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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA MARCELLE DE PAULA RIBEIRO

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MARCELLE DE PAULA RIBEIRO

AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE ESTÁTICA EM INDIVÍDUOS COM AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL UNILATERAL DE ORIGEM TRAUMÁTICA

JUIZ DE FORA 2010

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AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE ESTÁTICA EM INDIVÍDUOS COM AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL UNILATERAL DE ORIGEM TRAUMÁTICA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Faculdade de Fisioterapia, da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF, como pré-requisito para a conclusão de curso.

Orientador: Prof. Dr. Eduardo José Danza Vicente Co-orientador: Prof. Dr. José Marques Novo Júnior

JUIZ DE FORA 2010

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Ribeiro, Marcelle de Paula.

Avaliação da estabilidade estática em indivíduos com amputação transtibial unilateral de origem traumática / Marcelle de Paula Ribeiro. – 2010.

52 f. : il.

Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia)— Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2010.

1. Amputação. 2. Fisioterapia. 3. Postura humana. I. Título.

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AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE ESTÁTICA EM INDIVÍDUOS COM AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL UNILATERAL DE ORIGEM TRAUMÁTICA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Faculdade de Fisioterapia, da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF, como pré-requisito para a conclusão de curso.

Aprovado em

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________ Eduardo José Danza Vicente

Prof. Dr. Faculdade de Fisioterapia

_________________________________________ Diogo Fonseca Simões

Fisioterapeuta

_________________________________________ Anderson Daibert

Fisioterapeuta

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pelas vitórias alcançada. Obrigada por colocar em meu caminho pessoas que tiveram grande envolvimento em meu trabalho.

À minha Família: Mãe e Pai, agradeço pelo exemplo que são e o tempo que investiram em mim. Tudo que conquistei até aqui, assim como as vitórias que virão, devo a vocês. Irmão, impossível chegar ao final dessa etapa, olhar para trás e não me lembrar de sua paciência.

Aos amigos que conquistei ao longo desses cinco anos, obrigada! Não pensem que a distância, tempo ou caminhos diferentes por nós tomados serão capazes de apagar cada momento que passei ao lado de vocês. Em especial, Leandro, Milton e Lucas, é difícil pensar que não os verei todos os dias.

Ao meu companheiro e amigo, Arthur. Obrigada pelo amor, carinho, confiança e respeito.

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idéias e paciência. Obrigada pela confiança que depositou em mim, por sanar humildemente minha sede por conhecimento e por me mostrar o caminho da pesquisa.

Aos fisioterapeutas Diogo e Anderson, membros da banca, pelas idéias e conhecimento compartilhados, os conselhos e comentários valiosos que contribuíram para execução do trabalho.

Aos voluntários da pesquisa, por permitirem a realização deste trabalho contribuindo para

ampliação do conhecimento científico. A Coordenação e ao Departamento da Faculdade

de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora.

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Introdução: Indivíduos amputados de membro inferior apresentam alterações proprioceptivas e biomecânicas decorrentes da perda de um membro. Diante disso, ajustes posturais inadequados podem resultar em instabilidade. Objetivos: O objetivo desse trabalho foi avaliar a estabilidade estática de indivíduos amputados transtibiais unilaterais de origem traumática, relacionando com o tempo de protetização, com a idade e com a diferença entre as áreas de oscilação do centro de pressão dos membros inferiores. Materiais e Métodos: Foram avaliados 20 indivíduos do sexo masculino, sendo 10 protetizados após amputação transtibial unilateral, com idade variando de 38 a 60 anos e 10 indivíduos não amputados, com idade variando de 23 a 60 anos. No dia da coleta dos dados os indivíduos tiveram que caminhar, por duas vezes, até o baropodômetro, onde permaneciam parados com os pés em posição funcional para captação da área de oscilação do centro de pressão corporal e dos membros inferiores. Resultados: Pode-se observar média maior na área de oscilação do centro de pressão corporal em indivíduos amputados 7,62 cm2 (± 6,19), quando comparados aos indivíduos não amputados 2,61 cm2 1,26), apresentando diferença significativa (p = 0, 002). Observou-se correlação negativa entre tempo de protetização e área de oscilação do centro de pressão corporal r = – 0, 774 (p= 0,009). Não foi encontrada correlação entre idade e área de oscilação do centro de pressão corporal entre indivíduos amputados (r= – 0,351, p= 0,320), no entanto, o grupo composto por indivíduos não amputados apresentou correlação significativa (r= 0,799, p= 0,006). Conclusão: Indivíduos com amputação transtibial unilateral de origem traumática com menor tempo de protetização apresentam maior diminuição da estabilidade, independente da idade.

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Background: Individuals lower limb amputees have proprioceptive and biomechanical changes resulting from the loss of a limb. Given this, inappropriate postural adjustments can result in instability. Objective: The aim of this study was to evaluate the static stability of unilateral transtibial amputees of traumatic origin, relating to the time of fitting with the age and the difference between the sway area of the pressure center of the lower limbs Materials and methods: Were evaluated 20 males, 10 hearing aids after unilateral transtibial amputation, with ages ranging from 38 to 60 years and 10 normal individuals, aged 23 to 60 years. On the day of data collection the individuals had to walk twice, until the baropodometry, where they remained standing with his feet in funcional position to capture the sway area of the body center of pressure and sway area of the lower limbs center of pressure. Outcomes: It was observed average higher in the sway area of the body pressure center in amputees 7.62 cm2 (± 6.19) when compared to normal individuals 2.61 cm2 (± 1.26), showing significant difference (p = 0, 002). We observed negative correlation between time of fitting and sway area of the body pressure center (r = - 0, 774, p = 0.009). Here was no correlation between age and sway area of body pressure center in amputees (r = - 0.351, p = 0.320), however, the group composed of normal individuals showed a significant correlation (r = 0.799, p = 0.006). Conclusion: Individuals with unilateral transtibial amputation traumatic with shorter prosthesis show a greater reduction of stability, regardless of age.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Sistema de baropodometria eletrônica, marca IST

