FISIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA NA ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO

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Curso de Fisioterapia

BEATRIZ CRISTINA DALFORNO

LETICIA MANTOVANI MARTINEZ

FISIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA NA ARTROPLASTIA

TOTAL DE JOELHO

Bragança Paulista

2017

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BEATRIZ CRISTINA DALFORNO– 001201300310

LETICIA MANTOVANI MARTINEZ– 001201300743

FISIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA NA

ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientador Temático: Prof. Ms. Claudio Fusaro

Orientadora Metodológica: Prof.ª Ms. Grazielle Aurelina Fraga de Sousa

Bragança Paulista

2017

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LETICIA MANTOVANI MARTINEZ

FISIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA NA ARTROPLASTIA

TOTAL DE JOELHO

Trabalho de Conclusão de Curso aprovado pelo curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Data de Aprovação: ___/___/___

Banca Examinadora:

______________________________________________________________________ Prof. Ms. Claudio Fusaro (Orientador Temático)

Universidade São Francisco

______________________________________________________________________ Prof. Ms. Grazielle Aurelina Fraga de Sousa (Orientadora Metodológica)

Universidade São Francisco

__________________________________________________________________ Prof. Bruna do Nascimento (Convidada)

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A nossas famílias e orientadores, pela confiança e apoio.

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Agradecemos às nossas famílias, que nos apoiaram, nos incentivaram e não nos deixaram desanimar perante a todas as dificuldades que surgiram nesse trajeto, e que estavam ao nosso lado nesta etapa tão importante de nossas vidas. Em especial ao nosso orientador temático Profº Ms. Claudio Fusaro, por sua dedicação e paciência durante o desenvolver deste trabalho, além de todo conhecimento transmitido a nós. À nossa orientadora metodológica Profª Ms. Grazielle Aurelina Fraga de Souza pela sua dedicação e empenho durante nosso estudo.

Agradecemos aos médicos cirurgiões do setor de Ortopedia do Hospital Universitário da Universidade São Francisco por ter nos encaminhado os pacientes para comporem nosso estudo e aos pacientes que concordaram e aceitaram em participar do estudo, pois sem eles, este estudo não teria possibilidade de ser realizado, e por toda dedicação durante nosso protocolo nos atendimentos. A Profª Bruna do Nascimento por aceitar o convite a fazer parte da nossa Banca Examinadora, e contribuir para um trabalho. E a coordenadora do Curso de Fisioterapia Profª Ms. Patrícia Teixeira Costa, por todo conhecimento que nos foi transmitido durante todo nosso trajeto da graduação de Fisioterapia e por contribuindo para a nossa formação profissional e humana. Por fim, agradecemos a Deus, por nos dar saúde, inteligência, conhecimento, força para a realização deste trabalho, oportunidade de ter realizado o curso de Fisioterapia com professores excelentes, competentes e que foram essenciais nas nossas aquisições diárias de conhecimento científico, valores éticos e morais.

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De tudo ficaram três coisas: A certeza que estava sempre começando, A certeza de que era preciso continuar e

A certeza que seria interrompido Antes de terminar Fazer da interrupção, um caminho novo. Fazer da queda, um passo de dança, Do medo, uma escada, Do sono, uma ponte, Da procura, um encontro. (Fernando Pessoa)

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO... 07 1.1 ANATOMIA DO JOELHO... 07 1.2 FISIOPATOLOGIA... 07 1.3 TRATAMENTO... 08 1.4 CIRURGIA... 08 1.4.1 Tipos de cirurgias... 08

1.4.2 Indicação para cirurgia... 09

1.4.3 Contra- indicação para cirurgia... 11

1.5 TRATAMENTO FISIOTÊRAPEUTICO... 11 2 OBJETIVOS... 13 2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 13 2.2 OBJETIVOS GERAIS... 13 3 REFERÊNCIAS... 14 4 ARTIGO CIENTÍFICO... 16 5 ANEXOS... 38

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1 INTRODUÇÃO

1.1 ANATOMIA DO JOELHO

O joelho é a articulação mais complexa do corpo humano, por realizar movimentos que auxiliam na marcha, como extensão, flexão e realiza movimentos do tipo dobradiça (MOREIRA, 2014). Sendo ele então formado basicamente pela parte distal de fêmur, parte proximal da tíbia e pela patela, os quais estão unidos por meio da cápsula articular, ligamentos, os músculos da coxa e da panturrilha. Juntamente com o tecido ósseo há também, cartilagem que recobre a extremidade da tíbia, fêmur e patela. A junção destas três estruturas ósseas forma duas articulações, a patelofemoral e a tibiofemoral, existindo uma relação mecânica entre elas. Todos esses tecidos, quando funcionam juntos entram em harmonia e trazem a essa articulação uma melhor funcionalidade (BARBOSA et al 2005; CANELLA, 2005).

1.2 FISIOPATOLOGIA

Com o passar do tempo e com o processo do envelhecimento, tais tecidos podem sofrer um desgaste desenvolvendo lesões ocasionando alterações e desequilíbrios nessa articulação (OLIVEIRA, 2013).

A articulação do joelho pode ser afetada por inflamações ou processos degenerativos, a osteoartrose é um exemplo, ela acomete principalmente o joelho de pessoas com mais de 50 anos, obesas, com sobrecarga mecânica e fraqueza muscular. Pacientes com osteoartrose de joelho apresentam alterações funcionais, por apresentarem dor, rigidez, diminuição da amplitude de movimento e fraqueza muscular (PÉCORA, 2008).

A degeneração da cartilagem articular com osteoartrose ocasiona a formação de osteófitos marginais, levando a alterações no osso subcondral e processo inflamatório na membrana sinovial. No decorrer da vida do paciente podem ocorrer fatores que provoquem o início precoce desse processo de degeneração natural, precipitando o desenvolvimento da osteoartrose, como as doenças inflamatórias ou infecciosas que afetam a estrutura cartilaginosa

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ou os traumas que envolvem a cartilagem. A etiologia dessa degeneração é complexa e tem início com o envelhecimento. (CAMANHO, 2011).

1.3 TRATAMENTO

As alternativas utilizadas são os tratamentos não medicamentosos ou conservador (reeducação alimentar, fisioterapia e uso de órtese, se for o caso), osteotomias ou a artroplastia total de joelho que é recomendada em casos mais graves em que as estruturas danificadas se submetam à evolução da degeneração resultando em um desequilíbrio e desestruturação de todo o aparelho osteoligamentar, com o agravamento da deformidade já instalada. (CAMANHO, 2011; OLIVEIRA et al 2013). As artroplastias totais de joelho objetivam melhorar a qualidade de vida em pacientes com osteoartrose grave, quando outros métodos conservadores não foram capazes de reduzir a dor e há progressiva limitação funcional nas atividades da vida diária.

O principal objetivo para o tratamento é o alivio dos sintomas levando a melhora da capacidade funcional e qualidade de vida.

1.4 CIRURGIA

A artroplastia total de joelho é uma técnica cirúrgica para realizar a substituição dos componentes ósseos do joelho que estão comprometidos por uma prótese, levando em consideração a tríade que se constitui de dor, rigidez, articular e deformidades (BARBOSA et al, 2005). É uma cirurgia de grande complexidade e agressividade à articulação, classificada como cirurgia de grande porte, sendo necessário, que o paciente receba monitoramento adequado durante o ato cirúrgico de maneira a evitar um possível quadro infeccioso, condição que não é incomum (SANTOS; BIAGI, 2013).

