Baqueteamento Digital

Grau I - aumento e flutuação do leito ungueal; Grau II - perda do ângulo natural de 15° entre a unha e a cutícula;

Grau III - acentuação da convexidade do leito ungueal;

Grau IV - aparência de baqueta da extremidade digital; Grau V - aumento da extremidade com espessamento da falange distal e estriações longitudinais na unha

Hipocratismo Digital

Baqueteamento Digital

SÍNCOPE

Diagnóstico diferencial Origem não cardíaca Origem cardíaca

Síncope

• Decorre de um acometimento global do fluxo

sanguíneo para o cérebro; com diminuição da perfusão (circulação) cerebral.

Síncope

Fisiopatologia:

Súbito decréscimo do fluxo cerebral

Síncope

Síncope

Sintomas que nos levam a pensar na etiologia da síncope

Queda da pressão arterial Alteração temperatura corporal Disfunção gastrointestinal (náuseas) Perda do controle esfincteriano Anormalidades respiratórias Alteração visual

Síncope

Quadro Clínico

Perda da consciência

Perda do tônus muscular (relax. muscular) Palidez

Respiração superficial Pulso fino

Síncope

História Clínica

Fora de observação profissional Ajuda na determinação da etiologia

Importante obter informações: antes, durante e depois do surto

Síncope

História Clínica

Antes Posição Convulsões / Arritmias? Sintomas

Tontura, zumbido bilateral, náuseas, perda nitidez visual Atividades

Síncope

História Clínica

Durante

Movimentos

Incontinência esfincteriana

Duração

Síncope

História Clínica

Após

Recuperação da inconsciência

Orientação

Convulsão x Síncope

Convulsões: são contrações musculares

involuntárias de parte ou de todo o corpo, decorrente do funcionamento anormal do cérebro. Tem duração de 3 a 5 minutos.

Conceito: É o fenômeno clínico onde ocorre perda da consciência, associado a perda do tônus postural

Convulsões: são contrações musculares

involuntárias de parte ou de todo o corpo, decorrente do funcionamento anormal do cérebro. Tem duração de 3 a 5 minutos.

Conceito: É o fenômeno clínico onde ocorre perda da consciência, associado a perda do tônus postural

Convulsão x Síncope

Características:

1 - Fase Tônica: Manifesta-se pela contratura generalizada da musculatura (rigidez do corpo e dentes cerrados).

2 - Fase Clônica: Manifesta-se por abalos musculares, salivação excessiva, perda ou não do controle da bexiga e esfíncteres.

3 - Fase Pós-convulsão: Caracterizada por sonolência e confusão mental.

Convulsão x Síncope

Recuperação de síncope: Rápida (0 a 10 segundos), com rápida confusão ao despertar Recuperação de convulsão: Período de confusão + agitação (2 a 20 minutos)

Doença neurológica

Ataque Isquêmico Transitório (AIT) Acidente Vascular Cerebral (AVC) Convulsões Barros, 2003.

Classificação

Classificação

• Síncope neurocardiogênica: • Incapacidade transitória do cérebro regular a pressão sangüínea e a freqüência cardíaca • Falha paroxística • Centro de controle de pressão sanguínea

Classificação

• Hipersensibilidade do seio carotídeo

Classificação

Desordem psiquiátrica

Sem alterações hemodinâmicas Ansiedade

Depressão Pânico Histeria

Metabólica (hipoglicemia e intoxicação) Hipoglicemia

Barros, 2003.

Classificação

Síncope cardíaca

Geralmente de início abrupto

Não tem relação com movimentos convulsivos Não tem relação com posição

Causas elétricas Causas mecânicas

Classificação

Síncope cardíaca Causas elétricas Taquicardias Bradicardias

Classificação

Síncope cardíaca Causas mecânicas Obstrução do fluxo do VE Obstrução do fluxo do VD Doenças do miocárdio Tamponamento Dissecção aórtica Causas desconhecidas

?

Barros, 2003.

