Capitulo 10: Avaliação da Filtração Gomerular a Gravidez. pag 65 - 69, Editora Sarvier, 2010, São Paulo, Brasil.
Título: AVALIAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR DURANTE A
GRAVIDEZ.
Autores: Luiz Paulo José Marques, Regina Rocco, Omar da Rosa Santos.
Luiz Paulo José Marques: Professor Associado de Clínica Médica da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNI-RIO)..
Regina Rocco: Professora Assistente de Obstetrícia da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNI-RIO).
Omar da Rosa Santos:Professor Titular de Clínica Médica da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNI-RIO).
1. INTRODUÇÃO
A gravidez não é uma doença, porém promove importantes alterações hemodinâmicas e fisiológicas no organismo materno, levando ao aumento da taxa de filtração glomerular, do fluxo plasmático renal e do débito cardíaco (1), o que torna tênue a transição para doença. Também podemos observar o desenvolvimento de doenças limitadas ao ciclo grávido puerperal, como a hipertensão arterial e a diabetes gestacional. A presença de gestações de alto risco é encontrada em 10 a 20% das mulheres, principalmente associadas à insuficiência renal, aumenta significativamente a morbidade e mortalidade materna e fetal (2).
Nos últimos anos tem aumentado o número de gestações em pacientes com doenças renais. Logo, torna-se de suma importância a monitorização frequente e cuidadosa da função renal, para o acompanhamento clínico e o tratamento adequado das gestantes, durante o ciclo grávido-puerperal, a fim de evitar ou minimizar as complicações maternas e fetais.
2. ALTERAÇÕES FUNCIONAIS RENAIS NA GRAVIDEZ
A) Alterações Hemodinâmicas
Normalmente, o fluxo sanguíneo de aproximadamente 4 ml/min por grama de rim é de 5 a 50 vezes maior do que na maioria dos outros órgãos. Os rins recebem um fluxo sanguíneo diário equivalente a 20 % do débito cardíaco, que se encontra elevado em cerca de 30 a 40% durante a gravidez. A taxa de filtração glomerular (TFG) e o fluxo plasmático renal (FPR) também aumentam acentuadamente durante a gestação. A TFG pode aumentar a valores de aproximadamente 50% a mais do que no período pré gravidez, durante o segundo trimestre, permanecendo assim até o parto (3). Os
mecanismos responsáveis por essas mudanças são múltiplos. Observam-se o aumento do débito cardiaco e do volume plasmático em paralelo com os aumentos da TFG e do FPR e a diminuiçao da resistência vascular e da pressão arterial. Concomitantemente, emergem várias alterações endócrinas, como o aumento da secreção de progesterona, prolactina, cortisol, paratohormônio, aldosterona, gonadotrofina coriônica e prostaglandinas, que, associadas com a diminuição da albumina sérica e da pressão oncótica endocapilar, podem contribuir para o aumento da TFG (1,3,4,5).
B) Alterações Funcionais Renais
A elevação do FPR e da TFG ao longo da gestação, irá promover o aumento da carga filtrada de vários solutos, resultando maior excreção urinária. Pode-se observar a presença de proteinúria, glicosúria, aminoacidúria, bicarbonatúria e o aumento das perdas de vitaminas hidrossolúveis, uréia e creatinina, sódio e outros (6). O aumento de nutrientes na urina da gestante predispõe à proliferacão bacteriana, levando a maior suscetibilidade ao desenvolvimento de infecções do trato urinário ou bacteriúria assintomática, o que por sua vez, aumenta o risco de abortamento e do nascimento de prematuros.
3. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL NA GRAVIDEZ
A mensuração da função renal durante o ciclo grávido puerperal sofre influência de diversos fatores: 1) Alterações hemodinâmicas, como a hemodiluição por aumento do volume plasmático circulante e a hiperfiltração renal, resultam na diminuição plasmática da creatinina sérica. Portanto, valores de creatinina considerados normais em mulheres não gestantes, podem refletir uma função renal anormal durante a gestação, para a mulher grávida. 2) A dilatação do sistema coletor e a dificuldade de esvaziar a
bexiga aumentam o espaço morto urinário e podem resultar colheitas de urina pouco fidedignas. 3) O efeito postural também exerce influência; observa-se diminuição dos valores da função quando o material é coletado com a paciente mantida em posição sentada ou em pé, quando comparada com o decúbito lateral (7) .
Atualmente, um dos grandes desafios na mensuração da TFG reside na busca de novos marcadores e no desenvolvimento de novas equações que permitam obter resultados universalmente acurados nos diferentes grupos. A medida precisa da TFG utiliza métodos invasivos, caros e com técnicas complexas de execução. Alguns métodos têm seu uso difundido pela acessibilidade e praticidade de realização, outros caíram em desuso pelos custos ou pela baixa eficiência, e poucos são próprios para o uso em gestantes.
Na mensuração da função renal na gravidez, o marcador ideal para medir a TFG deve ser filtrado livremente nos capilares glomerulares, ligar-se de maneira insignificativa às proteinas séricas, não ser secretado ou reabsorvido pelos túbulos renais, nem metabolizado nos rins e não expor o feto a efeitos deletérios ao seu desenvolvimento. A avaliação da função renal pode ser realizada através da dosagem de marcadores exógenos e endógenos:
I) Marcadores Exógenos
A) Inulina:
A Inulina é um polissacarídeo hidrossolúvel que não se liga às proteínas plasmáticas, completamente filtrada nos glomérulos, não sendo reabsorvida, nem secretada pelos túbulos renais e que não acarreta nenhum dano ao feto. Por estas características a depuração da Inulina tem sido considerada como o método ideal para a medida da TFG
durante a gravidez (8,9). Entretanto, a sua realização é onerosa, incômoda e tecnicamente complexa e poucos laboratórios estão preparados para realizar rotineiramente a dosagem da Inulina. O seu uso é restrito a pesquisa médica em gestantes, não sendo utilizada na prática clínica para o acompanhamento da função renal durante a gestação.
B) Radio isótopos e Contrastes não radioativos:
O uso de radio isótopos como o EDTA (ácido dietilenodiamino-tetraacético) e DTPA (ácido dietilenotriaminopentaacético) e de alguns contrastes iodados como o Iotalamato e o Iodexol, que são filtrados e não sofrem manuseio tubular, constituem bons marcadores para a avaliação da função renal em mulheres não gestantes. Entretanto, esses marcadores necessitam ser injetados, suas medições nem sempre estão em rotina nos laboratórios e a sua utilização na gravidez pode acarretar alterações no desenvolvimento fetal, não sendo indicada a sua utilização durante o período gestacional (8,9).
II) Marcadores Endógenos:
A) Creatinina:
A Creatinina sérica é a substância que mais tem sido utilizada para mensurar a função renal na prática clínica, uma vez que a sua dosagem é fácil e barata. Pode ser determinada por método colorimétrico, baseado na formação de um cromóforo por reação com o picrato em meio alcalino (Reação de Jaffé) ou enzimático, baseado na hidrólise da creatinina pela creatininase (10). Entretanto, os níveis de creatinina sérica não são apenas marcadores da função renal, mas também refletem a geração de creatinina oriunda do metabolismo da creatina no músculo esquelético e da ingesta de carne na dieta. A creatinina é livremente filtratada através do glomérulo e não é nem
reabsorvida ou metabolizada nos rins. Entrenanto, aproximadamente 15% de sua eliminação devem-se à secreção tubular (11).