1.4.1 Tipos de cirurgias

Existem dois tipos de cirurgias: a artroplastia total, onde são substituídos os três compartimentos articulares e a parcial, substituição das superfícies de fêmur e tíbia (PÉCORA, 2003). A classificação dela é feita

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devido ao desempenho do componente, ou seja, restritiva, semirrestritiva ou não restritiva, e também pela fixação, com cimento ou sem cimento, ou híbrida além de seus componentes materiais como: liga de cobalto-cromo, liga de titânio e polietileno de alta densidade. Nos dias atuais, o padrão-ouro em artroplastia é a composição de utilitários metálicos cimentados no componente femoral e tibial (MOREIRA, 2014).

1.4.2 Indicação para cirurgia

A indicação cirúrgica está cada vez mais comum pelo fato da prótese ser semelhante à anatomia e não agredir os tecidos moles que terão relação funcional direta, existindo vários tipos ou modelos de prótese (BARBOSA et al 2005). Essa indicação se baseia nos desvios de eixo, no comprometimento dos compartimentos da articulação do joelho e na idade dos pacientes. O conjunto de deformidades determina os seguintes critérios: 1) desvio em varo maior que 15º; 2) desvio em valgo maior que 10º; 3) subluxação femorotibial no plano frontal; 4) anteriorização da tíbia em relação ao fêmur, na radiografia de perfil; 5) comprometimento grave de dois dos três compartimentos articulares do joelho (femorotibial medial, femorotibial lateral, femoropatelar). Com relação à idade, 60 anos é uma idade de consenso para os pacientes que apresentarem desestruturação articular sem indicação de osteotomia (CAMANHO, 2011)

A escolha da melhor prótese para o paciente dependerá da doença que está acometendo seu joelho, da idade, das atividades diárias que ele realiza e do cirurgião, que às vezes tem preferência por algum material específico (BARBOSA, 2005). A maioria das próteses são feitas de metal (liga de cromo, cobalto, níquel ou titânio) e se articula com um componente de plástico (polietileno). A escolha da prótese ideal ainda se faz pela avaliação do estado ósseo, das possíveis deformidades nos ligamentos e até ausência do ligamento cruzado posterior. A vida da prótese escolhida deve durar em torno de 20 anos ou mais (GUGLIELMETTI et al., 2010).

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Os princípios básicos para a realização da artroplastia total do joelho são: 1) o corte tibial deverá ser sempre perpendicular ao eixo tibial; 2) o corte femoral deve corrigir a deformidade levando a uma angulação em valgo, que será determinado pelo eixo de alinhamento do membro; 3) as superfícies cartilaginosas devem ser totalmente revestidas; 4) a superfície tibial deve ter um apoio de plástico; 5) os ligamentos devem ter sua tensão corrigida ao final da operação (CAMANHO, 2011).

Apesar da considerável evolução da técnica cirúrgica, dos implantes do manejo e cuidados no pós-operatório, a rigidez continua a ser problema comum após a artroplastia. A amplitude de movimento obtida no pós-operatório depende principalmente do seu valor no pré-pós-operatório (JUNIOR et al, 2005)

A abordagem cirúrgica mais usada é a de acesso parapatelar medial, onde é feita a divisão do tendão do quadríceps no terço medial, com a liberação das fibras mediais quadricipitais que são desconectadas da região patelar, com o músculo vasto medial sendo desinserido da parte medial do quadríceps. Dentre as diversas técnicas cirúrgicas de artroplastia total de joelho para escolha de determinado procedimento, é levado em conta à familiaridade do cirurgião e o conforto ao realizar tal procedimento. Outras abordagens também são usadas como: a parapatelar (Incisão na borda medial do quadríceps), anterior (Incisão longitudinal na pele na linha média anterior), subvasto (Incisão longitudinal na pele na linha média anterior), mini subvasto (incisão cutânea limitada, sem eversão da patela, mínimo distúrbio da região suprapatelar e do mecanismo extensor, é feito um deslocamento lateral da patela, possibilitando a visualização dos côndilos femorais e planalto tibial, o que permite a realização dos cortes ósseos e o balanço de partes moles de forma segura), lateral (Abordagem na parte lateral da patela e ao longo da borda medial do tubérculo de Gerdy), acesso convencional limitado (uma incisão cutânea que varia de 10 a 14 cm, estendendo-se do pólo superior da patela até a tuberosidade anterior da tíbia), minimidvasto (A incisão cutânea é realizada um pouco mais medial do que o convencional, prolongando-se do polo proximal da patela até a tuberosidade anterior da tíbia), “Quad-sparing approach” (é realizado uma artrotomia medial que não se estende ao tendão do quadríceps, fibras do músculo vasto medial ou

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intervalo subvasto. Devido à limitação da artrotomia, a patela não poderá ser deslocada lateralmente por diante do côndilo femoral lateral) (FILHO; CAVANELLAS, 2007).

O sucesso da cirurgia dependerá tanto da implantação da prótese adequada e ideal para o caso do paciente quanto da fisioterapia pré e pós-operatória (BARROS et al., 2010; DUTTON, 2010).

1.4.3 Contra- indicação para cirurgia

A artroplastia de joelho é contra-indicada em casos de infecção na articulação, obesidade, joelho recurvatum acentuado (hiperextensão), insuficiência arterial, demência e articulação neuropática. (DUTTON, 2010)

1.5 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

O resultado da fisioterapia tem se mostrando de grande importância nas cirurgias de artroplastia total de joelho, na fase pré e pós-operatória, sendo considerada de fundamental importância para o sucesso terapêutico e na recuperação funcional do paciente. A padronização do tratamento de reabilitação inclui reabilitação desde a preparação para a cirurgia quanto após a alta hospitalar, até ter atingida a total recuperação funcional (MOREIRA, 2014; BARBOSA et al, 2005).

A melhora da função da articulação do joelho através da artroplastia total tem se tornado o principal tema de reabilitação em indivíduos que sofrem com osteoartrose severa e incapacitante. (van der LINDEN et al., 2007 ).

Este trabalho abordou a fase pré-operatória, que é uma etapa muito importante também para obtenção de sucesso da cirurgia e da fase de recuperação pós-imediato e ambulatorial. Os objetivos da fase pré-operatória são: evitar as complicações pós- cirúrgicas, como a trombose venosa profunda, infecção e embolia pulmonar, diminuir os efeitos advindos da imobilização, tornar o paciente funcional para que possa realizar as atividades de vida diária, obtendo pelo menos, amplitude de movimento assistida de 5 a 90º de movimentação articular, elevação da perna reta funcional sem demora

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do componente extensor, desenvolver desempenho motor de 3/5 no teste muscular manual (DUTTON, 2010).

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2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Analisar os resultados da aplicação de protocolo de atendimento na fase pré-operatória da artroplastia total de joelho.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Avaliar grau de dor dos pacientes do grupo intervenção e do grupo controle.

• Verificar a funcionalidade do paciente no período pré-cirúrgico de artroplastia total de joelho dos pacientes do grupo intervenção e grupo controle.

• Verificar a amplitude de movimento nos pacientes do grupo intervenção e no grupo controle.

• Verificar a força muscular nos pacientes do grupo intervenção e grupo controle.

• Aplicar as condutas terapêuticas constantes do protocolo de fisioterapia pré- operatória proposto nos pacientes do grupo intervenção, acompanhar a evolução de cada um e comparar com o grupo controle.

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3 REFERÊNCIAS

BARBOSA, D. et al. Fisioterapia em artroplastias totais de joelho, São Paulo, 2005.

BARROS, A. G. C. et al. Comparação da forma voluntária máxima no pós-cirúrgico precoce entre os acessos parapatelar medial e midvasto na artroplastia total de joelho. Revista do INTO, Rio de Janeiro, v. 8, n. 4, p. 01-36, out./dez. 2010.