Informatique, modelo Footwork...20 Figura 2 - Menor e maior valor da área de oscilação do centro

de pressão corporal em indivíduos amputados...26 Figura 3 - Menor e maior valor da área de oscilação do centro

de pressão corporal em indivíduos não amputados...27 Figura 4 - Boxplots dos valores da área de oscilação do centro

de pressão corporal dos indivíduos amputados e não

amputados...28 Figura 5 - Diagrama de dispersão dos valores de correlação entre

tempo de protetização e área de oscilação do centro

de pressão corporal...29 Figura 6 - Diagrama de dispersão dos valores de correlação entre

idade e área de oscilação do centro de pressão

corporal...30 Figura 7 - Diagrama de dispersão dos valores de correlação entre

simetria das áreas de oscilação do centro de pressão dos membros inferiores e área de oscilação do centro

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Média, desvio padrão (DP), valor mínimo e máximo da idade, em anos, índice de massa corpórea, em Kg/m² e tempo de protetização em anos, dos 20 indivíduos

estudados...25 Tabela 2 - Média, desvio padrão (DP) da área de oscilação do

centro de pressão corporal nos indivíduos amputados

e não amputados...27 Tabela 3 - Correlação entre tempo de protetização e área de

oscilação do centro de pressão corporal (p= 0,009), idade (indivíduos amputados e não amputados) e área de oscilação do centro de pressão corporal (p= 0,320 e p= 0,006), diferença entre as áreas de oscilação do centro de pressão dos membros inferiores e área de oscilação do centro de pressão

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1. INTRODUÇÃO...10 2. OBJETIVO...17 3. MATERIAIS E MÉTODOS...19 3.1. Materiais...20 3.1.1. Permanentes...20 3.2. Aspectos éticos...21 3.3. Indivíduos...21 3.4. Procedimento...21 3.5. Análise Estatística...22 4. RESULTADOS...23

4.1. Característica dos indivíduos...24

4.2. Análise das médias das áreas de oscilação do centro de pressão corporal...26

4.3. Influência do tempo de protetização na área de oscilação do centro de pressão corporal...28

4.4. Influência da idade na área de oscilação do centro de pressão corporal...29

4.5. Influência da diferença entre as áreas de oscilação do centro de pressão dos membros inferiores e área de oscilação do centro de pressão corporal...30

5. DISCUSSÃO...33

5.1. Discussão dos métodos...34

5.2. Discussão dos resultados...35

6. CONCLUSÃO...40

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...42

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1. INTRODUÇÃO

Na evolução humana rumo à bipedia, pode-se observar uma série de reajustes tônicos posturais. Esse sistema tônico postural é muito amplo e participa de todas as atividades do ser humano, desde levantar-se, manter-se em pé, como em atividades que exijam equilíbrio, coordenação e estabilidade (BRICOT et al., 1999).

Segundo Rossi (2003), apud Debastiani (2005), podemos citar o equilíbrio como a capacidade que o ser humano tem em se manter ereto ou executar movimentos de aceleração e rotação do corpo sem que ocorram oscilações ou queda durante esses movimentos. Entretanto o corpo não está totalmente imóvel, ele oscila laterolateralmente e anteroposteriormente (DUARTE, M., 2000; MATTOS et al., 2004). Hall e Brody (2001), afirmam que a oscilação postural é o desvio normal e contínuo do centro de gravidade do corpo sobre sua base de sustentação. Dessa forma, quando o indivíduo é capaz de manter a oscilação dentro dos limites da estabilidade, o equilíbrio é mantido. Atualmente, vários outros estudos descrevem o equilíbrio como sendo resultado da constante oscilação do corpo, referindo-se ao corpo humano como um pêndulo invertido que, suspenso sobre uma base em oscilação constante, garante o controle do equilíbrio e da postura (HALL e BRODY, 2001; RIBEIRO, 2005; MOHIELDIN, 2010).

Douglas (2002), descreve que o equilíbrio está presente quando o corpo adota uma determinada posição em relação ao espaço, a cabeça então, é direcionada para cima e a face para frente, com a manutenção ereta do corpo. De acordo com Enoka (2000), um sistema está em equilíbrio mecânico quando o somatório das forças que atuam sobre ele é igual a zero.

Greve et al. (2007), definem a estabilidade como o processo que mantém o centro de gravidade dentro da base de sustentação do corpo, exigindo ajustes posturais constantes. Dessa forma, a estabilidade do corpo humano ocorre por meio de uma complexa tarefa que envolve o relacionamento das informações sensoriais sobre a posição relativa dos segmentos corporais e sobre as forças internas e externas que atuam nesses

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segmentos (MATTOS et al., 2004). Essas informações sensoriais determinarão as forças que atuarão no corpo para que seja mantida a posição corporal desejada (HALL e BRODY, 2001).

Ribeiro e Pereira (2005), caracterizam o equilíbrio como a habilidade do sistema nervoso em detectar a instabilidade e gerar respostas coordenadas que tragam de volta para a base de suporte o centro de massa corporal, evitando assim a queda.

Para que essa manutenção do equilíbrio ocorra adequadamente, faz-se necessário o envolvimento e integridade de inúmeras estruturas do sistema nervoso central e periférico, assim como a de elementos anatômicos e funcionais, que compreendem o aparelho vestibular, a visão, os centros nervosos, o sistema proprioceptivo e o sistema musculoesquelético (Ramos e Demyer, 1986; Rubstein, Robbins e Sculman, 1988; Presumido et al.,1995; Aruin et al., 1997; Baraúna et al., 2003). Ao dissertar sobre o sistema vestibular, Mazzucato e Borges (2009), o descrevem como um sensor da gravidade, sendo uma das ferramentas mais importantes do SNC no controle postural. Assim, alterações em um ou mais componentes do sistema sensorial devem perturbar o sistema de regulação do equilíbrio, podendo gerar compensações motoras em diferentes níveis de controle, sendo esses medular, sub-cortical e cortical (RIBEIRO, 2005).

