Universidade Federal do Rio Grande do Sul Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Cardiologia e Ciências Cardiovasculares
Efeito de um Programa de Reabilitação Cardíaca Fase 1 sobre a Força Muscular Ventilatória, Função Pulmonar e Capacidade Funcional:
Ensaio Clínico Randomizado
Cristiano Pires Maia
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Stein
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares para a obtenção do título de Mestre em Ciências Cardiovasculares
Porto Alegre, Dezembro de 2006 Brasil - RS
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SUMÁRIO
Lista de Abreviaturas...I Lista de Figuras...II Lista de Tabelas...III Lista de Anexos...IV Resumo...V Abstract...VI
1. INTRODUÇÃO...01
2. HIPÓTESE...06
3. OBJETIVOS...06
3.1 Objetivo Geral...06
3.2 Objetivos Específicos...06
4. MATERIAL E MÉTODOS...07
4.1 Critérios de Inclusão...07
4.2 Critérios de Exclusão...07
4.3 Delineamento...07
4.4 Fluxograma...08
4.5 Metodologia...08
4.6 Desfechos Avaliados...10
4.6.1 Teste de Função Pulmonar...10
4.6.2 Teste de Força Muscular Ventilatória ...10
4.6.3 Teste de Caminhada dos 6 minutos...11
4.6.4 Teste Cardiopulmonar de Exercício...12
4.6.5 Raio X de tórax...13
4.7 Análise Estatística...13
5. RESULTADOS...15
5.1 Medidas Ventilatórias...17
5.2 Medidas de Capacidade Funcional...19
5.3 Raio X de Tórax...21
6. DISCUSSÃO...22
7. IMPLICAÇÕES CLÍNICAS...27
8. LIMITAÇÕES DO ESTUDO...28
9. CONCLUSÕES...29
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...30
Anexo A – Protocolo de Reabilitação Cardíaca Fase 1...34
Anexo B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...37
I LISTA DE ABREVIATURAS
RCF1: Reabilitação Cardíaca Fase 1 RCP: Reabilitação Cardiopulmonar DAC: Doença Arterial Coronariana
CRM: Cirurgia de Revascularização do Miocárdio TMI: Treinamento Muscular Inspiratório
EPAP: Pressão Expiratória Positiva na Via Aérea CVF: Capacidade Vital Forçada
VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º. Segundo PImax: Pressão Inspiratória Máxima
PEmax: Pressão Expiratória Máxima UTI: Unidade de Terapia Intensiva
VO2pico: Consumo máximo de oxigênio no pico do esforço TC6: Teste de Caminhada dos 6 minutos
TCPE: Teste Cardiopulmonar de Exercício AVC: Acidente Vascular Cerebral
PCR: Parada Cardio-respiratória
HCPA: Hospital de Clínicas de Porto Alegre FEVE: Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo PaO2: Pressão Parcial de Oxigênio Arterial
CEC: Circulação Extracorpórea DMII: Diabetes Mellitus tipo II
II
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Fluxograma dos Pacientes
Figura 2. Variação das Variáveis Ventilatórias
Figura 3. Distância percorrida no Teste de Caminhada dos Seis minutos no sétimo pós-operatório
Figura 4. Valores do VO2pico obtido no Teste Cardiopulmonar de Exercício máximo
Figura 5. Correlação entre Consumo de Oxigênio no Pico do Exercício e Força Muscular Inspiratória
III
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Características basais dos pacientes distribuídos entre os grupos
Tabela 2. Resultados dos dados das variáveis ventilatórias entre os grupos e os períodos
Tabela 3. Resultados obtidos do teste cardiopulmonar de exercício entre os grupos
IV
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A. Protocolo de Reabilitação Cardíaca Fase 1
ANEXO B. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
V RESUMO
Fundamento: A reabilitação cardíaca fase 1 (RCF1) é uma opção terapêutica de prescrição recomendada após cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Sua indicação é baseada na premissa de que complicações pulmonares possam ser evitadas e que os pacientes possam ter um retorno otimizado às atividades da vida diária. No entanto, além do fato de programas de RCF1 pós-CRM não serem amplamente disponíveis, existe carência de evidências robustas no que tange a melhora, tanto na capacidade funcional quanto de outros parâmetros cardiopulmonares.
Objetivo: Testar a hipótese de que um programa de RCF1 pós-CRM melhora a capacidade funcional, a força muscular inspiratória e a capacidade pulmonar.
Métodos: Neste ensaio clínico controlado foram arrolados 20 indivíduos. Os sujeitos foram randomizados para RCF1 (n=10) ou para cuidados habituais pós-CRM (n=10). O grupo intervenção foi submetido a sete dias de RCF1 com exercícios respiratórios (máscara de EPAP e higiene brônquica). Treinamento cardiopulmonar e circulatório, caminhadas progressivas e exercícios resistidos para membros inferiores também foram realizados. Quando da internação para CRM, todos os pacientes realizavam espirometria e manovacuometria. Na alta hospitalar (sétimo dia), os testes pulmonares foram repetidos e era realizado um teste de caminhada de seis minutos (TC6). Trinta dias após a alta os pacientes eram submetidos a um teste cardiopulmonar de exercício máximo (TCPE), espirometria e manovacuometria.
Resultados: Sexo, idade, índice de massa corporal (IMC) e presença de co- morbidades não apresentaram diferenças. A força muscular ventilatória, representada pela PImax medida no dia 7 e dia 30, foi significativamente maior no grupo RCF1 (57 vs 36 e 61 vs 41 cmH2O, respectivamente; p<0,05). A capacidade vital forçada (CVF) e o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) também foram diferentes entre os grupos no dia 7 e dia 30 pós-CRM (78 vs 68 e 90 vs 70% do previsto para CVF e 80 vs 71 e 89 vs 76% do previsto para VEF1; p<0,05). Da mesma forma, a distância percorrida no TC6 no
sétimo dia foi significativamente maior no grupo RCF1 (416 vs 324 metros; p<0,01), assim como o consumo de oxigênio de pico mensurado no TCPE no dia 30 pós alta hospitalar (17,6 vs 14,3 mL.min-1.kg-1; p=0,01).
Conclusões: Neste ensaio clínico de eficácia, um programa de RCF1 foi capaz de melhorar a capacidade funcional, a força muscular inspiratória e a função pulmonar em indivíduos submetidos à CRM. Estes dados indicam que maior atenção deve ser dada à reabilitação cardíaca fase I, pois sua instituição na prática clínica pode ter um impacto muito positivo sobre o estado físico e a saúde destes pacientes.
VI ABSTRACT
Background: The phase 1 cardiac rehabilitation (P1CR) is a therapeutical choice strongly recommended after a coronary artery bypass surgery (CABG). Its indication is based in the belief that pulmonary complications could be avoided and that the patients could have a better return to daily activities. However, besides the fact that P1CR programs are not widely available, thre is a lack of strong evidences suggesting that functional capacity and other cardiopulmonary parameters can be improved.