Diversas equações que estimam a TFG vêm sendo utilizadas, baseadas numa única dosagem da creatinina sérica, com diferentes graus de sucesso e tem sido aceitas como métodos mais acurados do que a creatinina isolada para a determinação da função renal. Organizações nacionais e internacionais recomendam que a TFG seja estimada pelos laboratórios de análises clínicas, e que os clínicos utilizem estes métodos para avaliar a função renal (12). No entanto, essas orientações excluem, especificamente, interpretações em mulheres grávidas, por falta de validação.
B) Depuração da Creatinina:
A medida da depuração renal da creatinina endógena ( Clearence de creatinina ) é o principal instrumento para se avaliar TFG em mulheres não grávidas; é em igual medida útil na prática clínica, para avaliação da função renal durante o período gestacional. Isto se deve à acessibilidade ao método, pela facilidade da execução da análise laboratorial de uma substância endógena, e ao baixo custo. Dispensa, também, a hospitalização e não necessita de sondagem vesical ou infusão venosa de marcadores. É calculado pela equação:
Clearence de Creatinina (ml/min) = Cu (creatinina urinária em mg/100ml) X V (volume urinário em ml/min) / C (creatinina plasmática em mg/100ml).
Uma das maiores dificuldades encontradas na realização do clearence de creatinina reside na coleta adequada da urina no periodo de 24h. Em nosso estudo (13, 14), para minimizar a dificuldade da coleta da urina de 24h nas grávidas, além da orientação sobre a necessidade da coleta adequada e do compromisso das gestantes, também solicitamos que fosse anotada a hora do início da primeira e da última coleta e que fossem mantidas as atividades cotidianas. Na gravidez, quando coletamos a urina de 24h, obtemos uma média de todas as variações ocorridas durante as 24 horas e tornamos
insignificantes as alterações da TFG que podem ocorrer devido ao aumento do espaço morto urinário e ao efeito postural.
O Clearance da Creatinina endógena tem se mostrado, na prática clínica, o método de melhor exequibilidade e que fornece resultados mais próximos aos da TFG durante a gravidez. Observa-se que durante a gestação normal ocorre, no máximo, pequeno aumento na produção e na excreção da creatinina, concomitante a um grande aumento na excreção da creatinina, contribuindo para redução dos níveis plasmáticos da creatinina.
C) Equações para estimar a função renal:
A creatinina sérica é o marcador mais utilizado para se estimar a função renal na prática clínica e existem não menos que 47 equações para estimar a função renal (15). Os métodos mais comumente utilizados em adultos são as equações de Cockcroft-Gault (CGeq) e a equação simplificada do Estudo de Modificação da Dieta na doença renal (MDRDeq).
CGeq (ml / min) = 140 - idade X peso (kg ) / 72 x sérica creatinina (mg / dl) X 0.85 (com a utilização do multiplicador 0,850 para o sexo feminino).
MDRDeq Simplificada (ml / min X 1,73 m2) = 175 [creatinina sérica mg / dl 0,011312 X idade - 1,154 X 0,205 X 0,742].
Essas duas equações diferem em muitos aspectos, incluindo o índice previsto (clearance de creatinina para CGeq e TFG verdadeira para MDRDeq), unidades de previsões (ml / minuto para CGeq ml / minuto x 1,73 m2 para MDRDeq) e as variáveis utilizadas para a predição (creatinina sérica, sexo, idade e peso corporal para CGeq e creatinina sérica, sexo, idade e raça para MDRDeq) (16, 17).
OBSERVAÇÕES PESSOAIS:
Tivemos recentemente a oportunidade de estudar a utilização das equações de CGeq e MDRDeq simplificada, para estimar a função renal durante a gravidez em mulheres
saudáveis e pudemos compará-las com a depuração da creatinina (13,14). Avaliamos a função renal entre a 20ª. e a 29ª semanas de gestação, no período do ciclo gravídico-puerperal no qual a função renal é mais estável.Todas as dosagens de creatinina foram realizadas no mesmo laboratório, a fim de evitarmos as diferenças encontradas nas dosagens em distintos laboratórios (18). ClCr e CGeq foram corrigidas para 1,73 m2 de superfície corporal (SC) para comparação com MDRDeq (Superficie Corporal(m2) = 0,007184 X altura cm 0.725 X peso kg 0.425). As mulheres foram mantidas em dieta livre e em suas atividades usuais, seriadamente estudadas e a função renal calculada e estimada foram realizadas prospectivamente, no mesmo momento (tabela.1).
