AJUSTE OCLUSAL EM IMPLANTES E
Inclui DVD EM ESPANHOL com mais de 200 animações
Sumário
Prefácio . . . . 9
Apresentação do Iesu Communio . . . . 10
Introdução . . . . 11
Filosofia de trabalho . . . . 13
Terminologia relacionada com a oclusão . . . . 23
Oclusão orgânica e princípios básicos . . . . 39
Guia anterior . . . . 49
Relação cêntrica . . . . 67
Estabilidade oclusal posterior bilateral . . . . 77
Dimensão vertical . . . . 93
Etiopatogenia dos problemas oclusais: prematuridades e interferências . . . . 117
Patologia da ATM de origem oclusal . . . . 139
Placas . . . . 157
Ajuste oclusal em dentes naturais e implantes . . . . 167
Oclusão em próteses parciais fixas e próteses unitárias sobre implantes . . . . 217
Bibliografia . . . . 227
Introdução ao ajuste oclusal
Quando se faz um ajuste oclusal o pro-pósito é conseguir que a “relação cêntri-ca” (posição condilar) e a “máxima inter-cuspidação” (posição dentária) coincidam, ou seja, criar a chamada oclusão
orgâni-ca ou oclusão mutuamente protegida
(fig. 11-1). Será aquela em que a máxima
intercuspidação coincide com a relação cêntrica.
Quando o paciente fecha a boca e todos os dentes posteriores ocluem de forma ideal, coloca-se um papel carbono para articulação fino e este fica preso. Por outro lado, nos dentes anteriores não haverá ne-nhum contato, permitindo a saída do pa-pel, mesmo com uma pequena resistência.
Ajuste oclusal em dentes
naturais e implantes
Figura 11-1. Movimento de
abertura e fechamento sem prematuridades. A relação cêntrica (posição condilar) coincide com a máxima intercus-pidação (posição dentária). No fechamento os côndilos não mudam de posição.
rais nos dentes posteriores, o que impedirá que a anatomia de molares e pré-molares sofra desgastes, com possíveis fraturas da porcelana, sobrecargas sobre os implantes e rupturas dos parafusos tanto dos implantes como dos pilares. Será responsável também pela estética da região anterior, além de ajudar na formação dos planos posteriores oclusais e evitar sobrecargas na ATM.
Poderá ser feita ao nível dos caninos, que é sempre o ideal, e se chamará guia Haverá contato somente quando ocorrem
movimentos de lateralidade e protrusão. É por isso que se chama oclusão mutua-mente protegida, onde os dentes poste-riores protegem os dentes anteposte-riores em movimentos de abertura e fechamento, e os dentes anteriores protegem os poste-riores em movimentos de lateralidade e protrusão (fig. 11-2).
A guia anterior (fig. 11-3) ficará encarrega-da de evitar contatos em movimentos
late-Figura 11-3. A guia anterior fica encarregada de evitar contatos em movimentos laterais nos dentes
posteriores.
Figura 11-2. Oclusão orgânica ou oclusão mutuamente protegida. Contato dos dentes posteriores e
Neste caso, o côndilo de trabalho, além de girar, se dirige ligeiramente para fora reali-zando o denominado movimento de Ben-nett (fig. 11-5). Seria a “guia canina caso existisse movimento de Bennett”.
Em alguns casos, o aparecimento dessa si-tuação pode ser provocado pelo profissio-nal fazendo força no ângulo mandibular contrário ao côndilo de trabalho, direcio-nada para ele, aparecendo então o movi-mento de Bennett (fig. 11-6).
canina (fig. 11-4). Como se pode ver na
figura, o côndilo do lado para o qual é feito o movimento do canino inferior sobre a face palatina do superior sim-plesmente está girando através de um eixo de rotação, que é perpendicular ao mesmo. Será denominado côndilo e
la-do de trabalho.
O côndilo oposto terá um deslocamento para baixo, para frente e para dentro e se-rá chamado côndilo e lado de balanceio.
Figura 11-4. Guia canina no lado direito. Rotação pura do côndilo de trabalho em um eixo
vertical. O côndilo de balanceio se desloca para baixo, para frente e para dentro. Esquema da relação existente na boca fechada entre o canino superior e o inferior.
Figura 11-5. Guia canina no lado direito.
Neste caso o côndilo, além de girar, se desloca para fora devido ao movimento de Bennett.
Figura 11-6. Profissional provocando o
aparecimento do MB. Faz-se uma ligeira força no ângulo mandibular direcionada para o côndilo do lado oposto, ou seja, de trabalho, que inicialmente se deslocará para fora.
