Manual Therapy, Posturology & Rehabilitation Journal

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MTP&RehabJournal 2014, 12:45-63

Adriane Behring Bianchi

Livia Nóbrega Meneguetti

Salmia Mendes Baladeli

Ligia Maria Facci

ISSN 2236-5435

Article type Research article

Submission date 11 December 2013

Acceptance date 10 March 2014

Publication date 30 March 2014

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MTP&RehabJournal. 2014; 12:45-63

Benefícios da Escola de Postura na capacidade funcional e na

intensidade da dor de pacientes com lombalgia crônica.

Benefits of Back School in functional capacity and pain intensity of patients with chronic

low back pain.

Centro Universitário Cesumar (Unicesumar), Maringá (PR), Brasil.

Adriane Behring Bianchi

(1)

_{, Livia Nóbrega Meneguetti}

(1)

_{, Salmia Mendes}

Baladeli

(1)

_{, Ligia Maria Facci}

(2)

_.

1. Fisioterapeuta, Centro Universitário Cesumar (Unicesumar), Maringá (PR), Brasil.

2. Doutora em Ciências da Saúde, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP); Docente do Curso de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina (PR), Brasil.

Endereço para correspondência:

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Resumo

Introdução: Devido à alta incidência de lombalgia na população, estudar métodos que

abordem a prevenção e o tratamento dessa afecção é de suma importância. A Escola de Postura, abordagem que objetiva proporcionar aos participantes o aumento do autocuidado, associando a prevenção primária à educação em saúde, tem sido sugerida para o tratamento de pacientes com lombalgia crônica. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar os benefícios da Escola de Postura na capacidade funcional e na intensidade da dor, a curto e médio prazo, em pacientes com lombalgia crônica.

Método: Cinquenta e oito pacientes com lombalgia crônica, selecionados na clínica de

Fisioterapia da UniCesumar, foram avaliados por um examinador independente, através do Questionário Roland-Morris, da Escala Visual Analógica da dor e questionados quanto ao consumo medicamentoso. Na sequência, todos foram aleatorizados em dois grupos: 1) Escola de Postura e 2) Controle. Os pacientes do grupo 1 participaram do programa de Escola de Postura, composto por aulas teórico-práticas, com frequência de duas vezes por semana, totalizando dez aulas de 60 minutos; e os do grupo 2 foram acompanhados apenas por meio de ligações telefônicas. Os dados foram posteriormente analisados estatisticamente através dos testes “U” de Mann-Whitney, Friedman e Wilcoxon, sendo considerados estatisticamente significantes os valores de p < 0,05. Resultados: Cinquenta e três pacientes terminaram o estudo, sendo reavaliados após o protocolo de tratamento, assim como aos três e seis meses sequentes. A melhora de intensidade de dor e da capacidade funcional foi estatisticamente significativa apenas no grupo Escola de Postura. Conclusão: No presente estudo, verificou-se efetividade da Escola de Postura na melhora da capacidade funcional e intensidade da dor dos pacientes com dor lombar crônica.

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Abstract

Introduction: Due to the high incidence of low back pain in the population, is very

important to study methods of prevention and treatment for this disease. The Back School, an approach that aims to provide to participants the increase of self-care, associating primary prevention to health education, has been suggested for the treatment of patients with chronic low back pain. Objective: The aim of this study was to evaluate the benefits of Back School on functional capacity and pain intensity, in short and medium term, at patients with chronic low back pain. Methods: Fifty eight patients with chronic low back pain, selected at UniCesumar physical therapy's clinic, were evaluated, by an independent examiner, using Roland-Morris Questionnaire, Pain Visual Analogue Scale and asked about consumption of medications. In sequence, all the pacients were randomized into two groups: 1) School Program and 2) Control. The group 1 patients participated of Back School program, composed of theoretical-practical classes, twice per week, totaling ten classes of 60 minutes; and group 2 were followed only by phone calls. The data were statistically analyzed by Mann-Whitney U test, Friedman and Wilcoxon, using the significant values of p < 0,05. Results: Fifty three patients finished the study and were analyzed after the treatment protocol, as well as three and six months sequent. The improvement in pain intensity and functional capacity was statistically significant only in the Back School group. Conclusion: In this study, it was found effectiveness of Back School program in the improve of functional capacity and pain intensity of patients with chronic low back pain.