Tabela 1. Dados clínicos e laboratoriais das grávidas na data da dosagem da creatinina.
Número de grávidas 167
Idade (ano) 32.06 ± 5.04
Tempo de gravidez (semana) 25.08 ± 3.03
Ganho de peso (Kg) 12.04 ± 3.11
Creatinina Sérica (mg%) 0.59 ± 0.12
Clearance de Creatinina (ml/min X 1.73 m2) 146.27 ± 30.49 Cockcroft-Gaulteq (ml/min X 1.73 m
2
) 168.41 ± 38.80
MDRDeq (ml/min X 1.73 m2) 129.15 ± 29.28
Adaptado de MarquesLPJ referências 13,14 .
Nossas observações demonstraram que durante a gravidez, quando comparamos clearance de creatinina com as equações de CGeq e MDRDeq simplificada, que a CGeq superestimou a função renal (168,41 ± 38,80 ml / min X 1,73 m2 e 146,27 ± 30,49 ml / min X 1,73 m2, CGeq versus ClCr respectivamente, p <0,001 e o viés 22,13 ml / min) e a MDRDeq simplificada subestimou a função renal (129,15 ± 29,28 ml / min X 1,73 m2
e 146,27 ± 30,49 ml / min X 1,73 m2, MDRDeq versus ClCr respectivamente, p <0,001 e os viés 17,12 ml / min ). (Tabela 2, Figura 1 e Figura 2)
Tabela 2. Função renal (ml/min X 1.73 m2) avaliada pelo clearance de creatinina (ClCr), Cockcroft-Gault (CGeq) and MDRDeq durante a gravidez.
ClCr CGeq MDRDeq Viés Intervalo de confiança(95%) CGeq x ClCr 146.27± 30.49 168.41± 38.80 - 22.13 16.69 To -27.50
ClCr x MDRDeq 146.27 ± 30.49 - 129.15 ± 29.28 17.12 11.68 To 22.56 CGeq x MDRDeq - 168.41 ± 38.80 129.15 ± 29.28 39.26 33.82 To 44.70 Adaptado de MarquesLPJ referências 13,14.
Figura 1: Não foi observada correlação entre a função renal estimada (CGeq) e medida pelo Clearance de creatinina (ClCr)durante a gravidez.
--- intervalo de confiança 95% ____ regressão linear
Adaptado de MarquesLPJ referências 13,14 .
Figura 2: Não foi observada correlação entre a função renal estimada (MDRDeq) e medida pelo Clearance de creatinina (ClCr) durante a gravidez.
--- intervalo de confiança 95% _____ regressão Linear
Adaptado de MarquesLPJ referência No 13,14.
A utilização das equações de CGeq e MDRDeq não se mostrou adequada para estimar a função renal durante a gravidez em nosso estudo (13,14). Estudos de Delemarre FM et
al e Alper AB et al (19,20) em grávidas saudáveis e com quadro clínico de
pré-eclâmpsia também demonstraram que tanto as equações de CGeq e MDRDeq, foram imprecisas para estimar a função renal. No estudo de Smith et al, que comparou a MDRDeq com o clearance de inulina em uma pequena amostra de gestantes saudáveis, também foi demonstrado que a equação MDRDeq subestimou a TFG durante a gestação (21).
