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Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Hospital do Coração da Associação Sanatório Sírio, São Paulo, SP.
Correspondência: Dr Carlos AC Pedra - Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Av. Dr. Dante Pazzanese 500 -CEP 04012-180 - São Paulo, SP - e-mail: cacpedra@uol.com.br
Recebido para publicação em 25/6/02 Aceito em 14/1/03
Arq Bras Cardiol, volume 81 (nº 2), 111-9, 2003
Carlos A. C. Pedra, Simone R. F. Pedra, Sérgio L. N. Braga, César A. Esteves, Samuel M. Moreira, Magali A. dos Santos, Ieda J. Bosisio, Maria Aparecida P. Silva, Patrícia F. Elias,
Maria Virgínia T. Santana, Valmir F. Fontes São Paulo, SP
Resultados Imediatos e de Seguimento a Médio Prazo da
Valvoplastia com Cateter Balão para Estenose Aórtica Congênita
A estenose aórtica corresponde a 5-6% das cardiopa-tias congênitas com clara predominância no sexo masculi-no1. A presença de fusão comissural com espessamento
variável e redução da mobilidade dos folhetos valvares são achados anatômicos praticamente constantes1. É freqüente
também a associação com valva bicúspide1. Estudos
longi-tudinais sobre a história natural da doença sugerem que a intervenção está indicada quando há estenose grave, defi-nida por dados clínicos, eletrocardiográficos e hemodinâmi-cos2. A valvotomia cirúrgica sempre foi o método
terapêuti-co clássiterapêuti-co, terapêuti-considerado terapêuti-como o padrão ouro. Com a evo-lução das técnicas intervencionistas, a valvoplastia por cateter balão passou a ser empregada no tratamento inicial desta anomalia, em diferentes faixas etárias, a partir de mea-dos da década de 80, com resultamea-dos imediatos e de segui-mento satisfatórios3-29. Neste artigo relatamos a experiência
do Instituto Dante Pazzanese e do Hospital do Coração com este tipo de abordagem.
Métodos
A valvoplastia foi realizada em situações de estenose grave definidas classicamente pela presença de gradiente sistólico pico a pico30,31,detectado na sala de cateterismo
ou derivado da ecocardiografia32,33 > 70mmHg ou
> 50mmHg, quando havia associação de alterações eletro-cardiográficas (da onda T ou segmento ST) ou sintomato-logia clínica (tonturas e síncopes sem outras causas; dor torácica significativa). O procedimento também foi realizado em neonatos ou lactentes jovens (com idade entre 1 e 6 meses) com estenose aórtica e disfunção ventricular grave, independente do gradiente transvalvar, já que nesta situa-ção este é subestimado devido ao baixo débito cardíaco sistêmico. A valvoplastia foi contra-indicada na presença de insuficiência aórtica moderada e grave, de outras lesões intracardíacas associadas, com indicação cirúrgica imediata, e de ventrículo esquerdo hipoplásico, com indicação
ci-Objetivo - Relatar os resultados imediatos e de
segui-mento da valvoplastia aórtica por cateter balão para estenose aórtica congênita.
Métodos - Setenta e cinco pacientes (mediana de
idade: 8 anos) foram submetidos ao procedimento por via retrógrada femoral ou carotídea.
Resultados - O procedimento foi completado em 74
pacientes (98,6%). O gradiente sistólico pico a pico caiu de 79,6 + 27,7 para 22,3 + 17,8mmHg (p < 0.001), a pres-são sistólica do ventrículo esquerdo de 164 + 39,1 para 110 + 24,8mmHg (p < 0.001) e a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo de 13,3 + 5,5 para 8,5 + 8,3mmHg (p< 0.01). Quatro pacientes (5,3%) faleceram em decor-rência do procedimento. Houve aparecimento ou piora de insuficiência aórtica (IAo) prévia em 27/71 (38%) pa-cientes, não sendo necessária intervenção cirúrgica ime-diata. Um seguimento médio de 50 + 38 meses foi obtido em 37 pacientes. Reestenose e IAo significativa foram ob-servadas em 16,6% dos pacientes. Estimativas de estar li-vre de reestenose e de IAo significativa em 90 meses foi de 60 e 50% respectivamente.
Conclusão - A valvoplastia aórtica foi considerada
o método paliativo inicial de eleição no manejo da estenose aórtica congênita, com resultados imediatos e de seguimento a médio prazo satisfatórios.
Palavras-chave: Estenose aórtica congênita;
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rúrgica paliativa, dentro de um algoritmo terapêutico uni-ventricular34-36. Consentimento por escrito foi obtido dos
pacientes ou dos responsáveis após explicação detalhada do procedimento.
