Diagnóstico em endodontia – Capítulo 1 Diagnóstico em endodontia – Capítulo 1
Conhecimento de um estado (saúde ou doença) por meio de dados subjetivos, objetivos e
Conhecimento de um estado (saúde ou doença) por meio de dados subjetivos, objetivos e eames!eames! Diagnóstico correto "
Diagnóstico correto " #ratam#ratamento ade$uadoento ade$uado
%umenta a press&o sanguínea o dente dói, assim como $uando abaia ou deita! %umenta a press&o sanguínea o dente dói, assim como $uando abaia ou deita! " 'ueia principal " 'ueia principal ntrevista direcionada ntrevista direcionada – – *ocali+aç&o*ocali+aç&o – – nícionício – – ntensidadentensidade –
– stímulo e alívio da dor stímulo e alívio da dor –
– Duraç&oDuraç&o
-asicamente a dor odontog.nica pode ser de origem pulpar, periodontal ou perirradicular e pode -asicamente a dor odontog.nica pode ser de origem pulpar, periodontal ou perirradicular e pode apresentar pistas $ue nos leve / sua origem!
apresentar pistas $ue nos leve / sua origem! ame intra0oral ame intra0oral " %valiar linonodos " %valiar linonodos " 2ístulas e etc " 2ístulas e etc ame intra0oral ame intra0oral
0 %valiaç&o dos tecidos moles 0 %valiaç&o dos tecidos moles 0 %valiaç&o dent3ria
0 %valiaç&o dent3ria
0 %lteraç&o de cor ou tetura 0 %lteraç&o de cor ou tetura ame periodontal
ame periodontal
4ondagem periodontal mensuraç&
4ondagem periodontal mensuraç&o da o da proundidade do sulco gengivalproundidade do sulco gengival ndicativo de perda óssea vertical ou hori+ontal
ndicativo de perda óssea vertical ou hori+ontal #ransilu
#ransiluminaç&o – minaç&o – mostrar raturas mostrar raturas dent3riasdent3rias 5m dente com ístula n&o
5m dente com ístula n&o tem dor, pois a ístula ir3 tem dor, pois a ístula ir3 aliviar a press&o drenando0aaliviar a press&o drenando0a 'uando tiver ístula, deve0se penetrar o cone de
'uando tiver ístula, deve0se penetrar o cone de guta0percha m6dio na ístula, empurrando at6guta0percha m6dio na ístula, empurrando at6 chegar ao inal
chegar ao inal 7casionalmen
7casionalmente, uma inecç&o endod8ntica cr8nica drenar3 atrav6s de te, uma inecç&o endod8ntica cr8nica drenar3 atrav6s de uma comunicaç&o intraoraluma comunicaç&o intraoral com a superície da gengiva e ser3
com a superície da gengiva e ser3 conhecida como trato istuloso! ste trajeto, $ue 6 algumas ve+esconhecida como trato istuloso! ste trajeto, $ue 6 algumas ve+es revestido com epit6lio, estende0se diretamente da onte da inecç&o para uma superície aberta, ou revestido com epit6lio, estende0se diretamente da onte da inecç&o para uma superície aberta, ou estoma, na superície da gengiva inserida! Como descrito previamente, ele tamb6m pode se estender estoma, na superície da gengiva inserida! Como descrito previamente, ele tamb6m pode se estender etraoralmente! 7 termo ístula, apesar de largamente empregado, 6 com re$u.ncia
etraoralmente! 7 termo ístula, apesar de largamente empregado, 6 com re$u.ncia inade$uada
inade$uadamente usado na descriç&o desse tipo mente usado na descriç&o desse tipo de drenagem! % ístude drenagem! % ístula por la por deiniç&o 6, na verdade,deiniç&o 6, na verdade, uma comunicaç&o anorma
uma comunicaç&o anormal entre dois órg&os internos ou l entre dois órg&os internos ou um caminho entre duas superíciesum caminho entre duas superícies revestidas por epit6lio!