CAMANHO, L. G. Tratamento da osteoartrose do joelho, Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v. 36, n 5, p. 135-140, maio 2001.

CANELLA, R. P. Artroplastia total de joelho- Manual para pacientes, Florianópolis, 2009.

DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.

FILHO, M. R. G.; CAVANELLAS, N; Artroplastia minimamente invasiva do joelho, Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, vol.42, n. 9, p. 269-277, 2007.

GUGLIELMETTI, L. G. B. et al. Artroplastia total do joelho com o apoio tibial móvel. Avaliação dos resultados em médio prazo. Acta Ortopédica Brasileira, São Paulo, v. 18, n. 6, p. 310-314, 2010.

JÚNIOR, L.H.C.; CASTRO, C.A.C.; GONÇALVES, M.B.J.; RODRIGUES, L.C.M.; CUNHA, F.V.P.; LOPES, F.L. Amplitude de movimento após artroplastia total do joelho. Revista Acta Ortopédica Brasileira, São Paulo, n.13, v.5, p.233-34, 2005.

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Van der LINDEN, M. L. et al. Knee kiematics in functional activities serven years after total knee artroplasty. Clinical Biomechanics. Reino Unido, v, 22, p. 537-42, 2007.

MOREIRA, B. S. Artroplastia total de joelho e a reabilitação física. Corpus sci, Rio de Janeiro, v. 10, n. 1, p 64-77, jan/jun. 2014.

OLIVEIRA, T. V. C. et al. Avaliação da efetividade da cirurgia de artroplastia total de joelho associada a fisioterapia sob o ponto de vista da funcionalidade. ScireSalutis, Aquidabã, v.3, n.2, p. 61-72, 2013.

PÉCORA, J. R. et al. Análise comparativa das alterações nos fluxos de tensão do joelho nas próteses totais e unicompartimentais cimentadas Estudo experimental em dez cadáveres humanos. Acta ortop. Bras, São Paulo, v.11, n.3, p.133-144, jul/ago2003.

SANTOS, A. C.; BIAGI, A. C. Perfil epidemiológico dos pacientes submetidos à artroplastia de joelho do serviço de fisioterapia em hospital público de Santo André-SP. Arquivos Brasileiros de Ciência Da Saúde, São José do Rio Preto, v. 38, n. 1, p. 2-7, 2013.

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4 ARTIGO CIENTÍFICO

FISIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA NA ARTROPLASTIA TOTAL

DE JOELHO

PRE-OPERATIVE

PHYSIOTHERAPY

IN

TOTAL

KNEE

ARTHROPLASTY

Beatriz Cristina Dalforno¹, Leticia Mantovani Martinez², Claudio Fusaro³

1

Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco (USF) - Bragança Paulista/SP

2

Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco (USF) - Bragança Paulista/SP

3 _{Profº Ms. Claudio Fusaro da Universidade São Francisco (USF) – Bragança Paulista/SP}

Autor para correspondencia: Beatriz Cristina Dalforno; beatrizcdalforno@outlook.com Número total de palavras: 3904

Número de figuras e tabelas: 9

RESUMO

Introdução: A articulação do joelho pode ser afetada por inflamações ou processos degenerativos, sendo principal deles a osteoartrose e em casos mais graves é indicado o procedimento cirúrgico de artroplastia total de joelho. Junto com essa intervenção vem sendo mostrado o importante papel da fisioterapia no período pré e pós- operatório. Objetivo: Analisar os resultados da aplicação do protocolo de atendimento da fase pré-operatória da artroplastia total de joelho. Método: O estudo constitui- se de um ensaio clinico, realizado com 3 pacientes com indicação para cirurgia de artroplastia total de joelho, de ambos os gêneros, subdivididos em 2 grupos, um grupo denominado Grupo Intervenção (GI) com 2 pacientes, que foi submetido ao Protocolo de Fisioterapia na Fase Pré-Operatória com realização da avaliação inicial e final, fortalecimento de musculatura, ADM de MMII e aplicação de questionários de dor, rigidez e atividades funcionais e um grupo denominado Grupo Controle (GC) com 1 paciente que foi submetido a avaliação e recebeu orientações gerais padronizadas da equipe médica do serviço hospitalar na fase pré e pós-operatória hospitalar. Ambos os grupos realizaram fisioterapia ambulatorial nas

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fases 2 e 3. Resultados: O estudo apresentou resultados satisfatórios para aumento de amplitude de movimento, aumento de força de alguns grupos musculares, diminuição de dor e aumento da funcionalidade nos pacientes do grupo intervenção. Conclusão: Conclui-se que a fisioterapia pré-operatória determinou resultados satisfatório de melhora para os pacientes do grupo intervenção, embora seja preciso de mais estudos com número de sujeitos maior para que se comprovem os resultados da fisioterapia na fase pré- operatória da cirurgia de artroplastia total de joelho.

Palavras chaves: Joelho, fisioterapia, artroplastia total de joelho

SUMMARY

Introduction: The knee joint may be affected by inflammations or degenerative processes, the main one being osteoarthrosis and in more severe cases the surgical procedure of total knee arthroplasty is indicated. Together with this intervention, the important role of physiotherapy in the pre and postoperative period has been shown.

Objective: To analyze the results of the application of care protocol of the preoperative phase of total knee arthroplasty. Method: The study consisted of a clinical trial, performed with 3 patients with indication for total knee arthroplasty surgery, of both genders, subdivided into 2 groups, a group called Intervention Group (GI) with 2 patients, which was Submitted to the Physiotherapy Protocol in the Preoperative Phase with initial and final evaluation, muscle strengthening, range of motion of lower limb and application of pain, rigidity and functional activities questionnaires and a group called Control Group (CG) with 1 patient who was Submitted to evaluation and received standard general guidelines of the medical team of the hospital service in the pre and postoperative hospital phase. Both groups underwent ambulatory physiotherapy in phases 2 and 3. Results: The study presented satisfactory results for increased range of motion, increased strength of some muscle groups, decreased pain, and increased functionality in patients in the intervention group. Conclusion: It was concluded that preoperative physiotherapy determined satisfactory results for patients in the intervention group, although more studies with a larger number of subjects are necessary to confirm the results of physiotherapy in the preoperative phase of the total knee arthroplasty surgery.

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INTODUÇÃO

A articulação do joelho pode ser afetada por inflamações ou processos degenerativos, sendo que a osteoartrose acomete, principalmente, o joelho de pessoas com mais de 50 anos, obesas, com sobrecarga mecânica e fraqueza muscular. Pacientes com osteoartrose de joelho apresentam alterações funcionais, por apresentar dor, rigidez, diminuição da amplitude de movimento e fraqueza muscular1.

A degeneração da cartilagem articular com osteoartrose ocasiona a formação de osteófitos marginais, levando a alterações no osso subcondral e processo inflamatório na membrana sinovial. A etiologia dessa degeneração é complexa e tem início com o envelhecimento2.

O principal objetivo para o tratamento é o alivio dos sintomas levando a melhora da capacidade funcional e qualidade de vida. As alternativas utilizadas são os tratamentos não medicamentosos (reeducação alimentar, fisioterapia e uso de órtese, se for o caso), osteotomias, ou a cirurgia de artroplastia total de joelho que é recomendada em casos mais graves em que as estruturas danificadas se submetam à evolução da degeneração resultando em um desequilíbrio e desestruturação de todo o aparelho osteoligamentar, com o agravamento da deformidade já instalada2-3. A artroplastia total de joelho é uma técnica cirúrgica para realizar a substituição dos componentes ósseos do joelho que estão comprometidos por uma prótese, levando em consideração a tríade que se constitui de dor, rigidez, articular e deformidades4.