De maio/1986 a julho/2001, 75 pacientes (53 do sexo masculino) foram submetidos a valvoplastia por cateter-ba-lão. A idade variou de 5 dias a 31 (média de 7,7 + 6,2; media-na de 8) anos e o peso de 1,1 a 85 (média de 28,7 + 21,8; me-diana de 30) kg. Nove pacientes (12%) eram neonatos, ne-nhum sob infusão de prostaglandinas, e 8 (10,6%) tinham idade entre 1-6 meses. As lesões associadas foram: estenose pulmonar valvar (2 casos) (em ambos realizada valvoplastia pulmonar na mesma sessão de cateterismo), pequena comuni-cação interventricular muscular sem repercussão (3), fibro-elastose (4), submetidos à cirurgia prévia para correção de coarctação de aorta (3); coartação de aorta nativa (2) (ambos submetidos a aortoplastia no mesmo procedimento), peque-na comunicação inter-atrial (1) e pequeno capeque-nal arterial (1), ocluído na mesma sessão de acordo com protocolos previa-mente descritos37. Eram portadores de valva aórtica
bicús-pide e nenhum de valva unicomissural, 50 (66%) pacientes. A técnica da valvoplastia foi anestesia geral com intubação orotraqueal empregada em todas as faixas etárias. Em alguns casos, a sedação consciente foi utilizada para adultos jovens. A via carotídea foi empregada em 11 dos 17 pacientes < 6 meses (1 por punção, 10 por dissecção arterial) e a femoral retrógrada clássica nos pacientes res-tantes. A dissecção da carótida foi realizada por cirurgião cardíaco ou vascular. A abertura do vaso foi realizada com uma pequena incisão longitudinal, permitindo o avanço de um fio-guia seguido de um introdutor de baixo perfil 5 Fr. Após punção ou dissecção arterial, colocação dos
Fig. 1- Aortografia antes e depois da dilatação. A) aortografia em projeção oblíqua anterior esquerda mostrando abertura reduzida e em cúpula dos folhetos da valva aórtica, com dilatação da aorta ascendente discreta e sem insuficiência aórtica previamente à dilatação; B) nota-se cateter-balão posicionado na região do anel aórtico com formação de discreta cintura no balão; com grande alça na extremidade distal do guia a fim de evitar dano ao miocárdio; C) observa-se-se ampliação da coluna de contraste resultante do aumento do orifício estenótico após a dilatação, sem indução de insuficiência aórtica.
introdutores e heparinização sistêmica (50-150U/kg), todos os pacientes foram submetidos a estudos angiográficos e pressóricos. O cateterismo esquerdo foi, de modo geral, alizado com cateter de orifício terminal, registrando-se o re-cuo pressórico da ponta do ventrículo esquerdo para a aorta. Pressões simultâneas foram obtidas em alguns casos, utilizando-se o braço lateral do introdutor e cateteres de perfil 1 Fr menor que o mesmo. A aortografia foi realizada em oblíqua anterior esquerda e/ou oblíqua anterior direita com cateter pig-tail ou angiográfico (fig.1) e a ventriculografia esquerda em projeções axial alongada e/ou oblíqua anterior direita (20-30º) (fig.2). O grau de insuficiência aórtica foi avaliado segundo a classificação de Selles modificada por Moore22. O grau de espessamento dos folhetos valvares foi
classificado como leve, moderado e grave, de acordo com os protocolos já publicados22. Vários cateteres e guias foram
utilizados para entrar no ventrículo esquerdo, ultrapassan-do o orifício estenótico. Para a dilatação, um guia longo (0,035”/ 260cm, de preferência extra-stiff) foi avançado até o ventrículo esquerdo através de um cateter de orifício termi-nal, e cuidadosamente mantido próximo ao ápex30,31. Uma
grande alça na extremidade do guia foi previamente moldada a fim de evitar dano ao miocárdio (figs.1e3). Sobre este guia, o cateter balão-pré selecionado foi posicionado na região do anel e insuflado manualmente com contraste diluído em solução salina. Havendo um recuo do balão para a aorta durante seu enchimento, realizava-se movimento constan-te para empurrá-lo a fim de proporcionar maior estabilidade à sua posição, principalmente se a via utilizada era a femoral. A formação da imagem clássica em ampulheta foi obtida du-rante o enchimento do balão, com seu desaparecimento após sua total expansão (figs.1 e 3). O tempo de enchimento
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e de esvaziamento (1 ciclo) não ultrapassou 10s. Um a 3 ci-clos foram realizados durante o procedimento. Nos últimos 4 pacientes > 10 anos em que a via femoral retrógrada foi utilizada, administrou-se adenosina IV (200-500mcg/kg em crianças ou 6-12mg para adultos) logo antes da insuflação do balão a fim de induzir bradicardia/assistolia temporária e permitir uma maior estabilidade do balão na via de saída38. O
diâmetro do anel aórtico foi medido na sala de hemodi-nâmica através de método digital com correção da magni-ficação. A escolha do balão obedeceu o critério de diâmetro de 80 a 100% do anel valvar, com comprimentos variáveis, de acordo com a idade do paciente e disponibilidade de ca-teteres-balão. Em pacientes adolescentes ou adultos, com anel aórtico de grande diâmetro (> 20-25mm), empregou-se a técnica de duplo balão. A soma dos diâmetros dos 2 balões foi cerca de 1,3 vezes o diâmetro do anel39,40. Nos últimos 5
Fig. 2 - Ventriculografia em projeção axial alongada antes e depois da dilatação. A) nota-se hipertrofia ventricular intensa e contração hipercinética. O anel aórtico tem dimensões preservadas. Há espessamento importante dos folhetos, abertura em cúpu-la e presença de orifício excêntrico. A dicúpu-latação pós estenótica na aorta ascendente é evidente; B) há nítida melhora no orifício de abertura valvar resultante do aumento da incursão do folheto direito.