revestidas por epit6lio! #estes diagnósticos #estes diagnósticos 9ec:nicos 9ec:nicos 0 ;alpaç&o 0 ;alpaç&o
ame de tecidos moles e ósseos ame de tecidos moles e ósseos Comparar com as 3reas
'uestionar a sensibilidade 'uestionar a sensibilidade ;ercuss&o
;ercuss&o
<esposta positiva " inlamaç&o do
<esposta positiva " inlamaç&o do ligamento periodontalligamento periodontal 1= sentido
1= sentido oclusal>incisal?oclusal>incisal? @= sentido vestibular e lingual @= sentido vestibular e lingual #este no dente contralateral #este no dente contralateral 9obilidade
9obilidade
<esposta positiva " comprometimento da inserç&o do
<esposta positiva " comprometimento da inserç&o do dentedente <eali+ado com o cabo de dois espelhos
<eali+ado com o cabo de dois espelhos #este de sensibilidade pulpar
#este de sensibilidade pulpar
Dierenciam uma polpa vital de uma n&o0vital Dierenciam uma polpa vital de uma n&o0vital %tivac&o de ibras nervosas, estimulando dosA %tivac&o de ibras nervosas, estimulando dosA AA
2ibras 2ibras
% peri6rica " r
% peri6rica " r3pido, aguda, locali+ada3pido, aguda, locali+ada C #oda a polpa
C #oda a polpa
Dor contínua, sem necessitar de estímulo – irreversível Dor contínua, sem necessitar de estímulo – irreversível Dor por estímulo –
Dor por estímulo – nlamaç&o pode ser reversívelnlamaç&o pode ser reversível B&o responde
B&o responde aos testes – Beaos testes – Becrose pulpar crose pulpar #estes t6rmicos #estes t6rmicos 2<7 00000 C%*7< 2<7 00000 C%*7< 0 2rio ;<BC;%* #4# 0 2rio ;<BC;%* #4#
E3s rerigerante ncostar o algod&o resriado no dente contra0lateral E3s rerigerante ncostar o algod&o resriado no dente contra0lateral " Becrose pulpar (se n&o
" Becrose pulpar (se n&o responder a nada)responder a nada) 0 Calor
0 Calor Calor em
<eaç&o ao calor0bi3sica <eaç&o ao calor0bi3sica 2ibra % delta – dor locali+ada 2ibra % delta – dor locali+ada C – dor irradiada
C – dor irradiada #este el6trico #este el6trico
5tili+a corrente el6trica " Dente aberto 5tili+a corrente el6trica " Dente aberto
stímula ibras do tipo % delta, portanto, 6 um teste de sensibilidade e n&o de vitalidade! 4endo de stímula ibras do tipo % delta, portanto, 6 um teste de sensibilidade e n&o de vitalidade! 4endo de grande valia nos casos de necrose pulpar,
grande valia nos casos de necrose pulpar, *imitaçFes
*imitaçFes ;resença
;resença coroas>restauracoroas>restauraçFesçFes
2luometria laser Doppler " determina se tem
2luometria laser Doppler " determina se tem vasculari+açvasculari+aç&o (n&o necrosado) ou n&o (necrosado)!&o (n&o necrosado) ou n&o (necrosado)! ;ulpite reversível
;ulpite reversível
D%EBG4#C7 Dor de
D%EBG4#C7 Dor de curta duraç&o, sempre provocada, nunca esponcurta duraç&o, sempre provocada, nunca espont:nea, cessa a dor aot:nea, cessa a dor ao remover o estímulo! Bormalmente a causa 6 aparente
remover o estímulo! Bormalmente a causa 6 aparente ;ulpite irreversível
;ulpite irreversível
D%EBG4#C7 % dor n&o 6 de
D%EBG4#C7 % dor n&o 6 de curta duraç&o, pode ser curta duraç&o, pode ser espont:nea ou provocada, $uandoespont:nea ou provocada, $uando provocada a
provocada a dor permanece dor permanece por mais algum tepor mais algum tempo, após a rempo, após a remoç&o do esmoç&o do estímulo! 'uando a tímulo! 'uando a dor 6dor 6 muito intensa, o rio as ve+es promove alívio! Bem sempre h3 uma causa aparen
muito intensa, o rio as ve+es promove alívio! Bem sempre h3 uma causa aparente para ote para o desencadeamento da dor! 7 tratamento pede a intervenç&o endod8ntica!