Figura 11-7. Guia canina com
movimento de Bennett. Observe como o côndilo direito se desloca para fora. Caso se coloque um dedo pela vestibular da coroa, observa-se um movimento de rotação, que desaparecerá quando o formato da face palatina do canino superior for reanatomizado.
Figura 11-8. Indução involuntária
do movimento de Bennett ao dormir. Por isso será muito impor-tante levá-lo em consideração quando se fizer um ajuste oclusal. Causará variações na face palatina dos caninos e nos sulcos de
molares e pré-molares, assim como na altura das cúspides.
Figura 11-9. A relação cêntrica é a
posição mais fisiológica do côndilo na fossa, que evita sobrecargas nos tecidos moles circundantes. É uma posição reproduzível.
muito negativas nas próteses, nos parafu-sos, implantes, dentes e na ATM. Seriam as chamadas interferências.
A “relação cêntrica” (fig. 11-9) é a posi ção mais fisiológica do côndilo na fossa, que evita sobrecargas sobre os tecidos mo-les ao ficar centralizado nela.
Se direcionarmos manualmente a mandíbula para a posição de relação cêntrica e ela for mantida aí, permitirá uma pequena abertura da boca, onde o côndilo não se deslocará graças à sua rotação através do eixo bisagra e proteção pelo menisco (fig. 11-10).
Caso exista algum ponto que toque antes de chegar à máxima intercuspidação, ocorrerá o que chamamos de prematuridade. As pre-maturidades devem ser eliminadas pelo ajus-te oclusal para fazer com que a relação cên-trica e a máxima intercuspidação coincidam, Sua presença fará com que haja uma
varia-ção na forma do canino superior na face palatina, com o cíngulo ficando mais evi-dente caso exista (fig. 11-7). Também terá importância na direção dos sulcos de esca-pe dos molares, como será visto mais à frente, e na altura das cúspides.
Em muitas ocasiões, sem querer, provoca--se o aparecimento do movimento de Bennett. Imaginemos as duas pessoas que estão na foto. Sem isso ter sido proposto e devido à posição do braço e da mão, estão fazendo força no ângulo mandibu-lar direcionada para o côndilo do lado oposto (fig. 11-8). Se nesse momento elas rangerem os dentes e não se levar em consideração esse detalhe ao fazer o ajus-te oclusal, serão criados contatos indese-jáveis nos dentes posteriores no movi-mento de lateralidade, com consequências
Figura 11-10. O côndilo gira
na face inferior do menisco e não ocorre deslocamento graças ao “eixo de bisagra”. Permane-ce na posição de relação cêntri-ca visto que, ao fazer o primeiro contato (prematuridade), não deixa o paciente continuar mordendo.
ga sobre os implantes e seus componentes. Observa-se como acontece um “deslizamen-to” inicial desde a posição de relação cêntri-ca até a máxima intercuspidação.
Ao eliminar as prematuridades esse desli-zamento já não acontece e quando se tira a mão da mandíbula e se pede ao paciente para “fechar com força”, não ocorre ne-nhum deslocamento pois a oclusão está totalmente equilibrada e encaixada na re-gião posterior (fig. 11-12).
Isso facilita para o paciente, quando morder com ou sem a mão que o direcione, chegar à mesma posição sem causar nenhum tipo de deslocamento da mandíbula devido a uma má oclusão, o que provocaria conforto oclusal em virtude de não haver prematuri-dades nem rangidos (fig. 11-13).
fator muito importante para conseguir que, quando o paciente morda, exista uma esta-bilidade condilar nessa posição tão fisiológi-ca chamada relação cêntrifisiológi-ca.
O côndilo fica apoiado sobre uma zona avascular denominada menisco, que fará as vezes de “salva-vidas” para evitar que haja contato ou atrito do osso do côndilo com o da fossa, o que poderia causar uma patologia degenerativa.
O objetivo que se busca com um ajuste oclu-sal é que a posição dentária de máxima inter-cuspidação coincida com a posição condilar de relação cêntrica. Essa situação será cha-mada oclusão cêntrica ou oclusão em cêntri-ca, dependendo das diferentes escolas (fig. 11-11). Nota-se na imagem como uma pre-maturidade pode criar uma grande
sobrecar-Figura 11-11. RC não coincide
com MI. Quando se diz ao pacien-te para morder com força sem prender a mandíbula, ocorre um rangido e uma grande sobrecarga sobre os implantes. O côndilo muda de posição.