Classificação

PALPITAÇÃO

Sintoma inespecífico – sensação desconfortável do batimento cardíaco forte e rápido

Investigar

1. Sensação de aceleração ou diminuição da frequência 2. Início

3. Término 4. Duração 5. Ritmo

6. Fatores desencadeantes, acompanhantes, melhora ou piora (estímulo emocional, posição, uso de drogas ou estimulantes)

EDEMA

Horário Manhã Entardecer Simetria Localização

Pés, pernas, coxas, genitais, parede abdominal MMII

Anasarca

Periorbitário, palpebra e facial Face, pescoço, MMSS Extremidades Sintomas associados

Sinal de Godet/ Cacifo;

Indica Insuficiência ventricular direita; Escala de cruzes;

Estase sanguínea leva a coloração marrom na pele. Barros, 2003.

Edemas

Aspecto Seca Expectoração Coloração Rósea

Clara, branca, mucóide Amarelada

Com sangue Barros, 2003.

Tosse

TOSSE

Etiologia cardíaca

Hipertensão venosa pulmonar – EM, Ins. Vent. Edema intersticial e alveolar

Compressão traqueobrônquica por aneurisma aórtico Infecções Neoplasias Estados alérgicos Patologias pulmonares

HEMOPTISE

Eliminação de hemácias dos vasos, através dos alvéolos

Congestão pulmonar

Rupturas de vasos endobrônquicos Necrose e hemorragia intra-alveolar

Ulceração da mucosa brônquica e lesão caseosa Invasão do parênquima pulmonar com ruptura de vasos

Ruptura de aneurisma aórtico para a árvore brônquica Ingestão em excesso de anticoagulantes

FADIGA

Fraqueza muscular

Comprometimento da circulação sistêmica por baixo débito

Exame físico geral Exame físico específico

Propedêutica Inspeção; Palpação;

Ausculta. Barros, 2003.

Inspeção geral Aparência geral Cabeça e face Olhos Tórax e abdome Extremidades Barros, 2003.

Exame Físico

Sinais vitais PA, FC, T, FR Dados antropométricos Peso, Altura

Avalia o estado nutricional

Barros, 2003.

Exame Físico

Avaliação do tipo morfológico; Nível de consciência; Condições de pele e mucosas; Padrão respiratório; Perfusão periférica; Presença de estase jugular; Edemas.

Barros, 2003.

Inspeção

Inspeção geral Pulso venoso jugular Pulso arterial

Medida da pressão arterial

Barros, 2003.

Inspeção

PULSO VENOSO

A relação da continuidade anatômica entre o átrio direito, a veia cava superior e a veia jugular interna, permite que a pressão da cavidade atrial direita represente a pressão venosa central, percebida na região cervical.

Inspecionar as veias do pescoço;

A distensão traduzem alterações de pressão e volume do átrio D;

Avaliação em decúbito de 45º; Avaliação é feita com escala em cruzes.

Barros, 2003.

PULSO VENOSO JUGULAR

PULSO VENOSO JUGULAR

Localiza-se entre as estruturas profundas do pescoço, coberto pelo músculo

esternocleidomastóideo, não visível a não ser que esteja distendido devido a hipertensão venosa

Melhor analisado do lado direito devido a ligação, formando uma linha reta com a VCS, apresentando melhor transmissão das alterações hemodinâmicas do AD

PULSO VENOSO JUGULAR

O nível da pulsação varia com a respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração

Aumenta com a compressão abdominal Varia com a mudança de postura, mais alto na posição horizontal do que vertical

Melhor visível que palpado

PULSO VENOSO JUGULAR

Limites normalidade: 4 cm do ângulo esternal

Tratado de Cardiologia – SOCESP, pág. 103

É uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco

Pulso arterial

Exame do Sistema Arterial

Pulsações arteriais: artérias temporal, carótida, radial, braquial, femoral, poplítea, tibial posterior, pediosa

PULSO ARTERIAL

_{PULSO ARTERIAL}

ANÁLISE – PALPAÇÃO Localização Freqüência Ritmo Amplitude Déficit Simetria

PULSO ARTERIAL

ALTERNANTE Alterna intensidade maior ou menor com mesma freqüência Mais perceptível no radial Sinal precoce de disfunção ventricular INSUFICIÊNCIA CARDÍACA PARADOXAL Diminui de intensidade ou desaparece com a inspiração TAMPONAMENTO CARDÍACO PERICARDITE CONSTRITIVA