desencadeamento da dor! 7 tratamento pede a intervenç&o endod8ntica! Becrose
Becrose
D%EBG4#C7 ;ode haver mudança de cor na
D%EBG4#C7 ;ode haver mudança de cor na coroa, teste de vitalidade negativo! ;odecoroa, teste de vitalidade negativo! ;ode
apresentar um espessamento ou les&o perirradicular! #este de percuss&o e palpaç&o normalmente apresentar um espessamento ou les&o perirradicular! #este de percuss&o e palpaç&o normalmente negativo, pode apresentar0se ligeiramente positivo, dependendo do
negativo, pode apresentar0se ligeiramente positivo, dependendo do envolvimento apical!envolvimento apical! %lteraçFes peripaicais
%lteraçFes peripaicais
%s lesFes peirradiculares podem ser
%s lesFes peirradiculares podem ser de origem endod8ntica ou n&o! % constataç&de origem endod8ntica ou n&o! % constataç&o radiogr3ica deveo radiogr3ica deve ser conirmada pelos testes
ser conirmada pelos testes de vitalidade pulpar! de vitalidade pulpar! % presença da vitalidade pulpar conirma tratar0se% presença da vitalidade pulpar conirma tratar0se de alteraçFes de
;ulpite rreversível (p! H1) ;ulpite rreversível (p! H1)
4e o estado da alteraç&o pulpar progride para
4e o estado da alteraç&o pulpar progride para a classiicaç&o da pulpite irreversível, o tratamentoa classiicaç&o da pulpite irreversível, o tratamento para remover o
para remover o tecido pulpar setecido pulpar ser3 necess3rio! r3 necess3rio! % % %- sugeriu divid%- sugeriu dividir esta classiicaçir esta classiicaç&o em&o em subcategorias de pulpite irreversível sintom3tica e assintom3tica!
subcategorias de pulpite irreversível sintom3tica e assintom3tica! ;5*;# <<I<4JI* 4B#79K#C%
;5*;# <<I<4JI* 4B#79K#C%
7s dentes $ue s&o classiicados como portadores de uma pulpite irreversível sintom3tica eibem dor 7s dentes $ue s&o classiicados como portadores de uma pulpite irreversível sintom3tica eibem dor intermitente ou espont:nea! %
intermitente ou espont:nea! % r3pida eposiç&o dos dentes nesta categoria a r3pida eposiç&o dos dentes nesta categoria a mudanças dr3sticas demudanças dr3sticas de temperatura (especialm
temperatura (especialmente o estímulo ao rio) ente o estímulo ao rio) promover3 episódios de dor prolongada e intensapromover3 episódios de dor prolongada e intensa mesmo depois da remoç&o do estímulo t6rmico! % d
mesmo depois da remoç&o do estímulo t6rmico! % dor nesses casos pode ser aguda ou or nesses casos pode ser aguda ou imprecisa,imprecisa, locali+ada, diusa ou reerida! Eeralmente, h3 pe$uenas ou nenhuma alteraç&o na apar.ncia
locali+ada, diusa ou reerida! Eeralmente, h3 pe$uenas ou nenhuma alteraç&o na apar.ncia radiogr3ica do osso perirradicular
radiogr3ica do osso perirradicular! Com o ! Com o avanço da pulpite irreversível, um aumento no espaço doavanço da pulpite irreversível, um aumento no espaço do ligamento periodontal pode ser evidenciado na radiograia, e pode haver indícios radiogr3icos ligamento periodontal pode ser evidenciado na radiograia, e pode haver indícios radiogr3icos sugerindo alteraç&o pulpar em virtude de calciicaç&o na c:mara pulpar e no espaço do canal sugerindo alteraç&o pulpar em virtude de calciicaç&o na c:mara pulpar e no espaço do canal radicular
radicular! <estauraçFes proundas, c3rie, eposiç&o pulpar ou ! <estauraçFes proundas, c3rie, eposiç&o pulpar ou $ual$uer outra agress&o direta ou$ual$uer outra agress&o direta ou indireta / polpa, recente ou n&o, podem estar presentes, podem ser
indireta / polpa, recente ou n&o, podem estar presentes, podem ser identiicadas radiogr3ica ouidentiicadas radiogr3ica ou clinicamente, ou podem ser sugeridas com base na história dent3ria completa! Caracteristicamente clinicamente, ou podem ser sugeridas com base na história dent3ria completa! Caracteristicamente,, $uando a pulpite irreversível sintom3tic
$uando a pulpite irreversível sintom3tica permanece sem tratamentoa permanece sem tratamento, a polpa por im se tornar3, a polpa por im se tornar3 necrótica!