Para Nasher (1989), apud Oliveira, Ibiriba e Garcia (2000), os sistemas proprioceptivos, vestibular e oculomotor dão origem a impulsos neurológicos, cujas informações são processadas pelo sistema nervoso central e retornam pelas vias eferentes para manter o controle do equilíbrio. O controle postural pode ainda ser influenciado por diversos fatores fisiológicos, como a respiração, batimentos cardíacos e retorno venoso, que geram oscilações constantes no equilíbrio corporal que podem ser verificadas através do deslocamento do centro de pressão (SCHIMIDT, 2003). Segundo Inamura (1996), Vieira (2003) e Mello (2002), idade, condicionamento físico e estado clínico também devem ser considerados.

Diante da importância desses sistemas, a lesão ou doença de qualquer uma das estruturas envolvidas nos estágios de processamento de informação sensorial, como o dano aos proprioceptores, pode alterar o equilíbrio (HALL e BRODY, 2001). Calmel et al. (2001), têm mostrado essa alteração em

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amputados de membros inferiores, justificada pela alteração proprioceptiva decorrente da perda de um membro. Indivíduos sem amputações com mais de 50 anos apresentam um declínio da sensibilidade plantar tátil, resultando em instabilidade em virtude de um ajuste postural inadequado (ROBBINS et al., 2001). Em amputados não se observa um declínio na sensibilidade e sim uma perda total no membro protetizado. Observa-se ainda que, adotando a posição ortostática, sem apoio de membros superiores, há a tendência de o indivíduo deslocar o centro de gravidade do membro não-amputado, aumentando assim, a descarga de peso nesse segmento (KAVOUNODIAS, TREMBLAY, GRAVEL, IANCU e FORGET, 2005). Isakov et al. (1992),também explicam esse fato ao compararem em seu estudo equilíbrio e descarga de peso entre amputados transtibiais com indivíduos não amputados, onde verificou-se aumento das oscilações para o lado não amputado.

Isakov et al. (1992), Geurts e Mulder (1994), relacionaram a perda de informação proprioceptiva da pele, tecido subcutâneo, cápsula articular, ligamentos, tendões e músculos resultantes da amputação às alterações do equilíbrio corporal. Cohen (2001), também cita a perda da propriocepção como conseqüência da amputação, onde há alteração na aferência dada ao SNC pelos diversos tipos de receptores sensoriais presentes em diversas estruturas, que auxiliam a descrever a consciência da postura. Observa-se, portanto, que o amputado terá somente as informações proprioceptivas ao nível da região do coto, que serão enviadas ao SNC (DEBASTIANI, 2005).

Existem vários conceitos de amputação. Para Buccolini (2001) e Carvalho (2003), apud Baraúna (2003), essa é definida como a retirada total ou parcial de um membro, sendo ainda classificada de acordo com sua etiologia e nível de amputação. Esses mesmos autores afirmam que quanto mais proximal for esse nível, maiores serão as alterações biomecânicas. Segundo Baraúna (2003), a amputação transtibial é realizada entre a articulação tibiotársica e a do joelho, sendo essa mais comum que as realizadas em nível transfemoral. A amputação transtibial é responsável por alterações biomecânicas e por modificações nas projeções aferentes e eferentes do SNC. Em decorrência dessas alterações, equilibrar-se torna-se uma tarefa árdua e o risco de quedas, significante (VLAHOV apud MOUCHNINO, 2000).

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Schimidt et al. (2003), analisando o equilíbrio, comprovou que há maior estabilidade quando se utilizam os dois pés ao solo e, apesar da grande importância da visão na manutenção do equilíbrio corporal, as informações periféricas vindas dos pés intervêm a fim de informar ao sistema nervoso as posições e os movimentos relativos ao corpo em relação ao meio ambiente, garantindo assim maior estabilidade à postura corporal. Sendo o pé uma zona de contato do corpo com o solo e peça importante para o equilíbrio e ajuste da postura corporal na posição ereta (DUARTE, 2000; GAGEY e WEBER, 2000; MATTOS e PRZYSIEZNY, 2004), após amputação essa relação estará prejudicada. Com a diminuição da aferência, Isakov et al. (1992), Mouchnino (2000) e Buckley et al. (2002) encontraram aumento da oscilação do centro de massa nesses indivíduos quando comparados ao grupo controle, sem amputação. Baraúna et al. (2006), descrevem alterações no equilíbrio, promovendo maior oscilação sobre o membro não amputado, o que também contribui para uma maior descarga de peso. Tais oscilações são inversamente proporcionais ao tempo de protetização. Em estudo de Hermodsson et al. (1994), realizado em pacientes com amputação de origem traumática ou vascular, observou-se aumento da oscilação lateral, quando comparado ao grupo controle, indicando assim uma capacidade de equilíbrio reduzida.

O indivíduo amputado de membro inferior, apresentando a dificuldade da manutenção do equilíbrio estático, decorrente das alterações biomecânicas e em outros sistemas, pode sofrer quedas e, em alguns casos fraturas (BARAÚNA, 1997; PASSANT, 1997).

Diante disso, em seu estudo, Duarte (2000), ratifica a importância do mapeamento do equilíbrio em diferentes posições da base de estabilidade, sendo útil para avaliar o desempenho do sistema de controle postural em manter o equilíbrio em situações extremas em que o corpo possa cair.