Pressão Arterial

PRESSÃO ARTERIAL

PRESSÃO ARTERIAL

É procedimento fundamental

Pode ser obtida no contexto clínico, mediante técnicas simples

Suas implicações diagnósticas e prognósticas são importantes

Deve-se analisar todos os fatores que podem influir em sua aferição

Pose ser aferida direta ou indiretamente

PRESSÃO ARTERIAL

A medida direta é utilizada de forma invasiva mediante a introdução de um cateter em uma artéria periférica

A medida indireta se faz através do

esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneróide

PRESSÃO ARTERIAL

Essa técnica se baseia na percepção de que ao desinflar o manguito que oclui totalmente uma artéria, diferentes tipos de sons (ruídos de Korotkoff) são perceptíveis com o estetoscópio, o que corresponde a diferentes graus de obstrução parcial da artéria

PRESSÃO ARTERIAL

Fases de Korotkoff

I. Corresponde ao aparecimento do primeiro som, ao qual se seguem batidas progressivamente mais fortes, bem distintas e de alta freqüência. Correlaciona-se com o nível da pressão sistólica II. O som adquire características de zumbido e sopro,

podendo ocorrer sons de baixa freqüência que eventualmente determinam o hiato auscultatório

PRESSÃO ARTERIAL

III. Sons nítidos e intensos

IV. Abafamento dos sons, correspondendo ao

momento próximo ao desaparecimento deles

V. Desaparecimento total dos sons

PRESSÃO ARTERIAL

É influenciada por um conjunto de fatores que podem determinar variações significativas de seus valores ao longo do dia

Ambiente Equipamento Observador Paciente

Medida indireta da Pressão Arterial

(Esfigmomanometria

)

Medida indireta da Pressão Arterial

(Esfigmomanometria

)

Circunferência do Braço no Ponto Médio *(cm)

Nome do Manguito Largura da Bolsa (cm) Comprimento da Bolsa (cm) <10 Recém-nascido 4 8 11-15 Bebê 6 12 16-22 Criança 9 18 20-26 27-34 Adulto pequeno Adulto 10 12 17 23 35-45 Adulto grande 16 32 42-50 Coxa 20 42

Manguito – Tamanho correto

Medida indireta da Pressão Arterial (Esfigmomanometria)

Caracterização de hipertensão

Classificação da pressão arterial para adultos (maiores de 18 anos) segundo o VI Diretriz Brasileira de Hipertensão - 2010

Categoria Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg) Ótima <120 <80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130 - 139 85 - 89 Hipertensão estágio I 140 - 159 90 - 99 Hipertensão estágio II 160 - 179 100 - 109 Hipertensão estágio III >= 180 > = 110

Medida indireta da Pressão Arterial (Esfigmomanometria)

PRESSÃO ARTERIAL

Técnica

1. Explicar o procedimento ao paciente

2. Certificar-se que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes da medida

3. Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos

PRESSÃO ARTERIAL

4. Localizar a artéria braquial por palpação

5. Colocar o manguito firmemente cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento deve envolver pelo menos 80% do braço

PRESSÃO ARTERIAL

6. Manter o braço do paciente à altura do coração 7. Posicionar os olhos ao mesmo nível da coluna de

mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide 8. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o seu

desaparecimento, para estimativa do nível de pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar 15 a 30 segundos antes de inflar novamente

PRESSÃO ARTERIAL

9. Colocar o estetoscópio nos ouvidos com a curvatura

voltada para a frente

10. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital evitando a compressão excessiva

11. Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de medição

12. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até 10 a 20 mmHg acima do nível estimado

PRESSÃO ARTERIAL

13. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial

de 2 a 4 mmHg por segundo, evitando congestão venosa e desconforto para o paciente

14. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade da deflação

PRESSÃO ARTERIAL

15. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff), exceto em condições especiais. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu

desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff)

PRESSÃO ARTERIAL

16. Registrar os valores das pressões sistólica e

diastólica, complementando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e do braço em que foi feita a mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de pressão terminados em “5”

Verificada por meio da asculta do pulso apical;

Barros, 2003.

Frequência cardíaca

Importante em clientes submetidos a

procedimentos invasivos.

Barros, 2003.

Temperatura

As alterações no funcionamento do VE

resultam em sobrecarga da circulação pulmonar que altera a função respiratória.

Barros, 2003.

Indivíduos mais longilíneos são mais suscetíveis a aneurisma da aorta;

Barros, 2003.

