Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Farmácia
Trabalho de Conclusão de Curso
Doença de Alzheimer: fisiopatologia, diagnóstico, tratamento
e alterações comportamentais.
Autora: Rayanne Sombra da Silva
Orientadora: Esp. Débora Moraes Nunes
Brasília - DF
2013
RAYANNE SOMBRA DA SILVA
DOENÇA DE ALZHEIMER: FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E ALTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS.
Monografia apresentada ao curso de graduação em Farmácia da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do título de Farmacêutico.
Orientadora: Esp. Débora Moraes Nunes
Brasília-DF 2013
CURSO DE FARMÁCIA COORDENAÇÃO DE TCC
Ciência do Orientador
Eu, Débora Moraes Nunes, professora do curso de Farmácia, orientadora da estudante Rayanne Sombra da Silva, autora do trabalho intitulado “Doença de Alzheimer: fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e transtornos comportamentais”, estou ciente da versão final entregue à banca avaliadora quanto ao conteúdo e à forma.
Taguatinga: ____/_____/______
Monografia de autoria de Rayanne Sombra da Silva, intitulada “Doença de Alzheimer: fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e alterações comportamentais”, apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Farmácia da Universidade Católica de Brasília, em novembro de 2013, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:
_______________________________________________
Prof. Esp. Débora Moraes Nunes Orientadora
(Farmácia/Graduação) – UCB
______________________________________________
Prof. Msc. Emmanuel Carneiro
(Farmácia/Graduação) – Professor Colaborador
__ ________________________________________________
Prof. Msc. Juliana Penso (Farmácia/Graduação) – UCB
Brasília 2013
Dedico esse projeto aos meus pais e familiares, amigos e aos meus professores que fizeram parte do meu corpo docente.
AGRADECIMENTOS
A Deus ... por ter me proporcionado tudo de melhor nessa vida e pais maravilhosos.
Aos meus pais ... por me educarem, por darem bons estudos e escolas, por sempre me apoiarem em todos os aspectos na minha vida. Obrigada por sempre acreditarem em mim e obrigada por todo amor e carinho de vocês.
A minha professora orientadora, Débora Moraes Nunes ... por toda sua dedicação e orientação para realização desse trabalho de conclusão de curso. Obrigada por me transmitir um pouco de sua sabedoria e dedicação. Obrigada.
RESUMO
SILVA, Rayanne Sombra da. Doença de Alzheimer: fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e transtornos comportamentais – Revisão bibliográfica. 2013. 54. Monografia (Graduação em Farmácia) – Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2013.
A população idosa vem aumentando significativamente com o passar dos anos. Como consequência ocorre a prevalência de doenças neurodegenerativas, entre elas, a que apresenta maior destaque é a Doença de Alzheimer, pois acomete de 1% a 6% da população mundial a partir dos 65 anos. Os objetivos deste trabalho envolvem revisar aspectos da Doença de Alzheimer (DA), como fisiopatologia, diagnóstico e tratamento, além dos transtornos comportamentais e psicológicos mais prevalentes na doença e o papel do cuidador na vida do paciente acometido com a doença. A fisiopatologia da DA está relacionada com a maciça perda sináptica pela morte neuronal que ocorre em regiões do cérebro responsáveis pela função cognitiva. As características mais comuns encontradas em cérebros de pacientes diagnosticados com a doença são placas amiloidais extracelulares e emaranhados neurofibrilares intraneurais. A doença possui três fases, que são: fase inicial, fase intermediária e fase final. O paciente com a doença apresenta dificuldade de realizar atividades da vida diária, necessitando da presença de um cuidador. Como a doença só pode ser diagnosticada com exatidão a partir de autópsia, o diagnóstico provável é realizado por meio de critérios de exclusão e por meio de testes realizados com o paciente, entre eles o que apresenta maior importância é o Mini Exame do Estado Mental. O tratamento da Doença de Alzheimer visa amenizar os déficits cognitivos e alterações comportamentais, sendo realizado com medicamentos Inibidores da Acetilcolinesterase e Antagonista não competitivo do receptor N-Metil-D-Aspartato. O tema foi escolhido por se tratar de uma doença que tem apresentado aumento significativo na prevalência e é motivo de preocupação da saúde pública, tanto brasileira como mundial. É de extrema importância que se realize cada vez mais estudos e pesquisas relacionados à Doença de Alzheimer (DA) para que, no futuro, obtenha-se mais tratamentos que possam prevenir ou até mesmo curar a doença e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, familiares e cuidadores.
Palavras-chaves: Doença de Alzheimer. Tratamento. Transtornos comportamentais. Mecanismos fisiopatológicos.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Demonstração dos lobos e sulcos cerebrais ...16
Figura 2 – Comparação de um cérebro de uma pessoa normal e de um paciente com Doença de Alzheimer...17
Figura 3 – Presença de placas e emaranhados neurofibrilares...18
Figura 4 – Metabolismo da Proteína Precursora Amiloide...23
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1 – Prevalência de demências, entre elas a Doença de Alzheimer em função da idade em Catanduva-SP...15 Tabela 2 – Prevalência de demência em relação à escolaridade dos indivíduos....16 Quadro 1 – Critério para diagnóstico clínico da Doença de Alzheimer provável...24 Quadro 2 - Critério para diagnóstico clínico da Doença de Alzheimer possível...24
LISTA DE GRÁFICO
LISTA DE ABREVIATURAS
Ach – Acetilcolina
ADRDA - Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association AIVD – Atividades Instrumentais da Vida Diária
APP – Proteína Precursora Amiloide AVD – Atividades da Vida Diária CAT – Colina acetiltransferase CDR – Clinical Dementia Rating
CID – Classificação Internacional de Doenças DA – Doença de Alzheimer
DSM – Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais IChE – Inibidores da acetilcolinesterase
IMAO – Inibidores da monoamina-oxidase
ISRS - Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina MEEM – Mini Exame do Estado Mental
NFT – NovelosNeurofibrilares
NINCDS-ADRDA – National Institute of Neurologic and Communicative Disorders
and Stroke and the Alzheimer Disease and Related Disorders Association
NMDA – N-Metil-D-Aspartato
PET –Tomografia por Emissão de Pósitrons PLA2 – Fosfolipase A2
PSEN– Presinilin
SNC – Sistema Nervoso Central SNP – Sistema Nervoso Periférico
SPECT – Tomografia Computadorizada por Emissão de Fotón Único URM – Uso Racional de Medicamentos
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 13 2 OBJETIVOS ... 15 2.1 Objetivo Geral ... 15 2.2 Objetivos Específicos ... 15 3 METODOLOGIA ... 16 4 DESENVOLVIMENTO ... 17 4.1 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS ... 17 4.2 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS ... 19
4.3 SINAIS E SINTOMAS DA DOENÇA DE ALZHEIMER ... 26
4.4 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE ALZHEIMER ... 27
4.5 TRATAMENTO DA DOENÇA DE ALZHEIMER ... 31
4.5.1 Tratamento Farmacológico ... 31
4.5.2 Tratamento não farmacológico ... 34
4.6 IMPORTÂNCIA DO CUIDADOR NA DOENÇA DE ALZHEIMER ... 34
4.7 ADESÃO DE MEDICAMENTOS EM PACIENTES IDOSOS COM ALZHEIMER...36
4.8 SINTOMAS COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICOS NA DOENÇA DE ALZHEIMER...39
4.9 TRATAMENTO DOS SINTOMAS COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICOS NA DOENÇA DE ALZHEIMER...42
4.9.1 Antidepressivos...43
4.9.2 Anticonvulsivantes...44
4.9.3 Antipsicóticos...44
5.0 NOVAS PERSPECTIVAS DE PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO PARA A DOENÇA DE ALZHEIMER...45
5 CONCLUSÃO...48
1 INTRODUÇÃO
A população brasileira e mundial vem apresentando uma série de transformações, pois a quantidade de pessoas idosas está aumentando significativamente com o passar dos anos. Por volta dos anos 50, a expectativa de vida da população brasileira era de aproximadamente 43 anos, com o passar do tempo aumentou significativamente, sendo que, nos anos 90 a expectativa de vida passou para 65 anos. Estudos apontam que em 2025 o Brasil será o 6º país do mundo em número de pessoas idosas. Com o aumento da população idosa mundial, as doenças neurodegenerativas se tornam mais prevalentes, pois a idade avançada é um fator de risco para ocorrência dessas condições, entre elas, a que apresenta maior prevalência é a Doença de Alzheimer (VILELA; CARAMELLI, 2006; NITRINI, 1999; LOPES; BOTTINO, 2002).