Existem dois tipos de cirurgias: a artroplastia total, onde são substituídos os três compartimentos articulares e a parcial, substituição das superfícies de fêmur e tíbia1. A classificação dela é feita devido ao desempenho do componente, ou seja, restritiva, semirrestritiva ou não restritiva, e também pela fixação, com cimento ou sem cimento, ou híbrida além de seus componentes materiais como: liga de cobalto-cromo, liga de titânio e polietileno de alta densidade. Nos dias atuais, o padrão-ouro em artroplastia é a composição de utilitários metálicos cimentados no componente femoral e tibial5.

A indicação cirúrgica está cada vez mais comum, pelo fato da prótese ser mais semelhante à anatomia e não agredir os tecidos moles que terão relação funcional direta, existindo vários tipos ou modelos de prótese6. Apesar da considerável evolução da técnica cirúrgica, dos implantes do manejo e cuidados no pós-operatório, a rigidez continua a ser problema comum após a artroplastia. A amplitude de movimento obtida no pós-operatório depende principalmente do seu valor no pré-operatório7.

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O sucesso da cirurgia dependerá tanto da implantação da prótese adequada e ideal para o caso do paciente quanto da fisioterapia pré e pós-operatória8.

A artroplastia de joelho é contra-indicada em casos de infecção na articulação, obesidade, joelho recurvatum acentuado (hiperextensão), insuficiência arterial, demência e articulação neuropática9.

O resultado da fisioterapia tem se mostrando de grande importância nas cirurgias de artroplastia total de joelho, na fase pré e pós-operatória, e a padronização do tratamento de reabilitação inclui reabilitação desde a preparação para a cirurgia quanto após a alta hospitalar, até ter atingida a total recuperação funcional4,5.

A melhora da função da articulação do joelho através da artroplastia total tem se tornado o principal tema de reabilitação em indivíduos que sofrem com osteoartrose severa e incapacitante10.

Este trabalho abordará a fase pré-operatória, que é uma etapa muito importante também para obtenção de sucesso da cirurgia e da fase de recuperação pós-imediato e ambulatorial. Os objetivos da fase pré-operatória são: evitar as complicações pós- cirúrgicas, como a trombose venosa profunda, infecção e embolia pulmonar, diminuir os efeitos advindos da imobilização, tornar o paciente funcional para que possa realizar as atividades de vida diária, obtendo pelo menos, amplitude de movimento assistida de 5 a 90º de movimentação articular, elevação da perna reta funcional sem demora do componente extensor, desenvolver desempenho motor de 3/5 no teste muscular manual9.

E o objetivo do presente estudo foi analisar os resultados da aplicação do protocolo de fisioterapia na fase pré-operatória da artroplastia total de joelho.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo experimental, que foi realizado na Universidade São Francisco de Bragança Paulista no período de Outubro a Novembro de 2016. Foram incluídos nesse estudo pacientes com indicação cirúrgica de artroplastia total de joelho (ATJ), ambos os sexos, com idade entre 45 e 85 anos, com diagnóstico de osteoartrose e que aceitaram participar do estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os critérios de exclusão foram pacientes que fossem se submeter à cirurgia para revisão ou por motivo de fratura. Após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa – CEP da USF (nº1.754.057), os pacientes foram encaminhados pelo Hospital Universitário São Francisco para a realização da fisioterapia pré-artroplastia total

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de joelho. Inicialmente seriam 32 pacientes mas por atraso de pendencias do comitê de ética e também pelo fato de cortes orçamentais do Hospital universitário, foram recrutados apenas 3 pacientes com diagnóstico de cirurgia de ATJ. Os voluntários então foram divididos em dois subgrupos, denominados como o grupo controle (GC) e grupo intervenção (GI). O GC foi composto por 1 paciente que realizou a avaliação 7 dias antes da cirurgia e recebeu apenas orientações de rotina feita pelos profissionais do hospital, sendo informações sobre posicionamento no leito, cuidados ao banho e deambulação com dispositivo de auxilio; e o GI foi composto por 2 pacientes que foram encaminhados para a clínica de fisioterapia 7 dias antes da operação, onde foi realizada a avaliação, o protocolo da fase pré- operatória, orientações sobre o pós- cirúrgico e reavaliação. A avaliação de ambos os grupos foram compostas por mensuração da amplitude de movimento com goniometria, força muscular com o teste de Kendall, a dor através da Escala analógica de dor (EVA) que avalia somente o grau de dor do paciente e MC Gill que avalia dor, rigidez e funcionalidade11; e por fim a funcionalidade através do WOMAC13. Após a avaliação, o GI foi submetido ao protocolo de fisioterapia pré- operatório, com duração de 3 dias, sendo as sessões com duração máxima de 50 minutos, onde foi realizada analgesia, fortalecimento, alongamento e orientações para recuperação. No último dia da realização do protocolo a avaliação foi repetida. Após a aplicação do protocolo pré ATJ, o paciente continuou o tratamento realizando o Protocolo da Fase Pós-Operatória Imediata, Protocolo da Fase Pós-Operatória na Fase 2 e Protocolo da Fase Pós-Operatória na Fase 3 que compõe outros 3 projetos que são braços complementares deste trabalho.

RESULTADOS

Em relação à força muscular (FM) pode se observar que o paciente A apresentou aumento de 20% em abdutores de quadril, rotadores internos, inversão e dorsiflexores; mantendo as demais musculaturas com grau 4 ou 5 no membro que foi realizado a cirurgia (Tabela 1, Tabela 2, Tabela 3). O paciente B não realizou a avaliação final, mas pode se observar que na fase pós-operaria, ambulatorial II e III apresentou melhoras semelhantes a paciente A, então realizamos uma média dos resultados comparando a melhora da paciente A. O paciente C, como não realizou intervenção fisioterapêutica no período pré-operatório manteve-se com diminuição de força muscular em toda a musculatura avaliada (Tabela 1, Tabela 2, Tabela 3).

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Todos os indivíduos que realizaram o estudo apresentavam restrição da amplitude de movimento, não só na articulação do joelho, mas também nas amplitudes globais do membro inferior que submeteria a ATJ. No GI pode-se observar aumento de amplitude de movimento de flexão de quadril de 8%, 20% para adutores de quadril, 3,5% de flexão de joelho, 100% para extensão de joelho, 15% para eversão e mantendo as demais amplitudes. E o paciente C manteve o mesmo grau de amplitude da avaliação inicial. Os dados apresentados estão expressos no Gráfico 1.1, Gráfico 1.2, Tabela 4.

E em relação ao questionário o WOMAC, os pacientes A e B apresentaram diminuição de 45% para dor, 25% diminuição da rigidez e 28% para dificuldade em realizar as atividades no escore final e o paciente C manteve o mesmo resultado do inicial, como está apresentado no Gráfico 1.3.

Foi possível observar então que os pacientes A e B obtiveram resultados melhores em todos os sintomas analisados, sendo eles a dor, rigidez e função, levando progressivamente a diminuição do resultado final do questionário e o paciente C não obteve diferença, pois não realizou nenhuma intervenção fisioterapêutica nesse período. Nos pacientes A e B pode se observar através da Escala visual analógica (EVA) melhora de 30% da dor após a intervenção fisioterapêutica e o paciente C não apresentou diferença mantendo a mesma escala de dor. Como pode ser analisado no gráfico 1.4.

Já em relação ao questionário McGill não foi possível observar resultados relevantes, sendo que os pacientes do GI (paciente A e B) obtiveram aumento do número de descritores e manteve o índice de dor igual ao obtido no inicio do tratamento, e o paciente C, manteve-se com grande número de descritores e alto índice de dor, assim como está apresentado no Gráfico 1.5.