Figura 11-12. Fez-se um ajuste
oclusal e a RC já coincide com a MI. A sobrecarga sobre os implantes ficou equilibrada. Não ocorre nenhum deslocamento do côndilo quando o paciente morde com força.
Figura 11-13. O paciente, e
sem necessidade de ser mani-pulado, fecha diretamente em RC ao se pedir a ele que morda com os dentes posteriores. Todas as prematuridades já foram eliminadas.
serem apertados. Com uma boa oclusão, tudo funcionará fisiologicamente.
Uma boa dimensão vertical (fig. 11-14) re-sultará em uma estética facial favorável, evitando que os sulcos faciais fiquem muito pronunciados.
Por outro lado, auxiliará o paciente a mos-trar, tanto em repouso como falando ou sorrindo, a quantidade exata de dente para As sobrecargas sobre o osso dos implantes e
dentes naturais serão evitadas, assim como sobre as próteses, componentes protéticos, implantes, parafusos e os dentes anteriores que, ao ranger e deslocar a mandíbula para frente, podem ser afetados. A ATM não re-ceberá tensões negativas. É o momento de lembrar como é importante para os implan-tes que as próimplan-teses sobre eles tenham um ajuste passivo que não force os parafusos ao
Figura 11-14. A dimensão vertical é a altura formada no fechamento mandibular.
Figura 11-15 . Variações
na dimensão vertical graças ao côndilo girar em RC e com o eixo de bisagra. Os segundos molares superio-res e inferiosuperio-res foram reanatomizados para permitir que o paciente oclua os dentes posteriores ao morder. A mordida aberta foi resolvida e as forças oclusais foram equilibradas.
lecer uma harmonia na posição estável do côndilo na fossa, evitando gatilhos, assim como promovendo boa distribuição na área mastigatória, além de evitar sobrecar-gas nos dentes ou implantes.
Em qualquer tipo de prótese dentária é mui-to importante saber até onde se deve plane-jar a extensão distal na área de molares. Não se pode esquecer que existem alguns músculos de fechamento que farão com que ocorra uma resultante de forças ao ní-vel do primeiro molar superior.
Caso esse desenho adequado não fosse planejado e a extensão distal ficasse curta, ocorreria uma rotação, criando sobrecargas na ATM (fig. 11-17).
que haja boa proporção com o lábio e esté-tica harmônica, tanto dentária como facial. A altura também poderá ser modificada (fig. 11-15) devido à grande adaptabilidade dos músculos mastigatórios em ter sua extensão alterada e, assim, poder evitar sobrecargas em todos os tipos de dentes, principalmente naqueles que têm implantes. A ATM não re-ceberá tensões visto que o côndilo simples-mente girará e, por outro lado, haverá um maior equilíbrio na região posterior. Os dois segundos molares foram reanatomizados e, assim, conseguiu-se obter uma guia anterior e uma dimensão vertical fisiológica.
A estabilidade oclusal posterior bilateral (fig. 11-16) será determinante para
estabe-Figura 11-16. Estabilidade oclusal
posterior bilateral. Mostra como deve ser feita a oclusão nos dentes posteriores.
Figura 11-17. Prematuridade ao
nível dos dentes anteriores provo-cando uma grande rotação mandi-bular e causando compressão na região posterior da ATM.
posteriormente, criar os sulcos de escape necessários para as cúspides funcionais an-tagonistas nos movimentos de trabalho, balanceio e protrusão.
Recomenda-se, quando o ajuste for feito sobre dentes naturais ou implantes, mon-tar o caso previamente em um articulador
semi-ajustável para ter uma ideia do
resul-tado final; caso seja impossível obter uma boa guia anterior, deve-se fazer outro tipo de tratamento (fig. 11-19), como ortodôn-tico ou uma reabilitação oral protética. Serão utilizados papel carbono para articu-lação muito fino de cor vermelha e preta e brocas em forma de chama.
Ou seja, a oclusão deverá chegar, no míni-mo, até o primeiro molar para que não se formem as alavancas negativas menciona-das (fig. 11-18).
Desta forma se facilitará uma boa distribui-ção da área mastigatória evitando sobrecar-gas nos dentes, nos implantes e na ATM.
Objetivos do ajuste oclusal
Portanto, o ajuste oclusal terá como objeti-vo mais importante criar uma anatomia funcional e uma oclusão orgânica aplai-nando cúspides, aprofundando fossas, procurando uma boa guia anterior para,
Figura 11-18. Ao levar a oclusão
até o primeiro molar, evita-se a compressão na ATM. Não seria suficiente se fosse deixada ao nível dos pré-molares.