A DA, em escala mundial, acomete de 1% a 6% da população a partir dos 65 anos e atinge valores superiores a 50% em indivíduos com 95 anos ou mais. Quando comparada à população mundial, a população brasileira apresenta valores semelhantes de pessoas idosas com DA. No entanto as mudanças populacionais que estão ocorrendo no Brasil preocupante, pois as condições financeiras e sociais dos idosos aqui são inferiores àquelas nos países desenvolvidos (NITRINI, 1999; VILELA; CARAMELLI, 2006).
Por se tratar de uma doença que só pode ser diagnosticada definitivamente a partir de autopsia, a DA é diagnosticada por meio de exclusão. Para um paciente que apresenta déficits de memória, os critérios diagnósticos utilizados são baseados no National Institute of Neurologic and Communicative Disorders and Stroke and the
Alzheimer Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA). Por meio
destes critérios é possível identificar o Alzheimer como possível e provável. O Mini Exame do Estado Mental (MEEM) é um questionário empregado para avaliar a cognição do paciente, assim, o mesmo é utilizado para o possível diagnóstico da doença (BRASIL, 2010).
De acordo com a fisiopatologia da DA e sabendo que ela não possui cura, somente tratamento paliativo que possibilita que o paciente obtenha diminuição da progressão da doença, assim como o controle dos sintomas comportamentais que
surgem no decorrer da doença. Por meio do tratamento farmacológico e não farmacológico, podem alcançar melhorias na sua qualidade de vida. Os medicamentos inibidores da acetilcolinesterase (IChE) como a rivastigmina, galantamina e donepezil são considerados tratamento de primeira linha para a doença na fase leve a moderada e os antagonistas não competitivos de receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA) são os mais utilizados na fase moderada a grave (ÁVILA, 2003; BRASIL, 2010).
O paciente com DA possui diversas limitações, entre elas a que apresenta mais relevância é o fato de que o paciente perde a autonomia de realizar atividades do dia-a-dia, necessitando de um cuidador. A pessoa que se torna cuidadora de um paciente com essa doença irá sofrer com desgastes físicos, emocionais e psicológicos, pois no decorrer da doença esses pacientes começam a apresentar transtornos comportamentais e psicológicos (ARAÚJO, 2011).
O presente tema foi escolhido por se tratar de uma doença que tem apresentado aumento significativo na prevalência e está cada vez mais sendo motivo de preocupação da saúde pública, tanto brasileira como mundial. É de extrema importância que se realizem estudos e pesquisas relacionados à DA para que, no futuro, obtenha-se mais tratamentos que possam prevenir ou até mesmo curar a doença e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, familiares e cuidadores.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
· Realizar uma revisão narrativa sobre a Doença de Alzheimer e revisar os aspectos mais relevantes das alterações cognitivas e comportamentais.
2.2 Objetivos Específicos
· Revisar dados epidemiológicos da Doença de Alzheimer; · Revisar mecanismos fisiopatológicos da Doença de Alzheimer;
· Revisar sinais e sintomas de cada fase da doença, além de alterações comportamentais;
· Revisar o diagnóstico da Doença de Alzheimer; · Revisar o tratamento da Doença de Alzheimer;
· Revisar importância do cuidador na Doença de Alzheimer;
· Revisar a adesão de medicamentos em pacientes idosos com Alzheimer;
· Revisar o tratamento farmacológico e não farmacológico dos sinais, sintomas e alterações comportamentais e psicológicas observados na Doença de Alzheimer;
· Verificar novas perspectivas de prevenção e diagnóstico para a Doença de Alzheimer.
3 METODOLOGIA
Para realização da revisão bibliográfica utilizou-se artigos científicos indexados à base de dados do Portal de Periódicos CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, onde foram direcionados para teses e revistas indexadas em bases de dados como o Scientific Eletronic Library Online
(SCIELO), pubmed e lilacs. Utilizou-se também a base de dados micromedex. Além
disso, utilizou-se o livro Princípios de Farmacologia: A Base Fisiopatológica da Farmacoterapia, dos seguintes autores, GOLAN, D. E; TASHJIAN, Jr.; ARMSTROG, E. J; ARMSTRONG, A. W.
A pesquisa foi direcionada aos aspectos mais relevantes da Doença de Alzheimer. Assim sendo, como definição de busca foram utilizados os seguintes termos: “Doença de Alzheimer”, “Dados Epidemiológicos da Doença de Alzheimer”,
“Mecanismos fisiopatológicos do Alzheimer”, “Doença de Alzheimer possível e provável”. “Sinais e sintomas da doença de Alzheimer”, “Doença de Alzheimer: afasia, apraxia e agnosia”, “Apolipoproteína E4 na doença de Alzheimer”, “Protocolo e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Alzheimer”, “Diagnóstico da doença de Alzheimer”, “Escala CDR”, “Tratamento farmacológico e não-farmacológico da doença de Alzheimer”, “Protocolo Clínico da doença de Alzheimer”, “Cuidador na doença de Alzheimer”, “Genética na doença de Alzheimer”, “Proteína beta-amiloide na doença de Alzheimer”, “Adesão de medicamentos em idosos com Alzheimer”, “Adesão em idosos”, “Adesão ao tratamento de pacientes com Alzheimer”, “Transtornos comportamentais na Doença de Alzheimer”, “Transtornos comportamentais e psicológicos no Alzheimer”, “Transtornos neuropsiquiátricos na Doença de Alzheimer”, “Tratamento dos transtornos na Doença de Alzheimer”, “Tratamento dos transtornos comportamentais e psicológicos da Doença de Alzheimer”.
Além dos termos, outros critérios de inclusão para a realização do levantamento bibliográfico foram ano de publicação, tendo como referência o período compreendido entre 1991 a 2013 e a leitura prévia dos resumos contidos nos artigos e teses, a fim de verificar se os textos incluíam-se no objetivo da pesquisa.
4 DESENVOLVIMENTO
4.1 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Com o aumento do envelhecimento da população mundial, é possível observar uma maior incidência e prevalência de doenças que apresentam degeneração cerebral, entre elas a que apresenta maior destaque é a DA, pois ela é a demência que mais acomete a população idosa. O Brasil apresenta valores semelhantes de pessoas idosas com DA, quando comparadas com a população idosa mundial. As mudanças populacionais que estão ocorrendo no Brasil causam extrema preocupação, pois as condições financeiras e sociais dos idosos brasileiros são inferiores à dos países desenvolvidos (NITRINI, 1999; VILELA; CARAMELLI, 2006).
Um estudo publicado por Bottino e Pagani (2002) onde realizaram uma revisão com a seleção de diversos artigos através de critérios de inclusão, pôde ser verificado que em diversas regiões de onde as pesquisas foram realizadas puderam constatar nessas amostras que a DA acomete mais o sexo feminino, conforme o gráfico 1.
Gráfico 1 – Relação do sexo com a prevalência da DA.
Fonte: Adaptado de Pagani, 2007.
Verifica-se que a prevalência da DA dobra em cada cinco anos a partir dos 60 anos. A demência acomete cerca de 1% a 6% da população a partir dos 65 anos e atinge valores de prevalência superiores a 50% em indivíduos que estão com idade em torno de 95 anos (LOPES; BOTTINO, 2002; VILELA; CARAMELLI, 2006).
79% 21%
Mulheres Homens
As principais dificuldades enfrentadas para verificar a prevalência da DA, sendo eles a ausência de diagnóstico que possa ser utilizado como padrão-ouro, ou seja, um diagnóstico clínico ou outro tipo de critério previamente estabelecido como padrão seguro; interferências dos diferentes critérios diagnóstico utilizados, que podem ser do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (DSM)-III-R, do (DSM)-IV ou da Classificação Internacional de Doenças CID-10; e a dificuldade na utilização de testes neuropsicológicos validados em outros países, pois tais testes apresentam acurácia distinta, dependendo de fatores sociais e culturais. Dentre os critérios estabelecidos no DSM-IV podem ser encontradas alterações na cognição e memória. No CID-10, há critérios que avaliam a perturbação da cognição, como por exemplo, perda da memória imediata e recente; perturbações emocionais, como por exemplo, depressão e irritabilidade. No DSM-III-R, pode ser observado o critério de prejuízo de memória (LAURENTI, 1991; NITRINI, 1999; WACKER; NUNES; FORLENZA, 2005).