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INTRODUÇÃO

A lombalgia, definida como a dor, tensão muscular ou rigidez entre a margem costal e a prega glútea inferior, pode ser classificada como aguda, quando persiste por menos que seis semanas; sub-aguda, entre seis semanas e três meses; e crônica, quando persiste por mais de três meses. Essa afecção também pode ser classificada como “específica”, quando é causada por um fator patofisiológico como, por exemplo, hérnia de disco, osteoporose ou fratura; e “não-específica” quando não há causa específica, tendo como principais sintomas a dor e a incapacidade. Aproximadamente 90% de todos os indivíduos com lombalgia são acometidos pela “não-específica”.(1)

A dor lombar é um relevante problema de saúde pública, pois atinge aproximadamente 70% a 80% da população geral, pelo menos uma vez no decorrer da vida, interrompendo a atividade laboral ou de vida diária. Estima-se que ela afete 15% a 30% da população norte-americana e é o principal motivo de afastamento do trabalho em pessoas com idade inferior a 45 anos.(2,3)_{Silva, Fassa e Valle}(4)_{avaliaram a}

prevalência de dor lombar crônica em uma população adulta do sul do Brasil e relataram que 76,7% dos indivíduos com lombalgia crônica apresentaram dificuldades em realizar suas atividades laborais, sendo que 97% destes faltaram ao trabalho em decorrência da dor.

Diversas causas e fatores estão relacionados com a lombalgia e, geralmente, mais de um estão associados.(5)_{Estudos mostraram que idade avançada, baixa escolaridade,}

sexo feminino, obesidade, sedentarismo, má postura, movimentos repetitivos, carregar peso no trabalho e tabagismo são fatores de risco para a lombalgia.(4,6)_Fatores

psicossociais e psicológicos, como estresse, depressão e ambiente de trabalho desfavorável, predispõem para a ocorrência de dor lombar.(7-9)

Segundo Knoplich(2)_{, para a lombalgia a prevenção primária envolve os cuidados}

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degenerativos é a manutenção da boa postura, o que engloba a compreensão e o entendimento corporal de si mesmo.(10)_{As diretrizes atuais para tratar a lombalgia}

crônica recomendam correção postural e medidas educativas, com o intuito de melhorar a funcionalidade da coluna vertebral.(11)

A educação em saúde objetiva propagar novas informações, estimulando mudança de ações e atitudes. Sendo assim, métodos que abordam a prevenção primária associada à educação em saúde devem ser empregados nos casos de lombalgia. Nesse contexto, surge a Escola de Postura (Back School), um programa educacional e preventivo, criado em 1969, pela fisioterapeuta sueca Mariane Zachrisson-Forssell, com o objetivo de prevenir e reduzir a dor lombar.(2)

No Brasil, a Escola de Postura surgiu em 1972, no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, idealizada por José Knoplich, sendo publicada em livro e vídeo para a transmissão a trabalhadores industriais, de modo a os orientar sobre a prevenção de dores em todos os ambientes em que estavam inseridos, não somente ao ambiente de trabalho.(2) _{A partir da década de 80, as Escolas de Postura se expandiram com}

protocolos mais elaborados e envolvendo uma abordagem multidisciplinar, possibilitando que diversos profissionais da saúde atuem sobre o mesmo problema.(12)

A Escola de Postura objetiva proporcionar aos participantes o aumento do autocuidado, que inclui um maior conhecimento sobre como executar atividades de seu dia-a-dia de maneira correta, realizar exercícios de relaxamento e fortalecer sua musculatura.(13)

Heymans et al.(14)_{encontraram moderada evidência da Escola de Postura em}

pacientes com lombalgia crônica, salientando a necessidade novos estudos de alta qualidade metodológica.

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MTP&RehabJournal. 2014; 12:45-63 Postura se encaixa neste quadro, pois associa a prevenção primária à educação em saúde.