Objective: To test the hypotesis that a P1CR program can improve functional capacity, inspiratory muscular strenght and pulmonary capacity in patients undergoing CABG surgery.
Methods: Twenty patients were enrolled for this clinical trial. The subjects were randomized for P1CR (n=10) or for usual hospital care post-CABG. The intervention group have done a seven-day P1CR program with respiratory exercises (EPAP mask and bronchial hygiene). Cardiopulmonary and circulatory training, with progressive short distance walks and lower limbs exercises were also performed. Pulmonary function tests were performed in all patients before the CABG. On the discharge (seventh day), the pulmonary tests were repeated, and a six-minute walk test (6MWT) were performed. 30- days after discharge the patients were submitted to a maximal cardiopulmonary test and pulmonary function tests.
Results: Sex, age, body mass index (BMI) and comorbities do not differed between the groups. Inspiratory muscular strenght, measured by the IPmax on day-7 and day-30, was higher in the P1CR group (57 vs 36 e 61 vs 41 cmH2O, respectively; p<0.05). The forced vital capacity (FVC) and the forced expiratory volume on the first second (FEV1) were also diferent between the groups no day-7 and day-30 (78 vs 68 e 90 vs 70% of predicted ofr FVC and 80 vs 71 e 89 vs 76% of predicted for FEV1; p<0.05). Distance walked in the 6MWT on day-7 was markedly higher in the P1CR group (416 vs 324 meters; p<0.01), as the peak oxigen consumption measured with the cardiopulmonary test on day-30 (17.6 vs 14.3 mL.min-1.kg-1; p=0.01).
Conclusions: In this randomized clinical trial, a P1CR program had improved functional capacity, inspiratory muscular strenght and pulmonary function in patients
submitted to a CABG surgery. This data suggests that more attention should be given to P1CR programs, because its use in the clinical practice can have a positive impact on the patients health status.
1. INTRODUÇÃO
A doença arterial coronariana (DAC) é uma importante causa de morbi-mortalidade no mundo ocidental, gerando altos custos econômicos e sociais1. Na busca por políticas administrativas em saúde que reduzam o impacto negativo da DAC, a prevenção primária é o primeiro passo no combate ao aparecimento desta doença. No que diz respeito à prevenção secundária, encontra-se o uso de um amplo arsenal medicamentoso, estando este embasado em grandes ensaios clínicos e sempre devendo ser prescrito em associação às medidas higiênico-dietéticas. È nesse cenário que são vislumbrados os programas de Reabilitação Cardiopulmonar (RCP).
Por sua vez, a revascularização miocárdica é uma opção terapêutica indicada com freqüência, podendo ser realizada através de cirurgia ou por via percutânea. Pacientes submetidos à revascularização miocárdica têm benefícios ao serem expostos à RCP2. Dentro desse contexto e já como parte da história da cardiologia, os primeiros programas de RCP foram desenvolvidos na década de 60, quando os benefícios da deambulação mais precoce, durante hospitalizações prolongadas após eventos coronarianos, estavam sendo reconhecidos2.
Na atualidade a RCP é indicada para pacientes com diagnóstico de angina pectoris estável, insuficiência cardíaca compensada, pós-infarto do miocárdio em paciente estratificado, pré e pós-revascularizações (percutânea ou cirúrgica) e após transplante cardíaco3.
Assim como em toda a ciência cardiológica, a RCP também é motivo de experimentos melhor ou pior delineados. Na verdade, não contando com verbas astronômicas oriundas de empresas farmacêuticas e de equipamentos, a RCP recebeu algum apoio de órgãos governamentais de diferentes países, assim como de pesquisadores abnegados, os quais buscaram nos estudos relacionados à reabilitação de cardiopatas, uma forma de fazer uma medicina mais adequada para os enfermos portadores das diferentes mazelas cardiovasculares.
Em estudo de eficácia que representou um verdadeiro marco na história sobre os efeitos de um programa de RCP fase II e III para pacientes com insuficiência cardíaca e disfunção ventricular (86% portadores de DAC estabelecida), noventa e nove indivíduos foram homogeneamente randomizados. O grupo reabilitação realizou um programa de exercício por 14 meses (60% VO2pico, três vezes por semana, durante dois meses, sendo seguidos por doze meses com treino de mesma intensidade, duas vezes na semana).
Verificou-se, além da melhora na qualidade de vida e no consumo máximo de oxigênio, uma redução significativa na mortalidade4. Desta forma, pela primeira vez um ensaio clínico encontrou redução da mortalidade através do exercício como terapia em associação ao arsenal medicamentoso. Além disso, após a publicação de duas meta-análises entre 2001 e 2004, a RCP passou a ser mais referenciada e alcançou um status de intervenção importante a ser indicada pelos médicos e executada pelos pacientes, pelo menos em tese5,6.
Por outro lado e mostrando um espectro menos conhecido dos programas de RCP, a fase de internação hospitalar é pouco contemplada na literatura. São muito poucos os estudos disponíveis e existe uma real carência científica neste cenário.
Na fase de internação hospitalar se preconizam programas com objetivo de evitar complicações respiratórias e otimizar o retorno do paciente as atividades de vida diária7,8.
Entre as complicações mais freqüentes após a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) destacam-se as arritmias cardíacas9 e os distúrbios pulmonares10. Estas complicações podem causar aumento no tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), assim como na enfermaria. As complicações respiratórias mais freqüentes são as atelectasias, os derrames pleurais e as pneumonias, sendo que esta última varia de acordo com o tempo no qual o paciente permanece com o tubo endotraqueal11-13. A incidência de algum grau de derrame pleural nos pacientes que realizam CRM com a utilização da artéria mamária interna é de aproximadamente 65%. Esta incidência diminui em torno de 10% quando o enxerto é apenas venoso14.
Em estudo não controlado sobre a realização de técnicas distintas de fisioterapia no período pré e, especialmente, no pós-operatório de CRM, notou-se apenas uma pequena melhora não significativa no grupo que realizava mobilização precoce associado ao uso da técnica de sustentação máxima inspiratória sobre a incidência de complicações pulmonares, especialmente pela redução nas atelectasias15.
Nessa mesma direção, o uso de multimodalidades de fisioterapia, como pressão positiva, técnicas desobstrutivas e exercícios respiratórios não encontram evidência científica consistente para dar suporte à idéia de que as mesmas promovem de fato uma melhora na função pulmonar. Por outro lado, pelo menos duas publicações sugerem que o uso da máscara de pressão positiva (EPAP) possa diminuir as atelectasias e facilitar a higiene brônquica16,17. Finalmente, no ano de 2003, quando da publicação de uma revisão sistemática de fisioterapia profilática após cirurgia cardíaca, dos 18 estudos incluídos inicialmente apenas 4 ensaios clínicos randomizados foram selecionados para a análise final, pois os demais 14 apresentavam problemas metodológicos que os excluíram da revisão. Aqui também se pôde observar que os resultados não foram consistentes e, por
mais surpreendente que possa parecer, os benefícios do uso de técnicas fisioterapêuticas isoladas ou associadas não foram demonstrados18.
