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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 3 9 ( 5 ) :5 0 7 -5 0 9 , set-out, 2 0 0 6
CARTA AO EDITOR/LETTER TO EDITOR
Eliminação da transmissão da doença de Chagas pelo
Triatoma infestans no Brasil: um fato histórico
Transmission elimination of Chagas’ disease by
Triatoma infestans in Brazil: an historical fact
1 . Ac adêmic o s de Medic ina da Universidade Federal do Ceará, Fo rtaleza, CE.
Ender eço par a co r r espo ndência: Ac ad. Tiago Pesso a Tabo sa e Silva. Rua Caio Cid 5 3 0 , Edso n Queiro z, 6 0 8 1 1 -1 5 0 Fo rtaleza, CE. e-mail: drtiago pesso a@ yaho o .c o m.br
Rec ebido para public aç ão em 2 8 /7 /2 0 0 6 Ac eito em 8 /9 /2 0 0 6
Senho r Edito r :
O Ministério da Saúde do Brasil rec ebeu no dia 9 de junho de 2 0 0 6 , a Ce r tific aç ão Inte r nac io nal de Eliminaç ão da Transmissão da Doenç a de Chagas pelo Triatoma infestans, c onferida pela Organizaç ão Pan-Americ ana da Saúde6.
Torna-se importante enfatizar, no entanto, que tal c ertific aç ão não r e pr e s e n ta o c o n tr o le e fe tivo da do e n ç a n o B r a s il. A c ertific aç ão representa somente a eliminaç ão ( interrupç ão momentânea) da transmissão da doenç a espec ific amente pelo tr iato m íne o da e spé c ie T. infe stans . Dife r e nte m e nte da erradic aç ão – que representa a interrupç ão definitiva da transmissão mesmo na ausênc ia de qualquer aç ão de c ontrole – a eliminaç ão pressupõe a manutenç ão de alguma aç ão de c ontrole e vigilânc ia para que a interrupç ão se mantenha1 5.
Não há dúvida de que as estratégias de c ontrole da doenç a de Chagas no B rasil têm obtido exc elentes resultados nos últim o s a n o s . Ho uve r e duç ã o s ign ific a tiva do r is c o de tr ansm issão da do e nç a no país. Um gr ande im pac to na pr e valê nc ia da infe c ç ão , no ado e c im e nto e , m e sm o , na mortalidade tem sido observado1 7. A reduç ão da prevalênc ia
da infec ç ão em c rianç as de baixa idade, doc umentada através de inúmer o s inquér ito s so r o ló gic o s r ealizado s em vár ias regiões do país, evidenc ia o virtual c ontrole da transmissão vetorial e da transmissão c ongênita2 7.
A transmissão vetorial da doenç a de Chagas no país foi grandemente reduzida e há tec nologia para sustentar os níveis de c ontrole alc anç ados. Além disso, a reduç ão da transmissão vetorial resultou também na diminuiç ão de gestantes e de doadores de sangue infec tados, o que reduziu os risc os de tr ansmissão tr ansfusio nal e c o ngê nita. No e ntanto , se r ia ingênuo pensar que o problema do c ontrole da doenç a de Ch a ga s n o B r a s il e s tá r e s o lvido . Fr e n te à r e duç ã o da magnitude da do enç a, r ec entemente lo gr ada, pr eo c upa a pr o gr e ssiva pe r da de vo ntade po lític a e de c o mpe tê nc ia té c n ic a pa r a o c o n tr o le da do e n ç a , a lé m do r is c o de dim inuiç ã o da pa r tic ipa ç ã o po pula r na s e str a té gia s de c ombate2.
Embora a transmissão por Triatoma infestans tenha sido interrompida no Brasil, ainda não houve a eliminação de sua infestação domiciliar. Embora se acredite que tal eliminação seja possível em médio prazo, existem relatos da c apac idade de repovoamento de T. infestans quando da interrupção de ações regulares de controle e vigilância3. A ausência de uma vigilância
epidemiológica minimamente atuante representa risco concreto de rec uperaç ão do triatomismo domic iliar, sobretudo nos b o lsõ e s de po b r e za e nas r e giõ e s po litic am e nte m e no s representativas. Importa considerar, no entanto, que tais riscos são, em parte, diminuídos pelo próprio processo de adaptação dos triatomíneos à vivenda humana, que é lento e requer simplificações genéticas, biomorfológicas e de comportamento4.
Não se po de e sque c e r da pe c uliar idade que o B r asil possui: uma enorme diversidade de espéc ies de triatomíneos ve to r e s da do e n ç a , s o b r e tudo n a r e giã o No r de s te3. É
pr e o c upante o r isc o de do m ic iliaç ão de e spé c ie s ditas sec undárias – c o mo T. brasiliensis, T. pseudo mac ulata e T. sordida – , c ujo habitat preferido é o peridomic ílio. Porém, e s te p r o c e s s o de do m ic ila ç ã o , ge r a lm e n te , é le n to e dependente de alta pressão triatomínic a2.
Além do controle da transmissão da doença por T. infestans – principal triatomíneo vetor – , outras evidências do sucesso obtido pelas medidas de controle vetorial são obtidas através dos indicadores entomológicos mais recentes. Tais indicadores evidenc iam: reduç ão c onsiderável da infestaç ão domic iliar por P. megistus – outro importante triatomíneo domiciliado – ; e, no c aso das o utras espéc ies – ditas sec undárias, mais peridomiciliadas – , ainda que os resultados tenham sido menos expressivos, tem sido possível manter níveis de infestação e de colonização intradomiciliar incompatíveis com a transmissão, apesar de que, nesse c aso, seja nec essário um trabalho de vigilância de caráter contínuo, com pronta intervenção, uma vez haja evidência de constituição de colônias na habitação1 2 1 6 1 7.