O objetivo deste estudo foi avaliar os benefícios da Escola de Postura na capacidade funcional e na intensidade da dor, a curto e médio prazo, em pacientes com lombalgia crônica.

MÉTODO

Este estudo foi um ensaio clínico aleatório simples cego, realizado na clínica de Fisioterapia do Centro Universitário de Maringá – UniCesumar, sendo previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa desta instituição sob o protocolo de número 185/2011.

Após a avaliação das fichas de encaminhamentos e prontuários de pacientes com queixa de dor lombar crônica da referida clínica, os pacientes receberam ligações telefônicas, foram informados dos objetivos da pesquisa, questionados quanto aos critérios de inclusão e exclusão do estudo e convidados a participar do estudo.

Para serem incluídos no estudo, os pacientes deveriam ter procurado a clínica de fisioterapia do UniCesumar com a queixa de lombalgia ou de doença que a causasse, já terem sido submetidos a tratamento nesta ou em outra clínica nos últimos cinco anos e estarem dentro da faixa etária de 40 a 65 anos de idade. Pacientes submetidos à cirurgia na coluna vertebral nos últimos dois anos, com fibromialgia, tumor, doenças inflamatórias ou infecciosas da coluna vertebral e fraturas foram excluídos do estudo.

Após entrar em contato com os pacientes por telefone e os esclarecer sobre a metodologia do estudo, aqueles que concordaram em participar e preencheram os critérios de inclusão, assinaram voluntariamente um termo de consentimento livre e esclarecido.

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quanto ao grupo que os pacientes seriam designados. A avaliação incluiu os seguintes instrumentos: a Escala Visual Analógica (EVA), para mensurar a dor;(15)_{e o questionário}

de incapacidade de Roland-Morris, que é específico para dor lombar.(16)_{Os pacientes}

incluídos no estudo também foram questionados quanto ao consumo de medicamentos antes e depois do protocolo de tratamento.

Na sequência, os indivíduos foram divididos através de números aleatórios gerados pelo computador, em dois grupos: Escola de Postura (1) e Controle (2).

Os indivíduos do grupo 1 participaram do programa de Escola de Postura, que consistiu de dez aulas com duração de 60 minutos cada, ministradas duas vezes por semana, para turmas de cinco a dez alunos. As aulas tiveram conteúdos teóricos e práticos, ministrados por discentes do curso de Fisioterapia. O conteúdo teórico, aplicado nos 30 minutos iniciais da aula, incluiu noções sobre anatomia da coluna vertebral, biomecânica, afecções da coluna, postura e equilíbrio muscular, cuidados ergonômicos e em situações de crise. As aulas foram expositivas e dialogadas, com recursos audiovisuais como multimídia, vídeos e folhetos informativos. A prática englobou exercícios de alongamento, fortalecimento, conscientização corporal, treino de postura, posicionamento nas atividades de vida diária e orientações, que foram realizadas nos 30 minutos finais, sendo os últimos cinco minutos dedicados a exercícios de relaxamento (Quadro 1).

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FASE 1: TEORIA

Duração: 30 minutos

 AULA 1 e 2: Anatomia da coluna vertebral  AULA 3 e 4: Biomecânica da coluna vertebral  AULA 5: Afecções da coluna vertebral

 AULA 6: Postura e equilíbrio muscular

 AULA 7 e 8: Causas e formas de evitar a dor  AULA 9: Cuidados ergonômicos

 AULA 10: Cuidados em situações de crise

FASE 2: PRÁTICA

 AULA 1: Sentar, deitar e levantar corretamente  AULA 2: Permanecer em pé e caminhar corretamente  AULA 3: Agachar, pegar objetos e carregá-los

corretamente

 AULA 4: Rotações corretas da coluna vertebral  AULA 5: Posição ideal para dormir

 AULA 6 e 7: Posturas na realização de atividades domésticas

 AULA 8: Posturas na realização de atividades diárias  AULA 9: Posturas na realização de atividades laborais  AULA 10: Atividades esportivas apropriadas para a coluna

Todas as aulas abordaram alongamento e fortalecimento muscular.