Outro aspecto a ser considerado relaciona-se a ansiedade para com a CRM per se.
Pacientes revascularizados por cirurgia que foram submetidos a um programa de reabilitação fase I após CRM apresentaram diminuição do nível de ansiedade intra- hospitalarquando comparados a pacientes em tratamento convencional11.
Em estudo realizado no exterior, a reabilitação cardíaca na fase pré-hospitalização foi testada através de um ensaio clínico apelidado de prehabilitation. Neste experimento, 249 pacientes foram randomizados para receber um programa educativo associado a um programa de exercício físico por até 20 semanas prévias à CRM (duas intervenções por semana). Cabe salientar que ambos os grupos receberam atendimento tipo fase I durante a internação hospitalar. Como resultado observou-se menor tempo de internação na UTI e menor tempo de internação total, além da melhora da qualidade de vida, sugerindo que a uma intervenção pré-operatória, quando associada à RCF1, tem a capacidade de impactar positivamente sobre as complicações intra-hospitalares20.
Além desse estudo, a intervenção pré-operatória associada à intervenção pós- operatória também foi testada por outro ensaio clínico controlado, este feito em nosso país.
Os pacientes foram randomizados para dois grupos. Os sujeitos arrolados para a intervenção recebiam atendimento pré-operatório por no mínimo 5 dias e, pós-operatório, até a alta hospitalar. Como resultado pôde-se observar uma expressiva redução nas complicações pulmonares, uma significativa diferença na incidência de arritmias cardíacas (especialmente fibrilação atrial), além de uma melhora significativa da capacidade funcional medida no sétimo pós-operatório através do teste de caminhada dos 6 minutos21.
O treinamento dos músculos inspiratórios (TMI) também foi testado no período pré- CRM. Através de ensaio clínico randomizado publicado em outubro de 2006, os autores demonstram que o TMI com o uso do threshold (30% PImax por 20 minutos, diariamente, nas duas semanas que antecederam à CRM), associados a espirometria de incentivo, técnicas de ciclo ativo da respiração e técnicas de expiração forçada, foi capaz de reduzir em 60% o risco de pneumonia, entre outras complicações pulmonares22.
Outro estudo publicado recentemente evidenciou uma menor incidência de atelectasias avaliada por tomografia computadorizada e melhora na função pulmonar mensurada por espirometria no quarto pós-operatório de pacientes que realizaram CRM 23. O protocolo utilizado consistiu de mobilização precoce, acrescida de deambulação em pequena distância no segundo pós-operatório, além de maior distância no terceiro pós- operatório. Nesse escopo, exercícios respiratórios de inspiração profunda, seguidos de expiração em coluna d’água com 10cmH2O geravam uma pressão positiva e eram administrados pelo menos uma vez ao dia, com os pacientes sendo instruídos a utilizar tal sistema a cada hora, trinta vezes por sessão, na vigília.
Fora do ambiente da reabilitação, mas não menos importante, Opasich e colaboradores avaliaram 2555 pacientes que realizaram o teste de caminhada dos seis minutos (TC6) após CRM. A média de distância caminhada foi de 296 metros no quarto dia de pós-operatório. De acordo com os dados provenientes desse estudo, o teste de caminhada mostrou ser seguro e eficaz para uma avaliação precoce da capacidade funcional nesses pacientes24.
Considerando a escassez de estudos que avaliem o papel da reabilitação cardíaca fase I no paciente após CRM, decidimos aprofundar a investigação a respeito dos efeitos
desta intervenção sobre a capacidade funcional, força muscular ventilatória e função pulmonar de pacientes coronariopatas submetidos a essa intervenção de grande porte.
2. HIPÓTESE
A implementação de um programa de reabilitação cardíaca fase I pós-CRM promove um incremento na força muscular ventilatória, função pulmonar e capacidade funcional em relação aos pacientes que não são submetidos ao programa.
3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral
Avaliar os efeitos de um programa de Reabilitação Cardíaca Fase I que seja composto por pelo menos um (1) dia de fisioterapia pré-operatória e de seis (6) dias de intervenções fisioterápicas no período pós-operatório em pacientes submetidos a CRM.
3.2 Objetivos Específicos
Avaliar o efeito da RCF1 sobre a função pulmonar;
Conhecer o efeito de um programa de RCF1 sobre a força muscular ventilatória;
Demonstrar o efeito da RCF1 sobre a capacidade funcional, através da realização de um teste da caminhada dos seis minutos, no 7º pós-operatório;
Avaliar o efeito da RCF1 sobre a capacidade funcional, através do TCPE, 30 dias após a alta hospitalar.
4. MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Critérios de Inclusão
Os pacientes foram incluídos no estudo segundo lista de espera para primeira cirurgia de revascularização do miocárdio realizada no Hospital de Clínicas de Porto Alegre e que concordaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo B).
4.2 Critérios de Exclusão
Foram excluídos os pacientes com idade superior a 75 anos, insuficiência renal crônica (diálise a mais de 3 meses), angina instável nas 48 horas antes da CRM, disfunção valvar moderada e grave, arritmias graves, acidente vascular cerebral (AVC) prévio ou que apresentavam incapacidade de se exercitar conforme o protocolo (descrito a posterióri).
Também foram excluídos, os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagistas ativos ou aqueles que apresentassem na espirometria pré-operatória diminuição maior que 80% da capacidade vital forçada ou do volume expiratório forçado no primeiro segundo.
Além disso, se excluiu do grupo controle os pacientes que necessitaram de atendimento fisioterapêutico.
4.3 Delineamento
Ensaio clínico prospectivo, controlado, randomizado que comparou os benefícios de um Programa de Reabilitação Cardíaca Fase I em pacientes estáveis que se submeteram à
cirurgia de revascularização do miocárdio no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA).
Após a avaliação inicial, os pacientes foram randomizados através do programa GraphPad StatMate (versão 1.01i, San Diego, CA, USA), em dois grupos: intervenção (RCF1) e controle. Os pacientes do grupo RCF1 receberam a intervenção durante um dia no pré- operatório e seis dias no pós-operatório, sempre duas vezes ao dia. O grupo controle não recebeu atendimento de fisioterapia durante todo o período, sendo apenas visitado pelo fisioterapeuta do estudo, mas não intervido.
4.4 Fluxograma
Figura 1. Fluxograma dos pacientes
4.5 Metodologia
A fase de coleta de dados transcorreu de agosto de 2004 a janeiro de 2006.
