Como citar este artigo:
Bacci H, Bravo CAF. A prática da nova ortodontia lingual – estudo de casos. Orthod. Sci. Pract. 2016; 9(36):33-40.
A prática da nova Ortodontia Lingual – estudo de casos
The practice of new Lingual Orthodontics – case study
H enrique Bacci1
César Augusto Flores Bravo2
1 Clínico, Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial e Mestre em Ortodontia – SLMANDIC – Campinas/SP.
2 Clínico, Especialista em Ortodontia e Ortopedia Funcional e Docente Universitário do Curso de Especialização em Ortodontia – Universidad
Nacional Daniel Alcides Carrión – Lima/Perú. E-mail do autor: bacci@henriquebacci.com.br Recebido para publicação: 10/11/2016 Aprovado para publicação: 28/11/2016
Resumo
Os recentes avanços da Ortodontia Lingual mudaram o panorama dessa técnica e, ainda assim, poucos profissionais consideram sua viabilidade rotineira. Dentro dessas evo-luções, encontram-se a redução do volume dos bráquetes, o advento dos sistemas autoli-gados e o uso de mini-implantes como componentes de ancoragem. Este trabalho mostra o estudo de dois casos de maloclusões com etiologias distintas tratados com aparelhos lin-guais, utilizando uma metodologia simplificada de montagem laboratorial. As vantagens e dificuldades do tratamento com os aparelhos linguais foram ressaltadas. Concluiu-se que a viabilidade da Técnica Lingual é irrevogável e vem apoiada na chancela do anseio crescente do público pela estética máxima durante o tratamento ortodôntico.
Descritores: Ortodontia corretiva, estética dentária, Ortodontia Lingual.
Abstract
Recent developments in Lingual Orthodontics have changed the overview of this technique, and yet, few professionals take into consideration its viability. Among these evolutions are: reduction of brackets volume, the advent of self-ligating systems and the use of miniscrews as anchoring components. This paper shows the study of two maloc-clusion cases with distinct etiologies, both treated with lingual appliances and using a simplified laboratory methodology. The advantages and difficulties of the treatment with the lingual appliances were emphasized. It was concluded that the viability of Lingual Technique is irrevocable and that it is supported by the approval of patients and their increasing desire for maximum aesthetics results during orthodontic treatment..
Introdução
A Ortodontia Lingual, muitas vezes chamada de “Or-todontia invisível”, pode ser definida como o segmento da Ortodontia em que os aparelhos fixos são posiciona-dos na face lingual ou palatina, visando à preservação máxima da estética do paciente1. Desde seus primórdios
na década de 70, a técnica lingual atravessou um período inicial de euforia e logo depois teve sua decadência na aceitação pelos ortodontistas, em virtude das dificuldades técnicas e, também, devido a uma falta de protocolo es-pecífico de tratamento9,20,28.Por outro lado, mais
informa-dos, os pacientes adultos têm buscado cada vez mais pela ortodontia. Embora mais de 80% dos pacientes estejam preocupados com a estética dos dentes anteriores em di-ferentes culturas12,23, ainda poucos profissionais praticam
a Técnica Lingual rotineiramente.
Superados os problemas iniciais dos primórdios da técnica, avanços significativos têm sido reportados re-centemente. Vários trabalhos demonstram que essa é uma excelente modalidade de tratamento ortodôntico e que tem avançado consideravelmente desde seu
iní-cio12,13,22,29,32-34. Este artigo tem o propósito de discutir
a integração dos avanços mais recentes, sendo esses responsáveis pelo surgimento de uma Nova Ortodontia Lingual. Dois casos clínicos de maloclusões distintas e de maior complexidade são tomados como exemplos. As vantagens, desvantagens e desafios dessa atrativa forma de se realizar Ortodontia também serão abordados.