Fig. 3 - Valvoplastia no período neonatal através da via carotídea. A) aortografia em projeção oblíqua anterior esquerda mostrando abertura reduzida e em cúpula dos folhetos da valva aórtica. O contorno abaulado das artérias coronárias sugere dilatação ventricular por disfunção, já detectado em ecocardiografia prévia. Nestes casos não realizamos ventri-culografia antes da dilatação, B) nota-se cateter-balão posicionado na região do anel aórtico com formação de discreta cintura no balão. A bainha introduzida pela carótida encontra-se próxima à extremidade do cateter-balão, proporcionando sua maior estabilidade. O guia utilizado para entrada e manutenção da posição no ventrículo esquerdo foi um steerable de coronária; C) observa-se ampliação da coluna de contraste resultante do aumento do orifício estenótico após a dilatação, sem indução de insuficiência aórtica.
anos procuramos dar preferência à utilização de cateteres-balão de baixo perfil (Tyshak II, Numed, Canadá). Os resulta-dos imediatos foram avaliaresulta-dos através de novos esturesulta-dos hemodinâmicos e angiográficos obtidos de forma e em con-dições semelhantes às basais, logo após o término do pro-cedimento (figs.1 e 4). Sucesso na queda do gradiente transvalvar foi definido como > 50%. Se não houvesse que-da do gradiente para < 50mmHg, na ausência de insuficiên-cia aórtica moderada/grave, foram realizados incrementos adicionais no diâmetro do balão até se atingir a relação ba-lão/anel máxima de 1,2. Após término do procedimento, a hemostasia foi obtida com compressão manual em região femoral. Nos pacientes submetidos à dilatação, por via carotídea, a artéria carótida foi reparada cirurgicamente com 1 a 3 pontos simples com fio mononylon ultra-fino.
Após extubação ainda na sala de cateterismo, os paci-entes foram transferidos para uma unidade de recuperação para monitoração rotineira. Foram realizados ecocardio-grama, radiografia de tórax e eletrocardiograma. A magni-tude da insuficiência aórtica foi definida pela ecocardiogra-fia de acordo com vários critérios: relação entre o jato de insuficiência e o anel aórtico (mais comum), presença de fluxo reverso em aorta descendente e medida do PHT
(pres-sure half-time)41. Após a alta hospitalar, visitas clínicas
foram realizadas, segundo indicação do cardiologista, ocor-ridas após 3 meses do procedimento e depois a cada 6-12 meses. Nessas visitas foram realizados rotineiramente eco-cardiograma, radiografia de tórax e eletrocardiograma. Nove pacientes no início da experiência foram submetidos a cate-terismo de controle 13,5 + 5,4 meses após a valvoplastia.
Reestenose foi definida arbitrariamente pela presença de gradiente > 75mmHg pela ecocardiografia (gradiente instantâneo máximo) ou acima de 50mmHg pelo cateterismo (gradiente pico a pico). Tais pacientes foram encaminhados para reintervenção, cirúrgica ou nova valvoplastia, quando não houvesse insuficiência aórtica significativa. Pacientes
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com insuficiência aórtica grave (definidos pela ecocardio-grafia acompanhada ou não de cateterismo cardíaco) foram encaminhados a procedimentos cirúrgicos (troca valvar), geralmente quando se notava aumento de área cardíaca à ra-diografia de tórax ou aumento do volume sistólico final ao ecocardiograma42. Foram definidos como pacientes livre de
eventos aqueles sem sintomas e sem uso de medicamentos, sem reestenose e com no máximo insuficiência aórtica moderada.