Inicialmente foram arrolados 25 coronariopatas e, destes, 20 concluíram o protocolo. Os pacientes foram previamente identificados por lista de espera. Quando ocorria sua
25 Pacientes Elegíveis 25 Pacientes Randomizados
12 Alocados Grupo RCF1
13 Alocados Grupo Controle
1 Excluído por AVC 2 Excluídos por Mediastinite
1 Excluído por Óbito
10 Completaram o Estudo
1 Excluído por PCR
10 Completaram o Estudo
internação era realizada avaliação do prontuário e entrevista para verificação dos critérios de inclusão e exclusão. Tendo o paciente preenchido os critérios para participação, era apresentado e lido o termo de consentimento livre e esclarecido. Após sua assinatura, se providenciava as devidas avaliações pré-operatórias. Um aluno bolsista cego para os grupos e previamente treinado realizou todas as Manovacuometrias. A seguir, os sujeitos eram encaminhados para realização do ecocardiograma com doppler e espirometria sem prova broncodilatadora, exames estes realizados sempre pelos mesmos profissionais e cegos para os grupos. Como rotina do serviço de cirurgia cardíaca, alguns exames eram coletados na internação dos pacientes no hospital: a) hemograma, b) eletrocardiograma para avaliação de critérios de exclusão (arritmias), c) raio X de tórax, o qual serviu para análise comparativa do pré-operatório com o pós-operatório no sétimo dia.
Os pacientes do grupo RCF1 realizaram as rotinas de enfermagem do hospital associado ao programa de reabilitação (Anexo A), enquanto os do grupo controle seguiram as rotinas relacionadas aos cuidados prestados para indivíduos submetidos à CRM (cabe salientar, mesmo que podendo causar surpresa, os pacientes em pós-operatório de CRM no HCPA não recebem um atendimento sistematizado de RCF1). A randomização foi realizada de forma eletrônica e checada pelo fisioterapeuta após o todo processo inicial.
Após tais avaliações serem realizadas e a randomização ter sido estabelecida o protocolo (anexo A) era iniciado. De acordo com o mesmo, os pacientes eram acompanhados duas vezes ao dia pelo mesmo fisioterapeuta, sendo aqueles do grupo controle visitados pelo fisioterapeuta uma vez ao dia para acompanhamento, porém, sem quaisquer intervenções práticas. Assim como no período pré-operatório, ao final do programa de reabilitação no sétimo pós-operatório eram realizadas as avaliações da força muscular ventilatória (manovacuometria), função pulmonar (espirometria), capacidade
funcional (teste de caminhada dos seis minutos) e raio X de tórax. No trigésimo dia de pós- operatório, já com o status de um paciente ambulatorial, o mesmo voltava ao hospital e realizava teste cardiopulmonar de exercício, e eram repetidos a manovacuometria e a espirometria.
4.6 Desfechos Avaliados
4.6.1 Teste de Função Pulmonar
Os pacientes realizaram espirometria em repouso utilizando um sistema computadorizado (Eric Jaeger GmbH, Wüerzburg, Germany) de acordo com as normas internacionais aprovados pela European Respiratory Society25. Para análise dos valores da capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no 1° segundo (VEF1) e capacidade vital (CV) foram utilizados valores de referência aprovados pelas normas estabelecidas pelo Consenso Brasileiro de Espirometria26.
4.6.2 Teste de Força Muscular Ventilatória (Manovacuometria)
A mensuração da força muscular ventilatória foi baseada no protocolo da American Thoracic Society (2002)12. A força muscular inspiratória e expiratória foram avaliados através de um circuito para medida, composto por um transdutor de pressão MVD-500 V1.1 (Microhard System, Globalmed, Porto Alegre, Brasil), com capacidade de ± 300 cmH2O, conectado a um sistema com duas válvulas unidirecionais, uma inspiratória e outra expiratória (DHD Inspiratory Muscle Trainer, Chicago, Estados Unidos da América), acoplado a um bucal27. Um orifício de 2 mm de diâmetro foi utilizado no sistema para manter a glote aberta e evitar a produção de pressões pelos músculos faciais28.
Foram realizadas aproximadamente 5 mensurações iniciais com intervalo de um minuto entre elas. Esse procedimento foi utilizado para o treino e adaptação do paciente a peça bucal. Após, foram realizadas 3 mensurações finais. O maior valor foi considerado, não havendo uma diferença maior do que 10% entre dois valores mais altos29. Após dois ciclos respiratórios em volume de ar corrente (VC), o indivíduo expirava lentamente até um volume pulmonar próximo ao volume residual (VR) e, em seguida, realizava uma inspiração máxima contra o circuito ocluído. A PEmax foi mensurada através do mesmo circuito, diferenciado pela utilização de uma válvula unidirecional inspiratória e, pela extremidade expiratória fechada. Sentado, o indivíduo realizou dois ciclos respiratórios em VC, fora do circuito, sendo a última expiração até o VR. A seguir, posicionando o bucal na boca, o sujeito realizava uma inspiração máxima e lenta até atingir a capacidade pulmonar total (CPT)30. Imediatamente, o paciente expirava vigorosamente contra o sistema ocluído. A leitura do valor da PEmax foi observada no transdutor de pressão, assim como o valor da PImáx. Para análise dos dados referentes à PImáx e PEmáx usamos valores absolutos e previstos, estes obtidos pelas equações descritas por Neder e colaboradores31.
4.6.3 Teste de Caminhada dos 6 minutos
O teste de caminhada dos 6 minutos foi realizado em corredor de 30 metros com marcação de 3 em 3 metros, com incentivo verbal. Os pacientes portavam um freqüencímetro (Polar S810i, Finlândia) e um esfignomanômetro para medidas de freqüência cardíaca e pressão arterial pré e pós-teste, respectivamente. Utilizou-se também a escala de esforço percebido de Borg32. Com o transcorrer do teste, de 2 em 2 minutos, o paciente era questionado quanto ao esforço percebido e sobre a sensação de dispnéia.
Foram respeitados critérios de interrupção do teste como: tontura, palpitação, dor
incapacitante no membro inferior operado (safenectomia), parestesias e paresias, além de quaisquer alterações significativas nos sinais vitais.
4.6.4 Teste Cardiopulmonar de Exercício (TCPE)
A capacidade funcional foi mensurada através de um teste cardiopulmonar de exercício máximo com análise de gases expirados, em esteira Inbramed® (KT 10200 -Porto Alegre, Brasil). O protocolo iniciou em uma velocidade de 2,4 Km/h e inclinação de 2%. O aumento na velocidade ocorreu a cada 20 segundos (0,1 a 0,2 Km/h) e o da inclinação a cada 30-60 segundos (0,1 a 0,2 %), com objetivo de alcançar a fadiga em um tempo médio de 10 minutos. O avaliado teve seu monitoramento cardíaco obtido através do traçado eletrocardiográfico a cada minuto (Nikon Kohden Corporation®, Tókio, Japão) ou sempre que julgado necessário pelo cardiologista que realizava a prova. A mensuração da pressão arterial foi realizada com esfigmomanômetro a cada 2 minutos de teste. O consumo de oxigênio (VO2), produção de dióxido de carbono (VCO2), ventilação minuto (VE), relação de troca gasosa (R), equivalentes ventilatórios de oxigênio (VE/ VO2) e de dióxido de carbono (VE/ VCO2) foram mensurados, por 20 segundos, através da análise efetuada pelo Total Metabolic Analysis Sistem – TEEM 100® (Aero Sport®, Ann Arbor, EUA), previamente validado36.
