Tratamento cirúrgico da luxação acromioclavicular. pela transferência do ligamento coracoacromial

Tratamento cirúrgico da luxação acromioclavicular

pela transferência do ligamento coracoacromial

FABIANO SCANDIUZZI1_{, MARCELO TARSO TORQUATO}1_{, ROBERTO RYUITI MIZOBUCHI}2_,

DÉCIO CERQUEIRADE MORAES FILHO2_{, ALCIDES DURIGAN JUNIOR}3

* Trab. realiz. pelo Serv. de Ortop. e Traumatol. da Fac. de Med. de Marí-lia.

Recebido em 5/3/99. Aprovado para publicação em 22/4/99. 1. Residente do 3º ano.

2. Prof. do Serv. de Ortop. e Traumatol.

3. Chefe do Serv. de Resid. de Ortop. e Traumatol.

Endereço para correspondência: Fabiano Scandiuzzi, Av. Carlos Artêncio,

356/54A _{– 17519-660 – Marília, SP.}

RESUMO

Os autores avaliaram 21 pacientes com luxação acro-mioclavicular de grau III de Allman-Tossy, tratados cirur-gicamente pela transferência do ligamento coracoacromial para clavícula e fixação da articulação acromioclavicular, no período de 1995 a 1998. A média de idade foi de 34 anos e 3 meses, com predomínio do sexo masculino (90,5%), sen-do o lasen-do esquersen-do mais acometisen-do (52,4%). O seguimen-to médio foi de 21 meses e 18 dias e a causa mais freqüente de traumatismo foram os acidentes de trânsito (57,1%). O índice de complicações foi de 38,1%. Os pacientes foram avaliados segundo a escala de classificação para ombro – UCLA modificada, sendo observados excelentes resulta-dos em 52,4% resulta-dos casos, bons em 42,8% e moderado em 4,8%, totalizando 95,2% de resultados satisfatórios. ABSTRACT

Surgical treatment of acromioclavicular dislocation with co-racoacromial ligament transfer

The authors evaluated 21 patients with grade III Allman-Tossy acromioclavicular dislocation treated surgically by the transfer of the coracoacromial ligament to the clavicle and fixation of the acromioclavicular articulation, from 1995 to 1998. The average age was 34 years and 3 months, predomi-nantly male (90.5%), the left side being more attacked (52.4%). The average follow-up was 21 months and 18 days and the most common cause of the traumatism was traffic accidents

(57.1%). The complication rate was 38.1%. The patients were evaluated according to the modified UCLA shoulder rating scale, with excellent results in 52.4% of the cases, good in 42.8%, and moderate in 4.8% totaling 95.2% of satisfactory results.

INTRODUÇÃO

Existe ampla discussão acerca da conduta a adotar na luxa-ção acromioclavicular (LAC), tanto aguda como crônica. Des-crita desde a época de Hipócrates, seu tratamento ainda

per-manece controverso(1)_{. Representa aproximadamente 6% de}

todas as luxações, sendo a segunda mais freqüente

envolven-do a cintura escapular(2)_.

A articulação acromioclavicular compõe, juntamente com as articulações escápulo-umeral, esternoclavicular e escápu-lo-torácica, a cintura escapular, capaz de realizar movimentos em todos os sentidos. Estudos biomecânicos revelam três im-portantes funções da articulação acromioclavicular: 1) sus-tenta o peso do membro superior; 2) permite a rotação da es-cápula durante o movimento de elevação do braço, evitando o impacto contra o tubérculo maior; 3) protege o feixe

infracla-vicular do plexo braquial através do mecanismo suspensor(3,4)_.

A estabilidade horizontal da articulação acromioclavicular é proporcionada pelos ligamentos acromioclaviculares (por-ções anterior, posterior, inferior e superior) e, a vertical, pelos ligamentos coracoclaviculares, conóide (medial) e trapezóide (lateral), sendo estes considerados os principais ligamentos

suspensórios do membro superior(1)_{. Além da parte}

ligamen-tar, a fáscia dos músculos deltóide e trapézio sobrepõe os li-gamentos acromioclaviculares superiores, conferindo, assim, maior estabilidade.