FASE 3:

RELAXAMENTO

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Os pacientes designados ao grupo Controle foram acompanhados por meio de ligações telefônicas semanais, respondendo a questionamentos sobre seu estado geral, sem receber qualquer tipo de orientação pelos pesquisadores. Após o término deste estudo, o grupo Controle foi encaminhado para receber tratamento fisioterapêutico a sua escolha.

As avaliações foram repetidas, pelo mesmo examinador, ao final do programa e, ainda, três e seis meses após o término da Escola de Postura, utilizando-se os mesmos instrumentos da avaliação inicial.

As informações coletadas foram analisadas estatisticamente através do programa SPSS versão 15.0, sendo considerados significativos os resultados com valor de p< 0,05. Para análise da distribuição dos dados, utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov. Como os dados não apresentaram distribuição normal, foram utilizados Mediana (Md) e Quartis (Q1; Q3) para caracterização dos resultados dos dados numéricos. Para os dados categóricos foram utilizados frequência e percentual. Para a comparação entre os grupos foi utilizado o teste “U” de Mann-Whitney e para a comparação das variáveis entre os quatro momentos (antes, depois, três e seis meses depois do tratamento) dentro dos grupos, foi utilizado o teste de Friedman. Para a análise do consumo de medicamentos antes e depois do tratamento, foi utilizado o teste de Wilcoxon.

RESULTADOS

Foram selecionados 223 encaminhamentos e prontuários de pacientes com dor lombar crônica na Clínica de Fisioterapia do CESUMAR, sendo 165 excluídos por diferentes motivos. Deste modo, cinquenta e oito pacientes foram incluídos no estudo, sendo 29 designados pela randomização ao grupo 1 (Escola de Postura) e 29 ao grupo 2 (Controle).

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MTP&RehabJournal. 2014; 12:45-63 justificativas. Completaram o estudo e foram analisados, deste modo, 53 pacientes (Figura 1).

Figura 1 – Distribuição dos indivíduos incluídos na pesquisa.

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estatisticamente significativas na variável intensidade da dor, mensurada pela Escala Visual Analógica (Tabela 1).

Tabela 1 – Características iniciais dos pacientes incluídos no estudo.

*Diferença significante (p<0,05) – Teste “U” de Mann-Whitney. Legenda: Md = Mediana; Q1;Q3 = Quartis.

Na análise dos resultados obtidos após o protocolo de tratamento foram encontradas diferenças estatisticamente significantes (p<0.05) na intensidade da dor e na capacidade funcional apenas no grupo de pacientes submetidos à Escola de Postura (Tabelas 2 e 3).

Tabela 2 – Avaliação das variáveis do grupo 1 antes, depois do protocolo de tratamento e nos seguimentos de

3 e 6 meses.

Variável Grupo Escola de Postura _(n=24)

Antes Após 3 meses 6 meses p

Escala Visual Analógica (cm) 3,7 (2,6; 6,2) 3,2 (1,68; 4,78) 2,9 (1; 4) 2,7 (0,48; 4,12) 0,005* Questionário Roland-Morris (pontos) 10,5 (8; 14) 6,5 (2; 11) 4,5 (1; 9,25) 3,5 (0,75; 10) 0,000*

*Diferença significante (p<0,05) – Teste de Friedman.

Variáveis Escola de Postura (n=24) Controle (n=29) p Md (Q1; Q3) Md (Q1; Q3) Idade (anos) 55 (48,25; 57) 52 (48; 55) 0,329

Tempo de queixa (meses) 120 (60; 240) 84 (54; 192) 0,281

Escala Visual Analógica (cm)

3,7 (2,6; 6,2) 5,5 (4,75; 7,75) 0,049*

Questionário

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Tabela 3 – Avaliação das variáveis do grupo 2 antes, depois do protocolo de tratamento e nos seguimentos de

3 e 6 meses.