O VO2 pico foi considerado o máximo consumo alcançado nos últimos 20 segundos do exercício. As medidas foram obtidas com o avaliado na posição ereta em repouso por
cinco minutos, durante todo o período progressivo do exercício e sentado, ao longo dos primeiros 3 minutos de recuperação.
4.6.5 Raio X de Tórax
O raio X de tórax foi analisado através da visualização do exame em negatoscópio e através do laudo radiológico. Foram consideradas como alterações radiológicas as atelectasias lobares em qualquer momento da internação, derrames pleurais moderados e extensos no sexto ou sétimo pós-operatório e, infiltrado pulmonar em alguma região específica, caracterizando juntamente com quadro clínico e exames de laboratório as pneumonias em qualquer momento da internação. Não foram considerados os diagnósticos de atelectasias segmentares, sub-segmentares e laminares, além de derrames pleurais observados e descritos como pequenos.
4.7 Análise estatística
Baseado nos resultados do estudo de Weiner e colaboradores33 estimamos que, para detectar uma diferença mínima de 10% entre o grupo que realizou o programa de reabilitação cardíaca na fase 1 e o grupo controle, com uma probabilidade de erro tipo I de 5% (a = 0,05) e uma probabilidade de erro tipo II de 10% (b = 0,1), o número mínimo de sujeitos por serem randomizados em cada grupo seria de 10 indivíduos/pacientes.
As variáveis foram inicialmente avaliadas através do teste de Kolmogorov-Smirnoff para que a normalidade fosse estabelecida. Os dados foram plotados no Excel Spreadsheet
(Microsoft, Corporation, Seattle WA, versão XP 2003) e convertidos para o pacote Statistical Package for Social Sciences (SPSS, versão 14.0, Chicago, Illinois) e SigmaStat Statistical (SigmaStat 3.1, Richmond, Califórnia), para análise estatística.
Os dados basais entre os grupos foram analisados através de teste t de Student para amostras independentes. Os parâmetros entre os grupos e dentro dos grupos foram comparados pelo teste de ANOVA para medidas repetidas, seguidos de teste Tukey- Kramer’s para análises de comparações múltiplas. Foi utilizado teste qui-quadrado para análise dos dados categóricos. As diferenças foram consideradas significativas para valores de p£0,05. Os dados são expressos em média ± desvio padrão.
5. RESULTADOS
Foram avaliados 25 pacientes encaminhados ao Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, entre o período de agosto de 2004 e janeiro de 2006.
Destes, foram excluídos 5 indivíduos durante a primeira semana de acompanhamento por complicações pós-operatórias e incapacidade de realização das avaliações. Dos 5 indivíduos, 2 foram excluídos por mediastinite (ambos do grupo controle), 1 paciente por acidente vascular encefálico peri-operatório (grupo intervenção), e 1 paciente por parada cardio-respiratória ressuscitada no segundo pós-operatório (grupo controle), além de 1 paciente que veio a falecer no período intra-operatório (grupo intervenção). A amostra final foi composta de 20 pacientes, sendo 10 para cada grupo, selecionados de forma randomizada por computador.
Cinqüenta porcento dos pacientes randomizados para o grupo controle eram do sexo masculino, enquanto no grupo RCF, 60% dos sujeitos eram homens. A média de idade do grupo controle foi de 63,2 ± 6,4 anos e do grupo intervenção 64,3 ± 6,7 anos. O IMC foi similar entre os grupos, apresentando média de 26,9 ± 2,2 no grupo controle e 28,1 ± 3,3 no grupo RCF1. Quanto ao número de vasos revascularizados, a distribuição foi homogênea, sendo predominante a revascularização de 3 vasos (60% dos indivíduos em ambos os grupos). O tempo de perfusão através do uso de circulação extracorpórea (CEC) não diferiu entre os grupos (104 ± 22 no grupo RCF1 e 108 ± 17 no grupo controle). Todos os
pacientes incluídos na amostra foram extubados com menos de doze horas após o término da cirurgia, seguindo uma rotina estabelecida na Unidade de Terapia Intensiva do HCPA.
As co-morbidades diagnosticadas previamente ao ato cirúrgico, como diabetes melllitus II (DM II) e hipertensão arterial sistêmica (HAS), foram igualmente distribuídas entre os grupos. Os dados iniciais da avaliação pré-operatória quanto à força muscular ventilatória inspiratória e expiratória medida através da manovacuometria, a capacidade vital forçada e o volume expirado no primeiro segundo medidos pela espirometria, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) medido pela ecocardiografia por doppler, a pressão parcial de oxigênio mensurada através da gasometria arterial não apresentaram diferenças significantivas. (Tabela 1).
Tabela 1. Características basais dos pacientes distribuídos entre os grupos
Controle Intervenção p
N 10 10
Idade, anos 63 ± 6 64 ± 7 0,45
M 5 6
Sexo
F 5 4
0,86 0,74
Peso, Kg 71 ± 7 74 ± 12 0,45
Altura, cm 160 ± 7,5 160 ± 8 0,54
IMC, kg/m2 27 ± 2 28 ± 3 0,43
2 1 1
3 6 6
Vasos, n
4 3 3
Uso da artéria mamária interna
7 7
HAS 7 7 0,84
Diabete Mellitus II 2 3 0,76
Tabagismo, +20 anos 2 2 0,67
VEF1, % prev 96 ± 12 99 ± 9 0,58
CVF, % prev 93 ± 10 96 ± 6 0,47
PImax, cmH2O 61 ± 18 68 ± 19 0,42
PImax, % prev 65 ± 16 72 ± 17 0,35
PEmax, cmH2O 83 ± 36 90 ± 33 0,66
PEmax, % prev 68 ± 36 72 ± 34 0.79
FEVE, % 61 ± 7 63 ± 8 0,80
Dados apresentados em média ± DP. IMC, índice de massa corporal; HAS, hipertensão arterial sistêmica; VEF1, volume expiratório forçado no 1º segundo; CVF, capacidade vital forçada; PImax, pressão inspiratória máxima; PEmax, pressão expiratória máxima; FEVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
5.1 Medidas Ventilatórias
A força muscular inspiratória (PImax), expiratória (PEmax), capacidade vital forçada e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) medidos no 7º dia e 30 dias após a alta hospitalar, foram significativamente maior no grupo RCF1 em comparação ao controle (Tabela 2).
Tabela 2. Resultados das variáveis ventilatórias entre os grupos e os períodos.
Pré-operatório 7 dias 30 dias
Controle Intervenção Controle Intervenção Controle Intervenção PImax 61 ± 18 68 ± 19 36 ± 8 58 ± 22 41 ± 10 61 ± 22 *†
PEmax 83 ± 36 90 ± 33 51 ± 22 73 ± 23 57 ± 20 82 ± 30*
CVF 93 ± 10 96 ± 6 67 ± 8 78 ± 13 70 ± 15 90 ± 5 *
VEF1 96 ± 12 99 ± 9 71 ± 9 80 ± 11 76 ± 8 89 ± 4 *†
Dados apresentados em média ± DP. ANOVA para medidas repetidas. * p < 0,001 para efeito da interação. † p < 0,01 para efeito do grupo. PImax, pressão inspiratória máxima;
PEmax, pressão expiratória máxima; CVF, capacidade vital forçada; VEF1, volume expiratório forçado no 1º segundo.