necrótica! ;5*;#
;5*;# <<I<4JI* %44B#79K#C%<<I<4JI* %44B#79K#C% 7casionalmen
7casionalmente, uma c3rie prounda n&o produ+ir3 nenhum sintoma, mesmo $ue clínica oute, uma c3rie prounda n&o produ+ir3 nenhum sintoma, mesmo $ue clínica ou radiograicamen
radiograicamente tenha atingido a polpa! 4e n&o or tratada, o dente pode se tornar sintom3tico ou ate tenha atingido a polpa! 4e n&o or tratada, o dente pode se tornar sintom3tico ou a polpa pode s
polpa pode se tornar necróticae tornar necrótica! m casos d! m casos de pulpite irreversívee pulpite irreversível assintom3tical assintom3tica, o tratamento, o tratamento endod8ntico deve ser reali+ado o mais brevemente possível, de maneira $ue a pulpite irreversível endod8ntico deve ser reali+ado o mais brevemente possível, de maneira $ue a pulpite irreversível sintom3tica n&o ocorra nem resulte em dor intensa ou
sintom3tica n&o ocorra nem resulte em dor intensa ou cause desconorto ao paciente!cause desconorto ao paciente! Becrose ;ulpar
Becrose ;ulpar
'uando ocorre a necrose da polpa, n&o eiste suprimento sanguíneo e os
'uando ocorre a necrose da polpa, n&o eiste suprimento sanguíneo e os nervos pulpares n&o est&onervos pulpares n&o est&o uncionais! #ra
uncionais! #rata0se da única ta0se da única classiicaç&o clínica $ue diretamente tenta descrever o estadoclassiicaç&o clínica $ue diretamente tenta descrever o estado histológico da polpa (ou sua aus.ncia)! sta condiç&o 6 subse$uente / pulpite irreversível histológico da polpa (ou sua aus.ncia)! sta condiç&o 6 subse$uente / pulpite irreversível sintom3tica ou assintom3tica! Depois $ue a polpa se
sintom3tica ou assintom3tica! Depois $ue a polpa se torna completamente necrótictorna completamente necrótica, o dente ser3a, o dente ser3 assintom3tico at6 $ue os sintomas se desenvolvam como resultado da etens&o do processo pato0 assintom3tico at6 $ue os sintomas se desenvolvam como resultado da etens&o do processo pato0 lógico para os tecidos perirradiculares! C
lógico para os tecidos perirradiculares! Com a necrose pulpar, o dente no responder ao testeom a necrose pulpar, o dente no responder ao teste eltrico pulpar ou ao teste ao frio. No entanto, se for aplicado calor por tempo prolongado, o eltrico pulpar ou ao teste ao frio. No entanto, se for aplicado calor por tempo prolongado, o dente pode responder a esse estmulo.
dente pode responder a esse estmulo. ssa resposta pode estar ssa resposta pode estar relacionada a remanescentes dorelacionada a remanescentes do luido ou a gases no
luido ou a gases no espaço do canal radicular se estendendo ou se epandindo para tecidosespaço do canal radicular se estendendo ou se epandindo para tecidos periapicais! Co
periapicais! Como discutido prevmo discutido previamente, uma iamente, uma agress&o traum3agress&o traum3tica pode atica pode acarretar na aus.carretar na aus.ncia dencia de resposta aos testes pulpares e simular uma necrose pulpar? portanto, uma boa
resposta aos testes pulpares e simular uma necrose pulpar? portanto, uma boa anamnese 6anamnese 6 imperativa!
imperativa! % necros% necrose pulpar pode ser parcial ou e pulpar pode ser parcial ou completa e pode n&o envolver todos os canais numcompleta e pode n&o envolver todos os canais num dente multirradiculado! ;or esta ra+&o, o dente pode se apresentar com sintomas antag8nicos, nos dente multirradiculado! ;or esta ra+&o, o dente pode se apresentar com sintomas antag8nicos, nos $uais pode n&o haver resposta ao teste pulpar em uma rai+ e resposta vital em outra! 7 dente pode $uais pode n&o haver resposta ao teste pulpar em uma rai+ e resposta vital em outra! 7 dente pode tamb6m eibir sintomas de
tamb6m eibir sintomas de uma pulpite irreversível sintom3tica!uma pulpite irreversível sintom3tica!