Na CGeq os coeficientes de peso corpóreo, quando ocorre aumento ponderal, não diferenciam entre massa muscular (relevante para a geração de creatinina) ou qualquer outro ganho de peso como a retenção hídrica (não relevante para a geração de
creatinina). O ganho ponderal de uma primípara saudável, normalmente, é de cerca de 12.5kg, e 11,5kg nas gestações subsequentes. Assim, a CGeq durante a gestação transforma qualquer ganho de peso como se fosse aumento da massa muscular, levando à superestimação na avalição da função renal e a correção dos resultados obtidos para 1,73 m2 de superfície corporal não é capaz de reparar a superestimação da função renal ocasionada pela aplicação CGeq em mulheres grávidas (22).
A MDRDeq foi estabelecida em uma população adulta, com doença renal crônica, a maioria dos quais tinha TFG menor que 60 ml/min/1.73 m2 (23). Tem sido demonstrado que a MDRDeq, sistematicamente subestima a TFG, em indivíduos que apresentam TFG acima de 60 ml / min/1.73 m2. Por esse motivo, a maioria dos laboratórios clínicos que rotineiramente estimam a função renal utilizando a MDRDeq se referem aos resultados em indivíduos com a função renal normal como TFG > 60 ml/min. Alguns estudos recentes demonstraram que a utilização da MDRDeq para a estimativa da TFG em indivíduos saudáveis é problemática (24, 25). Portanto, nas gestantes que apresentam aumento significativo da TFG, devido a alterações fisiológicas encontradas na gravidez, é maior a subestimamação da função renal (26).
D) Cistatina C
Outras proteínas endógenas, facilmente mensuradas em laboratórios, têm sido sugeridas como melhores marcadores da TFG. A Cistatina C, proteina de baixo peso molecular (13000 daltons) que é filtrada pelos glomérulos, reabsorvida e catabolizada pelas células epiteliais do túbulo proximal, com apenas pequenas quantidades excretadas pela urina e que parece não sofrer alteração com a quantidade de massa muscular; tem sido considerada superior à creatinina para avaliar a função renal em mulheres não grávidas, pode ser recomendada como uma alternativa e, possivelmente superior marcador na
gravidez (27). No entanto, dados mais recentes têm mostrado substancial variabilidade da TFG estimada pela cistatina C entre diferentes populações. Outros fatores como a diabetes, obesidade e inflamação podem alterar a sua geração e dados recentes tem questionado a acurácia dos resultados da utilização da Cistatina C para estimar a TFG na gestação (27, 28, 29).
III) CONSIDERAÇÕES FINAIS:
A avaliação adequada da função renal durante o período grávido puerperal é importante para a detecção e o manuseio tempestivo da doença renal, assim como, para a ministração de doses apropiadas de medicamentos nas grávidas. Na gestação, o Clearance da Inulina é considerado o método mais preciso para mensurar a TFG. Entretanto, por ser um método invasivo, de alto custo e de realização técnica complexa, não é aplicável para o acompanhamento clínico durante a gravidez. O Clearance da creatinina endógena ainda se mentem, na prática clínica, como o melhor exame para o cálculo da função renal, capaz de fornecer resultados mais próximos aos da TFG durante a gestação, desde que haja, por parte da paciente, claro entendimento dos motivos da colheita adequada da urina de 24 horas, que também é útil para a quantificação da excreção de proteinas urinárias, que é um marcador clínico-laboratorial de desenvolvimento de pré-eclampsia ou agravamento de nefropatias pré existentes. A utilização de equações para estimar a função renal através de uma única dosagem de um marcador endógeno não tem se mostrado adequada durante a gravidez. Até o momento, não existe nenhuma equação que estime a TFG de maneira precisa durante o período gestacional. Portanto, continuamos aguardando o desenvolvimento de uma equação própria para as mulheres grávidas, levando em consideração as várias alterações fisiológicas, que seja de fácil exequibilidade, que forneça resultado o mais acurado
possível e suficientemente precisa para ser utilizada como teste de rastreamento da doença renal na população obstétrica.
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