Considerando, portanto, as alterações biomecânicas e de mecanismos de propriocepção decorrentes da amputação, torna-se necessário a utilização de equipamentos que mensurem adequadamente os parâmetros ligados ao equilíbrio. Em estudo que buscava compreender os mecanismos de controle postural, Mochizuki e Amadio (2003), relataram que duas grandezas deveriam ser consideradas, sendo essas o centro de massa do corpo e o centro de pressão (CP) que é resultado das forças aplicadas no apoio. O centro de

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pressão é uma medida de deslocamento e é influenciada pela posição do centro de massa. Essa grandeza é ainda associada aos estudos do controle postural por causa de sua relação com o centro de massa. Winter (1995), ao dissertar sobre o controle postural, comparou a relação existente entre o centro de gravidade (CG) e centro de pressão (CP) à um pêndulo invertido, onde esse encontra-se suspenso sobre uma base que oscila constantemente devido ao controle do equilíbrio e da postura. De acordo com esse modelo proposto, o CP do indivíduo, ponto onde está localizado o vetor resultante da força vertical de reação do solo, que representa a média ponderada de todas as pressões da área da superfície em contato com o solo, deve mover-se continuamente em relação aos deslocamentos do CG (TOOKUNI et al., 2005).

Para quantificar o equilíbrio, vários autores vêm estudando o deslocamento do CP. Através do rastreamento da trajetória dos CP’s instantâneos durante o apoio, o equilíbrio, assim como o padrão de progressão podem ser determinados (PERRY, 1992 apud TOOKUNI et al., 2005). A área de oscilação do CP também tem sido usada como indicador de movimento corporal (NEWELL et al., 1997).

Desta forma, evidencia-se a necessidade de estudar a estabilidade e as oscilações do centro de pressão. Para esse fim utilizam-se plataformas de força, onde o modelo de locomoção e o senso de equilíbrio podem ser avaliados (SCHIMIDT, 2003).

Entre os equipamentos disponíveis encontra-se o baropodômetro, que utiliza um método de análise da estabilidade estática por meio da quantificação da contínua oscilação do centro de massa do corpo humano. Ele dispõe de uma plataforma onde pode ser analisado o deslocamento do centro de pressão (CP) no plano ou decomposto nas direções ortogonais anteroposterior e laterolateral, sendo um instrumento de medida sobre o qual os sujeitos permanecem em pé durante os experimentos. A variável mais comum para analisar as oscilações corporais é a posição do CP, o ponto de aplicação da resultante das forças agindo na superfície de suporte. O deslocamento do CP representa uma somatória das ações do sistema de controle postural e da força de gravidade (DUARTE, 2000).

Segundo Rose et al. (2002), durante análise, o centro de pressão será definido como um ponto central da força nas direções x e y que o indivíduo a

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ser analisado exerce sobre a plataforma na tentativa de manter a postura imóvel. Este movimento então é manifestado como o ponto móvel dos pés que oscilam com a transferência do peso. Segundo Oliveira et al. (2000), o equilíbrio pode ser analisado por esse equipamento que, quantificando as oscilações anteroposterior (x) e laterolateral (y) do corpo, é capaz de verificar o deslocamento do centro de pressão. Segundo Schimidt et al. (2003), a avaliação da estabilidade pode ser realizada por meio das oscilações do centro de pressão medidas em superfície por cm2.

Para Schimidt et al. (2003), a utilização da baropodometria na análise do equilíbrio corporal é uma tecnologia recente, existindo poucas pesquisas relatando seu uso, sendo normalmente utilizado para fins clínicos, explicando assim a escassez de artigos acadêmicos sobre o assunto. No entanto, segundo Bankoff (2006), mostra-se uma excelente metodologia para avaliar o equilíbrio através do deslocamento do centro de pressão.

Desta forma a avaliação da estabilidade estática, pode ser um suporte prognóstico para o desenvolvimento de esquemas preventivos e propostas terapêuticas, evitando assim, complicações decorrentes do desequilíbrio.

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2. OBJETIVO

O objetivo desse trabalho foi avaliar a estabilidade estática de indivíduos com amputação unilateral, transtibial, de origem traumática, relacionando com o tempo de protetização, com a idade e com a diferença entre as áreas de oscilação do centro de pressão dos membros inferiores.

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3. MATERIAIS E MÉTODOS

3.1. Materiais

3.1.1. Permanentes:

Foi utilizado um sistema de baropodometria eletrônica, que possui 2704 captadores (capacitivos calibrados) que trabalham a uma freqüência fixa de 150 Hz, com conversão digital de 16 bits, de marca IST Informatique, modelo FootWork, com superfície ativa de 400 mm x 400 mm, revestido de policarbonato, adquirido graças ao edital Universal FAPEMIG (CDS – APQ - 01730-09). Um notebook ACER aspire 2920-6840 e uma impressora HP Officejet J4660 All-in-One também adquiridos graças ao edital Universal FAPEMIG (processo no CDS - APQ - 00563-08), pertencentes ao Laboratório de Pesquisa em Reabilitação Musculoesquelética (LPRME) da Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora (FACFISIO-UFJF). (Figura 1).

Figura 1 - Sistema de baropodometria eletrônica, marca IST Informatique, modelo FootWork.

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3.2. Aspectos éticos

O projeto foi submetido à avaliação por um comitê de ética em pesquisa, nos termos da portaria 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Em um primeiro contato com os participantes desta pesquisa foi realizada a conscientização, esclarecimento da natureza e propósito desta pesquisa, seleção e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1) e termo de consentimento para utilização de imagem, se necessário (Anexo 2).

3.3. Indivíduos

Foram utilizados 10 indivíduos adultos do sexo masculino, com idade variando de 38 a 60 anos com amputação transtibial unilateral de membro inferior, de origem traumática, comparados com 10 indivíduos sem amputação. Foram excluídos do estudo indivíduos com diagnóstico prévio de doenças neuromusculares, degenerativas ou reumáticas; os que estejam fazendo uso de medicamentos para outras doenças significantes (HSU et al., 2006); os voluntários já submetidos à procedimentos cirúrgicos no membro inferior contrário à amputação (BURKE, M. J.; ROMAN, V.; WRIGHT, V., 1978), os que tenham lesões significantes (IMEOKPARIA et al.,1994; COGGON et al., 2000; LAU et al., 2000), que apresentem instabilidade clínica no joelho ou tornozelo, os que possuem alterações no aparelho vestibular e/ou auditivo, alterações na visão ou apresentem doenças neurológicas, cardiovascular ou metabólica (GREVE et al., 2007).