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Car ta ao Edito r
pró pria po pulaç ão , devidamente c apac itada, mas também motivada2.
As estratégias de combate da transmissão transfusional da doença de Chagas no Brasil têm obtido excelentes resultados. No ta- se r e duç ão signific ativa do s r isc o s de tr ansm issão transfusional da doenç a através das aç ões de c ontrole das atividades hemoterápicas – além do controle vetorial que reduziu a prevalência de doadores infectados. Ainda, legislação específica sobre a qualidade da hemoterapia, laboratórios nac ionais e regionais de referência foram implementados, objetivando-se uma b o a so r o lo gia pr é -tr ansfusio nal do s do ado r e s, c uj a cobertura tem aumentado – com vários estados alcançando o controle sorológico de mais de 9 0 % das transfusões realizadas. A hemorrede pública pode ser considerada um ponto alto da Saúde Públic a brasileira, ostentando um elevado padrão de qualidade4.
Em termos relativos a outros mec anismos, a transmissão c ongênita possui baixa importânc ia epidemiológic a1 1, mas
ainda c onstitui uma via, em potenc ial, de manutenç ão da endemia c hagásic a no Brasil. É rec omendável tornar rotineira a investigaç ão de gestantes c hagásic as no pré-natal e garantir o tratamento de rec ém-nasc idos infec tados1 4.
A c o m pr e e n s ã o e xa ta do ve r da de ir o s ign ific a do da c e r tific aç ão c o nfe r ida ao B r asil, e xige a r e fle xão ac e r c a do c o nte xto atual das atividade s de c o ntr o le da do e nç a de Chagas no país. Em 1 9 9 1 , em virtude das semelhanças no comportamento epidemiológico da doença de Chagas no Cone Sul da América, os ministros de saúde dos países desta sub-região criaram a Comissão Intergovernamental de Doença de Chagas, tendo a Organização Pan-americana da Saúde como Secretaria. Foi elaborado um programa sub-regional e um plano de ação comum a todos os países para a eliminação da infestação domiciliar por Triatoma infestans e a interrupção da transmissão de Trypanosoma cruzi por via transfusional1 0 1 5.
Passados 1 5 anos, o avanç o alc anç ado é inegável e o risc o de transmissão da do enç a fo i substanc ialmente reduzido , espec ialmente em alguns países5 7 1 5. O Uruguai8, em 1 9 9 7 , e o
Chile9, em 1 9 9 9 , rec eberam o c ertific ado de interrupç ão da
transmissão vetorial da doenç a de Chagas1 5. Diferentemente
do Brasil, em tais países a transmissão vetorial ocorria somente por triatomíneos da espéc ie T. infestans5 7 1 5.
Frente aos avanços alcançados no controle da doença de Chagas no Brasil, é fundamental que as atividades de vigilância epidemiológica sejam revistas e redimensionadas, adequando-se aos níveis de controle logrados e ao risco de que se restabeleça a transmissão1 6. Não se pode esquecer o exemplo da malária:
considerada em extinção no Brasil, nas décadas de 60 e 70, graças à cloroquina e ao DDT, ressurgiu com toda a força nas décadas de 80 e 90, não somente pela resistência do P. falciparum à cloroquina, mas também pela desativação dos serviços de controle3.
No B r a s i l , p r e o c u p a s o b r e m a n e i r a a p r o gr e s s i va desativaç ão da Fundaç ão Nac ional de Saúde, a propósito do projeto de desc entralizaç ão das aç ões de saúde. Esta transiç ão po de se r c o mplic ada se o s munic ípio s não c o nse guir e m realizar as atividades de c ontrole, princ ipalmente se faltarem
instânc ias regionais de supervisão, artic ulaç ão e c onsolidaç ão epidemiológic a3.
Os principais desafios da doença de Chagas no Brasil a serem enfrentados, nos próximos anos, são: os riscos de reemergência da transmissão pelo T. infestans; a adaptação1 de outras espécies
de triatomíneos, secundários, ao domicílio; a desativação dos programas de c ontrole e de vigilânc ia vetorial em muitos municípios; a necessidade de atenção médica e social à grande massa de chagásicos crônicos necessitando de tratamento; o estudo e a prevenção de mecanismos alternativos de transmissão, como por via oral; e o controle do ufanismo de pesquisadores, sanitaristas e executivos de agências nacionais e internacionais que consideram a doença de Chagas com os dias contados, o que não é verdade e possibilita redução ainda maior nos recursos e prioridades destinados ao controle da doença3.
A po ssibilidade de inter pr etaç õ es er r ô neas ac er c a do signific ado c orreto da c ertific aç ão c onferida ao Brasil, pela Organização Pan-americana da Saúde, nos leva à discussão de o q ua n to ta is in fo r m a ç õ e s po de m s e r r e s po n s á ve is pe la desmobilização de toda a sociedade para um problema que está longe de ser controlado, com significativo prejuízo para as ações de controle, que buscam a participação ativa da população1 3.
Fa z- s e n e c e s s á r io dis c utir, c o m m a io r a te n ç ã o e profundidade, o c ontrole da doenç a de Chagas no B rasil, busc ando sempre o envolvimento de toda a soc iedade, em especial da comunidade científica, pois esta desempenha um importante papel na disseminação, inclusive educacional, de informações fidedignas acerca da verdadeira situação de saúde relativa à doença de Chagas no país.
Israel de Lucena Martins Ferreira
1e Tiago Pessoa Tabosa e Silva
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