O mecanismo lesional geralmente é direto, com trauma na região látero-superior do ombro.

Em nossa avaliação utilizamos a classificação de Allman(5)

e Tossy(6) _{por sua simplicidade e praticidade, não obstante a}

QUADRO 1

Classificação de Allman-Tossy

Grau I Estiramento dos ligamentos estabilizadores Sem desvio da superfície articular

Grau II Lesão parcial dos ligamentos

Desvio < 50% da superfície articular da clavícula em relação ao acrômio

Grau III Ruptura total dos ligamentos

Desvio > 50% da superfície articular da clavícula em relação ao acrômio

TABELA 1

Referente a número de ordem, iniciais do nome, idade, sexo, lado dominante e lado acometido

Nº de Iniciais Idade Sexo Lado Lado

ordem do nome dominante acometido

1 ACM 27 M D E 2 RCC 23 M D D 3 SRP 35 M E D 4 JRB 31 M D D 5 MCA 29 M D E 6 RRGP 19 M D D 7 IARC 41 M D E 8 JSL 53 M D D 9 VM 50 M E E 10 AVM 43 M D D 11 EGAZ 47 M D E 12 AFC 45 F D E 13 JAPX 32 M D D 14 ACS 25 M D D 15 JAAS 25 M D E 16 CB 27 M D D 17 AMB 48 M D D 18 LA 35 M D E 19 ACN 27 M E E 20 EFD 24 F D E 21 CRL 33 M D E

O tratamento da LAC aguda de grau III ainda é um tema controverso. Inúmeros artigos foram publicados sobre o tra-tamento desse tipo de lesão. Além de várias formas de trata-mento conservador, mais de 60 técnicas cirúrgicas foram pro-postas, como uso de fios de Kirschner, pregos de Steinmann, parafusos, etc.

Neste trabalho procuramos avaliar os resultados obtidos no

tratamento da LAC de grau III de Allman-Tossy (1967)(5,6) _pela

técnica de transferência do ligamento coracoacromial para região inferior da clavícula e fixação da articulação acromio-clavicular com dois fios de Kirschner.

MATERIAL E MÉTODO

Nossa casuística é constituída por 21 pacientes com luxa-ção da articulaluxa-ção acromioclavicular de grau III de Allman-Tossy, tratados no período de 1995 a 1998.

Com relação ao sexo, 19 (90,5%) pacientes eram do mas-culino e 2 (9,5%) do feminino.

A idade variou entre 19 e 53 anos (média de 34 anos e 3 meses).

O membro dominante foi o direito em 18 (85,7%) casos, sendo este lesado em 10 (47,6%) e o esquerdo em 11 (52,4%) casos.

Na tabela 1, encontramos os dados referentes ao número de ordem dos pacientes, iniciais do nome, sexo, idade, lado do-minante e lado acometido.

Acidentes de trânsito constituíram a causa mais freqüente de traumatismo, perfazendo um total de 12 (57,1%) casos, divididos em acidentes de moto, 4 (19%); automóvel, 2 (9,5%); e bicicleta, 6 (28,6%). As outras causas foram queda ao solo, 6 (28,6%) e futebol, 3 (14,3%).

O tempo decorrido do trauma até o ato cirúrgico variou de 1 a 23 dias, com média de 11,7 dias. Na tabela 2, encontramos os dados referentes ao número de ordem dos pacientes, pro-fissão, mecanismo de trauma e tempo decorrido do trauma até o tratamento cirúrgico.

Avaliação pré-operatória

Todos os pacientes foram submetidos a exame físico, no qual revelavam dor localizada à palpação da articulação acro-mioclavicular, limitação funcional para abdução e elevação do membro e sinal da “tecla” positivo.