Os valores foram expressos como média + 2 desvios padrões ou mediana e variação conforme a normalidade da distribuição dos dados. A variação do gradiente sistólico e da pressão sistólica do ventrículo esquerdo foram ava-liadas pelo teste T de Student pareado. Comparação de tem-pos de procedimento foi realizada pelo teste T de Student não pareado. A procura de preditores para queda imediata do gradiente sistólico, reestenose e ocorrência de insufi-ciência aórtica foi realizada por técnicas de regressão logís-tica. Curvas de sobrevida (Kaplan Meier) foram empregadas para estimar taxas de pacientes livre de eventos. Diferenças entre as curvas de Kaplan-Meier foram avaliadas pelo teste
de Log-rank. Foi determinado um valor p < 0.05 como esta-tisticamente significativo.
Resultados
Dos 75 pacientes, o procedimento foi completado com sucesso em 74 (98,6%). Em um neonato, houve dificuldade de acesso arterial culminando com grave lesão na artéria femoral, resultando em sangramento intenso e óbito na sala de cateterismo.
Nos 74 pacientes restantes, a relação entre o diâmetro do balão utilizado e o anel aórtico variou de 0,80 a 1,20 (média de 0.97 + 0,1). Foram utilizados um único balão em 57 pro-cedimentos, balões com incrementos seqüenciais em 12 e duplo balão em 5 pacientes. Houve queda do gradiente sis-tólico pico a pico no laboratório de cateterismo de 79,6 + 27,7 para 22,3 + 17,8mmHg (p < 0.001), da pressão sistólica do ventrículo esquerdo de 164 + 39,1 para 110 + 24,8 mmHg (p < 0.001) e da pressão diastólica final do ventrí-culo esquerdo de 13,3 + 5,5 para 8,5 + 8,3mmHg (p< 0.01) após a dilatação. Dois pacientes com gradientes iniciais de mais de 100mmHg permaneceram com gradientes residuais entre 50 e 60mmHg, apesar da queda maior de 50% e uso de balão de maior diâmetro possível para o anel, tendo o anel aórtico discretamente hipoplásico para a idade. Nenhum outro fator influenciou a queda imediata do gra-diente sistólico, incluindo idade, peso, presença e grau de insuficiência aórtica previamente ao procedimento, pressão sistólica do ventrículo esquerdo, relação balão/anel, grau de espessamento dos folhetos.
O procedimento foi realizado em um menor tempo quando a via carotídea foi utilizada (2,5 + 1,1 vs 1,5 + 0,5h; p < 0.02) e em um maior tempo quando foi empregada téc-nica de duplo balão (3,5 + 1,2h; p < 0.03). Três pacientes fale-ceram logo após o procedimento, perfazendo uma taxa de 5,3% (4/75) de mortalidade imediata (incluindo o caso em que o procedimento não foi completado). Dos 3 pacientes que morreram após a dilatação, um era neonato (2,1kg) com disfunção ventricular grave, que não tolerou a manipulação de cateteres e guias, culminando com assistolia irreversível às manobras de ressucitação; um lactente de 6 meses de idade portador também de estenose subaórtica, previamen-te submetido à correção cirúrgica para coarctação de aorta, havendo aprisionamento do balão em artéria femoral após a dilatação, necessitando de remoção cirúrgica, evoluiu com choque cardiogênico e falência de múltiplos órgãos em con-seqüência de grave disfunção ventricular previamente pre-sente; criança de 8 anos apresentando dissecção e oclusão aguda da artéria coronária esquerda devido à manipulação inadequada de um guia de ponta reta (0,035”, teflonado, Cook) utilizado para entrada no ventrículo esquerdo.
Nos 71 pacientes restantes, houve surgimento ou piora de insuficiência aórtica pregressa em 27 (38%) (fig.5). Em 4 (5,6%) a insuficiência aórtica foi considerada de grave magnitude, sem necessitar, entretanto, de cirurgia cardíaca imediata. Em uma análise multivariável, não foram identifica-dos preditores de aparecimento ou piora de insuficiência
A
B
Fig. 4 - Curvas pressóricas antes e depois do procedimento. A) ventrículo esquerdo: 180/18mmHg. Aorta: 100/60mmHg; B) ventrículo esquerdo: 140/10mmHg; Aorta: 120/75mmHg. O padrão de curva na aorta não possui grande amplitude, suge-rindo não haver insuficiência aórtica significativa.
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aórtica imediata. Como variáveis, foram pesquisados, idade, peso, presença e grau de insuficiência aórtica previamente ao procedimento, pressão sistólica do ventrículo esquerdo, relação balão/anel, grau de espessamento dos folhetos. Entretanto, observamos que a via carotídea ou a utilização de adenosina logo antes da dilatação tiveram um impacto protetor no aparecimento ou piora de insuficiência aórtica [OR - 2.2. IC 95% (-1.5 – 3.2)].