Variável

Grupo Controle (n=29)

Antes Após 3 meses 6 meses P

Escala Visual Analógica (cm) 5,5 (4,7; 7,7) 5,5 (3,95; 7) 5,4 (4,1; 7,5) 6 (5,1; 8,75) 0,246 Questionário Roland-Morris (pontos) 11 (7; 17,5) 10 (5,5; 18,5) 10 (4,5; 19) 10 (5; 19.5) 0,414

*Diferença significante (p<0,05) – Teste de Friedman

Na comparação entre os dois grupos nos diferentes períodos de avaliação (após o tratamento, três e seis meses de seguimento), foram observadas diferenças estatisticamente significantes (p<0,05) em todas as reavaliações tanto na intensidade da dor (p=0,001, p=0,000 e p=0,000, nas três reavaliações, respectivamente) quanto na capacidade funcional (p=0,018, p=0,013 e p=0,022), favoráveis ao grupo que participou do programa Escola de Postura.

Na avaliação inicial, 22 pacientes (92%) do grupo Escola de Postura (1) não faziam uso de medicamentos e dois pacientes (8%) consumiam analgésicos. Na reavaliação logo após o protocolo de tratamento, foi verificado que nenhum paciente do grupo Escola de Postura fazia uso de medicamentos. Na avaliação inicial do grupo Controle (2), 17 pacientes (58,6%) não faziam uso de medicamentos, sete pacientes (24,1%) faziam uso de analgésicos, um paciente (3,4%) fazia uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e quatro pacientes (13,8%) faziam uso de analgésicos e AINEs. Na reavaliação do grupo Controle foi verificado que 16 pacientes (55,2%) não utilizavam medicamentos, dez pacientes (34,5%) faziam uso de analgésicos, um paciente (3,4%) fazia uso de AINEs e dois pacientes (6,9%) utilizavam analgésicos e AINEs.

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grupos Escola de Postura (p=0,180) e Controle (p=0,468), no entanto esta foi encontrada entre os grupos (p=0,000).

DISCUSSÃO

De acordo com os resultados apresentados, o programa Escola de Postura apresentou benefícios significantes na melhora de intensidade da dor e da capacidade funcional dos pacientes submetidos ao tratamento, resultados estes que não ocorreram no grupo Controle. Embora cinco pacientes (8,62%) não tenham completado o estudo, esse pequeno número de perdas não influenciou os resultados desse estudo. Justificam-se as perdas ocorrerem somente no grupo que participou do programa Escola de Postura pelo fato de que os pacientes do grupo Controle foram acompanhados somente por ligações telefônicas, não necessitando o deslocamento até o local do estudo.

Heymans et al.(14)_{, em uma revisão sistemática que incluiu dezenove ensaios}

clínicos aleatórios, dos quais apenas seis de alta qualidade metodológica, encontraram moderada evidência sugerindo que a Escola de Postura promove melhora a curto e médio prazos na melhora de dor e função quando comparada a outras alternativas terapêuticas, placebo ou lista de espera. Tais achados corroboram com os do presente estudo.

Salienta-se, no entanto, que a inclusão no presente estudo de pacientes com lombalgia específica e não-específica aumenta o risco de viés. As dificuldades na determinação do diagnóstico clínico na prática são uma justificativa para esta inclusão.

Estudos anteriores analisaram os efeitos da Escola de Postura em pacientes com lombalgia crônica. Yang et al.(17)_{implantaram um programa de Escola de Postura com}

(15)

MTP&RehabJournal. 2014; 12:45-63 mostrou que a Escola de Postura associada a exercícios de fortalecimento foi eficaz na redução da intensidade da dor, melhora da capacidade funcional e estado geral de saúde, como efeitos a curto prazo. O protocolo adotado no presente estudo se assemelha ao aplicado por Yang et al.(17)_{, assim como os resultados apresentados nas variáveis}

intensidade da dor e capacidade funcional a curto prazo, a médio prazo e após seis meses do término do protocolo de tratamento.

Estes resultados também foram encontrados em outros estudos, como o realizado por Tobo et al.(18)_{, que analisaram a capacidade funcional e intensidade da dor de 43}

pacientes com lombalgia crônica, de ambos os gêneros e média de idade de 56,25 anos. Estes foram submetidos a um programa de Escola de Postura de trinta e quatro horas em quatro dias seguidos, composto de atividade teórico-práticas, com retorno em dois meses para as reavaliações, sendo observada melhora estatisticamente significante da capacidade funcional e intensidade da dor.