O diagnóstico foi confirmado mediante avaliação radioló-gica em posições ântero-posterior simples e sob carga axial de 5 a 7,5kg comparativo (figura 1 – A e B) e perfil axilar.

Técnica cirúrgica

Posicionamento do paciente – A mesa cirúrgica foi posi-cionada em “cadeira de praia” com o paciente em decúbito dorsal e coxim sob a escápula do lado acometido.

Anestesia – Os pacientes foram submetidos à anestesia ge-ral ou bloqueio plexular alto, com bupivacaína a 0,33% com adrenalina.

Anti-sepsia – Foi usado polivinilpirrolidona + iodo (polvi-dona tópica).

Via de acesso – Incisão de pele iniciada em região superior da articulação acromioclavicular, estendendo-se anteriormente por aproximadamente 10cm em um ponto médio entre pro-cesso coracóide e porção anterior do acrômio. Abertura da

com a do acrômio, procedendo-se à fixação com dois fios de Kirschner de 2,0mm. A seguir, foram realizados dois orifícios com broca de 2mm na extremidade acromial da clavícula, com distância de 10mm entre si, transfixando-a em sentido cranio-caudal (figura 3).

Transferência ligamentar – Realizada transferência da por-ção anterior do ligamento coracoacromial para o ponto de perfuração e fixação no terço distal da clavícula (figuras 4 e 5).

Sutura de partes moles – A sutura do músculo deltóide e fáscia deltotrapezóide foi realizada com ácido poliglicólico (Vicryl®_{, Dextron}®_{) 2.0 (agulha atraumática).}

Sutura de pele – Foram utilizados pontos simples com fios mononáilon 4.0.

Controle radiográfico – Realizadas radiografias em posi-ções ântero-posterior e perfil escapular (figura 1 – C e D).

Pós-operatório – Foi mantida imobilização do tipo Velpeau de malha tubular por duas semanas, ocasião da retirada de pontos, substituída então por tipóia simples, com início de fisioterapia para cotovelo e exercícios pendulares para o om-bro, evitando-se elevação do ombro acima de 90º (exercícios de Codmann). Após a 6ª semana foram retirados os fios de Kirschner e iniciada fisioterapia passiva (elevação do ombro) de maneira progressiva, até completar sua amplitude total (180º) ao redor da 8ª semana, com início, então, de exercícios para fortalecimento muscular. Nessa fase foram realizados exames radiográficos em incidência ântero-posterior com

tra-TABELA 2

Referente a número de ordem, profissão, mecanismo de trauma e tempo para realização da cirurgia

Nº de Profissão Mecanismo Tempo para

ordem de trauma realização da

cirurgia (dias)

1 Motorista Queda 11

2 Estudante Queda 10

3 Comerciante Futebol 9

4 Comerciante Queda 15

5 Serviços gerais Futebol 20

6 Autônomo Bicicleta 10

7 Pedreiro Bicicleta 12

8 Saqueiro Bicicleta 4

9 Serviços gerais Queda 10

10 Pintor Bicicleta 14

11 Comerciante Futebol 10

12 Serviços gerais Queda 15

13 Soldador Bicicleta 14 14 Pintor Acidente 7 automobilístico 15 Lavrador Bicicleta 23 16 Escriturário Acidente 6 automobilístico 17 Pedreiro Queda 1 18 Autônomo Acidente 11 motociclístico 19 Pedreiro Acidente 21 automobilístico 20 Motorista Acidente 8 motociclístico 21 Pedreiro Acidente 15 motociclístico

Fig. 1 – A e B) Avaliações radiográficas comparativas pré-operatórias; C e D) aspecto radiográfico pós-operatório em incidências ântero-posterior e perfil escapular.

fáscia deltotrapezóide, descolamento subperiostal do deltóide e trapézio nos 2cm distais da clavícula.