Em uma pesquisa efetuada em Catanduva-SP, com 1660 indivíduos idosos, tendo como base o MEEM, verificou-se que, pelo menos, 7,1% das pessoas com 65 anos ou mais apresentam demência. Após classificar as possíveis demências constatou-se que a DA possível e provável estava presente em 54,1% dos casos. Através da tabela 1 é possível observar a prevalência de demências em função a idade (APRAHAMIAN; MARTINELLI; YASSUDA, 2009; MENEZES, 1998; NITRINI, 1999; VILLELA; CARAMELLI, 2006).
Tabela 1 - Prevalência de demências em função da idade em Catanduva, SP.
Idade População estudada Prevalência de demências (%)
65-69 614 1,3
70-74 466 3,4
75-79 269 6,7
80-84 200 17,0
85+ 111 37,8
Fonte: Adaptado de Nitrini, 1998.
Além da DA, as demências mais observadas são: demência vascular, doença de Parkinson e demência frontotemporal. A DA geralmente pode ser confundida com
a demência frontotemporal, onde pode ser observadas mudanças de personalidade, motivação, interação social e capacidade de interação. Já a DA em si é caracterizada por uma progressiva amnésia, com déficit de memória, colapso atencional, perceptual e visuoespacial (BEBER; CHAVES, 2013).
É possível observar que ainda há grande taxa de erros relacionados ao diagnóstico de DA, demência frontotemporal e doenças psiquiátricas. Uma possível explicação para esses erros pode estar relacionado com a dificuldade do médico em diferenciar as doenças na fase inicial. Ao relacionar alguns erros, pode-se verificar que alguns pacientes depressivos apresentam déficits de memória na ausência de outras deficiências cognitivas, assim, acredita-se que seja DA e isto causa um diagnóstico incorreto, atrasando o tratamento adequado (BEBER; CHAVES, 2013).
Conforme dados da tabela 2, pesquisas relacionadas com a escolaridade e a prevalência da demência identificaram que indivíduos que possuem maior grau de escolaridade apresentam melhor rendimento em testes neuropsicológicos, como por exemplo, o MEEM. Com base nessa teoria, os indivíduos que possuem maior escolaridade apresentam menor tendência a possuir a doença, pois os estudos sugerem que há aumento da densidade sináptica de regiões corticais (APRAHAMIAN; MARTINELLI; YASSUDA, 2009).
Tabela 2 – Prevalência de demência em relação à escolaridade dos indivíduos
Escolaridade (anos) População Demência %
0 584 70 12,0
1-3 584 27 4,6
4-7 347 18 5,2
8 + 145 3 2,0
Fonte: Adaptado de Herrera Junior; Caramelli; Nitrini., 1998
4.2 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
O mundo começou a conhecer a DA por volta do ano de 1900. Alois Alzheimer que nasceu 1864 e estudou na Universidade de Berlim realizou um estudo com uma paciente de aproximadamente 51 anos que sofria com uma perda progressiva de memória e ficava desorientada no tempo e espaço. Este estudo foi
um marco, não somente para a vida de Alois, mas também para a medicina (SMALL; CAPPAI, 2006).
A superfície de cada hemisfério cerebral é dividida em lobos, são eles: frontal, parietal, temporal e occipital (figura 1). O lobo frontal designa o planejamento da ação e o controle do movimento; o lobo parietal é responsável pela sensação, percepção extrema e imagem; o lobo occipital é responsável pela visão; e o lobo temporal responsável pela audição, aprendizado, memoria e audição. Esses lobos são divididos pelo sulco central, lateral e parieto-occipital (PAGANI, 2007).
Figura 1 – Demonstração dos lobos e sulcos cerebrais.
Fonte: Pagani, 2007.
A DA é caracterizada pela maciça perda sináptica e pela morte neuronal que ocorre em áreas do cérebro responsáveis pelas funções cognitivas, que inclui o córtex cerebral e o hipocampo (SERENIKI; VITAL, 2008).
Estudos macroscópicos do cérebro em pacientes com a DA pode-se observar regiões do cérebro que possuem atrofia cortical, alargamento dos sulcos cerebrais e amplificação dos ventrículos que possuem o liquido cerebroespinhal, conforme ilustra a figura 2 (PAGANI, 2007).
Figura 2 – Comparação do cérebro de uma pessoa normal e de um paciente com DA.
Fonte: Pagani, 2007.
Ao observar características microscópicas do cérebro de um paciente com DA é possível verificar a presença de placas amiloides extracelulares, que consistem em depósitos extracelulares amorfos de proteína beta amiloide e emaranhados neurofibrilares intraneurais, que compreende filamentos de uma forma fosforilada da proteína tau. Na figura 3 é possível observar placas e emaranhados neurofibrilares. As placas amiloidais se encontram em áreas responsáveis pela função cognitiva (PAGANI, 2007).
Desde a época da descoberta da doença supõe-se que o acúmulo de beta-amiloide está relacionado com a neurodegeneração na DA. Estudos em ratos utilizando a Proteína Precursora Amiloide (APP) revelaram que os ratos desenvolveram alterações da amiloide, assim como as características da DA, como por exemplo, perda sináptica e fosforilação da tau (SMALL; CAPPAI, 2006).
Figura 3 – Presença de placas e emaranhados neurofibrilares
Fonte: Blennow; Leon; Zetterberg, 2006.
A principal função de uma proteína TAU normal é modular a adesão dos microtubulos e estabilização neuronal. Verificou-se que, em pacientes com a doença, a função da proteína tau de estabilizar os microtúbulos neuronais foi prejudicada, assim os microtubulos anormais foram substituídos por emaranhados neurofibrilares (PAGANI, 2007; SERENIKI; VITAL, 2008).
Na hipótese da cascata amiloidal, há uma neurodegeneração que se inicia pela clivagem da proteína precursora amiloide (APP), assim, resultando na produção, agregação e deposição de substâncias beta-amiloides e placas senis. É possível observar acúmulo de beta amiloide em pacientes com DA. Quando há excesso de substância β-amiloide, formam-se fibras amiloidais insolúveis no cérebro, as quais podem agregar-se com cobre e zinco, o que acarreta uma toxicidade neuronal. Ao observar a literatura pode ser verificado que, metais como o cobre, zinco e ferro foram encontrados em depósitos amiloidais em pacientes com a DA (DINIZ; FORLENZA, 2007; PAGANI, 2007; SERENIKI; VITAL, 2008).
Na figura 4 é possível observar a maior isoforma da AAP. Na extensão da isoforma encontra-se um Aβ domínio que é parcialmente incorporado na membrana plasmática. A AAP pode ser clivada por duas vias, sendo elas: a via da α-secretase e β -secretase. Na via da α-secretase há clivagem da AAP dentro do domínio Aβ, assim liberando uma parte fora da membrana que é solúvel e a outra parte
transmembranar é clivada novamente pela γ – secretase e liberando um peptídeo curto. Na via da β –secretase há clivagem antes do Aβ domínio, assim liberando uma parte solúvel e o restante é clivado novamente pela γ – secretase, dando origem Aβ 40 e Aβ 42 (BLENNOW; LEON; ZETTERBERG, 2006).
A proteína beta-amiloide é um polipeptídeo e sua formação está relacionada com a clivagem, resultando em isoformas beta-amiloide, a Ab40 e Ab 42, onde a extensão de 40 aminoácidos é produzida em menores quantidades, enquanto a extensão de 42 aminoácidos é mais tóxica pelo fato de possuir um potencial de agregação superior na DA, de forma alterada (DINIZ; FORLENZA, 2007; PAGANI, 2007; SERENIKI; VITAL, 2008).