Durante o período pós-operatório, o grupo RCF1 apresentou uma menor redução da força muscular inspiratória em comparação ao grupo controle (-15 ± 14 vs -38 ± 12 % do valor basal, p < 0,05). Trinta dias após a alta hospitalar, a redução da força muscular inspiratória em relação ao basal continuou a ser significativamente menor no grupo RCF1 (-10 ± 14 vs -29 ± 11 % do valor basal, p < 0,05), (Figura 2, painel A). A força muscular
expiratória (PEmax), apresentou diferença significativa quanto a sua variação entre o 7º e após 30 dias de alta hospitalar (Tabela 2). No período pós-operatório, a PEmax apresentou menor redução no grupo RCF1 do que no grupo controle (-16 ± 12 vs -37 ± 13 % do valor basal, p < 0,05), enquanto, após 30 dias da alta hospitalar, continuou apresentar menor redução em comparação ao controle (-7 ± 11 vs -26 ± 18 % do valor basal, p < 0,05), (Figura 2, painel B).
A resposta do VEF1 e da CVF em relação ao percentual do basal somente foi significativa no grupo RCF1 após os 30 dias da alta hospitalar em comparação ao controle (Figura 2, painel C e D).
PImax (% basal)
-80 -60 -40 -20 0 20 40
Pré-operatório 7 dias 30 dias PEmax (% basal)
-80 -60 -40 -20 0 20 40
VEF1 (% basal)
-80 -60 -40 -20 0 20 40
CVF (% basal)
-80 -60 -40 -20 0 20 40
RCF1 Controle
Pré-operatório 7 dias 30 dias
* ** * **
** **
A B
C D
Figura 2. Percentual da diferença nos dois momentos da avaliação (7º dia de pós-operatório e após 30 dias de alta hospitalar) nos grupos de reabilitação cardíaca na fase 1 e grupo controle. Painel A e B mostram o comportamento da força muscular inspiratória e expiratória respectivamente. Painel C e D, volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada. *ANOVA para medidas repetidas (7º dia em relação ao valor inicial: efeito da interação, p < 0,05; efeito do grupo, p < 0,05). ** ANOVA para medidas repetidas (30 dias após a alta hospitalar: efeito da interação, p < 0,05; efeito do grupo, p <
0,05).
5.2 Medidas de Capacidade Funcional
A distância caminhada no TC6 avaliada no sétimo dia de pós-operatório foi significativamente maior no grupo RCF1 (416 ± 79 vs 324 ± 67 metros; p < 0,001) (Figura
3). O Consumo de oxigênio avaliado no pico do exercício, expresso em mL.min-1.kg-1, foi significativamente maior no grupo RCF1 (18 ± 3 vs 14 ± 0,8 mL.min-1.kg-1; p < 0,01) (Tabela 3 ou Figura 4).
Tabela 3. Resultados obtidos no teste cardiopulmonar de exercício máximo entre os grupos.
Parâmetros Controle
(n=10)
Intervenção (n=10)
p
VO2pico (mL.min-1.kg-1) 14 ± 0,8 18 ± 3 <0,01*
FCmáx (bpm) 152 ± 60 149 ±10 0,47
VE (L/min) 40 ± 6 46 ± 13 0,22
VE/VCO2 32 ± 5 35 ± 6 0,37
VE/VO2 35 ± 5 38 ± 6 0,25
Dados apresentados em média ± DP. VO2pico, consumo de oxigênio no pico do exercício;
FCmáx, freqüência cardíaca máxima atingida no teste; VE, ventilação minuto; VE/VCO2, equivalente ventilatório para produção de gás carbônico; VE/VO2, equivalente ventilatório para consumo de oxigênio. * Valor significativo p < 0,05.
TC6min (m)
100 200 300 400
500
*
Controle RCF1
Figura 3. Valores da distância percorrida (média ± DP) grupo controle e grupo intervenção.
* Significativo (Teste t para amostras independentes, p < 0,001).
VO 2 pico (ml/kg.min)
0 4 8 12 16 20 24
*
Controle RCF1
Figura 4. Valores do VO2pico (média ± DP) entre grupo controle e intervenção. * Significativo (Teste t para amostras independentes, p < 0,001).
5.3 Raio X de Tórax
Nas análises comparativas das complicações pós-operatórias, apesar da maior incidência de alterações no grupo controle, as diferenças não foram significativas. Foram observadas nove alterações radiológicas importantes no grupo controle (6 derrames pleurais moderados, 1 atelectasia lobar e 2 pneumonias) e cinco alterações radiológicas importantes no grupo intervenção (5 derrames pleurais moderados).
6. DISCUSSÃO
Esse é um ensaio clínico que, em conjunto com o estudo de Herdy e colaboradores21, deve ser visto como um sinalizador importante, o qual acena na direção de que os programas de reabilitação cardíaca fase I devam ser introduzidos de forma sistemática e, quiçá obrigatória, nos hospitais em que se internam pacientes para serem submetidos à CRM no Brasil.
Tradicionalmente em nosso país, os indivíduos portadores de DAC são acompanhados por clínicos ou por cardiologistas, os quais cumprem o papel de indicar a CRM para àqueles pacientes que irão se beneficiar desse procedimento. Após, cabe ao cirurgião e equipe realizar o ato cirúrgico e dar suporte técnico-médico no período pós- operatório. Nesse momento, os pacientes passam a ser acompanhados por um grupo de profissionais da área da saúde no âmbito hospitalar, sendo o fisioterapeuta possuidor de papel fundamental na reabilitação física destes.
O número pouco expressivo de estudos tendo como foco a RCF1 levou-nos a tentar explicar a importância e o porquê de os pacientes deverem ser encaminhados para esse programa. Através dos dados compilados nesse estudo, dados esses provenientes de medidas objetivas quanto à função pulmonar, força muscular ventilatória e capacidade funcional (e esses são alguns dos principais focos de atenção para este tipo de pacientes, principalmente pelos riscos de complicações pulmonares em função da CRM), buscamos aumentar o corpo de evidências que promovam a RCF1 a uma intervenção eficaz. Pelos motivos supracitados e movidos pelo fascínio do novo, resolvemos tentar colaborar, agregando informação que julgamos serem relevantes aos poucos conhecimentos disponíveis sobre os reais efeitos da RCF1, aumentando um pouco o arsenal ainda pobre da ciência fisioterapêutica baseada em evidências.
Os dados relativos aos parâmetros ventilatórios avaliados em nossa amostra são chamativos e instigantes. Observamos uma melhora numérica relevante na função pulmonar de pacientes submetidos a CRM que foram randomizados para o grupo RCF1.