Avanços recentes da técnica lingual
Redução do volume dos bráquetes
Os bráquetes linguais mais utilizados no final do sé-culo passado (Sétima Geração de Craven Kurz, Ormco) incorporavam ganchos e um bite plane, em seu design. Naquela época, achava-se imprescindível que os brá-quetes dos dentes anteriores superiores possuíssem um plano anterior de mordida no sentido de reduzir a des-colagem dos acessórios e para favorecer a intrusão dos incisivos e, por conseguinte, a redução de sobremordi-da. É fácil entender que bráquetes volumosos reduzem o espaço para a língua a qual, com o espaço intrabucal confinado e em contato com ganchos, acabava por exi-gir uma adaptação mais demorada aos pacientes. Des-de 2003, com a introdução dos bráquetes STb (Scuzzo--Takemoto bracket, Ormco) entre outros, os sistemas de baixo perfil preponderam entre os sistemas mais utilizados. Esse passo foi indispensável para melhorar a aceitação dos sistemas linguais pelos pacientes adultos. Em segunda instância, o uso de bráquetes com menor largura mésio-distal representa maior amplitude inter-bráquetes, um problema frequente na Técnica Lingual.
Sistema laboratorial
As metodologias laboratoriais de personalização da prescrição de bráquetes linguais mais conhecidas
são derivadas do sistema Hiro, nas quais predominam a formação de um set up, a adição de resina composta na base dos bráquetes e transferência aos pacientes por meio de um processo de colagem indireta10,14. Este
trabalho consome muitas horas do profissional ou exi-ge a terceirização dos serviços altamente especializa-dos. Do ponto de vista prático, o custo operacional de laboratório acaba sendo expressivamente importante e por isso, técnicas laboratoriais simplificadas têm sido reportadas para o tratamento de diferentes tipos de maloclusões1,21,27,29. Além disso, a viabilidade e
aplica-ção da tecnologia CAD-CAM tem sido reportada como um dos novos recursos responsáveis pelo ressurgimen-to da Técnica no século XXI34.
Associação com recursos atuais
Na medida em que a Ortodontia vestibular evoluiu ao longo das últimas décadas, a Ortodontia Lingual in-corporou, com notável dinamismo, todo tipo de pro-gresso conhecido. Para citar apenas um deles, os siste-mas de bráquetes autoligados fazem parte do arsenal ortodôntico lingual desde os anos 90 e acompanham a tendência atual, como sistema de eleição9,26. Também
merecem destaque a associação da Ortodontia Lingual com a ancoragem esquelética, com a toxina botulínica, com os avanços da cirurgia ortognática, com a implan-tologia e com os vários recursos que objetivam a esté-tica do sorriso. Nesses últimos, o clareamento dental é um interessante procedimento estético frequentemen-te solicitado pelos pacienfrequentemen-tes em tratamento ortodônti-co lingual1.
Compreensão da biomecânica específica
Os aparelhos linguais obedecem aos princípios dos sistemas multibráquetes das terapias tradicionais de arcos de canto, à semelhança dos aparelhos fixos vestibulares. Todavia, existem princípios biomecâni-cos em Ortodontia Lingual específibiomecâni-cos, os quais, em alguns aspectos, diferem enormemente dos aparelhos labiais16-18,25. Neste sentido, ao longo das décadas, foi
preciso conhecer as consequências da aplicação de forças realizadas pela face lingual, sobre os dentes e estruturas adjacentes. Na prática, isso implica em man-ter o sistema ortodôntico sobre controle clínico, o que nem sempre foi muito claro no principio de descoberta da técnica. Atualmente, atribui-se à distância interbrá-quetes reduzida uma das diferenças mais marcantes entre a técnica vestibular e a lingual17,18. De fato, a
dis-tância interbráquetes reduzida, por si só, constitui em fator crucial para ampliar a dificuldade de trabalho e o controle biomecânico do aparelho lingual. O domínio desse aspecto (assim como outros inerentes à Técni-ca) é decisivo para o comprometimento do clínico e atualmente se encontra abundantemente descrito na literatura1,15-18,30-32.
Bacci
h
, Bravo CAF
.
Relato de casos
Caso clínico 1: Maloclusão de Classe II e mordida profunda
A paciente K.F., com 21 anos e 11 meses de ida-de, do gênero feminino, compareceu à clinica do autor queixando-se da estética do sorriso e por indicação do clínico geral. Ela se apresentava com uma maloclusão de Classe II de Angle, associada à mordida profunda (Figuras 1-6).
O caso foi tratado com aparelhos linguais comple-tos (In-Ovation-L, Dentsply-GAC). Os aparelhos foram montados seguindo as orientações do método labora-torial BBS (Bacci Bonding System1) e minimplantes
fo-ram utilizados para ancoragem e distalização superior (Figuras 7 e 8).
O tratamento completo foi realizado em um total de 20 meses, até sua completa finalização e contenção (Figuras 9-14).