3.4. Procedimento

No dia da coleta os indivíduos de ambos os grupos subiram no baropodômetro e foram instruídos a permanecerem com os braços ao lado do corpo e com os olhos abertos fixados em um ponto imaginário na parede, permanecendo nessa posição por 30 segundos. Presumido et al., (1995) e Baraúna (1995), descrevem que as maiores oscilações ocorrem no intervalo de

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30 segundos. Durante esses 30 segundos foram analisadas as áreas de oscilação do centro de pressão corporal.

Durante a coleta os indivíduos estiveram sujeitos a um risco mínimo, podendo apresentar um leve desconforto durante a coleta, porém esses voluntários serão beneficiados com uma avaliação, sem ônus, realizada pelo baropodômetro.

3.5. Análise Estatística

Após realizar o teste para normalidade, optou-se por utilizar um teste não paramétrico, uma vez que as variáveis não apresentaram distribuição normal e a amostra é pequena. Para o cálculo das médias foi utilizado o teste de Mann-Whitney/Wilcoxon, capaz de comparar variáveis do grupo experimental com variáveis correspondentes do grupo controle. Quanto ao cálculo de correlações, foram utilizados os testes de Spearman rho e Kendall tau.

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4. RESULTADOS

4.1. Características dos indivíduos

A amostra foi composta por 20 indivíduos, sendo que 10 eram protetizados após amputações transtibiais, com próteses que não apresentavam articulação do tornozelo mas com pé SACH, e 10 indivíduos não protetizados.

A média de idade dos indivíduos amputados foi de 50,50 anos (± 9,66), tendo o voluntário mais jovem 38 anos e o mais velho 60 anos. Quanto aos indivíduos não amputados, a média foi de 42,20 anos (± 13,53), tendo o voluntário mais jovem 23 anos e o mais velho 60 anos. Os indivíduos amputados apresentaram média do tempo de protetização de 14,61 anos (± 12,89), variando de 0,67 a 20 anos e média do índice de massa corpórea de 24,54 Kg/m² (± 2,17), variando de 21,45 a 29,7 Kg/m², enquanto indivíduos não amputados apresentaram média do índice de massa corpórea de 23,91 Kg/m² (± 1,60), variando de 21,4 a 27,29 Kg/m² (Tabela 1).

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Tabela 1 - Média, desvio padrão (DP), valor mínimo e máximo da idade, em anos, índice de massa corpórea, em Kg/m² e tempo de protetização, em

anos, dos 20 indivíduos estudados.

Idade (anos)

Índice de massa corpórea (Kg/m²) Indivíduos Amputados Não amputados Amputados Não amputados Tempo de protetização (anos) 1 52 23 23,22 21,4 31 2 60 35 24,20 23,62 5 3 60 29 25,66 25,04 12 4 41 35 24,64 22 5,5 5 38 40 25,30 24,40 20 6 59 55 23,60 23,70 20 7 55 58 29,70 27,90 8 8 38 55 23,26 24,30 12 9 66 60 21,45 23,70 32 10 42 32 24,72 23,72 0,67 Média 50,50 42,2 24,57 23,91 14,61 DP 9,66 13,53 2,17 1,60 12,89 Mínimo 38 23 21,45 21,40 0,67 Máximo 60 60 29,70 27,90 20

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4.2. Análise da área de oscilação do centro de pressão corporal

A média da área de oscilação do centro de pressão corporal nos indivíduos amputados foi de 7,62 cm2 (± 6,19), variando de 2,86 a 19,49 cm2 (Figura 2). Já nos indivíduos não amputados, a média foi de 2,61 cm2 (± 1,26), com variação de 1,24 a 4,86 cm2 (Figura 3). Apresentando diferença significativa (p = 0, 002*) (Tabela 2) (Figura 4).

(A) Superfície = 2,86 cm2 (B) Superfície = 19,49 cm2

Figura 2 - Menor (A) e maior (B) valor da área de oscilação do centro de pressão

corporal em indivíduos amputados.

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(A) Superfície = 1,24 cm2 (B) Superfície = 4,86 cm2

Figura 3 - Menor (A) e maior (B) valor de área de oscilação do centro de pressão corporal em indivíduos não amputados.

Tabela 2 - Média, desvio padrão (DP) e valor de p da área de oscilação do

centro de pressão corporal nos indivíduos amputados e não amputados.

* Altamente significativo

Variável Amputados Não amputados Valor de P Área de oscilação

do centro de

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Figura 4 - Boxplots dos valores da área de oscilação do centro pressão corporal

dos indivíduos amputados e não amputados.

4.3. A influência do tempo de protetização na área de oscilação do centro de pressão corporal

Observou-se correlação significativa a 1% entre as variáveis área de oscilação do centro de pressão corporal e tempo de protetização apresentando valor de r = – 0, 774** (p= 0,009) (Tabela 3) (Figura 5).

10 N =

GRP= EXPERIMENTAL

area de oscilação do centro de pressão corporal 30 20 10 0 10 8 10 N = GRP= CONTROLE

area de oscilação do centro de pressão corporal 6 5 4 3 2 1 0

(31)

Tempo de protetização ( anos) 40 30 20 10 0 -10 1,5 1,0 ,5 0,0 -,5 -1,0 -1,5

Figura 5 - Diagrama de dispersão dos valores de correlação entre tempo de

protetização e área de oscilação do centro de pressão corporal.

4.4. A influência da idade na área de oscilação do centro de pressão corporal

Não foi observada relação linear entre as variáveis analisadas, (r= – 0,351 ns

, p= 0,320) dos indivíduos amputados. Para os indivíduos não amputados, observou-se forte correlação e altamente significativa (r= 0,799, p= 0,006) (Tabela 3) (Figura 6).

