EPIDEMIOLOGIA. Cartar et. al. Gut 2004;53:1-16 (supl1)

(1)

DOENÇA INFLAMATÓRIA

INTESTINAL

•RETOCOLITE ULCERATIVA

•DOENÇA DE CROHN

(2)

(3)

EPIDEMIOLOGIA

Incidência = 5 a 10 /100.000 / ano

Prevalência=50 a 100 /100.000

Doença de adultos jovens, 15 a 30 anos

mas pode ocorrer em todas as faixas

etárias.

15% estão com idade acima de 60 anos.

(4)

DOENÇA DE CROHN

O QUE É?

• A doença de Crohn é uma doença

inflamatória crônica que afeta inicialmente

o trato gastrointestinal podendo atingir

(5)

DOENÇA DE CROHN

O QUE É?

• A doença de Crohn é uma doença

inflamatória crônica que afeta inicialmente

o trato gastrointestinal podendo atingir

desde a boca até o ânus.

(6)

DOENÇA DE CROHN

O QUE É?

• A doença de Crohn é uma doença

inflamatória crônica que afeta inicialmente

o trato gastrointestinal podendo atingir

desde a boca até o ânus.

• A maioria dos pacientes acometidos tem

idade jovem (antes dos 40 anos).

(7)

DOENÇA DE CROHN

O QUE É?

• A doença de Crohn é uma doença inflamatória crônica que afeta inicialmente o trato

gastrointestinal podendo atingir desde a boca até o ânus.

• A maioria dos pacientes acometidos tem idade jovem (antes dos 40 anos).

• Acomete homens e mulheres com igual freqüência.

• Ocorre mais freqüentemente em uma

(8)

DOENÇA DE CROHN

• Tem causa ainda desconhecida. Nenhum agente infeccioso ou alimento parece

(9)

DOENÇA DE CROHN

• Tem causa ainda desconhecida. Nenhum agente infeccioso ou alimento parece

diretamente envolvido na causa da doença.

• É uma doença crônica, ocorre com variados graus de intensidade e acomete seus

(10)

DOENÇA DE CROHN

• Tem causa ainda desconhecida. Nenhum agente infeccioso ou alimento parece

diretamente envolvido na causa da doença.

• É uma doença crônica, ocorre com variados graus de intensidade e acomete seus

portadores com caráter recidivante, isto é: períodos de remissão intercalam-se com períodos de atividade da doença.

(11)

Fatores ambientais Fatores ambientais luminais luminais Fatores endógenos Fatores endógenos Predisposição genética Predisposição genética DII RCUI D. Crohn Subgrupos?

Resposta imune anormal

(12)

ETIOLOGIA

FATORES AMBIENTAIS E LUMINAIS

• GERME X HOSPEDEIRO

• Microbiota:

– Micobacterium paratuberculosis – Escherichia coli entero-invasiva

(13)

ETIOLOGIA

Aspectos nutricionais apontados como fatores causais das DII

• Não existem evidências de que a dieta tenha influência significativa na causa da DII, porém estudos epidemiológicos têm revelado possíveis associações.

• A literatura aponta o alto consumo de margarina e de açúcar refinado como fator potencializador do risco aumentado para doença de Crohn, assim como o alto consumo de gorduras mono e polinsaturadas e de vitamina B6 - que pode aumentar o risco de desenvolvimento de colite ulcerativa.

• Em estudo realizado no Japão em 1996, Shoda et al mostraram que o aumento da incidência de doença de Crohn naquela população

racialmente homogênea estava fortemente relacionada a alta ingestão diária de proteína animal e gorduras animais, especialmente os ácidos graxos w-6.

• Outros estudos apontam a falta de fibra alimentar como causa do aumento das taxas de DII entre a população pediátrica.

• Por outro lado, o consumo diário de frutas e verduras, assim como o aleitamento materno parecem ter efeito protetor contra o

aparecimento da DII.

Dieleman LA, Heizer WD. Nutritional issues in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin N Am 1998; 27(2): 435-51. Graham TO, Kandil HM. Nutritional factors in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin N Am 2002; 31: 203-218.