Borges et al.(19)_{trataram 29 pacientes com dor musculoesquelética crônica com}

média de idade de 55,9 anos através de um programa realizado em cinco encontros, com duração de duas horas cada, sendo os primeiros quarenta minutos teóricos e setenta minutos de exercícios práticos de tronco e membros inferiores. A análise dos dados concluiu que o programa foi eficaz na melhora significativa da dor de membros superiores, inferiores e coluna vertebral, capacidade funcional e qualidade de vida dos participantes.

Diferentes resultados foram observados no estudo de Andrade, Araújo e Vilar(3)_,

(16)

observada somente no grupo experimental, em relação à intensidade da dor, capacidade funcional e flexibilidade da coluna lombar, sendo que estes resultados se mantiveram após 16 semanas nas variáveis de intensidade da dor e capacidade funcional.

Melhora significativa da flexibilidade lombar, qualidade de vida, capacidade funcional e intensidade da dor também foram ser observadas no estudo realizado por Nogueira e Navega(20)_{, no qual trataram trinta e um trabalhadores do setor}

administrativo com lombalgia crônica não-específica, através de um programa semanal de sete encontros, com duração de uma hora cada. Os autores acreditam que os resultados benéficos obtidos com o programa se devem ao fato de que as atividades realizadas foram de fácil reprodução e relacionadas à vida diária dos trabalhadores.

Já o estudo realizado por Ribeiro et al.(21)_{avaliou a eficácia da Escola de Postura}

através de dois grupos (grupo de intervenção e controle) de portadores de dor lombar crônica. O grupo de intervenção participou da Escola de Postura, que consistiu de cinco aulas teórico-práticas de uma hora cada (quatro semanais e uma após 30 dias), realizadas por um fisioterapeuta e um médico reumatologista. O grupo controle recebeu visitas médicas pelo mesmo período, onde foram realizados questionários sobre problemas de coluna e uso de medicamentos, porém não foi realizada nenhuma orientação educacional. Os resultados mostraram que não houve diferença significativa entre os dois grupos em relação à intensidade da dor, capacidade funcional, ansiedade e depressão. A Escola de Postura foi mais eficaz na diminuição do consumo medicamentoso (anti-inflamatórios e analgésicos) e na melhora do estado geral de saúde.

(17)

MTP&RehabJournal. 2014; 12:45-63 Recentemente Korelo et al.(22)_{implantaram um programa cinesioterapêutico de}

grupo aliado à Escola de Postura em dez indivíduos. O programa constou de doze sessões, realizadas uma vez por semana, durante três meses. Após o término do programa foi observada melhora significativa da dor e capacidade funcional dos indivíduos participantes, achados que corroboram com os do presente estudo.

Como pode ser observado, os protocolos do programa Escola de Postura variam em quantidade e duração das aulas, número de participantes, conteúdo teórico e prático, prazo de avaliação e equipe de profissionais. Di Fabio(23)_{afirma que devido a estas}

variações nos métodos de estudo, é difícil determinar a eficácia das Escolas de Postura. Já Souza(24)_{afirma que a eficácia de um programa está diretamente ligada à capacitação}

e motivação dos profissionais envolvidos, sendo importante também uma forma didático-pedagógica adequada.

Sendo assim, apesar dos diferentes protocolos empregados na Escola de Postura, em geral os estudos apontam para a efetividade do método, influenciando na redução da dor lombar e melhora da capacidade funcional dos participantes.

Sugere-se, portanto, que novos estudos sejam realizados com o objetivo de analisar a efetividade da Escola de Postura, a curto, médio e longo prazo, especialmente associada a outras intervenções que já apresentem evidências científicas.

CONCLUSÃO

No presente estudo, verificou-se efetividade da Escola de Postura na melhora da intensidade da dor e da capacidade funcional dos pacientes com dor lombar crônica.

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