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idade (grupo experimental) 70 60 50 40 30 a re a d e o s c ila ç ã o d o c e n tr o d e p re s s a o ( c m 2 ) 20 10 0

idade (grupo controle)

70 60 50 40 30 20 a re a d e o s c ila ç ã o d o c e n tr o d e p re s s a o ( c m 2 ) 5 4 3 2 1

Figura 6 - Diagrama de dispersão dos valores de correlação entre idade e área de

oscilação do centro de pressão corporal.

4.5. Influência da diferença entre as áreas de oscilação do centro de pressão dos membros inferiores no grau de estabilidade

A simetria entre as áreas de oscilação do centro de pressão dos membros inferiores foi calculada por meio da diferença entre essas áreas. Observou-se correlação forte e altamente significativa (r= 0,815 **, p= 0,000) entre essas variáveis analisadas ( Tabela 3) (Figura 7).

(33)

Diferença entre as areas 40 30 20 10 0 -10 a re a d e o s c ila ç ã o d o c e n tr o d e p re s s a o ( c m 2 ) 20 10 0

Figura 7 – Diagrama de dispersão dos valores de correlação entre a diferença

entre as áreas de oscilação do centro de pressão dos membros inferiores e área de oscilação do centro de pressão corporal.

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Tabela 3 - Correlação entre tempo de protetização e área de oscilação do centro

de pressão corporal (p= 0,009), idade (indivíduos amputados e não amputados) e área de oscilação do centro de pressão corporal (p= 0,320 e p= 0,006), diferença entre as áreas de oscilação do centro de pressão dos membros inferiores e área de oscilação do centro de pressão corporal (p= 0,000).

Variáveis Correlação de Spearman (ρρρρ) Valor p Tempo de protetização -0,774** 0,009

Idade (individuos amputados) -0,351ns 0,320

Idade (individuos não amputados) 0,799** 0,006

Diferença entre áreas de oscilação do centro de pressão de membros inferiores

0,815** 0,000

** - significativo a 1% ns – não significativo

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5. DISCUSSÃO

5.1. Discussão dos métodos

Em nosso estudo foram utilizados somente indivíduos com amputação transtibial de origem traumática, isso porque estudos de Hermodsson et al. (1994), demonstraram que indivíduos com amputação de origem vascular e de origem traumática apresentam diferentes índices de oscilação, que se refletem em diferentes mecanismos de compensação para manter o equilíbrio. Baraúna et al. (2006), avaliaram indivíduos amputados somente por etiologia traumática, comparando-os com indivíduos sem amputações.

Alguns autores utilizaram para quantificar as variáveis da estabilidade estática tanto indivíduos do sexo masculino quanto indivíduos do sexo feminino (BARAÚNA, 2006; KOZAKOVA, 2009). No entanto, em nosso trabalho optou-se por utilizar somente indivíduos do sexo masculino, uma vez que homens e mulheres apresentam diferenças anatomo-fisiológicas, como o comprimento do tronco, que na mulher equivale a cerca de 38% do corpo, enquanto no homem equivale a 36%, causando um deslocamento do centro de gravidade do corpo da mulher diferente ao observado no homem (HAMIL e KNUTZEN, 1999). Tais diferenças poderiam refletir em diferentes valores das variáveis analisadas nesse estudo.

O método utilizado para avaliação, a baropodometria computadorizada, mostrou-se adequada para analisar e quantificar a área de oscilação do centro de pressão corporal de indivíduos com amputações transtibiais unilaterais, uma vez que se trata de uma plataforma que contêm 4.098 captadores que detectam as oscilações do corpo nos sentidos anteroposterior e laterolateral, além de ser um método de coleta rápido, fácil e não invasivo.

Durante a análise baropodométrica, os indivíduos ficavam em posição ortostática, durante 30 segundos sobre a plataforma de pressão, olhando para um ponto fixo imaginário localizado na parede. Este tempo para coleta dos dados das variáveis baropodométricas foi o mesmo adotado por Baraúna et al. (2006), que

(37)

ao estudar as oscilações no plano sagital e no plano frontal em indivíduos amputados e não amputados, perceberam que as maiores oscilações do corpo ocorrem neste intervalo de tempo.

5.2. Discussão dos resultados

O presente trabalho buscou avaliar a estabilidade estática pela análise estabilométrica das variáveis oferecidas pelo baropodômetro, sendo essa a área de oscilação do centro de pressão expressa em cm2, correlacionando-a com a idade, com o tempo de protetização e com a diferença entre as áreas de oscilação do CP dos membros inferiores.

Por meio da baropodometria computadorizada, pode-se observar uma média na área de oscilação do centro de pressão do corpo nos indivíduos amputados de 7,62 cm2 (± 6.19) e nos indivíduos sem amputação uma média de 2,61 cm2 (± 1,26), apresentando diferença estatisticamente significativa (p<0,05). Esses resultados são semelhantes aos de Kozakova et al. (2009), que utilizando o sistema de plataforma de força, analisou oscilações anteroposterior e laterolateral do corpo, encontrando média de oscilação no plano laterolateral de 0,94 cm (± 0,49) em indivíduos amputados e 0,70 cm (± 0,20) em indivíduos não amputados, indicando diferença significativa. Resultados semelhantes também foram observados por Mohieldin (2010), que utilizando o estabilômetro, observou diminuição da estabilidade em indivíduos amputados quando comparados a indivíduos sem amputação pelo aumento de oscilações nos planos anteroposterior e laterolateral.