(14)

ETIOLOGIA

(15)

ETIOLOGIA

FATORES GENÉTICOS

• Cromossoma 16

NOD2/CARD15

Doença de Crohn fibroestenosante do jovem

(16)

(17)

ANATOMIA E PATOLOGIA

Inflamação crônica transmural que

(18)

ANATOMIA E PATOLOGIA

Inflamação crônica transmural que pode

acometer qualquer segmento do trato

digestivo

(19)

ANATOMIA E PATOLOGIA

(20)

ANATOMIA E PATOLOGIA

Colite somente=15 a 20%

Intestino delgado= 80%

Perianal e peri-retal/ reto poupado

Histopatologia: granuloma não caseoso

patognomônico= 40 a 50% dos casos

INTEST. DELGADO

(21)

APRESENTAÇÕES

Inflamatória

Obstrutiva

Fistulizante

Extra-intestinal: cutânea, oral ,

ocular,articular e hepatobiliar

(22)

DOENÇA DE CROHN

QUAIS OS PRINCIPAIS SINTOMAS?

• Os sintomas da doença de Crohn

dependem fundamentalmente:

– localização e extensão da doença,

– natureza da manifestação (se de inflamação, estenose ou de fístula),

– ocorrência de complicações,

(23)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

• A diarréia crônica é o principal sintoma. Produtos patológicos presentes nas fezes tais como sangue e muco (catarro)

(24)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

(25)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

(26)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

(27)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

• Dor abdominal pode estar presente.

– A dor abdominal

recorrente localizada no lado direito baixo do abdome em

pacientes com história de diarréia ou

emagrecimento é

(28)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

• Emagrecimento e fraqueza estão

(29)

(30)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

(31)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

• Dor, sangramento e

drenagem de pus

podem ocorrer e refletem a localização anorretal do processo inflamatório.

Por vezes são intensos causando extrema

incapacidade e necessidade de

(32)

(33)

(34)

(35)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

• A estenoses são estreitamentos do segmento inflamado de intestino podendo levar a obstrução.

(36)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

• Fístulas - são trajetos ou comunicações entre o interior do órgão acometido pela doença e outros órgãos normais

(37)

(38)

DIAGNÓSTICO

História

Exame físico

Exames de fezes

Provas de atividade inflamatória

Colonoscopia com biópsia

Trânsito de delgado ou enema opaco

(39)

DIAGNÓSTICO

HISTÓRIA CLÍNICA:

• Dor abdominal

• Diarréia com puxo e tenesmo

(40)

DIAGNÓSTICO

EXAMES LABORATORIAIS:

• Hemograma – anemia

.

• Eletrólitos – hipocalemia, hiponatremia,

hipocalcemia,

• Provas inflamatórias: VHS, proteína C

reativa, mucoproteína, alfa-2

glicoproteínas,...

• Fezes – leucócitos, sangue (hemoglobina)

(41)

DIAGNÓSTICO

EXAMES LABORATORIAIS:

• Hemograma – anemia.

• Eletrólitos – hipocalemia, hiponatremia,

hipocalcemia

,

• Provas inflamatórias: VHS, proteína C

reativa, mucoproteína, alfa-2

glicoproteínas,...

• Fezes – leucócitos, sangue (hemoglobina)

(42)

DIAGNÓSTICO

EXAMES LABORATORIAIS:

• Hemograma – anemia.

• Eletrólitos – hipocalemia, hiponatremia,

hipocalcemia,

• Provas inflamatórias: VHS, proteína C

reativa, mucoproteína, alfa-2

glicoproteínas

,...

• Fezes – leucócitos, sangue (hemoglobina)

(43)

DIAGNÓSTICO

EXAMES LABORATORIAIS:

• Hemograma – anemia.

• Eletrólitos – hipocalemia, hiponatremia,

hipocalcemia,

• Provas inflamatórias: VHS, proteína C

reativa, mucoproteína, alfa-2

glicoproteínas,...

• Fezes – leucócitos, sangue (hemoglobina)

(44)

DIAGNÓSTICO

EXAMES LABORATORIAIS:

• Hemograma – anemia.

• Eletrólitos – hipocalemia, hiponatremia,

hipocalcemia,

• Provas inflamatórias: VHS, proteína C

reativa, mucoproteína, alfa-2

glicoproteínas,...

• Fezes – leucócitos, sangue (hemoglobina)

(45)

(46)

(47)

(48)

(49)

(50)

COLONOSCOPIA

(51)

COLONOSCOPIA

(52)

HISTOLOGIA

(53)

HISTOLOGIA

(54)

HISTOLOGIA

(55)

HISTOLOGIA

(56)

ANATOMOTOLÓGICO

(57)

TRÂNSITO INTESTINAL

(58)

ENEMA OPACO

(59)

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE

Leve a moderada

Moderada a grave

Grave fulminante

(60)

(61)

TRATAMENTO CLÍNICO

• Aminossalicilatos:

– No Brasil, os principais, mais disponíveis e custeados pelo Sistema Único de Saúde são a sulfasalazina e a mesalazina.