Figuras 1-6 – Fotos iniciais da paciente K.F.
Figuras 7 e 8 – Fotos oclusais durante o tratamento da paciente K.F. Minimplantes de ancoragem podem ser notados no palato,
fixados entre as raízes dos molares.
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Figuras 9-14 – Fotos finais da paciente K.F., aos 20 meses de tratamento.
Caso clínico 2: maloclusão de Classe III e mordida aberta anterior
O paciente A.R.B.M., com 16 anos e 02 meses de idade, do gênero masculino compareceu à clinica do autor queixando-se da estética do sorriso, em particu-lar em virtude da presença de apinhamentos dos den-tes anteriores (Figuras 15-20).
O paciente foi diagnosticado como sendo portador de uma maloclusão de Classe III de Angle, com atresia maxilar, mordida aberta e assimetria facial, etiologica-mente de origem esqueletais. As articulações temporo-mandibulares apresentavam sinais de estalos e crepita-ções assintomáticas.
A proposta inicial de tratamento ortocirúrgico prontamente foi recusada pelo paciente e pelos
fami-liares que o acompanhavam. Considerando a idade do paciente, ponderou-se que a realização de uma disjun-ção maxilar, seguida por controle sagital e vertical com auxílio de minimplantes poderia surtir em resultado sa-tisfatório, sem a complementação cirúrgica.
Inicialmente, foi realizada a disjunção palatina do palato e, em 7 meses, os aparelhos linguais completos foram montados seguindo as orientações do método laboratorial BBS. Minimplantes foram utilizados para intrusão póstero-superior, assim como para o controle sagital inferior, até que as arcadas recebessem arcos para finalização (Figuras 21 e 22).
O tratamento completo foi realizado em um total de 33 meses, até sua completa finalização e contenção (Figuras 23-28).
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Figuras 15-20 – Fotos iniciais do paciente A.R.B.M.
Figuras 21 e 22 – Fotos oclusais durante o tratamento do paciente A.R.B.M. Arcos em aço e dobras de finalização podem ser vistos
na arcada superior, bem como os minimplantes na arcada inferior.
15 18 20 21 22 19 16 17 Bacci h , Bravo CAF .
Discussão
Os tratamentos ortodônticos linguais realizados nos pacientes em estudo demonstraram a possibilidade da aplicação dessa modalidade em duas maloclusões bastante distintas. O primeiro caso ilustra um proble-ma de Classe II associado à mordida profunda e o se-gundo evidencia uma relação esquelética de Classe III em um paciente com mordida aberta. Ambos os casos apresentavam displasias esqueléticas, evidenciada com maior clareza no Caso Clínico 2, em que a hipótese de cirúrgica ortognática foi descartada pelo paciente.
A Ortodontia Lingual é citada com frequência para o tratamento de casos de apinhamentos menores de dentes anteriores, na literatura21,22,24. Nesses, a fase
labo-ratorial que antecede à colocação de bráquetes é simpli-ficada e geralmente realizada nos modelos do paciente. Casos de maior complexidade, como os demonstrados neste trabalho, exigiam sofisticados trabalhos laborato-riais de personalização da base dos bráquetes. Nos dois pacientes foi utilizado o Bacci Bonding System (BBS) para
Figuras 23-28 – Fotos finais do paciente A.R.B.M. aos 33 meses de tratamento.
o posicionamento de bráquetes linguais de base anatô-mica (In-Ovation L, Dentsply-GAC). Amparado por vários trabalhos2-6 e utilizado pelo autor desde 2009, essa
me-todologia dispensa a utilização de set ups ortodônticos e equipamentos especiais, o que possibilita uma melhor relação de custo-benefício de tratamento ao paciente.
A presença de bráquetes de baixíssimo perfil (1,7 mm) mostrou-se facilmente adaptável e poucas queixas nesse sentido foram relatadas pelos pacientes ao longo do tratamento. Em comparação com os antigos tes da década de 80, a redução do volume dos bráque-tes foi fundamental para a acomodação da língua, além de possibilitar interferência imperceptível com a dicção. O fato de evitar-se a adição de uma camada de resi-na entre a base dos bráquetes e a superfície lingual dos dentes, o que é comum nos sistemas laboratoriais tradi-cionais, foi importante para facilitar a higiene dos dois pacientes. Pelo BBS, os bráquetes linguais praticamen-te ficam justapostos aos denpraticamen-tes e a camada de resina é
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bastante delgada, conforme recomendado26. Além
dis-so, a utilização de sistemas autoligados é imprescindível para a redução do tempo de cadeira8,19, gerando menos stress tanto ao ortodontista como ao paciente.