Figura 11-19. Material necessário
para fazer um ajuste oclusal: articulador semi-ajustável, papel carbono vermelho e preto e broca em forma de chama.
poderá ocorrer uma situação anômala onde exista contato, exclusivamente, em um dos lados (fig. 11-20). Neste caso haverá contato Quando se estiver provando na boca uma
reabilitação na arcada superior ou inferior ou simplesmente fazendo um ajuste oclusal,
Figura 11-20. Existe contato
apenas ao fechar a boca em RC, no lado direito do paciente, ocorrendo deslocamento negativo nos côndi-los e sobrecarga nos implantes. Existem duas soluções que serão analisadas a seguir em função da dimensão vertical.
a) Desgastar a anatomia no lado do contato para obter oclusão bilateral visando dimi-nuir a dimensão vertical e eliminar todos os pontos que toquem até que apareçam contatos em ambas as arcadas.
somente no lado direito do paciente. A RC também não coincide com a MI.
Levando em consideração a dimensão vertical do caso, existem duas soluções (fig. 11-21):
Figura 11-21. Solução A. Desgasta-se
a anatomia no lado direito do paciente (área sombreada em vermelho). Desta forma diminui-se a dimensão vertical.
b) Aumentar a anatomia no lado opos-to para também obter oclusão bila-teral, aumentando-se dessa forma a dimensão vertical (fig. 11-22), visan-do acrescentar material, normalmen-te porcelana, nas faces oclusais, com facetas, se for dentição natural, ou
na prótese parcial fixa que está sen-do provada.
A dimensão vertical será aumentada ou diminuída em função da sobremordida existente na guia canina, que não deve ul-trapassar 3-4 mm.
Figura 11-22. Solução B. Aumenta-se
a anatomia no lado esquerdo do pacien-te (área sombreada em preto). Aumen-ta-se assim a DV.
Figura 11-23.
Obteve-se contatos posteriores em todos os dentes e em ambos os lados no fechamento, mas a RC não coincide com a MI. Para que isso aconte-ça, terá que ser feito um ajuste oclusal.
Deve-se enfatizar que, em nenhum dos dois casos, obtém-se uma oclusão está-vel onde a relação cêntrica coincida com a máxima intercuspidação, embora seja verdade que sejam obtidos contatos bi-laterais (fig. 11-23).
Sendo assim, em qualquer situação anô-mala em que se tenha conseguido contato
em ambos os lados, deve-se fazer um ajus-te oclusal.
Desta forma consegue-se que a relação cêntrica e a máxima intercuspidação coincidam, eliminando todos os desvios causados por oclusões irregulares e que os côndilos percam a estabilidade na fos-sa (fig. 11-24).
Figura 11-24. Consegue-se que a RC coincida com a MI depois de ter sido feito um
Figura 11-25. Resumo de todos os passos executados para que a RC coincida com
a MI. A, contato unilateral; B, como obter contato bilateral; C, contato bilateral sem RC coincidir com MI; D, RC e MI coincidem.
Resumindo (fig. 11-25), (A) diante de contatos unilaterais em máxima intercus-pidação, ou seja, quando o paciente fe-cha a boca, deve-se obter contatos bilate-rais (B) aumentando ou diminuindo a altura oclusal em função da dimensão vertical e da existência de guia canina quando os dentes anteriores têm um mí-nimo contato. Desta forma, se conseguirá um contato bilateral quando o paciente fechar em máxima intercuspidação (C). O mais provável é que este contato seja ins-tável em RC, causando “deslizamentos” ao ocluir, razão pela qual deverá ser feito o ajuste oclusal (D) para que eles desapa-reçam e a oclusão se estabilize quando a RC coincidir com a MI, com os côndilos não mudando de posição quando os mo-lares ocluírem.
Todos os dentes posteriores devem fazer contato. Se, inicialmente, o contato for bi-lateral (C), o problema será resolvido fa-zendo um ajuste oclusal (D) e obtendo a estabilidade diretamente.
Técnica do ajuste oclusal
A técnica de ajuste oclusal (fig. 11-26) con-siste em desgastar as marcas formadas na oclusão dos dentes posteriores desde RC até MI e transformadas em pontos pretos com um papel carbono para articulação preto interposto entre as arcadas e com es-pessura inferior a 0,4 mm.