Quando nossos dados são comparados aos de um ensaio clínico similar23, porém com apenas 4 dias de acompanhamento pós-operatório, percebe-se uma média maior no sétimo pós-operatório de 8% para a CVF e de 9% para VEF1. Tal achado talvez possa dever-sea um tempo de acompanhamento maior, ou até por diferença inter-protocolos. É possível que a influência do uso da pressão expiratória positiva tenha sido a causadora de maior área ventilada no pulmão destes doentes, melhorando a expansão alveolar e diminuindo o tamanho do derrame pleural, com conseqüente melhora dos valores espirométricos. Em estudo publicado por Borghi-Silva e colaboradores34, no qual os autores testaram um protocolo de fisioterapia associado ao uso da máscara de EPAP e, em ensaio clínico com utilização de pressão expiratória positiva através de coluna d’água várias vezes ao dia23, porém em um outro cenário, o desfecho foi semelhante ao observados por nós. Além disso, os exercícios respiratórios com a utilização ou não da pressão positiva podem ter influenciado na diminuição da dor na região cirúrgica e melhora conseqüente da expansibilidade do tórax, impactando positivamente sobre os dados ventilatórios nessa amostra.
Quanto aos dados de força muscular ventilatória, vale salientar o ineditismo do estudo, pois pouquíssimos são os experimentos que versam sobre a força muscular ventilatória após a cirurgia de revascularização do miocárdio, principalmente quando se fala de um programa RCP pós-cirúrgico. Aqui, é interessante mencionar que as variáveis relativas à força muscular apresentaram uma forte correlação com a capacidade funcional
(medida no sétimo pós-operatório através do teste de caminhada dos seis minutos, assim como trinta dias após a alta hospitalar, através do TCPE).
O treinamento da musculatura inspiratória na fase pré-internação foi recentemente testado através de um elegante ensaio clínico que evidenciou menores índices de complicações respiratórias durante o período pós-operatório naqueles indivíduos submetidos a tal estratégia22. Como já descrito em estudos de insuficiência cardíaca congestiva, a força muscular inspiratória tem correlação direta com a capacidade funcional35, porém ainda não existem evidências de que os pacientes que venham a treinar após serem submetidos à CRM virão a ter tais benefícios.
Podemos aqui inclusive levantar a hipótese de que os músculos inspiratórios possam ser estimulados por diferentes mecanismos: a) pelo treinamento constante durante o programa que contou com várias sessões de exercícios respiratórios; b) por serem recrutados durante o esforço físico, quando da realização de exercícios de corpo inteiro; c) por serem estimulados quando da deambulação, fato esse que acaba por aumentar as propriedades cinéticas do tórax, melhorando assim a força destes músculos. Desta forma e através de diferentes ações eles acabam por agir diretamente sobre a mobilidade e expansibilidade da caixa torácica, com conseqüente melhora da função pulmonar.
Este ensaio clínico apresentou alguns dados de capacidade funcional também inéditos no cenário do paciente revascularizado por cirurgia cardíaca. Se os mesmos vierem a ser confirmados em estudos maiores, eles podem ser de extrema relevância clínica para os pacientes que apresentam dificuldades em relação a atividades de vida diária, especialmente em virtude de diminuição na capacidade funcional após a CRM.
Aqui, cabe salientar que o grande estudo realizado por Opasich e colaboradores24, que teve como objetivo verificar a segurança da utilização do teste de caminhada dos seis
minutos para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, obteve uma média de distância percorrida de 296 metros no quarto pós-operatório. Quando comparamos os dados do TC6 com os do estudo de Herdy e colaboradores21, o qual realizou um programa de reabilitação cardíaca pré e pós-operatória, observamos uma distância percorrida de 299 metros em seu grupo intervenção. Em nossa amostra e após a realização da RCF1, a distância caminhada chegou a uma média de 416 metros no sétimo pós-operatório, enquanto o grupo controle obteve média de 324 metros caminhados, representando uma distância percorrida 29%
maior no grupo RCF1.
Nesse particular o grupo que foi submetido a RCF1 teve como parte da intervenção um programa de deambulação precoce, onde o aumento progressivo na distância e na intensidade do esforço foi a meta. Como as características basais dos dois grupos eram semelhantes e ambos foram submetidos a uma CRM, nos parece que mobilizar fisicamente esses indivíduos tem um impacto marcante na capacidade funcional no período pós- operatório hospitalar, seja por redução da dor no membro safenectomizado na caminhada ou por já ter sido exposto à deambulação orientada previamente.
Na mesma direção estão os dados obtidos através do TCPE no trigésimo dia após a CRM. Podemos salientar a importância da melhora significativa no consumo de oxigênio de pico medido de forma direta favorável ao grupo que foi submetido ao programa de RCF1. Vale enfatizar que os pacientes não foram seguidos na fase 2, nem mesmo orientados quanto à execução de atividade física após a alta hospitalar, fato esse que teve como intuito a possibilidade de avaliá-los com o mínimo de viéses funcionais possíveis no trigésimo dia após a alta hospitalar. Por fim, processos adaptativos em diferentes sistemas orgânicos treinados na RCF1 podem servir como um mosaico facilitador no re-
estabelecimento funcional após CRM (exemplo: melhora na PImax, na PEmax,, na CVF e no VEF1).
Em nosso estudo, a única variável independente que melhor explica o incremento na capacidade funcional é a força muscular inspiratória (r = 0,90; p < 0,001)(Figura 5).
Dall’Ago e colaboradores35, demonstraram que o consumo de oxigênio está diretamente relacionado com a melhora da força muscular inspiratória em pacientes com insuficiência cardíaca. Em nossa amostra não treinamos a força muscular inspiratória, no entanto, realizamos um grande número de exercícios respiratórios com a utilização ou não da pressão positiva, fato esse que provavelmente proporcionou uma menor redução da força muscular inspiratória e expiratória após a alta hospitalar.
PImax (cm2HO)
0 20 40 60 80 100 120
VO2pico (ml/kg.min)
12 14 16 18 20 22 24
Controle RCF1
Figura 5. Correlação entre consumo de oxigênio no pico do exercício e força muscular inspiratória, (r = 0,90; p < 0,001).
7. IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
Um programa de reabilitação cardíaca durante a fase de internação hospitalar pode trazer benefícios para diferentes sistemas orgânicos em pacientes submetidos a uma cirurgia de grande porte como é a revascularização miocárdica com extracorpórea. Os dados divulgados nesse estudo merecem algumas considerações para a prática médica, assim como de cunho ético. Se alguns parâmetros ventilatórios e circulatórios melhoram significativamente em coronariopatas expostos à RCF1, como demonstrado por Herdy e colaboradores, assim como pelo nosso grupo (menor diminuição na força muscular ventilatória e menor prejuízo à função pulmonar, além de uma otimização na recuperação da capacidade funcional), parece lógico que algo possa ser modificado no atendimento em nosso meio. A partir desses dois estudos nacionais complementares, nos parece que a RCF1 passa a ser merecedora de mais atenção, sendo passível de implementação real na prática de um centro de referência com o nível e o porte do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Por fim, não dispomos de dados objetivamente medidos no que diz respeito a custo- efetividade, mas tudo leva a crer que a RCF1 também vá ao encontro do já comprovado que reabilitação cardiopulmonar seja custo-efetiva como um todo37.