Depois que a polpa se torna necrtica, pode ocorrer crescimento bacteriano. Quando essa Depois que a polpa se torna necrtica, pode ocorrer crescimento bacteriano. Quando essa infeco (ou as toinas bacterianas dessa infeco! se estende para o espao do ligamento infeco (ou as toinas bacterianas dessa infeco! se estende para o espao do ligamento periodontal, o dente pode se tornar sintomtico " percusso ou eibir dor espont#nea. $odem periodontal, o dente pode se tornar sintomtico " percusso ou eibir dor espont#nea. $odem ocorrer altera%es radiogrficas, &ariando de um aumento do espao do ligamento
ocorrer altera%es radiogrficas, &ariando de um aumento do espao do ligamento periodontal ou a apar'ncia de uma leso radiolcida periapical. ) dente pode se tornar periodontal ou a apar'ncia de uma leso radiolcida periapical. ) dente pode se tornar
*ipersens&el ao calor, at mesmo ao calor da ca&idade bucal, e frequentemente ali&iado pela *ipersens&el ao calor, at mesmo ao calor da ca&idade bucal, e frequentemente ali&iado pela aplicao do frio. +omo discutido pre&iamente, isto pode ser til na tentati&a de localiar um aplicao do frio. +omo discutido pre&iamente, isto pode ser til na tentati&a de localiar um dente com polpa necrosada quando a dor referida ou no localiada.
<eceptores sensoriais da polpa dent3ria <eceptores sensoriais da polpa dent3ria Dois tipos de ibras
Dois tipos de ibras nervosas sensoriais eistem na polpa, origin3rias do nervo trig.meo! las est&onervosas sensoriais eistem na polpa, origin3rias do nervo trig.meo! las est&o agrupadas em eies na regi&o central da polpa, sendo $ue as
agrupadas em eies na regi&o central da polpa, sendo $ue as ibras delta % dibras delta % dirigem0se para airigem0se para a perieria, onde p
perieria, onde perdem a camaerdem a camada de mielinada de mielina, promovendo ra, promovendo ramiicaçFes / mmiicaçFes / medida $ue se edida $ue se aproimamaproimam da dentina, penetram em alguma
da dentina, penetram em alguma proundidade nos túbulos dentin3rios, apresentando proimidadeproundidade nos túbulos dentin3rios, apresentando proimidade com os prolongamentos dos odontoblastos! ssas ibras s&o condutores r3pidos (associado ao com os prolongamentos dos odontoblastos! ssas ibras s&o condutores r3pidos (associado ao di:metro das ibras)! ssas ibras respondem ao rio
di:metro das ibras)! ssas ibras respondem ao rio e ao $uente, respons3veis pela dor dentin3ria! %e ao $uente, respons3veis pela dor dentin3ria! % $ualidade da dor de resposta 6 aguda, lembrando uma picada de agulha! %presenta resposta ao teste $ualidade da dor de resposta 6 aguda, lembrando uma picada de agulha! %presenta resposta ao teste el6trico pulpar
el6trico pulpar! ;rodu+ dor locali+ada e apresentam uma resposta r3pida de dor ! ;rodu+ dor locali+ada e apresentam uma resposta r3pida de dor $uando estimuladas$uando estimuladas pelo rio!
pelo rio!