Figura 4 – Metabolismo da Proteína Precursora Amiloide
Fonte: Blennow; Leon; Zetterberg, 2006
A hipótese colinérgica também é utilizada para explicar o processo fisiopatológico da DA. Pesquisas realizadas demonstram que, em modelos animais,
quando há disfunções no sistema colinérgico, ocorre deficiência de memória, assim como na DA (SERENIKI; VITAL, 2008).
A acetilcolina (Ach) é um mediador químico de extrema importância nas sinapses do Sistema Nervoso Central (SNC), do Sistema Nervoso Periférico (SNP) e em junções neuromusculares. O sistema de neurotransmissão colinérgica é composto pela Ach, seus receptores e o aparato enzimático responsável pela sua síntese e degradação (VENTURA et al., 2010).
A acetilcolina (Ach) possui diversas funções no SNC, como a modulação do sono; estado de vigília; aprendizagem e memória; supressão da dor ao nível de medula espinhal; funções essenciais na plasticidade neural e desenvolvimento neural inicial. Em pacientes com DA é possível observar morte principalmente dos neurônios colinérgicos (GOLAN; TSHJIAN, Jr; ARMSTRONG, E. J; ARMSTRONG, A. W., 2009).
Na DA, a deficiência de acetilcolina é dada pela atrofia do nucleus basalis de
Meynert, o qual é fonte de produção da enzima colina acetiltransferase (CAT). Essa
enzima é de extrema importância para o SNC, pois ela é transportada para estruturas-alvo como, por exemplo, hipocampo e córtex cerebral. Nessas regiões a enzima catalisa a reação da síntese da acetilcolina (Ach) a partir da colina e acetilcoenzima A. Ao ser formada, essa é levada para a fenda sináptica, onde se liga a receptores muscarínicos e nicotínicos. Como na DA há atrofia no nucleus basalis, ocorre diminuição da síntese de colina acetiltransferase e consequentemente há uma diminuição da Ach (MINETT; BERTOLUCCI, 2000).
Os receptores colinérgicos são divididos em muscarínicos e nicotínicos. Os nicotínicos são constituídos por cinco subunidades proteicas, que são distribuídos em vários tecidos, incluindo o cérebro. Esses receptores estão presentes em regiões do cérebro, como por exemplo, o hipocampo (VENTURA et al., 2010).
Os receptores muscarínicos são subdivididos em cinco, de M1 a M5. No SNC, estão envolvidos no controle das funções extrapiramidais, funções cognitivas, como memória, aprendizado e atenção. Os receptores M3 medeiam processos colinérgicos no cérebro que incluem a formação de memória, comportamento social, aprendizado e controle da função motora (VENTURA et al., 2010).
Na demência moderada e avançada é possível observar intensificações de perdas neuronais e começam a surgir disfunções sinápticas e neuroquímicas sendo
afetado tanto o sistema colinérgico quanto o serotoninérgico e glutamatérgico (FORLENZA, 2005).
A DA de inicio precoce está principalmente relacionada com mutações, onde ocorre variações moleculares da sequencia de nucleotídeos da molécula de DNA de um gene, podendo ter ou não consequência na proteína codificada por ele. As mutações encontradas nos genes AAP, presinilin 1 (PSEN1) e presinilin 2 (PSEN2) são responsáveis por pelo menos 40% dos casos de DA precoce (LUCATTELI; BARROS; MALUF; ANDRADE, 2009).
A Apolipoproteína E (ApoE) é uma proteína que possui função de manter a estrutura e regular o metabolismo das lipoproteínas, onde também participam do transporte, absorção e redistribuição do colesterol para os tecidos e órgãos. Além dessas funções, a ApoE participa do reparo de danos aos neurônios através de redistribuição dos lipídeos aos axônios e regenerando as células. No cromossomo 19 encontra-se o gene codificante dessa proteína e possui três alelos principais, onde o alelo polimórfico ε4 é o maior fator de risco genético para a DA (LUCATTELI; BARROS; MALUF; ANDRADE, 2009).
O polimorfismo na ApoE na variante E4 é uma das alterações observadas em pacientes com DA. A relação entre a DA e o alelo ApoE4 ainda não foi definida. No entanto, pesquisas para o gene APP em camundongos transgênicos indicam que a ApoE contribui para o depósito da proteína beta amiloide, sendo que, quando há presença do alelo E4, esses depósitos se tornam mais agressivos. A homozigose do gene ApoE4 não implica no desenvolvimento da DA, porém pode ser considerado fator de predisposição para o desenvolvimento da doença (FRIDMAN; GREGÓRIO; DIAS NETO; OJOPI, 2004; OJOPI; BERTONCINI; DIAS NETO, 2004).
As mutações ocorridas nas proteínas PSEN1 e PSEN2 estão relacionadas com alterações na clivagem da AAP, aumentando a produção de β-amiloide, assim acarretando casos de DA de inicio precoce. A PSEN1 é uma proteína que está relacionada ao processo inflamatório verificado na placa amiloide. Já as mutações ocorridas nas PSEN2 podem acelerar o processo de neurodegeneração (LUCATTELI; BARROS; MALUF; ANDRADE, 2009).
4.3 SINAIS E SINTOMAS DA DOENÇA DE ALZHEIMER
A demência é uma doença caracterizada pelo declínio de memória, linguagem e déficit visuoespacial, que é a dificuldade do individuo em identificar objetos. Devido a essa dificuldade, os portadores da doença acabam se isolando e apresentando outros processos patológicos associados com a doença, como por exemplo, a depressão, que é identificada na fase inicial da doença na maioria dos pacientes (APRAHAMIAN; MARTINELLI; YASSUDA, 2009; MATEI, T. A.; MATEI, J. A., 2005)
Existem três fases da Doença de Alzheimer, sendo elas: fase inicial (fase leve), fase intermediária (fase moderada) e fase final (fase grave) (INOUYE; OLIVEIRA, 2004).
Na fase leve, o paciente apresenta formas leves de esquecimento; dificuldade de memorização; descuido da aparência física e no trabalho; perda discreta da autonomia; desorientações no tempo e espaço; perda de espontaneidade e iniciativa; e alteração de personalidade e julgamento (INOUYE; OLIVEIRA, 2004).
Na fase moderada o paciente apresenta dificuldade em reconhecimento de pessoas; incapacidade de aprendizado; perambulação; incontinência urinaria e fecal; comportamento inadequado, irritabilidade, hostilidade e agressividade; incapacidade de julgamento e pensamento obcecado (INOUYE; OLIVEIRA, 2004).
Já na fase grave da doença o paciente apresenta perda de peso; dependência total das pessoas; ausência de linguagem; dificuldade de locomoção; irritabilidade extrema; funções cerebrais deterioradas; e morte (INOUYE; OLIVEIRA, 2004).
O paciente que apresenta a DA se torna muito dependente dos familiares ou do cuidador, pois começa a perder progressivamente a memória. Assim, o paciente se torna incapaz de realizar Atividades da Vida Diária (AVD), como por exemplo, atividades de lazer, trabalho, vida social, vestir-se, alimentar-se; e Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD), como por exemplo, fazer uso de telefone, preparar alguma comida e lavar objetos (ARAÚJO; PONDÉ, 2006; FORLENZA, 2005).
Na fase grave da doença é comum observar a tríade, que é composta por afasia que é dificuldade ou a perda da capacidade de falar e compreender a linguagem; apraxia que é a incapacidade de realizar movimentos voluntários; e
agnosia que é a dificuldade de reconhecimento de objetos e pessoas (FORLENZA, 2005; OLIVEIRA; RIBEIRO; BORGES; LUGINGER, 2005).
Como os pacientes apresentam alterações cognitivas e comportamentais, os mesmos tornam-se mais difíceis de serem cuidados, causando o desgaste nos cuidadores. (FORLENZA, 2005).
4.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOENÇA DE ALZHEIMER
Algumas doenças apresentam sinais e sintomas semelhantes aos da DA, assim o diagnóstico provável é realizado por meio de critérios de exclusão de outras doenças. O diagnóstico definitivo da Doença de Alzheimer se dá por meio de exame neuropatológico do cérebro, em que pode se observar destruição localizada do hipocampo, níveis elevados de alumínio e placas neurofibrilares (RIBEIRO, 2010).