8. LIMITAÇÕES
Nosso estudo apresentou limitações para achar diferenças quanto às complicações pulmonares, pelo fato de não ter sido desenhado para este fim (amostra pequena).
Por outro lado e apesar das diferentes variáveis cardiopulmonares terem todas uma direção significativa favorável a RCF1 e, o cálculo do tamanho da amostra ter fornecido poder ao avaliar 10 sujeitos em cada grupo, pressupomos que estudos subseqüentes poderão lançar mão de amostras de maior monta, podendo então transformar dados de eficácia em achados de efetividade.
9. CONCLUSÕES
Pacientes encaminhados para cirurgia de revascularização do miocárdio, quando submetidos a programa de reabilitação cardíaca na fase 1, apresentam menor redução da força muscular ventilatória e função pulmonar, além de demonstrarem uma melhora significativa na capacidade funcional, seja ela avaliada pelo teste de caminhada dos seis minutos no sétimo pós-operatório ou através do teste cardiopulmonar de exercício no trigésimo dia após a alta hospitalar. Em suma, tais achados se traduzem em um retorno facilitado às atividades da vida diária no período de convalescença pós-CRM, o que possibilita uma melhor qualidade de vida em um período crítico na vida desses pacientes.
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXO A
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO CARDÍACA FASE I
Pré-operatório
· Orientações Gerais
· Posturas adequadas antes e depois da cirurgia (levantar-se, deitar-se, banho, deambulação, entre outras)
· Pós-operatório imediato (o que ocorre)
· Informações da Cirurgia
· Importância dos exercícios respiratórios, exercícios de membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII) de maneira adequada
· Padrões Ventilatórios (exercícios respiratórios)
· Propriocepção diafragmática (deep1 e 2)
· Inspiração em tempos (2 e 3) com pequena pausa (<2s)
· Lapena
· Como realizar tosse e Huffing com contenção torácica
· Como utilizar o EPAP e tempo mínimo de utilização (5 min)
· Ensinar Exercícios MMSS e MMII
1º Pós-operatório
· Sentar no leito cabeceira elevada
· Padrões Ventilatórios (exercícios respiratórios)
· Propriocepção diafragmática (deep1 e 2)
· Inspiração em tempos (2 e 3) com pequena pausa (<2s)
· Lapena
· Higiene brônquica:
· Estímulo ao aumento do tempo expiratório associado a manobra compressiva leve
· Fluidificação;
· Estímulo da tosse (ativa, ativa-assitida ou huffing);
· Aspiração orotraqueal ou nasotraqueal (se necessário);
· EPAP (3-5 minutos / 5-8cmH2O)
· Exercícios ativo-assistidos MMII (flexo-extensão de quadril e joelho associados) = 2xx 15 repetições
· Exercícios ativo-assistidos MMSS (diagonais funcional e primitiva até 90º) = 2xx 10 repetições
· Exercícios metabólicos MMII e MMSS (realização de movimentação ativa do tornozelo e punho) (3min)
· Intervalo entre os exercícios de 1 a 2 min.
2º Pós-operatório
· Sentar fora do leito (cadeira) (2x 1 hora)
· Padrões Ventilatórios (2xx 5 rep/PV)
· Higiene brônquica (conforme dia anterior)
· EPAP (5-8 minutos / 5-8cmH2O)
· Exercícios ativo-assistidos MMII (flexo-extensão de quadril e joelho associados) 3x15repetições
· Exercícios ativo-assistidos MMSS (diagonais funcional e primitiva até 90º) 2x15 repetições
· Exercícios metabólicos MMII e MMSS (3min)
· Marcha estacionária (3xx 1-3min) ou (Escala de Percepção de Esforço de Borg 11)(após retirada do dreno)
· Intervalo entre os exercícios de 30 a 60 segundos.
3º Pós-operatório
· Padrões Ventilatórios (2xx 5 rep/PV)
· Higiene brônquica (conforme dia anterior)
· EPAP (8-10 minutos / 5-8cmH2O)
· Exercícios ativos livres MMII (flexo-extensão de quadril e joelho associados) 3x10 repetições
· Exercícios ativos livres MMSS (diagonais funcional e primitiva até 90º) 2x10 repetições
· Exercícios metabólicos MMII e MMSS (3min)
· Deambulação de 100-200 metros (Escala de Percepção de Esforço de Borg 11)
· Intervalo entre os exercícios de 30 a 60 segundos.
4º Pós-operatório
· Padrões Ventilatórios (10 repetições/PV)
· Higiene brônquica (conforme dia anterior)
· EPAP (10-12 minutos / 5-8cmH2O)
· Exercícios ativos resistidos manuais MMII (flexo-extensão de quadril e joelho associados) 3x12 repetições
· Exercícios ativo resistidos manuais de extensão de joelho 2x10 repetições
· Mini-agachamento 2x8 repetições
· Exercícios ativos livres MMSS (diagonais funcional e primitiva até 90º) 2x12 repetições
· Exercícios metabólicos MMII e MMSS (5min)
· Deambulação 200 a 300m (Escala de Percepção de Esforço de Borg 11)
· Intervalo entre os exercícios de 30 a 60 segundos.
5º Pós-operatório
· Padrões Ventilatórios (2xx 10 repetições/PV)
· Higiene brônquica (conforme dia anterior)
· EPAP (10-12 minutos / 8-12cmH2O)
· Exercícios ativos resistidos manuais MMII (flexo-extensão de quadril e joelho associados) 3x12 repetições
· Exercícios ativo resistidos manuais de extensão de joelho 2x10 repetições
· Mini-agachamento 2x10 repetições
· Exercícios ativos livres MMSS (diagonais funcional e primitiva até 90º) 2x12 repetições
· Deambulação 300 a 400m (Escala de Percepção de Esforço de Borg 11)
· Descida de escadas (1 lance, aproximadamente 15 degraus)
· Intervalo entre os exercícios de 1 a 2 min.
6º Pós-operatório
· Sentar fora do leito (cadeira) (cf protocolo médico) (2x 1 hora)
· Padrões Ventilatórios (2xx 10 repetições/PV)
· Higiene brônquica (conforme dia anterior)
· EPAP (10-12 minutos / 8-12cmH2O)
· Exercícios ativos livres MMII (flexo-extensão de quadril e joelho associados) 3x12 repetições
· Exercícios ativos livres MMSS (diagonais funcional e primitiva até 90º) 2x12 repetições
· Exercícios metabólicos MMII e MMSS (5min)
· Deambulação 500 a 600m (alterações de SV e Borg)
· Subida e descida de escadas (1 lance, aproximadamente 15 degraus)
· Intervalo entre os exercícios de 1 a 2 min.