Para isso desgasta-se a distal inferior (dei-xando o ponto mais mesial) e a mesial superior (deixando o ponto mais distal). Ou seja, a arcada superior sempre é o oposto da inferior. A única coisa que se deve memorizar é a distal inferior (DI), sendo na superior o contrário. (Como re-gra mnemônica, o leitor pode se lembrar da falecida Lady Di).
No final, tudo será pontos pretos na boca, não existindo nenhuma marca vermelha de lateralidades na região posterior. Existirão apenas marcas vermelhas na palatina dos dentes superiores, o que corresponde às guias anteriores e ao contato das mesmas e
AJUSTE OCLUSAL EM IMPLANTES E
DEN-TES NATURAIS:
OCLUSÃO EM 3D
Uma análise meticulosa da oclusão, uma das especialidades mais importantes da Odontologia, visto que dela depende, em grande parte, a saúde dos componentes do sistema estomatognático. O livro fala sobre dentes, implantes, osso peri-implantar, gengivas, próteses (tanto sobre dentes naturais como implantes), músculos mastigatórios, ligamentos, ATM, cápsula articular, disco, etc.
Os problemas que podem levar a uma “maloclusão” dependem também de fatores como estresse emocional do paciente e parafunções de rangido, apertamento e mal posicionamento da mandíbula fora de oclusão em situação de estresse. Sem deixar de falar sobre aquelas “dores referidas à distância”, que podem causar sintomatologia na articulação e ser causadas por problemas musculares na região do pescoço e dos músculos mastigatórios. É muito comum o surgimento de dores faciais e cefaleias, diagnosticadas como atípicas, e que podem ser causadas/resultantes de problemas musculares relacionados com a oclusão (masseteres, temporais, etc.) e do pescoço. E são muitos!
CONTEÚDO
Filosofia de trabalho • Terminologia relacionada com a oclusão • Oclusão orgânica e princípios básicos • Guia anterior • Relação cêntrica • Estabilidade oclusal posterior bilateral • Dimensão vertical • Etiopatogenia dos problemas oclusais: prematuridades e interferências • Patologia da ATM de origem oclusal • Férulas • Ajuste oclusal • Oclusão em próteses parciais e próteses unitárias sobre implantes.
(Espanha).
Palestrante em cursos, conferências e mesas redondas (mais de 300) na Espanha, Alemanha, Argentina, Brasil, Chile, China, França, Holanda, Itália, México, Paraguai, Peru, Polônia, Portugal, Rússia, Suíça, Turquia, Estados Unidos e Venezuela.
Presidente da Sociedade Espanhola de Prótese Estomatológica (SEPES) (1984-1986). Presidente da European Academy of Craneomandibulars Disorders (1990).
Presidente da Academia Ibero-Latino-Americana de Disfunção Craniomandibular e Dor Facial (1995-96).
Presidente da Sociedade Espanhola de ATM (1996-98).
Presidente da Comissão Científica da Associação de Cirurgiões-dentistas e Estomatologistas 1ª Região (1999-2005).
Autor do livro “Prótesis sobre implantes: oclusión, casos clínicos y laboratorio” (1993). QUINTESSENCE.
Autor do livro “Rehabilitación Oral en Prótesis sobre implantes: su relación con la estética, oclusión, A.T.M., ortodoncia, fonética y laboratorio” (1998). QUINTESSENCE. Autor do livro “Carga Inmediata en Implantología: Aspectos quirúrgicos, protésicos, oclusales y de laboratorio” (2003). Quintessence.
Outros autores:
Dr. Jaime Jiménez-García
• Mestre em Implantodontia pela NYU.
• Diretor do Mestrado em Implantodontia da Universidad Europea de Madrid (U.E.M.).
• Professor da Universidad de Nueva York (N.Y.U.).
• Diretor de Implantodontia da Clínica Ciro (Madri).
Dra. Silvia Jiménez-García
• Mestre em Ortodontia pela Universidad de Nueva York (N.Y.U.) e pela Fundación Díaz de Madri.
• Diretora de Ortodontia na Clínica Ciro (Madri).
Dr. David Jiménez-García
• Mestre em Prótese pela Universidad de Nueva York (N.Y.U.).
• Diretor de Prótese da Clínica Ciro (Madri).
Dra. Mª José Jiménez-García
• Mestre em Periodontia e Estética pela Universidad de Nueva York (N.Y.U.).
• Mestre em Implantodontia pela Universidad Europea de Madrid (U.E.M.).