Inspeção articular – Realizada inspeção da articulação acro-mioclavicular através da lesão capsular e extirpação do disco, quando lesado.

Preparo para transferência ligamentar – O ligamento co-racoacromial foi identificado e sua porção anterior desinseri-da do acrômio, seguido de reparo ligamentar através de sutura do tipo Kessler com dois fios de poliéster trançado

siliconiza-do (Ethibond®_{) 5 (figura 2).}

Redução, fixação e preparo da clavícula – A clavícula foi reduzida mantendo-se o alinhamento de sua cortical superior

ção axial, para confirmação da estabilização da clavícula, sen-do liberasen-do retorno às atividades.

A interpretação dos resultados foi baseada nos parâmetros: 1) dor, 2) função do membro, 3) amplitude de flexão, 4) força muscular contra resistência e 5) satisfação ou não dos pacien-tes, quantificados segundo a escala de classificação para om-bro – UCLA modificada (quadro 2) e critérios de pontuação

(quadro 3)(7)_.

RESULTADOS

Foram avaliados 21 pacientes, tratados cirurgicamente pelo método proposto, com seguimento variando entre 11 e 38 meses e média de 21 meses. A pontuação dos pacientes variou de 22 a 35, sendo demonstrados na tabela 3 o número de or-dem dos pacientes e seguimento pós-operatório com as res-pectivas pontuações.

Verificamos que 6 (28,6%) pacientes relatavam dor ocasio-nal ou insignificante e 1 (4,8%) apresentava dor durante ativi-dades excessivas ou isoladas.

Quanto à função, 4 (19%) apresentavam restrições leves, porém capazes de realizar movimentos acima do nível do ombro (figura 6).

O grau de flexão do ombro entre 120º e 150º foi constatado em 1 (4,8%) paciente e os demais 20 (95,2%) apresentavam grau de flexão superior a 150º (figura 7).

No teste de resistência à flexão anterior do ombro, 3 (14,3%) pacientes obtiveram graduação boa e 18 (85,7%), graduação normal.

Da totalidade dos casos, 20 (95,2%) pacientes mostraram-se satisfeitos e 1 (4,8%), insatisfeito.

A análise geral final demonstrou 11 (52,4%) casos com excelente resultado, 9 (42,8%) bons e 1 (4,8%) moderado (grá-Fig. 4 – Transferência e fixação do ligamento coracoacromial à

extremi-dade distal da clavícula

Fig. 5 Transferência do ligamento coracoacromial e fixação da clavícula com fios de Kirschner Fig. 2 – Desinserção e reparo do ligamento coracoacromial Fig. 3 – Perfuração clavicular após redução e fixação da articulação

fico 1), totalizando 20 (90,5%) casos com resultado satisfató-rio e 1 (4,8%) insatisfatósatisfató-rio.

As complicações pós-operatórias observadas incluem 5 (23,8%) casos de subluxação residual superior da clavícula, 2 (9,5%) pacientes com calcificação ectópica infraclavicular e 1 (4,8%) paciente com infecção superficial no local de pene-tração do fio de Kirschner, perfazendo um total de 38,1% da amostragem.

QUADRO 2

Escala de classificação para ombro – UCLA modificada Dor

Presente continuamente e insuportável,

freqüente uso de medicação forte 1 Presente continuamente, mas suportável,

medicação forte ocasionalmente 2

Nenhuma ou pouca dor ao repouso, presente em

atividades leves, uso freqüente de salicilatos 4 Presente durante atividades excessivas ou

isoladas, uso ocasional de salicilatos 6

Ocasional ou insignificante 8

Nenhuma 10

Função

Incapacidade de usar o membro 1

Possível somente em atividades leves 2 Capaz de realizar tarefas leves ou a maioria

de suas atividades diárias 4

Maioria de tarefas de casa, dirigir, pentear-se,

vestir ou despir-se 6

Restrições leves somente. Realizar trabalhos

acima do nível do ombro 8

Atividades normais 10

Atividade de flexão anterior

Maior 150º 5 120º a 150º 4 90º a 120º 3 45º a 90º 2 30º a 45º 1 Menor 30º 0

Resistência à flexão anterior (teste muscular manual)