Tipo morfológico

É um sinal da diminuição do débito cardíaco devido ao hipofluxo cerebral;

Barros, 2003.

Nível de consciência

Coloração, turgor, umidade, temperatura e textura;

Mucosas: coloração e hidratação.

Barros, 2003.

Pele, mucosa e anexos

Acúmulo de líquido observado no abd; Indica IC direita crônica;

Palpação e percussão do abd.

Barros, 2003.

Ascite

EXAME FÍSICO CARDÍACO

INSPEÇÃO

Estase jugular Pulso venoso

Alterações na forma do tórax Movimentos respiratórios Abaulamentos

Levantamento/retrações sistólicas

Ictus Cordis

Cruzamento da LHCE / 5º EICE Deslocamento: dilatação e/ou hipertrofia do VE

Extensão: hipertrofia ventricular Mobilidade: variação de 1 a 2 cm

Determina a presença de pulsações normais e anormais;

Posição lateral E permite que o coração se desloque para a parede torácica;

Frêmitos representam fluxo turbulento de sangue por meio das valvas cardíacas. São a

palpação dos sopros cardíacos. Barros, 2003.

Palpação

Ictus cordis pode deslocar para cima quando elevação

do diafragma (ascite,

gravidez);

Para baixo quando

rebaixamento do diafragma (enfisema, pneumotórax)

Barros, 2003.

Palpalçao

Informações sobre os sons cardíacos (bulhas cardíacas), enchimento ventricular e fluxo sanguíneo das valvas cardíacas e ritmo.

Barros, 2003.

Ausculta

AUSCULTA

FOCOS DE AUSCULTA

FOCO AÓRTICO 2º EICD, JUNTO AO

ESTERNO

FOCO PULMONAR 2º EICE, JUNTO AO

ESTERNO

FOCO TRICÚSPEDE BASE DO APÊNDICE

XIFÓIDE

FOCO MITRAL REGIÃO DA PONTA 5º

EICE/LHCE FOCO AÓRTICO

ACESSÓRIO

3º EIC LINHA JUSTA ESTERNAL E

FOCOS DE AUSCULTA

Sequência Foco mitral Foco tricúspede Foco aórtico Foco pulmonar Foco aórtico acessório Região infra axilar Região infra clavicular

Pescoço Barros, 2003.

Focos de Ausculta

AUSCULTA

Bulhas Cardíacas B1, B2, B3, B4 Normofonéticas Hiperfonéticas Hipofonéticas

REVISÃO CICLO CARDÍACO

Relaxando e enchendo

DIÁSTOLE VENTRICULAR RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO

F.V.A. PRESSÃO ARTERIAL PRESSÃO DE VENTRÍCULO ESQUERDO PRESSÃO DE ÁTRIO ESQUERDO A.V.M. 120 100 80 60 40 20 0 p re s s ã o ( m m H g ) tempo (ms)

Quando a pressão ventricular é inferior à pressão aortica (no caso do ventriculo esquerdo)

mas superior à pressão

auricular, estando assim ambas valvas fechadas, não havendo variação no volume de sangue dentro do ventriculo.

Barros, 2003.

Relaxamento Isovolumétrico

ENCHIMENTO VENTRICULAR RÁPIDO

F.V.A. A.V.M. 120 100 80 60 40 20 0 PRESSÃO ARTERIAL PRESSÃO DE VENTRÍCULO ESQUERDO PRESSÃO DE ÁTRIO ESQUERDO p re s s ã o ( m m H g ) tempo (ms)

Quando pressão ventricular se reduz abaixo da pressão atrial, que nesse momento é máxima. As valvas AV se abrem deixando passar um grande fluxo rapidamente em direção ao ventrículo. 70% do enchimento ventricular ocorre nessa fase.

Barros, 2003.

Enchimento Ventricular rápido

CONTRAÇÃO ATRIAL

F.V.A A.V.M. 120 100 80 60 40 20 F.V.M. 15-25% VEDV 0 PRESSÃO ARTERIAL PRESSÃO DE VENTRÍCULO ESQUERDO PRESSÃO DE ÁTRIO ESQUERDO p re s s ã o ( m m H g ) tempo (ms) Barros, 2003.

Contração Atrial

As valvas AV se abrem. A sístole atrial pode representar até 20% do

volume diastólico final do

ventrículo, sendo de grande

importância para a manutenção do débito cardíaco nos pacientes que possuam algum tipo de restrição funcional do VE.