Em seis de 58 pacientes (10,3%) em que a via femoral foi utilizada, houve perda de pulso distal. Quatro encontra-vam-se dentro dos 5 primeiros anos da nossa experiência, quando balões de baixo perfil ainda não estavam disponí-veis no mercado. Dentre os seis, três necessitaram de trom-bectomia cirúrgica realizada com sucesso, sendo que um evoluiu com disfunção motora discreta no membro acome-tido. Nos 3 restantes, apesar de não ter havido completo retorno do pulso após medidas clínicas habituais (infusão de heparina e estreptoquinase), não foi necessário qualquer intervenção cirúrgica devido à manutenção da perfusão distal por circulação colateral satisfatória. Dos 11 neonatos/ lactentes submetidos ao procedimento por via carotídea, um faleceu e outro apresentou síndrome de Horner devido à punção percutânea da carótida realizada com dificuldade, evoluindo com convulsões focais devido a acidente vascu-lar cerebral ipsilateral ao local de punção, com recuperação neurológica e tomográfica total durante o seguimento19.
Nos pacientes subsequentes em que a via carotídea foi obtida por dissecção cirúrgica, com introdução de bainhas de baixo perfil sob visualização direta, houve possibilidade de reparo cirúrgico de boa qualidade em todos os casos, não ocorrendo nenhum tipo de complicação neurológica. Em 7 (9,8%) pacientes houve necessidade de transfusão de hemoderivados. Em 2 pacientes houve assistolia transitória após insuflação do balão, com retorno aos batimentos nor-mais após seu esvaziamento. Nos 4 pacientes que recebe-ram altas doses de adenosina, não houve nenhuma dificul-dade para retorno ao ritmo sinusal prévio. Em 3 pacientes, houve aparecimento de morfologia de bloqueio de ramo esquerdo ao eletrocardiograma após o procedimento, desa-parecendo antes da alta hospitalar. Um neonato apresentou
ainda broncoaspiração no hospital, evoluindo com pneu-monia grave e óbito no 10º dia de internação.
Cinqüenta e cinco (77,4%) pacientes receberam alta no dia seguinte do procedimento. O tempo médio de interna-ção variou de 1 a 15 (mediana de 2) dias. O ecocardiograma realizado em 58 pacientes no dia seguinte do procedimento revelou gradiente sistólico máximo de 30 + 20mmHg. Um seguimento médio que variou de 15 dias a 131 (média de 50,5 + 38,4; mediana de 40) meses foi obtido em 37 pacientes. Um adulto jovem com reestenose aórtica e pulmonar associadas apresentou morte súbita 15 dias após o procedimento de dilatação de ambas as valvas.
Reestenose foi observada em 6/36 pacientes (16,6%), um com insuficiência aórtica grave associada. Três pacientes com gradiente sistólico pico a pico > de 40mmHg, logo após o procedimento, desenvolveram reestenose em um menor espa-ço de tempo (14,5 + 3 meses vs 25,5 + 5 meses; p < 0,01). Desses 6 pacientes, os 2 com anel hipoplásico foram encaminhados para cirurgia de troca valvar com ampliação do anel. Um paciente com insuficiência aórtica grave associa-da, também foi submetido à troca valvar. Dois doentes foram redilatados com cateter balão com sucesso e um aguarda nova dilatação. A probabilidade de estar livre de reestenose foi cerca de 60% em um seguimento de 90 meses (fig.6).
Durante o seguimento, houve piora ou surgimento de insuficiência aórtica em 19 pacientes (52,7%), sendo que em 6 (16,6%) foi considerada de grau severo. Os pacientes com presença de insuficiência aórtica ≥ a grau moderado logo após o procedimento evoluíram com insuficiência aórtica significativa com indicação cirúrgica em um menor espaço de tempo (13,3 ± 5 meses vs 34,8 ± 10,5 meses; p < 0,01). De 6 pacientes com insuficiência aórtica significativa, 4 foram en-caminhados para troca valvar (1 com reestenose associada e 2 ainda aguardam intervenção). A probabilidade de estar livre de insuficiência aórtica significativa com necessidade de in-tervenção foi de 50% em um seguimento de 90 meses (fig.7). Uma criança de 7 anos com higiene oral precária apre-sentou endocardite e abcesso na valva aórtica 55 meses após a dilatação, necessitando de tratamento cirúrgico, e vindo a falecer no pós operatório. Vinte e seis pacientes dos 36 (72,2%) que tiveram seguimento tardio se encontravam livre de eventos com gradientes sistólico máximos pela
Fig. 5 - Comportamento da insuficiência aórtica antes e imediatamente após o proce-dimento. A-ausente; Tr-trivial; Mod-moderada.