DISCUSSÃO

A osteoartrose atinge cada vez mais indivíduos acima de 50 anos, havendo então para os casos mais graves a necessidade da realização da cirurgia de artroplastia total de joelho, cirurgia esta que é indicada por ser anatomicamente parecida com o joelho1,4. Segundo Dutton9, essa cirurgia melhora a dor no joelho, melhora a função, aumenta a mobilidade e contribui para o bem-estar psicológico desse paciente. Já que Coudeyre et. al.14 cita que essa patologia pode levar a diminuição da força muscular, amplitude de

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movimento e equilíbrio, bem como ao descondicionamento cardiorrespiratório que contribui para a incapacidade e alterações no padrão de marcha.

Juntamente com a cirurgia, é de grande importância o tratamento fisioterapêutico na fase pré e pós-operatória, como foi concluído por um estudo realizado por Coudeyere et. al.14, onde mostra que a reabilitação na fase pré- operatória em pacientes a serem submetidos à ATJ, leva a benefícios em termo de duração da estadia hospitalar e destino da alta. Sendo que é importante também que tenha a padronização do tratamento de reabilitação desde a preparação para a cirurgia quanto à reabilitação após a alta hospitalar, até ter atingida a total recuperação funcional4-5. Segundo Bade, Kohrt, Stevens15, orientação e o tratamento pré-cirúrgico deve incluir o protocolo de crioterapia em domicilio, exercícios de ADM, fortalecimento isométrico do quadríceps, mobilização patelofemoral e treinamento de marcha com dispositivos auxiliares adequados para o pós-operatório, o que está incluso em nosso protocolo. A ATJ Reduz a dor e melhora a saúde qualidade de vida em 90% dos pacientes.

De acordo com um estudo publicado na revista brasileira de ortopedia de 201416, os pacientes submetidos à ATJ esperam o melhor resultado possível. As expectativas e a satisfação dos pacientes são amplamente variadas, assim como os instrumentos para aferi-los, podendo ser aplicados questionários como do WOMAC nesses pacientes.

Em um estudo realizado por Moulton et al.17, há evidências contraditórias em torno do papel da educação como parte de programas de recuperação pós-operatória, e isso começa no cenário pré-operatório com sessões de educação para preparar o paciente para os detalhes envolvidos em sua cirurgia e os passos que deverão ser tomados para permitir uma recuperação mais suave e mais rápida, além de todas as questões sociais ou médicas que requerem insumos, incluindo o estado nutricional, são identificadas previamente à cirurgia. Houve casos em que os pacientes não se beneficiaram com essa educação prévia, no entanto, em outro estudo realizado pelo mesmo autor, pacientes na fase pós-operatória de artroplastia total de quadril obtiveram benefícios da educação prévia sobre a cirurgia e detalhes do pós-operatório. Por fim, os autores concluem que não há diferença entre os pacientes que recebem ou não essa educação no pré-operatório, mas que tende a diminuir as complicações e apresentar ganhos quando se passa por essa fase e há nesta afirmação uma forte contradição, já que existe menos complicação nestes pacientes.

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Esse estudo abordou a fase pré-operatória, que é importante pra obtenção do sucesso na cirurgia e da fase de recuperação pós-imediata e ambulatorial. Bade et al.15 relata que ter uma melhor compreensão das deficiências e limitações funcionais pré-operatórias e como estas alterações influenciam nas etapas pós-pré-operatórias, ajudaria a projetar um programa de reabilitação que restauraria esses déficits de forma mais completa e eficaz.

Foi então aplicado o protocolo de fisioterapia pré-operatória na artroplastia total de joelho, onde realizamos escalas para analise da dor, rigidez e funcionalidade através da Escala visual analógica (EVA), McGill e WOMAC; e em seguida abordadas a analgesia, o fortalecimento, o alongamento e as orientações gerais para os pacientes do grupo intervenção. Para analgesia, utilizamos ondas curtas com energia de tratamento menor que 15J (95Hz) por 20 minutos, sendo posicionado de forma coplanar em defasagem, Zavarize et al.18 concluiu em seu estudo que o tratamento com ondas curtas é conhecido há mais de 50 anos e se mostra como uma modalidade segura, confortável e efetiva no tratamento de processos inflamatórios e dolorosos, e os pacientes participantes do estudo em que foram submetidos ao tratamento com essa modalidade apresentaram diminuição da dor, verificado pela EVA. O fortalecimento foi feito através de exercícios ativos resistidos de flexão e extensão de joelho com 8RM, e Straigh Leg Raising (SLR), de flexão, extensão, adução e abdução de quadril com carga de trabalho de 20 RM; eletroestimulação com corrente russa em músculos extensores de joelho com 4 canais (Corrente portadora: 2500 Hz, Amplitude Modulada de Frequência (AMF): 70 Hz, 50% no ciclo, tempo de contração de 6 segundos, tempo de relaxamento: 18 segundos, tempo de aplicação: 5 minutos), sendo aplicado um canal no músculo retofemoral e um canal no músculo vasto medial; é realizado por estimulação elétrica no fortalecimento muscular pode fazer com que quase todas as unidades motoras constituídas por um neurônio motor simples e a fibra muscular que este inerva, fazendo com que se contrai de forma sincronizada, oque não ocorre durante a contração voluntária19. Foram realizados ainda para fortalecimento mini agachamento com bola e exercícios isométricos de quadríceps femoral e glúteo. Alongamos as principais musculaturas, sendo elas, isquiotibiais, quadríceps e tríceps sural. E enfim, foram realizadas as orientações consideradas como essenciais, tais como, após o procedimento operatório o paciente devera sair do leito somente quando auxiliado pelo profissional da equipe e nunca sozinho; evitar subir escadas, não tomar banho de banheira, não levantar objetos pesados do chão e tirar objetos do caminho.

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Em um estudo realizado por Topp et al.20 foi observado que o paciente submetido à fisioterapia pré-operatória melhorar capacidade funcional e força do quadríceps enquanto diminui a dor no joelho antes da ATJ, e sendo provado pela teoria da pré-adaptação o paciente irá apresentar durante o período pós-operatório maior força e capacidade funcional do quadríceps, que logicamente resultariam em progresso acelerado de sua reabilitação. Portanto é apropriado aumentar a força e a capacidade funcional do quadríceps de um indivíduo no período pré-operatório.

Após a aplicação do protocolo os pacientes que realizaram a intervenção no pré-operatório apresentaram ganho de força muscular em abdutores de quadril, rotadores internos, inversão e dorsiflexores; mantendo as demais musculaturas com grau 4 ou 5 no membro que foi realizada a cirurgia, já o paciente do grupo controle, que não recebeu a intervenção, se manteve com diminuição de força muscular em toda a musculatura avaliada.

Todos os pacientes do estudo ganharam amplitude de movimento, não só na articulação do joelho, mas também nas amplitudes globais do membro inferior que seria submetido à ATJ. No GI, foi observado aumento de amplitude de flexão de quadril, adutores de quadril, flexão de joelho, extensão de joelho, eversores e mantidas as demais amplitudes. O paciente C manteve o mesmo grau de amplitude da avaliação inicial para todos os grupos musculares.

Com relação à funcionalidade, os pacientes do GI apresentaram no escore final diminuição de dor, rigidez e de dificuldade em realizar as atividades, já o paciente do GC manteve-se com o mesmo resultado do inicial. Sendo assim, os pacientes do GI apresentaram bons resultados em todos os parâmetros analisados pelo questionário WOMAC.

Avaliando o quadro de dor dos pacientes com a EVA, o GI apresentou diminuição de dor após a aplicação do protocolo, e o GC se manteve com a mesma escala de dor.