Grau 5 – Normal 5

Grau 4 – Bom 4

Grau 3 – Moderado 3

Grau 2 – Ruim 2

Grau 1 – Contração muscular 1

Grau 0 – Nenhuma 0

Satisfação do paciente

Satisfeito ou melhor 5

Insatisfeito ou pior 0

QUADRO 3

Critérios de pontuação para análise dos resultados

Resultado Pontuação Satisfatório

{

{

Referente a número de ordem, seguimento pós-operatório e pontuação UCLA

Nº de ordem Seguimento pós-operatório Pontuação

(meses) UCLA 1 38 35 2 14 35 3 12 35 4 24 31 5 36 35 6 15 35 7 14 33 8 12 33 9 12 32 10 16 30 11 11 31 12 25 35 13 29 33 14 14 35 15 23 34 16 28 35 17 33 22 18 31 35 19 24 35 20 20 33 21 22 33 11 9 1 0 0 2 4 6 8 10 12 Nº de casos

Excelente Bom Moderado Ruim Resultados

DISCUSSÃO

Existem na literatura mundial várias referências em rela-ção ao tratamento das luxações acromioclaviculares agudas

de grau III(8,9)_{. Estudos prospectivos comparando os}

resulta-dos do tratamento cirúrgico e conservador não conduzem a conclusões estatisticamente significantes, sendo a grande maio-ria uma modificação de cirurgias anteriormente descritas ou

relato de novas técnicas(1)_{. A escolha entre o tratamento}

con-servador e o cirúrgico permanece controverso(10)_{, bem como}

as melhores técnicas a serem empregadas(8)_.

O tratamento conservador nas luxações não reduzidas pode acarretar ao mecanismo suspensor alterações tanto funcionais como estéticas. A médio prazo pode levar a alterações dege-nerativas, síndrome do impacto, fadiga muscular e alterações nervosas, embora vários autores relatem função normal do

membro(9,11-13)_{. A dificuldade na manutenção da redução,}

com-binada com a recusa dos pacientes ao uso prolongado de ti-póias, gesso ou correias, compromete o sucesso do tratamen-to conservador, além do risco de lesões cutâneas

freqüente-mente associadas a esse tipo de tratamento(4)_.

O tratamento cirúrgico aumenta a probabilidade de com-plicações provocadas por quebra ou migração de fios ou para-fusos, infecções, intervenções para extração de síntese, todas inerentes a qualquer procedimento cirúrgico. Entretanto,

pro-picia oportunidade de restabelecer a anatomia normal(4,14)_{. Por}

esses aspectos, concordamos com Bosworth(15)_{, Phemister}(16)_,

Weaver & Dunn(17)_{, Teixeira et al.}(18)_{, entre outros}(19)_{, que}

pre-ferem conduta cirúrgica a conservadora para tratamento da LAC de grau III.

As técnicas cirúrgicas atualmente propostas podem ser di-vididas em quatro grandes grupos: fixação da articulação acro-Fig. 6 – Aspecto pós-operatório. Ausência de limitações à rotação externa e abdução.

Fig. 7 – Aspecto pós-operatório. Ausência de déficit à flexão anterior.

mioclavicular(20-22)_{, fixações coracoclaviculares}(1,15,23-25)_,

exci-são da clavícula distal(17,26) _{e transferências musculares}

dinâ-micas(27,28)_{, além das modificações e combinações de}

procedi-mentos originalmente descritos(1)_.

Na atualidade, existe tendência às técnicas que utilizem es-truturas ligamentares locais, associadas a tipos de fixação sim-ples sem a necessária intervenção cirúrgica para retirada do material de síntese. Essas técnicas visam, ao mesmo tempo, estabilizar a redução e proporcionar mobilidade

pós-operató-ria precoce(29,30)_{, evitando complicações como rigidez}

articu-lar ou capsulite adesiva, não observadas em nosso estudo.