Fig. 6 - Análise actuarial com estimativas de pacientes livres de reestenose.
Probabilidade acumulada (livre de reestenose) Tempo (meses)
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ecocardiografia de 36 ±14mmHg. Dos pacientes que foram recateterizados no início da nossa experiência, o gradiente pico a pico transvalvar foi de 25,5 + 20,8mmHg, semelhante ao encontrado logo após a dilatação (p = 0.9).
Discussão
Esta experiência mostra que a valvoplastia aórtica na estenose aórtica de origem congênita é um procedimento efetivo para redução do gradiente transaórtico em diferen-tes faixas etárias, possuindo morbi-mortalidade imediatas aceitáveis e resultados satisfatórios durante um seguimento de médio prazo. Tem um caráter paliativo, postergando uma inevitável intervenção cirúrgica valvar. Vários são os aspec-tos que merecem discussão.
O índice de mortalidade observado nesta série é acei-tável apesar de discretamente maior que a outras3-29.
Quan-do o procedimento foi realizaQuan-do em neonatos e lactentes, principalmente naqueles com disfunção ventricular, o risco foi maior. O óbito observado em uma criança de 8 anos devi-do à oclusão de artéria coronária secundária à dissecção causada por manipulação de um fio-guia teflonado para ultrapassagem do orifício estenótico valvar, provavelmen-te, poderia ter sido evitado com uso de fio-guias extrema-mente flexíveis e menos traumáticos, como o hidrofílico ou
steerable de coronária.
Como esta casuística reflete 15 anos de experiência na dilatação da valva aórtica, a melhoria progressiva da tecno-logia da fabricação dos balões e o aprimoramento da técnica durante esse período foram fatores que introduziram viéses inevitáveis nos resultados. Devido ao uso de balões de alto perfil, a perda de pulso foi mais comumente observada no início de nossa experiência, por vezes com necessidade de reparo cirúrgico. O advento de novos balões de baixo perfil reduziu substancialmente o risco de lesão arterial. O empre-go do duplo-balão (um cateter-balão em cada artéria femo-ral) em pacientes de maior superfície corpórea, também pode ajudar a reduzir a incidência de complicações arteriais39,40.
Entretanto o procedimento fica mais trabalhoso, necessitan-do de mais tempo, como observanecessitan-do nesta série, e de mais um operador. Nunca é demais lembrar que medidas básicas, como punção arterial cuidadosa, atingindo somente a
pa-rede anterior do vaso, anestesia/analgesia para prevenir espasmo arterial, hidratação adequada, aquecimento dos membros durante o procedimento, uso generoso de hepari-na e compressão hemostática judiciosa após a retirada do introdutor devem continuar a fazer parte da rotina do inter-vencionista na prevenção da lesão arterial.
Nesta experiência, a via carotídea por dissecção não só viabilizou a realização do procedimento em neonatos e lac-tentes43,44, como reduziu substancialmente seu tempo. Tal
aspecto é fundamental para este tipo de população de alto risco, por vezes com grave disfunção ventricular associada. Neste sentido, vale lembrar que o procedimento foi realizado pelo nosso grupo em um neonato pré-termo de 1,1kg em 40min sem complicações. A experiência multicêntrica mos-tra que os resultados da valvoplastia aórtica por via carotí-dea em lactentes jovens (< 6 meses) são muito bons, com índices de sucesso elevados e baixas taxas de complicação em pacientes sem fatores de risco20. Estudos por imagens
mostram que a permeabilidade da carótida é mantida em mais de 95% dos pacientes e que são excepcionais possíveis complicações neurológicas 20.