Baraúna et al. (2006), utilizando a biofotogrametria, demonstraram que indivíduos amputados transtibiais obtiveram significativa oscilação anterior em cm, quando comparados aos indivíduos do grupo controle, sem amputação, o que condiz com os achados de Buckley (2002), que compararam o equilíbrio estático e dinâmico de amputados de membros inferiores e verificaram que uma maior oscilação é consequência da alteração do centro de pressão no plano anteroposterior, relatando ainda que a instabilidade estivesse relacionada a essa

(38)

oscilação. Fernie et al. (1978) e Isakov (1992), também corroboram com o presente estudo, ao observarem maiores oscilações em indivíduos amputados do que indivíduos sem amputação. Hermodsson (1994), embora tenham observado aumento dessas oscilações e o correlacionado à superfície de oscilação do centro de pressão corporal, citou o aumento da oscilação lateral em ambos os membros como responsável por essa alteração. Segundo Silva (2007), existe uma correlação entre as medidas do centro de pressão e a manutenção da estabilidade, acreditando que uma amplitude reduzida dos movimentos oscilatórios do corpo reflete um bom equilíbrio, e da mesma forma, indivíduos com superfícies amplas de oscilação do centro de pressão apresentam um déficit de equilíbrio.

Diferentemente do presente estudo, Vittas et al. (1986), não encontraram diferenças significativas entre as variáveis analisadas relacionadas à estabilidade de indivíduos amputados transtibiais e indivíduos sem amputação. No entanto, o trabalho utilizou um modelo de análise onde o voluntário posicionava-se em uma base já pré-determinada e ampla, o que poderia influenciar no aumento da estabilidade. Ao adotar no baropodômetro um posicionamento espontâneo de membros inferiores, compensações que aumentassem essas oscilações ou mascarassem seus reais valores poderiam ser evitadas.

O aumento da superfície de oscilação do CP corporal de indivíduos amputados e possível diminuição da estabilidade podem ser explicados por Buckley (2002), ao afirmar que após amputação ocorre uma perda da informação proprioceptiva da pele, tecido subcutâneo, cápsula articular, ligamentos, tendões e músculos como resultados da perda parcial de um membro. Quanto ao aumento da oscilação do plano sagital, esse pode estar relacionado à restrita ação do pé protético, uma vez que é sabida a importância do tornozelo no controle dos movimentos nesse plano. Fatores como o medo de cair, assim como dificuldade em descarregar o peso corporal simetricamente também poderiam colaborar para o aumento dessas oscilações e consequente diminuição do mecanismo de estabilidade. Todos os indivíduos amputados analisados não apresentavam o tornozelo articulado, e o pé era do tipo SACH.

(39)

Neste estudo, observou-se uma média de tempo de protetização de 14,61 anos (± 10,83), com valor máximo de 20 e mínimo de 0,67 anos. Ao correlacionar-se tempo de protetização e área de oscilação do centro de pressão corporal, observou-se que a duração do uso da prótese teve impacto significativo sobre os resultados da superfície do CP, com índice de correlação de – 0,744. Esses resultados são semelhantes aos encontrados por Baraúna et al. (2006), que concluíram que o tempo de uso de prótese está relacionado às oscilações, afirmando ainda que quanto maior o tempo de uso, menor o desequilíbrio. Esses autores encontraram ainda maiores valores de oscilação anterior quando comparados aos indivíduos sem amputação, relacionando, portanto a instabilidade aos resultados encontrados. Diante dessa observação, afirmaram que indivíduos não amputados possuem maior domínio corporal, pois possuem pouca oscilação nesse plano, e indivíduos amputados transtibiais bem adaptados à prótese ou que atingiram a idade próxima à maturidade corporal, tendem a diminuir as oscilações anteriores, assemelhando-se a indivíduos não amputados. Corroborando com os achados do presente estudo, Kozakova (2009) observou que com o tempo, a participação do membro protetizado na descarga de peso corpóreo passa a ser maior assim como seu envolvimento no controle postural.

Observou-se que o sujeito 10 apresentou o segundo maior valor para superfície de oscilação do CP corporal (18,79 cm2), podendo relacioná-lo, portanto ao fato de também apresentar o menor tempo de protetização (0,67 anos). Ao indivíduo amputado, será necessário tempo e treinamento para que novas estratégias de coordenação possam ser criadas, assim como a confiança na prótese seja adquirida, proporcionando melhor distribuição do peso corporal, diminuição das oscilações do CP e consequentemente tornando o mecanismo de estabilidade mais efetivo.

No entanto, o sujeito 8, mesmo não apresentando pouco tempo de protetização (12 anos), apresentou elevado valor de superfície de oscilação do CP corporal (19,49 cm2). Tal resultado pode ser explicado pelo relato de mau encaixe da prótese pelo voluntário. A perda de peso corpóreo do voluntário pode ter levado a diminuição do acoplamento perfeito entre coto e prótese, diminuindo a descarga

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de peso sobre o membro acometido e levando a uma cascata de modificações que podem gerar um aumento das oscilações nos planos anteroposterior e laterolateral e possivelmente, aumento da área de oscilação do CP corporal.

Os resultados encontrados no presente estudo podem ainda ser explicados por Oliveira et al. (2000), que ao realizar a comparação da oscilação do baricentro corpóreo de indivíduos pré e pós uso de palmilhas proprioceptivas, observou melhora de 50% da oscilação do baricentro corpóreo no deslocamento laterolateral e 30% no deslocamento anteroposterior, concluindo que o correto apoio dos pés no solo influencia diretamente no equilíbrio estático. Nota-se, portanto, que sem bons apoios não há boa estática, deixando claro que fatores que interferem na qualidade do apoio bipodal, como insegurança, adaptação a nova condição (sujeito 10) ou diminuição da descarga de peso em decorrência de um encaixe inadequado da prótese (sujeito 8) podem gerar alterações na estabilidade.