Contraindo e Esvaziando

CONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA A.V.A. PRESSÃO ARTERIAL PRESSÃO DE VENTRÍCULO ESQUERDO PRESSÃO DE ÁTRIO ESQUERDO F.V.M. p re s s ã o ( m m H g ) 120 100 80 60 40 20 tempo (ms) 90% MVO2 0

EJEÇÃO VENTRICULAR RÁPIDA

A.V.A. PRESSÃO ARTERIAL PRESSÃO DE VENTRÍCULO ESQUERDO

PRESSÃO DE ÁTRIO ESQUERDO F.V.M p re s s ã o ( m m H g ) 120 100 80 60 40 20 tempo (ms) 75% SV 0

REDUZIDA EJEÇÃO VENTRICULAR

A.V.A. PRESSÃO ARTERIAL F.V.M. 120 100 80 60 40 20 25% SV P S P 0 PRESSÃO DE VENTRÍCULO ESQUERDO

PRESSÃO DE ÁTRIO ESQUERDO

tempo (ms) p re s s ã o ( m m H g )

Ciclo Cardíaco/Bulhas Cardíacas

Manual de Cardiologia SOCESP

AUSCULTA – BULHAS CARDÍACAS 1ª BULHA

Fechamento das valvas atrioventriculares Marca o início da sístole; Mais intensa

Mais duradoura Mais grave

Melhor audível na região da ponta – FM

Com o diafragma do estetoscópio

Barros, 2003.

AUSCULTA – BULHAS CARDÍACAS 2ª BULHA

Fechamento das valvas aórtica e pulmonar Menos intensa Mais curta Mais aguda

Melhor audível nos focos da base – FA, FP

Com o diafragma do estetoscópio

AUSCULTA – BULHAS CARDÍACAS 3ª BULHA

Menos intensa que a 1ª e a 2ª bulha Ocorre no início da diástole, decorrente da passagem brusca de sangue dos átrios para os ventrículos, na fase de enchimento rápido da diástole ventricular, provocando vibração do miocárdio

Normal em crianças e adultos jovens Patológico – Insuficiência ventricular Perceptível nos focos mitral, tricúspede e aórtico acessório em indivíduos jovens, magros e longelíneos B1 B2 B1 B2 tum ta tum ta B1 B2 B3 B1 B2 B3 tum ta tu tum ta tu B4 B1 B2 B4 B1 B2 tu tum ta tu tum ta Barros, 2003.

Bulhas Cardíacas

AUSCULTA – BULHAS CARDÍACAS 4ª BULHA

Pequena intensidade

Precede o restante da primeira bulha, pré sístole ventricular

Ouvida em condições normais em crianças e jovens

Patologicamente em adultos - galope Brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro com a massa sanguínea existente no interior dos ventrículos, no final da diástole

B1 B2 B1 B2 tum ta tum ta B1 B2 B3 B1 B2 B3 tum ta tu tum ta tu B4 B1 B2 B4 B1 B2 tu tum ta tu tum ta Barros, 2003.

Bulhas Cardíacas

AUSCULTA – BULHAS CARDÍACAS Normofonéticas – fisiológico

Alterações de intensidade

Hiperfonéticas – Posição dos folhetos, velocidade do

trajeto a percorrerem para o fechamento das valvas > distância

Hipofonéticas - Posição dos folhetos, velocidade do

trajeto a percorrerem para o fechamento das valvas < distância

AUSCULTA – 1ª BULHA - Alterações

Hiperfonese

Diminuição do enchimento ventricular (Como os folhetos das valvas atrioventriculares estarão mais baixas, devido ao enchimento ventricular baixo no momento do seu fechamento o trajeto a ser percorrido será maior, portanto o ruído no fechamento será mais intenso). Ex: taquicardias, extra-sístoles

Hipofonese Calcificação valvar

AUSCULTA – 2ª BULHA - Alterações

Hiperfonese

Aumento de pressão de aorta (HAS) e pressão pulmonar (HP) aumentam a velocidade de fechamento

Hipofonese –Devido a diminuição do débito cardíaco os folhetos das valvas aórtica e

pulmonar permanecem mais proximos, portanto o ruído no fechamento será menor. Ex de diminuição do débito cardíaco

Miocardiopatias Extra-sístoles Estenose aórtica Valvas calcificadas

AUSCULTA

Atrito Pericárdico

Fricção entre pericárdio visceral e parietal Pericardite Derrame pericárdico Pós operatório de cirurgia cardíaca Melhor ausculta

Posição supina com inclinação para frente

Repouso sobre cotovelos e joelhos

Estalidos

Ruídos secos, de curta duração, diastólicos

Mitral

Estalido de abertura da valva mitral Estenose Mitral Tricúspide Estenose tricúspide Barros, 2003.