Isso também pode ser observado em um estudo realizado por Weidenheilm et al.21 onde os pacientes foram divididos em grupo controle e intervenção, sendo que o grupo intervenção realizou a fisioterapia pré-operatória e apresentaram ligeira melhora na dor quando comparado ao grupo controle.

Segundo Júnior, Migon Zabeu7, um em cada 300 pacientes submetidos à ATJ terão dor no pós-operatório sem nenhuma explicação conhecida, podendo ser apresentada em repouso ou ao movimento. No entanto, investigar previamente essa dor é muito importante, fazer uma avaliação minuciosa dela é o mais adequado.

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Em relação ao questionário McGill não foi obtido resultados relevantes, sendo que os pacientes do GI tiveram aumento do número de descritores e mantiveram o índice de dor igual a inicio do tratamento, e o paciente o GC manteve-se com grandes números de descritores e alto índice de dor. Sendo que este é um questionário que vai caracterizar a dor além da intensidade, fornecendo medidas quantitativas e qualitativas da dor.

Em relação ao questionário WOMAC, os pacientes do GI apresentaram no escore final diminuição de dor, da rigidez e da dificuldade em realizar as atividades e o paciente do GC manteve-se com o mesmo resultado inicial.

Estudos relatam que a escala visual analógica (EVA) é classificada como unidimensional por avaliar uma única dimensão da dor que é a intensidade, mas para esse quesito é apresentado validade e confiabilidade no resultado22. Por isso, a importância de utilizar outras escalas como o McGill que segundo os autores Pimenta e Teixeira11, é um questionário que traz confiabilidade em seus resultados por descriminar a dor em três componentes ou dimensões como o afetivo, o sensitivo e o avaliativo, podendo ainda obter informações qualitativas e quantitativas, sendo então um questionário de grande importância, porém, em nosso estudo não apresentou resultados relevantes. E com relação ainda a dor, utilizamos o questionário WOMAC que avalia também a rigidez e funcionalidade, que é de grande importância à avaliação dos pacientes do presente estudo pelo fato destes serem, segundo Barbosa, Faria, Neto4 a tríade principal de pacientes com osteoartrose e ainda sendo o questionário WOMAC o único com validação para uso com a população do Brasil23. Há vários instrumentos capazes de medir diferentes dimensões do estado de saúde dos pacientes com osteoartrose, entre eles está o WOMAC, que pode ser utilizado tanto com pacientes com osteoartrite de quadril quando de joelho.

Em 1993, Weidenheilm et al.21 fizeram um estudo com um grupo controle, e outro grupo intervenção, que receberam a fisioterapia pré-operatória, observando que os pacientes do grupo intervenção, que passaram pela fisioterapia pré-operatória, mostraram melhora da dor, uma melhor estabilidade do joelho e uma melhora nas velocidades da marcha quando comparados ao grupo de controle. Entretanto, outro estudo realizado por D’Lima et al.24

onde os pacientes foram divididos em 3 grupos, sendo um grupo controle (grupo 1) que somente se encontrou com o fisioterapeuta por 45 minutos para receber algumas recomendações, o grupo intervenção (grupo 2) receberam fisioterapia pré-operatória com fortalecimento de MMSS e MMII, alongamentos; e o grupo 3 que também é intervenção, passou por exercícios de condicionamento cardiovascular. Com relação à dor os grupos 1 e 3 tiveram aumento durante o pré-operatório, já o grupo 2 apresentou

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diminuição. Entretanto, no período pós-operatório imediato ambos os grupos intervenção (grupo 2 e 3) apresentaram um declínio mais acentuado da função do que o grupo controle. Uma possível explicação para estes achados é que esses pacientes com doença articular crônica apresentam mais dificuldades nos ganhos com os exercícios ou que a idade e o estado geral da saúde os impede de obter qualquer beneficio importante no pré-operatório. Outra explicação pode ser que a cirurgia de substituição total do joelho fornece uma melhora tão significativa nos sintomas que ofusca o beneficio do exercício pré-operatório. Segundo Topp et al.20 é de grande importância ter o conhecimento de que o paciente esteja realizando outra atividade que possa interferir de maneira negativa ou positiva o resultado do tratamento e também foi encontrado a necessidade de pesquisas para que possa padronizar o número de sessões de fisioterapia antes da intervenção cirúrgica, para que o resultado seja cada vez mais positivos.

CONCLUSÃO

Conclui-se que a fisioterapia pré-operatória determinou resultados significativos de melhora para os pacientes do grupo intervenção, sendo que esses pacientes apresentaram melhora na ADM, força muscular, dor relatada na escala visual analógica (EVA) e na Escala Funcional de WOMAC.

Novos estudos com maior número de sujeitos são necessários para que tais resultados sejam confirmados.

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REFERÊNCIAS

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6. Guglielmetti LGB, Couto RC, Camargo OPAC. Artroplastia total de joelho com o apoio tibial móvel. Avaliação dos resultados em médio prazo. São Paulo: Acta Ortopédica Brasileira. 2010; 18 (6): 310-314.

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12. Santos DZ, Oliveira PN. A efetividade dos recursos fisioterapêuticos no tratamento de osteoartrite de joelho: uma comparação randomizada e unicegas de exercícios terapêuticos associados á auriculoacupuntura e á TENS. Juiz de Fora: Universidade Federal de Juiz de Fora. 2008; 1 (1): 14-63.

13. Santos JPM et al. Análise da funcionalidade de idosos com osteoartrite. Londrina: Centro de pesquisa em ciência da saúde. 2015; 22 (2): 161-168.

(29)

14. Coudeyrea E, Jardinb C, Givronc P, Ribinikd P, Revele M, Rannoue F. Could preoperative rehabilitation modify postoperative outcomes after total hip and knee arthroplasty? Elaboration of French clinical practice guidelines. Ann Readapt Med Phys. 2007 Apr;50(3):189-97.

15. Bade MJ, Kohrt WM, Stevens- Lapsley. Outcomes before and after total knee arthroplasty compared to healthy adults. Jounal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2010 Sep;40(9):559-67.

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17. Moulton SL, et al. Preoperative education prior to elective arthroplasty surgery does not chance patiente outcomes. Musculoskeletal Care 2017; 1-4

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21. Weidenhielm L, Mattsson E, Brostrom LA, Wersall RE. Effect of preoperative physiotherapy in unicompartment prosthetic knee replacement. Scand J Rehabil Med. 1993; 25 (1): 33-9.

22. Ciena AP et al. Influência da intensidade da dor sobre as respostas nas escalas unidimensionais de mensuração da dor em uma população de idosos e de adultos jovens. Londrina: Ciências Biológicas e da Saúde. Jun/dez 2008; 29 (2): 201-211.

23. Marx FC, et al. Tradução e validação cultural do questionário algofuncional de Lequesne para Osteoartrite de Joelhos e Quadris para Língua Portuguesa. Ver. Bras. Reumatol. Jul/ago 2016; 46 (4): 253-260

24. D’Lima DD, et.al. The Effect of Preoperative Exercise on Total Knee Replacement Outcomes. Clin Orthop Relat Res. 1996 May; 326: 174-82

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TABELAS

Grupo muscular Paciente A inicial/final Paciente B inicial/final Paciente C inicial/final Flexores de quadril 5/5 4/4 3/3 Extensores de quadril 5/5 3/3 4/4 Abdutores de quadril 4/5 4/5 4/4 Adutores de quadril 4/4 4/4 4/4 Rotadores internos de quadril 4/5 4/5 4/4 Rotadores externos de quadril 5/5 4/4 4/4

TABELA 1- Força muscular inicial e final de flexores, extensores, abdutores, adutores e rotadores de quadril do membro inferior acometido na fase pré-operatória da ATJ.