A exclusão de outras causas é realizada por meio de um conjunto de exames clínicos, laboratoriais e neuroimagem cerebral. Para efetuar o exame clinico é necessário levar em consideração a historia prévia do paciente, como doenças, traumas e cirurgias. Já o exame físico procura identificar déficits neurológicos focais, como sinais de hidrocefalia, paresias e parestesia (APRAHAMIAN; MARTINELLI; YASSUDA, 2009).
Além do exame de sangue, pode-se realizar coleta do liquido cérebro-espinhal para verificar a presença de altos níveis de proteína tau fosforilada (RIBEIRO, 2010).
A realização de eletroencefalografia pode mostrar a presença de ondas lentas em pacientes que apresentam a DA, porém outras doenças também podem apresentar essa característica, tornando mais difícil o diagnóstico por meio desse teste (RIBEIRO, 2010).
Além das alterações cognitivas, a maioria dos pacientes com a doença apresenta alterações comportamentais. Assim, o cuidador é de extrema importância para verificar o surgimento de casos de alterações comportamentais. Em alguns estudos podem ser observados nos pacientes a presença de choro excessivo, problemas com sono, irritabilidade, depressão e perda de apetite (ALMEIDA; CROCCO, 2000).
Os critérios mais utilizados para diagnóstico são baseados no (DSM) III-R e IV (evolução do III) e critérios do National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and Stroke (NINCDS) em conjunto com Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (ADRDA) (GONÇALVES; CARMO, 2012).
Na DA provável podem ser observados achados como afasia, apraxia e agnosia; atividades da vida diária comprometida e alterações comportamentais. Além disso, a DA provável é caracterizada pela atrofia da formação hipocampal e do córtex cerebral. Para detectar essas possíveis alterações, faz-se necessário realizar exames laboratoriais e neuroimagem estrutural. (BRASIL, 2010; FALCÃO; BUCHER-MALUSCHKE, 2008).
O diagnóstico da DA possível pode ser realizado quando pode ser observada ausência de outros transtornos neurológicos, psiquiátricos ou sistêmicos suficientes para causar demência e presença de achados atípicos em exames como neuroimagem. Os quadros 1 e 2 indicam os critérios de diagnóstico de DA provável e possível (BRASIL, 2010; FALCÃO; BUCHER-MALUSCHKE, 2008).
Quadro 1 – Critério para diagnóstico clínico da DA provável.
Diagnóstico Clínico da DA provável
1.Demência estabelecida por exame clínico, documentado por teste MEEM, escala de Blessed e confirmada por testes neuropsicológicos;
2. Déficits em duas ou mais áreas cognitivas, como linguagem e memória; 3. Deterioração progressiva de memória e outras funções cognitivas; 5. Início entre os 40-90 anos, mas frequentemente após os 65 anos;
6. Ausência de outras doenças sistêmicas ou neurológicas que possa explicar os déficits cognitivos;
Fonte: Brasil, 2010.
Quadro 2 - Critério para diagnóstico clínico da DA possível.
Diagnóstico clínico da DA possível
1. Síndrome de demência em ausência de outras enfermidades neurológicas, psiquiátricos ou sistemáticas que possam causar demência;
2.Em presença de achados atípicos, como por exemplo alterações em exames;
3. Pode ser realizado na presença de um segundo transtorno que possa levar demência, porém que não seja a única causa provável de demência;
Os exames padronizados para utilização em psiquiatria exigem muito tempo de entrevista com os pacientes, o que torna mais difícil a elaboração precisa do exame. Com base nesta dificuldade foi desenvolvido o Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (AMORIM, 2000).
O MEEM, ilustrado na figura 5, é um exame rápido e fácil que avalia funções cognitivas, capacidade de orientação no tempo e espaço; memória imediata e recente; atenção e cálculo; capacidade visuoconstrutiva e linguagem. Já a escala de Blessed é utilizada no diagnóstico da DA para verificar a gravidade da doença (MAIA et al., 2006; RIBEIRO, 2010).
De acordo com Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde os critérios de inclusão do tratamento no que se refere à pontuação, é de 12 a 24 pontos para indivíduos com mais de 4 anos de escolaridade ou pontuação de 8 a 21 pontos para indivíduos com até 4 anos de escolaridade.
Figura 5 – Mini Exame do Estado Mental
Fonte: Brasil, 2010.
O MEEM possui duração de cerca de 15 a 30 minutos, e possui menor custo. O teste foi criado por pesquisadores do Hospital Pitié-Salpêtrière de Paris e pela Universidade da Florida. O MEEM é semelhante aos critérios exigidos pelo DSM-III-R/IV e CID-10 (AMORIM, 2000).
Segundo Lourenço e Veras (2006) o Mini Exame do Estado Mental é um dos testes mais utilizados e empregados em todo mundo nos últimos anos.
Um estudo de caso-controle realizado na Clínica de Demência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre com pacientes com DA provável, com pacientes sem
doenças neurodegenerativas e com pacientes que possuíam demência frontotemporal mostrou que os pacientes que possuem DA provável e demência frontotemporal obtiveram resultados bastante inferiores no teste MEEM, quando comparados com pacientes sem doenças neurodegenerativas (BEBER; CHAVES, 2013).
De acordo com Carretta e Scherer (2012), em 2010, cientistas da Alzheimer’s
Association International Conference on Alzheimer’s Disease apresentaram um
projeto para atualizar os critérios diagnósticos para a DA, pois já foram realizadas diversas pesquisas e descobertas de grande importância para a DA, assim, há uma necessidade de reavaliar os critérios de diagnóstico e entre os critérios propostos estão: a DA acarreta mudanças no cérebro, caracterizadas por déficits cognitivos que se desenvolvem lentamente com o passar dos anos; genes preditivos em inicio precoce de Alzheimer indicam que os eventos iniciais culminam com os sintomas clínicos e alterações patológicas do cérebro, começando com distúrbios do metabolismo da proteína beta-amiloide; alelo E4 do gene APOE é bem aceito como um importante fator de risco genético para a DA de inicio tardio; e biomarcadores de DA têm sido desenvolvidos e estão sendo validados, dividindo-se em várias categorias.
A escala de avaliação clínica da demência, conhecida como Clinical Dementia Rating (CDR) foi desenvolvida para graduar demência na DA. Quando foi desenvolvida, por volta do ano de 1979, tinha como objetivo usar informações obtidas pelo familiar ou cuidador em associação com escala de Blessed e MEEM. Logo após foi necessário desenvolver uma entrevista semi-estruturada para otimizar a confiabilidade da escala (MAIA et al, 2006).
Um estudo realizado com uma amostra de pacientes brasileiros de ambulatório destinado a demências de um hospital universitário do sul do Brasil verificou-se o desempenho da escala CDR no diagnóstico de demência vascular e DA, comparando com critérios como, por exemplo, o MEEM. A pesquisa foi realizada com 269 pacientes, onde 121 apresentaram DA provável, 113 apresentaram provável demência vascular e 35 com demência questionável. O estudo apresentou confiabilidade de resultados na escala CDR. Um aspecto de extrema importância observado na pesquisa foi que a escala CDR não apresentou diferença de escolaridade dos pacientes classificados, assim, sugere-se um menor impacto da escolaridade sobre essa escala. Esse aspecto pode ter sido observado pelo fato da
escala ser mais abrangente e utilizar diversos aspectos funcionais (MAIA et al, 2006).
4.5 TRATAMENTO DA DOENÇA DE ALZHEIMER
4.5.1 Tratamento Farmacológico
Os tratamentos farmacológicos para a DA visam aliviar os déficits cognitivos e alterações comportamentais, pois ainda não há nenhum tipo de medicamento que possa curá-la. O tratamento é limitado em retardar a evolução da doença, permitindo assim a melhora temporária do paciente. Além de melhorar a realização de AVD e AIVD, os medicamentos podem proporcionar uma melhoria na qualidade de vida. (BOTTINO et al., 2002; BRASIL, 2010; FORLENZA, 2005).
Com base na fisiopatologia e nos sinais e sintomas das diferentes fases da doença, a terapia foca em melhorar a hipofunção colinérgica do paciente. Estudos comprovam que os inibidores da acetilcolinesterase apresentaram eficácia. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), autorizou o registro de quatro medicamentos inibidores da acetilcolinesterase, são eles: tacrina, rivastigmina, donepezil e galantamina (ENGELHARDT et al., 2005; INOUYE; OLIVEIRA, 2004).