A ocorrência ou progressão da insuficiência aórtica imediatamente após a dilatação é comum, entretanto na maior parte dos casos é de leve magnitude. Nenhum dos pacientes nesta série necessitou de intervenção cirúrgica imediata devido a complicação. Apesar de não termos acha-do nenhum preditor na análise multivariável, acreditamos que a ocorrência de insuficiência aórtica possa estar relaci-onada à dança do balão, que às vezes é observada na via de saída do ventrículo esquerdo durante a insuflação. Como este trabalho é retrospectivo, não avaliamos diretamente esta variável, já que tal dado não estava sempre anotado ou gravado para análise. Entretanto, alguns achados apontam para esta hipótese. Devido à obstrução grave, hipertrofia ventricular e conseqüentes contrações ventriculares hiper-dinâmicas, o balão tende a ser expelido do ventrículo após sua insuflação, levando a um movimento de vai e vem na via de saída, podendo danificar os folhetos e comissuras valva-res. Acreditamos que tal dança possa ser minimizada com algumas manobras técnicas que permitam proporcionar maior estabilidade ao balão. Na via carotídea, como a extre-midade distal da bainha introduzida na carótida fica locali-zada na aorta ascendente, ela dificulta qualquer movimen-tação do balão após sua insuflação. O uso de adenosina em doses elevadas para induzir bradicardia intensa ou assisto-lia temporárias38 pode evitar que o balão seja expelido do
ventrículo esquerdo. Estas medidas estiveram associadas com uma menor ocorrência de insuficiência aórtica nesta série e não foram seguidas de complicações maiores. Para maior estabilização, o intervencionista deve ainda utilizar balões de maior comprimento possível e guias extra-stiff com uma grande alça ventricular. A progressão de bainhas longas até a aorta ascendente também é um outro artifício técnico. A via anterógrada, não explorada nesta série, tam-bém pôde ajudar a evitar um maior dano à valva aórtica, apesar de ser um procedimento mais laborioso do ponto de vista técnico39. Nas outras séries de valvoplastia aórtica,
Fig. 7 - Análise actuarial com estimativas de pacientes livres de insuficiência aórtica significativa. Probabilidade acumulada (livre de IAo) Tempo (meses)
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também foi comum o aparecimento ou progressão de insufi-ciência aórtica. Alguns fatores têm sido implicados na ocor-rência deste achado: o uso de balões super-dimensionados (relação balão/anel > 1)45, diâmetro do anel menor que 8mm e
maior que 16mm45, presença de insuficiência maior que
trivial previamente à dilatação45 e valvas unicomissurais em
neonatos6.
A falta de seguimento de toda a coorte dos nossos pa-cientes é uma limitação deste trabalho e que pode influenciar na interpretação dos resultados tardios. Limita-ção que ocorre também em outros grandes centros brasi-leiros de cardiologia, cujos pacientes voltam às cidades de origem, onde pode haver um difícil contato para obtenção de dados de seguimento. Mesmo assim, acreditamos que alguns aspectos mereçam ser comentados. O índice de reestenose de cerca de 17% em um seguimento médio de 50 meses foi semelhante ao encontrado em publicações pré-vias de valvoplastia por cateter-balão. De forma semelhante a outras séries25-28, o encontro de gradientes acima de
40mmHg logo após a valvoplastia esteve associado à rees-tenose em um menor espaço de tempo neste trabalho. Idade < 3 anos também já foi implicada como preditor para reeste-nose25. Na ausência de contra-indicações, a valvoplastia
pode ser repetida com sucesso para reestenose, como em 2 dos nossos pacientes e segundo a literatura46,47. Apesar de
nesta série não termos realizado a valvoplastia aórtica para casos de reestenose após valvotomia cirúrgica, os resulta-dos deste tipo de abordagem são tão eficazes quanto para valva nativa e devem ser aplicados para esta situação48,49.
A progressão da insuficiência aórtica é um dado freqüente e alarmante no manejo clínico ambulatorial destes pacientes. Esta observação é universal e comum a todas as séries percutâneas e cirúrgicas, de etiologia obscura, cujos fatores de risco para sua ocorrência ainda não foram total-mente identificados, uma vez que está mais relacionada às anormalidades morfológicas intrínsecas da valva do que qualquer procedimento terapêutico em si, meramente refle-tindo a história natural modificada da doença. Consideran-do que tanto o balão como o bisturi causam graus variáveis de fraturas nos locais de fusão comissural50-52, principal
mecanismo de estenose, a progressão da insuficiência não é um achado propriamente surpreendente. Nesta e em outras séries25,27,28, a progressão de insuficiência aórtica para graus
moderados/severos esteve associado a uma necessidade de cirurgia em um menor espaço de tempo. É importante lem-brar que a presença de insuficiência aórtica grave isolada não se constitui per se em indicação de cirurgia valvar, cuja indicação é uma das tarefas mais difíceis da prática cardio-lógica e deve levar em conta outros fatores. O ideal é que a cirurgia seja feita com a função ventricular ainda preservada ou no máximo em fases precoces de deterioração. Como a presença de sintomas ocorre somente em fases mais avan-çadas de disfunção ventricular, este parâmetro não deve ser utilizado para tomada de decisão clínica. Alguns utilizam a análise seriada das dimensões da área cardíaca à radiogra-fia de tórax para tal finalidade. Quando ocorrer um
aumen-to da área, a cirurgia estaria indicada. Apesar deste méaumen-todo ser prático, acreditamos que outros possam proporcionar um maior grau de objetividade e sensibilidade para uma im-portante decisão. Como na análise da fração de ejeção reali-zada pela ecocardiografia, o volume diastólico final (que está obviamente aumentado na insufuciência aórtica) é in-corporado no cálculo, o encontro de valores supra normais é a regra nos casos de insuficiência grave41,42. Portanto, o
encontro de valores normais ou próximos dos normais já podem denotar uma redução da função sistólica e conse-qüente indicação tardia. Acreditamos que a medida seriada do volume sistólico final do ventrículo esquerdo, indexada para superfície corpórea realizada pela ecocardiografia, seja um parâmetro muito útil para indicação cirúrgica. Colocan-do os diferentes valores obtiColocan-dos de forma seriada em um gráfico de percentis (disponíveis em livros texto) fica mais claro perceber quando há uma mudança no padrão da curva, denotando um súbito aumento do volume sistólico final devido à piora inicial da função ventricular42.