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Grupo muscular Paciente A inicial/ final Paciente B inicial/final Paciente C inicial/final Flexores de joelho 4/4 3/3 4/4 Extensores de joelho 5/5 3/3 4/4

TABELA 2- Força muscular inicial e final de flexores e extensores de joelho do membro inferior acometido na fase pré-operatória da ATJ.

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Grupo muscular Paciente A inicial/final Paciente B inicial/final Paciente C inicial/final Dorsiflexores 4/5 4/5 3/3 Flexores plantares 5/5 4/4 4/4 Eversores 4/4 3/3 3/3 Inversores 4/5 3/4 3/3

TABELA 3 – Força muscular inicial e final de dorsiflexores, flexores plantares, eversores e inversores do membro inferior acometido na fase pré-operatória da ATJ.

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Movimento Paciente A inicial/final Paciente B inicial/final Paciente C inicial/final Extensão de quadril 10º/10º 3º/3º 5º/5º Abdução de quadril 20º/20º 25º/25º 25º/25º Rotação interna de quadril 30º/30º 14º/14º 18º/18º Rotação externa de quadril 25º/25º 15º/15º 20º/20º Dorsiflexão 10º/10 13º/13º 17º/17º Flexão Plantar 30º/30 22º/22º 20º/20º Inversão 20º/20º 18º/18º 29º/29º

TABELA 4 – Amplitude de movimento inicial e final de extensores, abdutores, rotadores internos e rotadores externos do quadril; dorsiflexores, flexão plantar e inversão do membro inferior acometido na fase pré- operatória da ATJ.

(34)

FIGURAS

GRÁFICO 1.1- Amplitude de movimento inicial e final de joelho do membro inferior acometido na fase pré- operatória da ATJ.

120 125 5 0 65 68 5 0 60 60 5 5

Flexão de joelho Inicial Flexão de joelho Final Extensão de joelho Inicial

Extensão de Joelho Final Paciente A Paciente B Paciente C

(35)

GRÁFICO 1.2- Amplitude de movimento inicial e final de flexão de quadril, adutores de quadril e eversão do membro inferior acometido na fase pré- operatória da ATJ.

80 90 12 15 7 10 89 99 4 7 17 20 52 52 18 18 7 7 Flexão de quadril Inicial Flexão de quadril Final Adutores de quadril inicial Adutores de quadril Final

Eversão Inicial Eversão Final Paciente A Paciente B Paciente C

(36)

GRÁFICO 1.3 – Questionário Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) inicial e final.

9 3 6 4 46 27 61 34 15 ₁₂ 5 ₃ 33 14 53 26 16 16 6 6 58 58 80 80 WOMAC INICIAL DOR WOMAC FINAL DOR WOMAC INICIAL RIGIDEZ WOMAC FINAL RIGIDEZ WOMAC INICIAL FUNÇÃO WOMAC FINAL FUNÇÃO WOMAC INICIAL TOTAL WOMAC FINAL TOTAL Paciente A Paciente B Paciente C

(37)

GRÁFICO 1.4 – Escala visual analógica de dor (EVA) inicial e final. 10 3 9 7 0 9

Paciente A Paciente B Paciente C EVA Inicial EVA Final

(38)

GRÁFICO 1.5 – Questionário de McGill inicial e final. 12 6 14 14 8 14 27 13 35 27 13 35

Paciente A Paciente B Paciente C MCGIIL Descritores Inicial MCGIIL Descritores Final

(39)

ANEXO

ANEXO I- ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) Número da paciente:_________

Data:________

“Por favor, aponte com o dedo indicador sobre a escala o valor que representa a dor que você está sentindo agora no joelho___?”

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ANEXO II- ESCALA DE DOR MCGILL McGill Pain Questionnaire- Português

Nome:________________________________ Data:_________ Hora:______ Analgésico (s):______________ Dosagem:__________ Hora da Adm:_______ Analgésico (s):______________ Dosagem:__________ Hora da Adm:_______ Intervalo de Administração dos analgésicos +4 +1 +2 +3

IAvD: S ____ Af ____Av___ M(S) ___ M(AfAv) ____M (T)____ PRI (T)______ (1 – 10) (11 – 15) (16) (17 – 19) (20) (17 – 20) (1 – 20)

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ANEXO III- MEDIDA DE ESCORE FUNCIONAL WOMAC TRADUZIDO PARA O PORTUGUÊS

INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES

Nas seções A, B e C as perguntas serão feitas da seguinte forma e você devera respondê-las colocando um “X” em um dos quadrados.

NOTA:

1. Se você colocar o “X” no quadrado da extrema esquerda, ou seja:

Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa

Então você está indicando que você não tem dor.

2. Se você colocar o “X” no quadrado da extrema direita, ex:

Então você esta indicando que sua dor é muito intensa.

3. Por favor, observe:

a. Que quanto mais à direita você colocar o “X”, maior a dor que você esta sentindo. b. Que quanto mais à esquerda você colocar o “X”, menor a dor que você está

sentindo.

c. Favor não coloque o “X” fora dos quadrados.

Você será solicitado a indicar neste tipo de escala a intensidade de dor, rigidez ou incapacidade que você esta sentindo. Por favor, lembre que quanto mais à direita você colocar o “X”, você está indicando que está sentindo maior dor, rigidez ou incapacidade.

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SEÇÃO A

INSTRUÇOES PARA OS PACIENTES

As perguntas a seguir se referem à intensidade da dor que você está atualmente sentindo devido à artrite de seu joelho. Para cada situação, por favor, coloque a intensidade da dor que sentiu nas últimas 72 horas (Por favor, marque suas respostas com um “X”).

Pergunta: Qual a intensidade da sua dor?

1- Caminhando em um lugar plano.

2- Subindo ou descendo escadas.

3- À noite deitado na cama.

4- Sentando-se ou deitando-se.

5- Ficando em pé.

(43)

SEÇÃO B

INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES

As perguntas a seguir se refém à intensidade de rigidez nas juntas (não dor), que você está atualmente sentindo devido à artrite em seu joelho nas últimas 72 horas. Rigidez é uma sensação de restrição ou dificuldade para movimentar suas juntas (Por favor, marque suas respostas com um “X”).

1. Qual é a intensidade de sua rigidez logo após acordar de manhã?

2. Qual a intensidade de sua rigidez após se sentar, se deitar ou repousar no decorrer do dia?

(44)

SEÇÃO C

INTRUÇÕES PARA OS PACIENTES

As perguntas a seguir se referem a sua atividade física. Nós chamamos atividade física, sua capacidade de se movimentar e cuidar de você mesmo (a). Para cada uma da atividade a seguir, por favor, indique o grau de dificuldade que você está tendo devido à artrite em seu joelho durante as últimas 72 horas (Por favor, marque suas respostas com um “X”).

Pergunta: Qual o grau de dificuldade que você tem ao:

1- Descer escadas.

2- Subir escadas.

3- Levantar-se estando sentado.

4- Ficar em pé.

5- Abaixar-se para pegar algo.

6- Andar no plano.

7- Entrar e sair do carro.

8- Ir fazer compras.

(45)

10- Levantar-se da cama.

11- Tirar as meias.

12- Ficar deitado na cama.

13- Entrar e sair do banho.

14- Se sentar.

15- Sentar e levantar do vaso sanitário.

16- Fazer tarefas domésticas pesadas.

17- Fazer tarefas domestica leves.