Os minimplantes foram fundamentais para o contro-le de ancoragem nos tratamentos dos dois casos. Na pri-meira paciente, foram utilizados minimplantes associados a elásticos para distalização dos dentes superiores. Pouca colaboração foi necessária e o uso de elásticos interma-xilares pela paciente se limitou a poucas semanas. No caso do paciente com mordida aberta, os minimplantes foram usados para intrusão molar. O controle sagital in-ferior dependeu de distalização inin-ferior associada aos mi-nimplantes. De fato, a ancoragem esquelética intrabucal tem íntima relação com a Ortodontia Lingual, visto que recursos extrabucais de ancoragem não seriam admitidos por pacientes linguais. Além disso, considerando que o controle rotacional fornecido pelos aparelhos linguais é visto como mais complexo15,18, os minimplantes auxiliam
expressamente na biomecânica lingual.
Do ponto de vista biomecânico, os efeitos conhe-cidos nos aparelhos linguais estiveram presentes nas distintas maloclusões dos casos apresentados. No pri-meiro caso, os contatos funcionais dos dentes anteriores inferiores com os bráquetes anteriores superiores pro-piciaram a intrusão dos incisivos e a redução facilitada da curva de Spee da paciente, efeito conhecido por
Bite Opening Effect1,11,13,30. Nesse atribui-se um efeito
imediato de intrusão dos dentes anteriores superiores e inferiores, que se inicia imediatamente após a cola-gem de bráquetes aos dentes anteriores, em pacientes com sobremordida. Este mesmo autor, em outro traba-lho4, demonstrou que a intrusão dos incisivos se dá com
ausência de rotação horária da mandíbula, o que é parti-cularmente interessante em casos de deficiência mandi-bular. Além disso, sabe-se que a desoclusão temporária dos dentes posteriores facilita a movimentação dentária, o que pôde ser observado no caso em questão.
Outro efeito conhecido em Ortodontia Lingual é o Lingual Fencing Effect1,32, observado com nitidez
no segundo caso. Durante os 32 meses em que o pa-ciente esteve portando bráquetes linguais, a língua experimentou uma imediata tendência à retração e reposicionamento, particularmente interessante em pacientes com mordida aberta anterior, como no caso em estudo. Em adição, os lábios tendem a participar ativamente sobre a face vestibular, tendendo a vertica-lizar os incisivos. Esses efeitos são citados como fatores coadjuvantes no fechamento de mordidas abertas e estão entre os responsáveis pelo incremento da anco-ragem em Ortodontia Lingual1,15. Em outro aspecto, o
reposicionamento lingual experimentado pelo paciente ao longo da terapia pode ser considerado um impor-tante adjunto na prevenção de recidivas de mordidas abertas. Pode-se concluir pelo presente que é preciso que o ortodontista se aprofunde no estudo dos efeitos
das forças funcionais sobre os dentes, nos seus casos tratados com Ortodontia Lingual.
Aparelhos linguais são considerados excelentes
expansores17,18. Nos dois casos apresentados, essa
propriedade foi explorada na prática. O controle trans-verso foi efetivamente obtido, por meio de disjunção palatina realizada no segundo paciente e pela expan-são controlada dos arcos linguais, realizada durante o tratamento, de ambos pacientes.
Conclusão
Dentro das modalidades de tratamentos inova-dores da Ortodontia, a Técnica Lingual proporciona a melhor condição estética da atualidade. Dois tratamen-tos de pacientes com maloclusões etiologicamente de origens completamente distintas foram apresentados neste trabalho, com resultados bastante satisfatórios, atendendo profundamente ao apelo estético dos pa-cientes adultos. Pelas dificuldades que ainda apresenta no seu exercício, o crescimento da Ortodontia Lingual depende de uma mudança de atitude e de decisão do profissional. Entretanto, sem sombra de dúvidas, o encanto que a movimentação dental livre do impacto antiestético dos aparelhos fixos tradicionais suscita em pacientes e ortodontistas assegurará a assimilação da Técnica Lingual, no seu devido tempo.
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