O mecanismo de ação dos inibidores da acetilcolinesterase (AchE) dá-se pela ligação à ezima, inibindo-a, havendo consequentemente a elevação da concentração de Acetilcolina (Ach) endógena que é liberada na fenda sináptica, o que leva à ativação dos receptores colinérgicos adjacentes. Tais medicamentos, desenvolvidos a partir da tacrina podem ser utilizados para o tratamento de DA, nos estágios leve e moderado, desde que não haja contra-indicação para o uso. (ARAÚJO; PONDÉ, 2006; ENGELHARDT et al., 2005; GOLAN; TSHJIAN, Jr; ARMSTRONG; ARMSTRONG, 2009).
A tacrina foi o primeiro medicamento inibidor reversível da AchE a ser comercializado, porém apresentou alta incidência de efeitos adversos, entre eles a hepatotoxicidade. Por apresentar efeitos adversos relativamente graves, a tacrina já deixou de ser utilizada (; ENGELHARDT et al., 2005; INOUYE; OLIVEIRA, 2004).
O donepezil é um medicamento inibidor reversível e seletivo de AChE. O tratamento inicial é de 5 mg/dia e a dose pode ser aumentada a partir da quarta semana de uso para 10mg/dia. Esse medicamento apresenta vantagem quando comparado a outros da mesma classe, pois é administrado uma vez ao dia. Por ser metabolizado por enzimas do citocromo P450, esse deve ser utilizado com cautela quando forem administrados concomitantemente com medicamentos que são metabolizados pelas mesmas enzimas, como por exemplo, carbamazepina e cetoconazol (BRASIL, 2010; ENGELHARDT et al.,2005).
Os efeitos adversos mais observados com o uso de donepezil foram náuseas, vômitos, diarréia e câimbras. No entanto, foi observado que esses sintomas desaparecem com o passar do tratamento. Foi observado que, quando utilizado em doses diárias de 10mg/dia, ele retarda a deterioração cognitiva em aproximadamente 40 semanas (INOUYE; OLIVEIRA, 2004).
A rivastigmina é um inibidor pseudo-irreversível da AChE e da butilcolinesterase (BAChE), também responsável pela degradação da acetilcolina na fenda sináptica. A inibição da BAChE, acarreta também efeitos periféricos. O tratamento com a rivastigmina deve ser iniciado com dose de 3 mg/dia e a dose pode ser aumentada a partir da segunda semana. A dose máxima é de 12 mg/dia. Esse medicamento é utilizado duas vezes ao dia (BRASIL, 2010; ENGELHARDT et al., 2005).
A galantamina é um inibidor reversível da AChE e deve ser administrado uma vez ao dia, por se tratar de cápsulas de liberação prolongada. A dose inicial da galantamina é de 8 mg/dia e a dose máxima é de 24 mg ao dia. Esse fármaco é metabolizado pela via enzimática do citocromo P450, logo deve ser utilizado com cautela quando administrado com medicamentos que utilizam o mesmo metabolismo de enzimas (BRASIL, 2010; ENGELHARDT et al., 2005; INOUYE; OLIVEIRA, 2004).
O glutamato é um neurotransmissor excitatório que possui atividade em diversas áreas do cérebro, como por exemplo, na memória e aprendizado. O receptor N-Metil-D-Aspartato (NMDA) é ativado pela atividade do glutamato. Na DA, há uma hipótese de que a proteína beta-amiloide estimula uma produção abundante de receptores NMDA, assim, ocasionando influxo exagerado de cálcio nos neurônios, o que acarreta a morte neuronal (CAROBREZ, 2003; DARMIN, 2011).
A memantina é um antagonista não competitivo do receptor da NMDA. Esse fármaco bloqueia o receptor ocasionando a diminuição da neurotransmissão glutamatértica e evitando a entrada excessiva de cálcio e, consequentemente, morte neuronal. Verificou-se que, em pacientes com DA moderada e grave, o uso da memantina associada à donepezil ocasionou beneficio associado à cognição, comportamento e AVD. (ENGELHARDT et al., 2013; SAYEG, 2011; TIEDEMAN et al., 2011).
Segundo Forlenza (2005) outras alternativas preventivas foram propostas para o tratamento de DA são elas: antioxidantes, estrógeno, extrato de Ginkgo
biloba, anti-inflamatórios não esteroidais e estatina.
Alguns estudos sugeriram a formação de radicais livres de oxigênio gera estresse oxidativo, e pode contribuir para DA. Portanto, alguns antioxidantes, como a vitamina E e a selegilina, podem ser utilizados juntamente com a terapia de DA para retardar a evolução da doença. Foi constatado que o uso de estrógenos aumenta a liberação de neurotransmissores e melhoram o fluxo sanguíneo cerebral. O extrato de ginko biloba possui substâncias que aumentam o fluxo sanguíneo cerebral, e diminuem a densidade de espécies reativas de oxigênio. Em animais foi comprovado que o extrato promove prevenção da neurotoxicidade pela beta-amiloide. O uso de anti-inflamatórios não esteroidais, como a indometacina e o ibuprofeno, reduz a formação de beta-amiloide, pois ocorrem processos inflamatórios mediante a maturação das placas senis. Estudos sugerem que pessoas que fazem uso de estatinas para tratamento de hipercolesterolemia possuem menor risco de apresentar DA (FORLENZA, 2005).
Para pacientes sintomáticos, ou seja, que apresentam alterações comportamentais, como agressividade e depressão, são utilizados antipsicóticos e antidepressivos respectivamente. A risperidona é um antipsicótico atípico que apresenta eficácia no tratamento de agressividade e sintomas psicóticos em pacientes com DA. A fluoxetina é o inibidor seletivo da receptação de serotonina de primeira escolha no tratamento de depressão em pacientes com DA (OLIVEIRA; RIBEIRO; BORGES; LUGINGER, 2005; SAYEG, 2011).
A combinação de vitamina D3 com memantina apresentou resultados significativos na cognição de pacientes com DA. De acordo com o autor verificou-seque a combinação dos dois compostos não são tóxicos para os neurônios corticais (ANNWEILER; et al, 2013).
4.5.2 Tratamento não farmacológico
O tratamento não farmacológico na Doença de Alzheimer visa proporcionar uma melhoria da qualidade de vida do paciente. Os resultados demonstram benefício devido à inclusão de suporte social e cognitivo. O problema mais enfrentado pelos pesquisadores é a falta de pacientes para realização das pesquisas relacionadas ao tratamento não farmacológico da DA. Assim, para se chegar a estratégias eficazes, ou seja, para ocorrer melhoria do tratamento não farmacológico, é necessário que se tenha diversos pacientes para realizar o acompanhamento (ENGELHARDT et al., 2005).
O tratamento não farmacológico por meio da reabilitação cognitiva na DA passa por diversas dificuldades, como por exemplo, a diversidade dos pacientes quanto às alterações cognitivas, comportamentais e familiares; progressão da doença e colaboração dos cuidadores. Para realizar esse tratamento pode-se utilizar duas técnicas que são a orientação para realidade, ou seja, verificar se o paciente se localiza no tempo e espaço atuais; e a terapia de reminiscência que consiste em buscar recordação de alguma experiência vivida, por meio de fotos e música. Além dessas técnicas, a facilitação de memória explicita, por meio de estímulos emocionais em pacientes que apresentam DA leve apresenta bons resultados (ENGERLHARDT et al., 2005; GONÇALVES; ALBUQUERQUE; MARTÍN, 2008).
Estudos demonstram que programas educacionais de cuidadores melhoram o nível de estresse do paciente. Músicas, exercícios brandos e passeios também diminuem as alterações comportamentais (ENGELHARDT et al., 2005).
4.6 IMPORTÂNCIA DO CUIDADOR NA DOENÇA DE ALZHEIMER
A DA é uma doença que compromete a vida de um idoso em nível de integridade física, mental e social. Portanto, um indivíduo que possui a doença depende da ajuda de uma pessoa que possa realizar atividades que o paciente não consegue mais efetuar, como por exemplo, a higienização. Por se tratar de uma doença muito difícil e que acomete a memória do paciente, é melhor que o cuidador
responsável seja alguém próximo ao paciente, pois esses tornam-se muito sensíveis e necessitam de estímulos de memória (CARVALHO; LIMA, 2011; PINTO et al., 2009).