As tentativas de comparação entre as experiências cirúrgicas e percutâneas são limitadas por não ajustar as inú-meras diferenças existentes entre as duas abordagens tera-pêuticas, introduzindo vieses de seleção de pacientes e de tempo, entre outros53. Além disto não há uniformidade na
literatura em relação à definição de reestenose e insuficiên-cia aórtica significativa. As indicações para intervenção para reestenose e insuficiência aórtica grave também variam acentuadamente entre as instituições e nas diferentes sé-ries. Por ser um procedimento mais novo, a valvoplastia engloba um menor número de pacientes e um tempo de se-guimento mais curto para avaliação dos resultados. Assim como as técnicas de cateterismo apresentaram uma evolu-ção progressiva, o mesmo aconteceu com as técnicas cirúr-gicas. Como nos últimos anos houve uma tendência da comunidade mundial de cardiologia pediátrica a adotar a valvoplastia como o método terapêutico inicial na paliação da reestenose aórtica, fica difícil uma comparação de resul-tados mais atuais após intervenção percutânea, com resulta-dos antigos após valvotomia cirúrgica. Acrescente-se que, a comparação de resultados de diferentes instituições não é de forma alguma apropriada. Diferentes instituições pos-suem diferentes protocolos, técnicas, pontos fortes e fracos, além de refletir posturas individuais, introduzindo vícios às análises. Índices variáveis de reestenose e deterioração funcional valvar, com insuficiência aórtica progressiva são achados comuns a todas as séries cirúrgicas e às séries per-cutâneas. Comparações em séries multicêntricas de pacien-tes contemporâneos no período neonatal53 ou em séries de
pacientes contemporâneos21 ou não24 de instituições
úni-cas apontam resultados sobreponíveis com as duas técni-cas. Por isto, acreditamos que a decisão de se encaminhar um paciente para uma valvoplastia com balão ou valvoto-mia cirúrgica deve ser individualizada em diferentes institui-ções, de acordo com as características locais.
Mesmo reconhecendo as dificuldades intrínsecas na comparação de resultados com a valvotomia cirúrgica, a
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valvoplastia aórtica por cateter balão oferece vantagens inequívocas. O menor tempo de internação, aliado a um me-nor custo, são aspectos importantes. A ausência de cicatriz cirúrgica não é apenas uma vantagem cosmética. A não manipulação cirúrgica inicial com preservação da cavida-de torácica traz um enorme benefício para o paciente (e para o cirurgião) no momento (inevitável) de uma futura in-tervenção cirúrgica, seja ela troca valvar ou procedimento de Ross. A ausência de fibrose e aderências facilita tecnica-mente os procedimentos cirúrgicos de grande porte, cola-borando na melhoria dos resultados e na minimização de complicações pós-operatórias.
Baseados nos dados aqui apresentados, acreditamos que a valvoplastia aórtica deva ser oferecida como o mé-todo terapêutico inicial na paliação da reestenose aórtica congênita em serviços com experiência em cardiologia intervencionista em cardiopatias congênitas. Possui
resul-tados imediatos e de seguimento a médio prazo satisfa-tórios, postergando uma inevitável intervenção cirúrgica por disfunção valvar.
Adendo - Após o término da realização deste artigo a valvoplastia aórtica foi realizada em mais 3 pacientes: 2 neonatos abordados por via carotídea (1 com coarctação de aorta associada, dilatada na mesma sessão), com o procedi-mento completado sem complicações e sem insuficiência aórtica. O outro paciente de 17 anos foi dilatado com suces-so por via femoral com técnica de duplo balão, não respon-dendo à administração de altas doses de adenosina. Houve aparecimento de insuficiência aórtica moderada. Um terceiro paciente, de 12 anos, em quem a valvoplastia tinha sido rea-lizada havia 18 meses, foi submetido a procedimento cirúr-gico de Ross devido à insuficiência aórtica progressiva e deterioração da função ventricular. Achados que corrobo-ram com os resultados e comentários apresentados.
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