Neste estudo, foi encontrada correlação altamente significativa entre idade e superfície de oscilação do CP corporal entre indivíduos não amputados, com índice de correlação de 0, 799 (p<0,05), no entanto, não foi observada correlação significativa entre os indivíduos amputados, apresentando índice de correlação de - 0,351. Resultados diferentes foram encontrados por Baraúna et al. (2006), ao analisar um grupo de amputados, onde observou uma diminuição da oscilação anterior com o aumento da idade. Para os autores, ocorre uma correlação negativa entre variáveis que indicam o índice de estabilidade e idade, demonstrando que à medida que o indivíduo atinge o domínio corporal, menores são as oscilações anteriores e menor seria essa superfície de oscilação do CP. Tal resultado pode não ter sido observado no presente estudo como consequência da influência de outros fatores, como o tempo de protetização entre os indivíduos do grupo experimental. Essa influência pode explicar o alto valor da superfície de oscilação do CP corporal no indivíduo 10, já que esse ao ter alcançado a maturidade corporal deveria apresentar um menor valor de oscilação. No entanto, o pouco tempo de protetização e suas consequências podem ter interferido nas variáveis analisadas.

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Não foram encontrados trabalhos que relacionassem a diferença entre as áreas de oscilações do CP dos membros inferiores com a área de oscilação do CP corporal, de tal forma que esses dados não puderam ser confrontados com nenhum outro dado.

Os resultados desse estudo mostraram que há forte correlação entre a simetria das áreas de oscilação do CP dos membros inferiores, calculada por meio da diferença entre essas áreas, com a área de oscilação do CP corporal. Com o índice de correlação de 0,815 (p<0,05), observou-se que quanto menor a diferença encontrada, maior a simetria, e menor a área de oscilação do CP corporal. Segundo Kozakova (2009), a simetria esta relacionada à distribuição do peso corporal, uma vez que, em indivíduos amputados ou não amputados, a correta distribuição de carga minimizaria as compensações e menores seriam as oscilações corporais e área de oscilação do CP. Após amputação, a assimetria poderia estar relacionada à diminuição dos movimentos do tornozelo, dor no coto ou desconforto causado pela prótese, que levariam ao indivíduo a adotar posturas compensatórias, como aumento das oscilações do CP, assim como a superfície do CP corporal.

Embora possamos dizer que uma pessoa com simetria de área tenda a uma maior estabilidade, segundo Kozakova (2009), a descarga de peso corporal assimétrica pode atuar como um mecanismo compensatório para a estabilidade postural.

Como limitação de estudo, observou-se a dificuldade em encontrar trabalhos que tivessem utilizado a oscilação do centro de pressão expressos em superfície por cm2. Quanto a outros fatores limitantes desse trabalho que merecem destaque e que poderão contribuir para outros estudos futuros, diz respeito ao número de indivíduos que compuseram o grupo estudado. Sendo que um grupo amostral mais expressivo poderá ser utilizado em estudos futuros que se fazem necessários, e oferecer resultados ainda mais conclusivos.

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(43)

6. CONCLUSÃO

Indivíduos com amputação transtibial unilateral de origem traumática com menor tempo de protetização apresentam maior diminuição da estabilidade, independente da idade.

(44)
(45)

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXO 1

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar da pesquisa “Avaliação da estabilidade estática em indivíduos com amputação transtibial unilateral de origem traumática”. Neste estudo pretendemos verificar por meio de um aparelho chamado baropodômetro, a estabilidade estática ( equilíbrio na posição parada)do centro de pressão que o corpo faz sobre o solo em indivíduos com amputação transtibial unilateral de origem traumática

O motivo que nos leva a estudar esse assunto é avaliar a estabilidade estática de pessoas com amputação transtibial unilateral e os resultados do exame,serão de suma importância para auxiliar na formulação de novos procedimentos de reabilitação no setor de Fisioterapia do CAS/HU

Para este estudo adotaremos o(s) seguinte(s) procedimento(s):

-Subir em uma plataforma de 4mm de espessura ( baropodometro) e ficar por 30 segundos parado,olhando para frente em um ponto fixo na parede.

Para participar deste estudo você não terá nenhum custo, nem receberá qualquer vantagem financeira. Você será esclarecido(a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se a participar. Poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido(a) pelo pesquisador. O pesquisador irá tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Você não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo. Este estudo apresenta risco mínimo , isto é, o mesmo risco existente em atividades rotineiras como conversar, tomar banho, ler, etc. Apesar disso, você tem assegurado o direito a ressarcimento ou indenização no caso de quaisquer danos eventualmente produzidos pela pesquisa.

Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o material que indique sua participação não será liberado sem a sua permissão. Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficarão arquivados com o pesquisador responsável por um período de 5 anos, e após esse tempo serão destruídos. Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, e a outra será fornecida a você.

Eu, __________________________________________________, portador(a) do documento de Identidade ____________________, fui informado(a) dos objetivos do presente estudo de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar. Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.

(52)

________________________ __________________________ Assinatura do(a) participante Assinatura do(a)

pesquisador(a)

Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar:

CEP-COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA -UFJF

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA /CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF

JUIZ DE FORA (MG)-CEP:36036-900

FONE:(32)2102-3788/E-MAIL:cep.propesq@ufjf.edu.br

PESQUISADOR(A)RESPONSÁVEL:PROF.DR.EDUARDO JOSÉ DANZA VICENTE

ENDEREÇO:LADEIRA ALEXANDRE LEONEL,1010,APTO 301

JUIZ DE FORA (MG)-CEP:36033-240

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ANEXO 2

TERMO DE CONCENTIMENTO PARA UTILIZAÇÃO DE IMAGEM

Eu_________________________,CPF____________, RG________________, depois de conhecer e entender os objetivos, procedimentos metodológicos, riscos e benefícios da pesquisa, bem como de estar ciente da necessidade do uso de minha imagem, especificados no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), AUTORIZO, através do presente termo, os pesquisadores Prof. Dr. Eduardo José Danza Vicente e Marcelle de Paula Ribeiro do projeto de pesquisa intitulado ”Avaliação da estabilidade estática em indivíduos com amputação transtibial unilateral de origem traumática” a realizar as fotos que se façam necessárias sem quaisquer ônus financeiros a nenhuma das partes. Ao mesmo tempo, libero a utilização destas fotos (seus respectivos negativos) para fins científicos.

__________________, ___ de ______ de 20___ ______________________________

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ANEXO 3

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Referências

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