O papel do cuidador, sendo ele formal ou informal, é de extrema importância, pois é ele que desempenha o papel de administrar medicamentos e executar as atividades da vida do paciente. À medida que a doença vai se agravando, o cuidado se torna mais difícil, pois o cuidador depara-se com complicações da doença que envolvem perda de funções fisiológicas, desenvolvimento de depressão, insônia, ansiedade e agitação (CARVALHO; LIMA, 2011).
A maioria dos cuidadores dos pacientes com DA possuem sobrecarga, que é um dano negativo para o cuidador, desenvolvidos com a atividade de cuidar do paciente. A sobrecarga pode mudar dependendo dos cuidados prestados pelo cuidador, gravidade da doença, se o paciente apresenta transtornos comportamentais e psicológicos (FIGUEREDO; SOUSA, 2008).
Uma pesquisa foi realizada com 99 famílias, onde 52 (52,5%) cuidam de idoso com demência, a que prevalece a DA, e 47 (47,5%) cuidam de idoso sem demência. Grande parte dos cuidadores eram do sexo feminino e casadas. Essa pesquisa apontou que os cuidadores de idosos com demência apresentaram-se mais nervosos, deprimidos e tristes. O ato de cuidar de um paciente com demência está sendo cada vez mais descrito como uma das maiores fontes de estresse para os cuidadores (FIGUEREDO; SOUSA, 2008).
O cuidado com um paciente com a DA gera desgaste emocional, físico, psicológico e financeiro para a família, pois eles podem evoluir para total dependência. Assim, é imprescindível que os familiares e cuidadores compreendam as fases da doença para que consigam avaliar a capacidade do paciente (RIBEIRO, 2010).
Com o diagnóstico da DA, a família torna-se abalada, pois ocorrem diversas mudanças devido à doença. Nesse contexto, é necessário que a família se reorganize para atender o paciente e para facilitar no enfrentamento da doença. A sobrecarga do cuidador é enorme, pois ele enfrenta diversos fatores, como por exemplo, a aceitação da doença e a agressividade do paciente. Com isso, o cuidador pode apresentar doenças relacionadas ao stress físico do dia-a-dia, como a agressividade dos pacientes (CALDEIRA; RIBEIRO, 2004).
A pessoa responsável pelo cuidado de um paciente com DA faz parte da família, assim, tornando-se um cuidador informal, realizando cuidados do dia-a-dia do idoso, sem receber nenhum tipo de remuneração para efetuar o trabalho, o que torna um fator propicio para desenvolver um desgaste maior ao cuidador. Em contraposto o cuidado informal possibilita ao idoso ser cuidado em seu lar e por sua família (ARAÚJO, 2011).
Os cuidadores de pacientes com DA precisam ser orientados para realização adequada com os pacientes, como por exemplo, vestir-se e alimentar-se; administração de medicamentos; e instruções para situações mais difíceis que podem ocorrer com o paciente. (FALCÃO; BUCHER-MALUSCHKE, 2008).
Para facilitar o cuidado com um paciente com DA, algumas orientações podem otimizar o processo como oferecer distração ao paciente, falar frases curtas e claras, apresentar fotos e vídeos, evitar que o paciente possa ter contato com objetos perigosos e manter senso de humor durante os cuidados (RIBEIRO, 2010).
Por outro lado, cuidar bem de um paciente com DA é gratificante para o cuidador, pois apesar dos problemas relacionados com o cuidado, ele observa que o paciente está obtendo benefícios e que houve melhora da qualidade de vida. Desta forma, o cuidador torna-se mais motivado para continuar seu objetivo (CARVALHO; LIMA, 2011).
4.7 ADESÃO DE MEDICAMENTOS EM PACIENTES IDOSOS COM ALZHEIMER
O Uso Racional de Medicamentos (URM) é de extrema importância e gera diversas discussões pelos profissionais da saúde, pois esse tema não envolve somente a disponibilização de medicamentos para os pacientes, mas também a necessidade de promover o seu uso racional. O uso adequado de medicamentos evita diversos fatores que podem levar a complicações para a saúde do paciente, como por exemplo, reações adversas, intoxicações, ausência do efeito terapêutico do medicamento entre outras. O medicamento pode ser utilizado para diversos fins entre eles está a cura de diversas doenças, porém, para que isso ocorra é necessário que o mesmo seja utilizado em dose, horário e via de administração corretos sob orientação dos profissionais da saúde (BOING; VEBER; STOLF, 2010). A adesão ao tratamento farmacológico é um dos fatores de maior relevância dentro do URM, pois para que ocorra essa adesão os profissionais da saúde devem
acompanhar e estimular os pacientes quanto ao tratamento adequado. Para se atingir uma boa adesão ao tratamento, faz-se necessário cumprir recomendações clínicas, utilizar medicamento prescrito, adotar mudanças no estilo de vida de acordo com o adequado e realizar procedimentos de diagnóstico e de monitoramento recomendados (BOING; VEBER; STOLF, 2010).
É possível observar que a falta de comunicação adequada entre os profissionais da saúde com o paciente, a má organização do serviço de saúde, acesso, custo, confiança no tratamento, aparecimento de reações adversas, entre outros, podem ter como consequência a não adesão ao tratamento (BOING; VEBER; STOLF, 2010).
Quando falamos em adesão ao tratamento, muitas pessoas já associam que esteja somente relacionado com os medicamentos envolvidos em determinada situação de doença, porém adesão ao tratamento envolve uma série de fatos, que vão desde comportamentos relacionados com a saúde, fatores socioeconômicos e a própria doença apresentada pelo paciente. Entre outras palavras, adesão pode ser visto como uma pessoa que administra a medicação, que utiliza a dieta correta, que provoca mudanças do estilo de vida e que concorda e segue todas as orientações fornecidas pelo médico ou outro profissional da saúde. (GUSMÃO; JÚNIOR, 2006).
Relacionando a questão econômica da população brasileira é possível perceber que esse é um ponto de bastante relevância, pois cerca de 64,5 milhões de pessoas vivem em condições de pobreza, ou seja, não possuem condições adequadas para conseguir manter uma farmacoterapia desejável, dependendo da situação do indivíduo (ROZENFELD, 2003).
A adesão ao tratamento apresenta diversas oscilações, podendo estar relacionados com o paciente, ao tratamento, a doença, hábitos de vida e o indispensável, o relacionamento adequado com os profissionais da saúde (GUSMÃO; JÚNIOR, 2006).
De acordo com Gusmão e Júnior (2006), estudos realizados com pacientes constataram que 30% deles não administravam o medicamento por esquecimento, 11% optaram por tomar a dose menor do que a prescrita, 16% referiram outras prioridades, 9% alegaram falta de informação e 7% fatores emocionais. O mesmo estudo realizado apontou que 27% das pessoas não souberam explicar o motivo da baixa adesão ao tratamento proposto.
A atuação do farmacêutico com um paciente ou cuidador de um paciente com DA é de extrema importância, tendo em vista que esses pacientes são muito sensíveis, onde acarreta uma sobrecarga na vida do seu cuidador principal e seus familiares. No momento da prescrição realizada para um paciente idoso deve possuir uma boa comunicação do médico com os familiares e cuidador, pois geralmente são eles que administram aos idosos com DA (LIMA, 2007).
Como dito anteriormente, um dos problemas mais observados com a falta de adesão ao tratamento é a questão econômica enfrentando pela grande maioria da população brasileira. Os medicamentos utilizados para a DA possuem alto custo de mercado, assim, podendo ser inacessíveis para algumas pessoas (LIMA, 2007).
Alguns idosos que fazem o uso de alguns medicamentos não possuem um acompanhamento adequado e efetivo de seus familiares que possa ajudar a lidar com algumas dificuldades envolvidas com a perda de memória, funções sensoriais e motoras, assim, isso pode conduzir para um mal acompanhamento do tratamento e levar a um abandono. O profissional farmacêutico pode possuir um papel de extrema relevância, a fim de atingir uma adesão ao tratamento, através de atenção farmacêutica e ações educativas voltadas para os idosos com DA e seus familiares (LIMA, 2007).