Ausculta

Cliques

Ruídos de alta freqüência e curta duração, caráter estalante, sistólicos Calcificação valvar Prótese mecânica Barros, 2003.

Ausculta

AUSCULTA

Próteses valvares

Os vários tipos de válvulas protéticas podem produzir sons na sua abertura e no seu fechamento

A relativa intensidade destes sons variam de acordo com o desenho da válvula

AUSCULTA - SOPROS

Percepção auditiva, na região precordial ou nas imediações sobre os vasos, de uma sensação acústica, semelhante àquela obtida quando se deixa sair ar pela boca, sob certa pressão, mantendo os lábios entre abertos.

Ferreira, C. Cardiologia para o clínico geral. Editora Atheneu: São Paulo, 1999

FOCOS DE AUSCULTA

AUSCULTA

FOCOS DE AUSCULTA

FOCO AÓRTICO 2º EICD, JUNTO AO

ESTERNO

FOCO PULMONAR 2º EICE, JUNTO AO

ESTERNO

FOCO TRICÚSPEDE BASE DO APÊNDICE

XIFÓIDE

FOCO MITRAL REGIÃO DA PONTA 5º

EICE/LHCE FOCO AÓRTICO

ACESSÓRIO

3º EIC LINHA JUSTA ESTERNAL E

FOCOS DE AUSCULTA

Sequência Foco mitral Foco tricúspede Foco aórtico Foco pulmonar Aórtico acessório Região infra axilar Região infra clavicular Pescoço

Tempo no ciclo cardíaco

Sistólico

Proto, meso, telessistólico, holossistólico Início, meio, fim, toda a sístole

Diastólico

Proto, meso, telediastólico, holodiastólico

Início, meio, fim, toda a diástole Barros, 2003.

Ausculta - Sopros

AUSCULTA - SOPROS

Sede e irradiação

Foco de maior intensidade de ausculta Focos específicos

AUSCULTA - SOPROS

Intensidade

Fraca Média Forte

Grau I – Pouco percebido

Grau II – Ausculta não deixa dúvidas Grau III –Frêmito

Grau IV –Audível sem o estetoscópio

AUSCULTA - SOPROS

Intensidade

Grau Característica

1 Um sopro tênue que só pode ser ouvido após alguns segundos

2 Sopro tênue que é ouvido imediatamente

3 Sopro de intensidade moderada

4 Sopro alto, pode estar presente uma palpitação

5 Sopro alto que pode ser ouvido se apenas a extremidade do

estetoscópio estiver em contacto com a pele, está presente uma palpitação

6 Sopro alto que pode ser ouvido com a peça retirada do peito e

não tocando na pele, está presente uma palpitação

Samuel A. Levine, MD, de Boston, MA, in 1933

AUSCULTA - SOPROS

Altura Grave Aguda Timbre Suave Rude Ruflar

AUSCULTA - SOPROS

Variações com a posição, respiração e exercício

Ausculta com o paciente: Deitado

Decúbito lateral esquerdo Inclinação para a frente

Manobras especiais:

Manobra de Rivero Carvalho: Inspiração prolongada

Paciente sentado, em posição ortostática, inspira prolongadamente, ocorre o aumento do retorno venoso acentuando os sopros sistólicos pulmonar e tricúspide

Barros, 2003.

Ausculta - Sopros

Manobras especiais:

Manobra de Muller - Apnéia inspiratória

Paciente sentado, em posição ortostática, realização de movimento de inspiração com a glote fechada, aumenta o retorno venoso e acentua os sopros sistólicos pulmonar e tricúspedes

Barros, 2003.

Manobras especiais: Apnéia expiratória

Paciente sentado, em posição ortostática, solta o ar e prende a respiração em expiração, acentua os sopros das cavidades esquerdas

Barros, 2003.