%s ibras tipo C, em sua maioria, locali+am0se na parte central da polpa, junto aos grandes vasos, %s ibras tipo C, em sua maioria, locali+am0se na parte central da polpa, junto aos grandes vasos, tem menor velocidade de conduç&o do $ue as ibras delta! ssas
tem menor velocidade de conduç&o do $ue as ibras delta! ssas ibras respondem somente aoibras respondem somente ao estímulo $uente, a $ualidade ou característica da dor da resposta 6 do
estímulo $uente, a $ualidade ou característica da dor da resposta 6 do tipo latejante, com sensaç&otipo latejante, com sensaç&o de $ueimaç&o, de press&o e ormigamento! B&o respondem ao teste pulpar el6trico e produ+ dor de $ueimaç&o, de press&o e ormigamento! B&o respondem ao teste pulpar el6trico e produ+ dor diusa ou reerida! 4ua repos
diusa ou reerida! 4ua reposta est3 associada ata est3 associada ao estado patológico estado patológico! o! n$uanto as ibras delta n$uanto as ibras delta %% apresentam um baio limiar, as ibras tipo C apresentam um alto
apresentam um baio limiar, as ibras tipo C apresentam um alto limiarlimiar! Devido a isso, ! Devido a isso, a resposta sea resposta se a+ mediante orte estímulo (calor mais elevado)! %s ibras do tipo
a+ mediante orte estímulo (calor mais elevado)! %s ibras do tipo C, podem uncionar sobC, podem uncionar sob condiçFes de hipóia, isto 6, n&o necessitam de muito oig.nio, contrariamente /s ibras % de condiçFes de hipóia, isto 6, n&o necessitam de muito oig.nio, contrariamente /s ibras % deltalta ;ortanto, em alguns casos um dente com a
;ortanto, em alguns casos um dente com a polpa necrosada e les&o apical aparente acusam dorpolpa necrosada e les&o apical aparente acusam dor $uando introdu+idos instrumentos endod8nticos no interior do
$uando introdu+idos instrumentos endod8nticos no interior do canal!canal! % dor diusa ou a reerida s&o
% dor diusa ou a reerida s&o atribuídas /s ibras tipo C! atribuídas /s ibras tipo C! Bessa situaç&o, o processo inlamatórioBessa situaç&o, o processo inlamatório est3 restrito / polpa, ou seja, a inlamaç&o n&o se estende ainda / 3rea periapic
est3 restrito / polpa, ou seja, a inlamaç&o n&o se estende ainda / 3rea periapical, sendo o eLteste deal, sendo o eLteste de percuss&o, ne
percuss&o, neste caso, neste caso, negativo! 7 paciegativo! 7 paciente tem diiculdante tem diiculdade de apontade de apontar o dente respor o dente respons3vel!ns3vel! <esposta #6rmica ante aos agentes t6rmicos
<esposta #6rmica ante aos agentes t6rmicos 0 %plicaç&
0 %plicaç&o do rio o do rio em polpa intacta Dor aparece como resposta imediata, eplicada pela #em polpa intacta Dor aparece como resposta imediata, eplicada pela #eoriaeoria hidrodin:mica, n&o devido a diminuiç&o da press&o intrapulpar!
hidrodin:mica, n&o devido a diminuiç&o da press&o intrapulpar! 0 %plicaç&
0 %plicaç&o de calor em o de calor em polpa intacta Dor aparece imediatamente e, depois, tardia, devido / umapolpa intacta Dor aparece imediatamente e, depois, tardia, devido / uma vasodilataç&o, $ue causa aumento da press&o intrapulpar
vasodilataç&o, $ue causa aumento da press&o intrapulpar 0
0 %plicaç&o do rio em polpa inlamada %plicaç&o do rio em polpa inlamada %lívio da dor, devido a vasocon%lívio da dor, devido a vasoconstriç&o, $ue causastriç&o, $ue causa diminuiç&o da press&o intrapulpar
diminuiç&o da press&o intrapulpar! 7-4! Bo ! 7-4! Bo entanto, em alguns casos, o rio pode entanto, em alguns casos, o rio pode eacerbar a dor,eacerbar a dor, caso as paredes dos
caso as paredes dos vasos estejam inlamadas!vasos estejam inlamadas! 0
0 %plicaç&o do ca%plicaç&o do calor em polpa inlamada Dor imedlor em polpa inlamada Dor imediata, pois h3 uma vasodiata, pois h3 uma vasodilataç&o, $ue acilataç&o, $ue acarreta noarreta no aumento da press&o intrapulpar!