O perfil terapêutico de um paciente que apresenta algum tipo de demência é diferenciado dos demais, onde os mesmos possuem maior grau de interações medicamentosas, assim, afetando a farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos, onde havendo comprometimento da atividade farmacológica. As interações medicamentosas são de extrema importância, pois em pacientes idosos a administração de diversos medicamentos é mais comum devido às doenças apresentadas nessa faixa etária, como consequência surge a polifarmácia (PINHEIRO; CARVALHO; LUPPI, 2013).
De acordo com Pinheiro, Carvalho e Luppi (2013) um estudo realizado com pacientes que apresentavam algum tipo de demência mostrou que o Alzheimer é a demência de maior prevalência, onde a maior prevalência de adesão ao tratamento medicamentoso se referiu ao moderado em 53,3%, frente ao diagnóstico de Alzheimer em 62,5% dos casos. A maioria dos idosos estudados dependia dos cuidadores ou familiares para a administração dos medicamentos. Em alguns casos, a falta de adesão ao tratamento foi justificada pela falta de disponibilidade do cuidador de estar com o paciente na hora de administração do medicamento; falta
de orientação relacionada ao uso dos medicamentos; ou pelo fato do paciente se negar a tomar o medicamento.
4.8 SINTOMAS COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICOS NA DOENÇA DE ALZHEIMER
Com a descoberta da DA por volta do ano de 1900 por meio da observação de uma paciente, foi descrito que a mesma possuía transtornos como, delírios e alucinações associados ao declínio cognitivo. A partir da evolução da medicina é possível verificar que a DA junto aos transtornos comportamentais e psicológicos está associado com a progressão mais rápida dessa demência. À medida que a doença começa a passar para uma fase mais avançada começam a aparecer diversos outros problemas com o paciente, entre eles os transtornos comportamentais e psicológicos. Esses transtornos que acometem o paciente com o decorrer da doença dificulta o cuidado, pois tornam o paciente mais sensível a diversas situações, como por exemplo, o simples fato de necessitar tomar um banho (FORLENZA; CRETAZ; DINIZ, 2008; GARRIDO; ALMEIDA, 1999).
As alterações neuropsiquiátricas mais comuns apresentadas por um paciente com DA são alterações de humor e sono, psicose, agitação psicomotora e agressividade. Além de causar problemas para o cuidador, esses sintomas causam outros sentimentos ao paciente, pois o mesmo se sente mais frágil e a sua perspectiva sobre a vida diminui. Assim, para se obter um maior controle dessas alterações e melhorar a qualidade de vida do paciente faz-se necessário intervenções farmacológicas que tratam os sintomas (ALONSO, 2012).
Mesmo estando presentes no decorrer da doença, os sintomas psicológicos e comportamentais não fazem parte dos critérios que definem a DA, assim, como dito anteriormente a demência é classificada com base nos critérios de DSM-IV-TR e CID-10. Os sintomas neuropsiquiátricos são muito difíceis de serem reconhecidos e diferenciados em pacientes com DA, assim, é necessário um bom conhecimento sobre as manifestações e observar os sintomas que específicos que aparecem com associação para distinguir os sintomas (CEREJEIRA et al., 2012).
A depressão se torna muito difícil para ser diagnosticada em um paciente com DA, pois os sintomas são mascarados pela demência, assim, os pacientes quase nunca conseguem expressar os sintomas típicos da depressão e por isso
desenvolvem sintomas como, por exemplo, perda de interesse, ansiedade e apreensão. Entre os sintomas apresentados pelo paciente pode ser citada a apatia, que é confundida com a depressão, onde foi relacionada como um distúrbio de perda de motivação com diminuição de atividades cognitivas, no entanto, não apresenta o quadro de disforia (CEREJEIRA et al., 2012).
Os delírios são bem comuns em pacientes com a demência, onde o mesmo apresenta pensamentos que envolvem desconfiança, abandono e má identificação. É possível observar que alguns idosos que apresentam DA possuem a ideia de que algumas pessoas entram em sua casa para roubar ou acusam outras pessoas de conspiração. Com o envelhecimento as pessoas acabam adquirindo alterações do sono, porém, em pacientes com demência essas alterações se tornam mais prevalentes, assim, em alguns casos é necessário a adição de um medicamento para o controle do sono (CEREJEIRA et al., 2012).
Para se chegar a um bom diagnóstico é necessário que o médico venha a ter algum tipo de contato com o próprio paciente, pois as suas respostas são menos propensas a serem influenciadas. A entrevista com o cuidador do idoso com a DA é essencial, pois o mesmo irá relatar quais são as alterações neurológicas e comportamentais mais comuns observadas no paciente. É possível verificar que algumas características dos cuidadores como, por exemplo, menor escolaridade, sintomas depressivos e trabalhar mais horas por semana podem influenciar diretamente no aparecimento de sintomas psicológicos e comportamentais do paciente (CEREJEIRA et al., 2012).
Alguns estudos são aplicados para classificar o comportamento na DA. Entre eles são: o BEHAVE-AD e Neuropsychiatric Inventory. O BEHAVE-AD avalia a existência e severidade de 25 sintomas comportamentais em 7 categorias sintomáticas, podendo ser paranoia e delírio, alucinações, perturbações, agressividade, distúrbios do sono, sintomas afetivos, ansiedade e fobias, além de fornecer classificação da sobrecarga do cuidador. Já o Neuropsychiatric Inventory é mais utilizado e trata-se de uma entrevista semi-estruturada, a fim de avaliar retrospectivamente 12 sintomas que são baseados em respostas do cuidador. Entre esses 12 sintomas podem ser observados delírios, alucinações, agitação, desinibição, ansiedade, apatia irritabilidade euforia, entre outros (CEREJEIRA et al., 2012).
Os transtornos comportamentais são preocupantes, pois os mesmos causam problemas na qualidade de vida tanto do paciente como o do cuidador. Em estudos, é possível verificar que pacientes com a DA possuem scores piores de qualidade de vida. Assim, com a piora da qualidade de vida dos pacientes devido a esses transtornos adquiridos, os mesmos apresentam uma diminuição da sobrevida. O desenvolvimento desses transtornos estão associados a diminuição ou até mesmo a total perda de autonomia do paciente (CEREJEIRA et al., 2012; DELPHIN-COMBE et al, 2013).
De acordo com Lanari et al. (2006), em uma pesquisa realizada em pacientes com DA, 80% apresentavam transtornos comportamentais e psicológicos no inicio do declínio cognitivo. Cerca de 45,3% das pessoas apresentaram apatia, 43,6% depressão e 40,1% agressividade e agitação.
Os níveis de serotonina são diminuídos em algumas regiões do cérebro de pacientes com DA, assim, podendo está associado com transtornos de humor, ansiedade e agitação e agressividade (LANARI et al, 2006).
Um estudo realizado com 60 pacientes com DA na cidade de São Paulo verificou que 78,3% deles apresentaram transtornos neuropsiquiátricos, entre esses transtornos os mais observados foram apatia, depressão, alterações do sono, ansiedade, agitação e agressividade. Quando comparado com outros realizados em países desenvolvidos foi possível observar que os transtornos apresentados pelos pacientes que possuem DA são praticamente os mesmos dos pacientes que vivem em países em desenvolvimento, que no caso foi o Brasil (CARAMELLI; BOTTINO, 2007).
A depressão, apatia e delírios já foram e ainda são motivos de vários estudos relacionados aos pacientes que possuem DA. Por meio de observações foi possível verificar que a maioria dos pacientes que possuem depressão e DA apresentam diminuição do metabolismo e maiores densidades de placas senis e emaranhados neurofibrilares na formação hipocampal. A apatia está relacionada com alterações no cíngulo anterior, localizado na profundidade do lobo frontal e responsável pelas emoções, e em pacientes com DA são encontrados acúmulos de emaranhados neurofibrilares no cíngulo anterior. Já os delírios na DA podem estar relacionados com a diminuição da atividade em áreas corticais pré-frontais (CARAMELLI; BOTTINO, 2007; RESTREPO, 2008).