Ausculta - Sopros

Manobras especiais: Inclinação do Tórax para frente

Paciente sentado, em posição ortostática, inclinado para a frente, acentua ou evidencia sopros aórticos a atrito pericárdico

Barros, 2003.

Ausculta - Sopros

Manobras facilitadoras

Decúbito lateral esquerdo(decúbito de Pachon):

aumento dos sopros da ponta do coração – mitral

Barros, 2003.

Ausculta – Sopros

Esforço físico

Aumenta a intensidade dos sopros

Barros, 2003.

Ausculta – Sopros

AUSCULTA - SOPROS

Estenose mitral Insuficiência mitral Estenose aórtica Insuficiência aórtica Estenose tricúspede Insuficiência tricúspede Estenose pulmonar Insuficiência pulmonar Comunicação inter-atrial Comunicação Inter-ventricular Persistência do canal arterial

Principais condições que determinam o aparecimento dos sopros

Insuficiência Valvar

Condição na qual ocorre um enfraquecimento ou abaulamento da válvula , fazendo com que esta não se feche de forma adequada, com conseqüente refluxo de sangue

Etiologia - Insuficiências Mitral Prolapso Doença reumática Endocardite Trauma torácico Ruptura das cordoalhas tendíneas Tricúspede Secundária a dilatação do VD Doença reumática

Etiologia - Insuficiências

Pulmonar Secundária a comprometimento valvar mitral Hipertensão pulmonar Aórtica

Doença raiz aórtica Cardiopatia reumática Aneurisma

Dissecção Congênita Endocardite Ruptura dos folhetos

Estenose Valvar

É um distúrbio caracterizado pelo estreitamento ou obstrução que impede a válvula de se abrir apropriadamente

Etiologia - Estenoses

Mitral Reumática Congênita Tricúspede Tumor Reumática Congênita

Etiologia - Estenoses

Pulmonar Congênita Aórtica Reumática Congênita Senil Degeneração acima de 60 anos

AUSCULTA

Comunicação Interatrial - CIA

Abertura anormal no septo atrial que permite a comunicação de sangue entre os átrios esquerdo e direito. Devido a um aumento do fluxo

sanguíneo proveniente do átrio

esquerdo para o átrio direito, que seguirá para a circulação pulmonar

através da artéria pulmonar,

simulará o sopro de uma estenose

pulmonar, pois o espaço será

pequeno para o fluxo sanguíneo aumentado passar

Melhor ouvido em foco pulmonar como SSFP que é o sopro ouvido em estenose pulmonar

• Há derivação da esquerda para a direita pois a

resistência pulmonar é menor que a sistêmica, e a complacência (distensibilidade) do VD é maior que o VE.

Comunicação Interventricular

-CIV

Fechamento incompleto do septo ventricular, permitindo uma

comunicação livre entre os ventrículos direito e esquerdo.

Sopro sistólico entre o foco mitral e trícuspide

Persistência do Canal Arterial- PCA

Persistência, após o

nascimento, da comunicação normal entre o sistema arterial pulmonar e a aorta do feto. Geralmente não há dificuldades funcionais ao nascimento. Ocorre passagem de sangue de um território de maior pressão (aorta) para a circulação pulmonar de menor pressão. Sopro contínuo na região infra-clavicular e FAo

• Antes do nascimento, o canal arterial permite a passagem de sangue da circulação pulmonar para a sistêmica, já que esta apresenta menor pressão na vida IU. Após o nascimento ,a persistência desse canal é patológico.

AUSCULTA - SOPROS

SSFM – Insuficiência mitral, CIV SSFT - Insuficiência tricúspede SSFA - Estenose aórtica SSFP - Estenose pulmonar, CIA SDFM – Estenose mitral SDFT - Estenose tricúspede SDFA - Insuficiência aórtica, PCA SDFP - Insuficiência pulmonar

AUSCULTA – SOPROS

Vamos treinar!!!

SSFM - ... SSFT - ... SSFA - ... SSFP - ... SDFM - ... SDFT - ... SDFA - ... SDFP - ...

http://www.virtual.unifesp.br/unifesp/torax/torax.swf

Ausculta Cardíaca

E por enquanto é só...

Eliana M. S. Bernardes elianamendonca@terra.com.br