(46)

ANEXO IV – FICHA DE AVALIAÇÃO

Nome:_________________________________________________________ Idade:_______ Data de nascimento:_______

Endereço:_____________________________ Cidade:___________________ Ocupação: _______________________________

Telefone residencial:__________________ Telefone celular:______________ Diagnostico clinico:____________________

Joelho dominante: ( )Esquerdo ( ) Direito

I. Amplitude de movimento (Goniometria)

MOVIMENTO ADM NORMAL ADM MENSURADA

DIREITO ESQUERDO QUADRIL Flexão 0º - 125º Extensão 0º - 10º Abdução 0º - 45º Adução 0º - 15º Rotação interna 0º - 45º Rotação externa 0º - 45º JOELHO Flexão 0º - 140º Extensão 140º - 0º TORNOZELO Dorsiflexão 0º - 20º Flexão plantar 0º - 45º Inversão 0º - 40º Eversão 0º - 20º

II. Provas de força muscular (Grupos musculares)

MOVIMENTO MÚSCULOS GRAU DE FORÇA

(47)

QUADRIL

Flexão

Iliopsoas (Psoas Maior e Ilíaco), Reto Femoral, Sartório Extensão Glúteo Máximo, Isquitibiais (Semitendinoso, Semimembranoso, Bíceps Femoral) Abdução

Glúteo Médio, Glúteo Mínimo

Adução

Adutor Longo,

Adutor Curto, Adutor Magno Rotadores internos Grácil e Pectíneo Rotadores Externos Piriforme, Obturador Interno e Externo, Gêmeos Superior e Inferior, Quadrado Femoral JOELHO Flexão Isquiotibiais, Gastrocnêmio (Medial e Lateral) Extensão Quadríceps femoral (Reto Remoral, Vasto Lateral, Medial e Intermédio)

TORNOZELO Dorsiflexão Tibial Anterior

Flexão Plantar Tríceps sural (gastrocnêmios e sóleo)

Inversão Tibial anterior e tibial posterior

(48)

Eversão Fibular longo, fibular curto e fibular

(49)

ANEXO V- PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA PRÉ- OPERATÓRIA

Procedimentos avaliativos:

1. Condição do sistema cardiorrespiratório: Essa avaliação vai ser realizada através da ausculta pulmonar com o paciente sentado e tórax despido, o fisioterapeuta vai realizar a ausculta pulmonar, anteriormente no ápice, terço médio e base, e posterior: ápice, terço médio, látero-lateral e base, todos os pontos auscultados bilateralmente.

2. Alteração de sensibilidade: avaliar se o paciente apresenta alterações de sensibilidade em membros inferiores.

3. Capacidade do quadríceps e Integridade do mecanismo extensor e grupos musculares em membro inferior: realização de testes musculares para a avaliação do grau de força dos grupos musculares do membro inferior do paciente.

4. Mensuração de efusão articular: observar através da palpação se o paciente apresenta edema sobre o joelho.

5. Capacidade para realização de transferências e trocas posturais: observar como o paciente realiza as trocas de decúbitos e transferências solicitadas.

6. Marcha: observar as fases da marcha e possíveis alterações, além do uso dispositivo auxiliar.

7. Avaliar o arco de movimento: Será mensurada a amplitude de movimento articular em membros inferiores através de goniometria.

8. Nível de dor ao repouso e movimento: A dor será avaliada através da escala de dor te os movimentos das articulações do quadril, joelho e

(50)

tornozelo; sendo usada a escala de dor EVA para realizar a classificação.

9. Grau de força muscular do segmento acometido e membro colateral: Aplicação de testes de força muscular manual.

10. Medida de comprimento real de membro inferior: mensuração através de fita métrica desde a espinha ilíaca ântero superior até o maléolo lateral.

11. Perimetria: Verificação da trofismo muscular (referência distal, média e proximal).

Orientações:

12. Explicar os exercícios e cuidados que deverão ser tomados no Pós-Operatório.

13. Orientação importante: logo após o procedimento operatório o paciente deverá sair do leito somente quando auxiliado pelo profissional da equipe - NUNCA sozinho! Alguns pacientes tentam ficar em pé logo que o efeito da anestesia começa a cessar!

14. Orientações ao acompanhante e paciente para posterior execução: Vai ser orientado para evitar subir escadas, não tomar banho de banheira, não levantar objetos pesados do chão e tirar objetos do caminho.

Intervenções:

1º dia

1. Condicionamento cardiorrespiratório na bicicleta ergométrica: 10 minutos

2. Alongamento de Isquiotibiais, quadríceps e tríceps sural: 30 segundos em cada grupo muscular.

(51)

3. Mobilização Ativa-Resistida de Flexo-Extensão de Joelho em ambos os membros inferiores: 8 RM.

4. SLR de flexão/extensão/adução e abdução de Quadril: 3 séries de 10 repetições, em cada movimento (carga de trabalho de 20 RM)

5. Fortalecimento MMSS bilateral: Tríceps Braquial e Preensor palmar: Realizar (8 RM) para o movimento de extensão de cotovelo - fortalecimento de tríceps e flexão de dedos com exercitador de punho e dedos (digiflex).

5. Treinamento de marcha com dispositivos auxiliares: mesmo que não utilize no momento deverá treinar para o momento pós-operatório: Fazer treinamento com muletas e bengalas em diferentes ambientes.

6. Eletroestimulação com corrente Russa em músculos extensores de Joelho (4 canais): Corrente portadora: 2500 Hz, Amplitude modulada de frequência: 70 Hz, 50% no ciclo, tempo de contração de 6 segundos, tempo de relaxamento: 18 segundos, tempo de aplicação: 5 minutos (10 contrações). Aplicação de um canal no músculo retofemoral e um canal no músculo vasto medial.

2º dia

2. Alongamento de isquiotibiais, quadríceps e tríceps sural: 30 segundos em cada grupo muscular.

3. Executar exercícios isométricos de quadríceps e glúteos: 3 series de 10 repetições.

(52)

4. Fortalecimento MMSS bilateral: Tríceps Braquial e Preensor palmar: Realizar (8 RM) para o movimento de extensão de cotovelo - fortalecimento de tríceps e flexão de dedos com exercitador de punho e dedos (digiflex).

5. Eletroestimulação com corrente Russa em músculos extensores de Joelho (4 canais): Corrente portadora: 2500 Hz, Amplitude modulada de frequência: 70 Hz, 50% no ciclo, tempo de contração de 6 segundos, tempo de relaxamento: 18 segundos, tempo de aplicação: 5 minutos (10 contrações). Aplicação de um canal no músculo reto femoral, um canal no músculo vasto medial e um canal no vasto lateral.

6. Ondas Curtas com energia de tratamento menor que 15J (95 Hz) - 20’ contraplanar em defasagem (joelho acometido): paciente deitado em decúbito dorsal, um eletrodo em região distal anterior de coxa e um eletrodo em região posterior de perna.

3º dia

2. Executar exercícios de expansão pulmonar (verificar outras necessidades para o sistema respiratório): Realizado com o inspirômetro de incentivo (Respiron), evoluir de grau 0 até 3, gradativamente conforme a capacidade do paciente. Serão realizadas repetições em número necessárias dentro da graduação em que o paciente se encontrar.

3. Alongamento de Isquiotibiais, quadríceps e tríceps sural - 30 segundos em cada grupo muscular.

4. Fortalecimento bilateral de dorsiflexores, flexores e abdutores de quadril: (8 RM)

(53)

5. Mini agachamento com a bola: 3 séries de 15 repetições

6. Treinamento de marcha com dispositivos auxiliares: mesmo que não utilize no momento deverá treinar para o momento pós-operatório: Fazer treinamento com muletas e bengalas em diferentes ambientes

7. Ondas Curtas com energia de tratamento menor que 15J (95 Hz) - 20’ contraplanar em defasagem (joelho acometido): paciente deitado em decúbito dorsal, um eletrodo em região distal anterior de coxa e um eletrodo em região posterior de perna.