A faixa etária mais acometida, segundo a literatura(1,30)_,

com-preende adultos jovens que se encontram na fase mais ativa da vida, coincidindo com nossa casuística, na qual a idade dos pacientes variou entre 19 e 53 anos, média de 34 anos e 3 meses, sendo que 61,9% dos pacientes estavam entre a 3ª e 4ª décadas.

Segundo Rockwood & Young(1)_{, a prevalência é do sexo}

masculino, fato esse também observado em nossa amostra-gem, cuja incidência foi de 90,5%.

Conforme demonstrado por Ferreira Neto et al.(30)_{, a causa}

mais comum de luxação da articulação acromioclavicular foi o trauma direto na região látero-superior do ombro, com es-pecial menção aos acidentes viários, que em nosso estudo fo-ram de 57,1% da amostragem.

Não foram observadas relações causais entre profissão e mecanismo de trauma.

Não houve relação entre lado acometido e lado dominante; o ombro não dominante foi o mais lesado (52,4%).

O tempo médio decorrido do momento do trauma ao trata-mento cirúrgico foi de 11,7 dias. Acreditamos que o sucesso pós-operatório não está relacionado ao tempo decorrido pré-operatório, por tratar-se de uma transferência do ligamento coracoacromial previamente íntegro, ao contrário de outras técnicas em que são realizadas suturas nos ligamentos acro-mioclaviculares e coracoclaviculares.

A taxa de complicações encontrada foi de 38,1%, sendo

similar às citações de Neviaser(21)_{, que relatou 39% de}

com-plicações, e outros autores(2,9,30)_{, que referiram cerca de 40%.}

A infecção ocorreu em 1 (4,8%) paciente, valor inferior ao

encontrado em nossos trabalhos(29,30)_{, apresentando remissão}

completa com antibioticoterapia sistêmica e sem repercussões clínicas. Outra complicação observada foi a calcificação in-fraclavicular, presente em 2 (9,5%) casos, que demonstraram dor ocasional ou insignificante.

A subluxação residual permaneceu em 5 (23,8%) casos, associada ou não a outros sintomas. Constatamos que, apesar da alta incidência de subluxação como complicação, a mesma não foi causa de insatisfação ou limitação do retorno às ativi-dades para os pacientes, semelhante ao encontrado por

Ster-nick et al.(31)_{. Essa deformidade foi observada clínica e}

radio-graficamente, atribuindo-se à soltura ou ao afrouxamento dos fios de fixação da clavícula como as principais causas. Tam-bém não está descartado o esgarçamento ou rotura do liga-mento coracoacromial transferido e afrouxaliga-mento ou ruptura dos fios de sutura. Dos 5 (23,8%) casos de subluxação resi-dual da clavícula, apenas 1 (4,8%) paciente demonstrou insa-tisfação quanto ao resultado pós-operatório do ponto de vista estético, visto que não houve nenhuma limitação das ativida-des diárias.

Em nossa avaliação final, os resultados foram considerados excelentes em 52,4% dos casos, bons em 42,8% e moderado em 4,8%. Associando os bons e excelentes resultados, obtive-mos um índice de 95,2% de casos satisfatórios.

Embora a ocorrência de subluxações residuais possa ser criticável, com incerteza quanto ao comprometimento futuro dessa articulação, esse critério não foi utilizado como parâ-metro de avaliação, pois a escala de classificação para ombro

– UCLA modificada(7) _{baseia-se na clínica e satisfação}

pes-soal dos pacientes.

Acreditamos tratar-se de técnica de fácil realização e baixo custo, utilizando estruturas ligamentares locais, sem necessi-dade de nova intervenção para retirada de sínteses internas, com resultado satisfatório e restauração funcional do membro superior.

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