– São empregados como terapia inicial para a obter a remissão dos sintomas e também em casos selecionados, com o objetivo de

(62)

TRATAMENTO CLÍNICO

• Aminossalicilatos:

– Efeitos colaterais: • Cefaléias • Náuseas • Dor epigástrica • Diarréia

(63)

TRATAMENTO CLÍNICO

• Costicosteróides:

– Empregados nos casos com atividade moderada ou grave.

(64)

TRATAMENTO CLÍNICO

• Costicosteróides:

Via oral - Prednisolona, prednisona, budesonida;

Supositórios, enemas – hidrocortisona, metassulfobenzoato de prednisolona, betametasona, budesonida

(65)

TRATAMENTO CLÍNICO

• Costicosteróides: Efeitos colaterais:

– Iniciais - Cosméticos: acnes, face lua-cheia, edema), distúrbio do sono, do humor, dispepsia, intolerância a glicose.

– Uso prolongado: catarata subcapsular posterior, osteoporose, osteonecrose da cabeça do fêmur, miopatia e susceptibilidade a infecção.

– Retirada – insuficiência supra-renal aguda, síndrome de mialgia, mal-estar e artralgias ou hipertensão

(66)

TRATAMENTO CLÍNICO

• Imunossupressores:

TIOPURINAS (azatioprina, mercaptopurinas)

– O mais utilizado é a azatioprina.

– Empregada principalmente nos casos de

refratariedade ou intolerância à corticoterapia bem como nos casos de corticodependência. Também está indicado no pós-operatórios de ressecções grandes ou fistulizantes como

(67)

TRATAMENTO CLÍNICO

• Imunossupressores:

TIOPURINAS (azatioprina, mercaptopurinas)

– Efeitos colaterais: iniciais – mialgias, cefaléias e diarréias. Leucopenias.

(68)

TRATAMENTO CLÍNICO

• Imunossupressores:

METOTREXATO:

– Oral, subcutâneo ou intramuscular – 25 mg/ semana

– Indicado na falha do uso das tiopurinas.

(69)

TRATAMENTO CLÍNICO

• Imunossupressores:

CICLOSPORINA:

– Oral ou endovenosa

– Terapia de resgate em casos graves, antes de indicar colectomia total.

– Efeitos colaterais: tremores, parestesias, mal-estar, cefaléia, alteração da função hepática, hiperplasia de gengiva, hirsutismo.

(70)

TRATAMENTO CLÍNICO

• Antibióticos:

– Metronidazol e o ciprofloxacin são

utilizados em associação nos casos com atividade moderada

– Usados de forma prolongada, se boa

(71)

TRATAMENTO CLÍNICO

• BIOLÓGICOS:

– O infliximab (Remicade®), adalimumab

(Humira®) estão indicados para os casos:

• Fístulas abdominais ou anorretais na ausência de resposta à corticoterapia/antibioticoterapia

• Terapia imunossupressora

• Na ausência de obstrução e abscesso com resultados variáveis

(72)

TRATAMENTO CLÍNICO

• BIOLÓGICOS:

– Infliximab (Remicade®), adalimumab

(Humira®) – efeitos colaterais:

• Dor, rigidez de articulações, febre, mialgias, mal estar.

(73)

TRAMENTO CIRÚRGICO

70% vão ter indicação em algum momento de sua evolução

(74)

(75)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

ENTERECTOMIA

ESTENOPLASTIA

(76)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

(77)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

(78)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

(79)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

(80)

PROGNÓSTICO

70% farão cirurgia

Predisposição para neoplasia de delgado

e cólon

(81)

NUTRIÇÃO

• Poucas evidências da dieta na etiogênese

da DII

(82)

NUTRIÇÃO

Conseqüências nutricionais da DII

• A desnutrição, caracterizada pela perda de peso, déficit de estatura e depleção de micronutrientes são conseqüências nutricionais relevantes na faixa etária pediátrica.

• No momento do diagnóstico, 85% dos pacientes com doença de Crohn e 65% dos pacientes com colite ulcerativa apresentam baixo peso.

• Muitos fatores contribuem para a desnutrição, mas o principal é a ingestão energética insuficiente.

• Anorexia, dor abdominal, náuseas e vômitos, aumento das necessidades energéticas,

má-absorção, interações droga-nutriente e aumento das perdas protéicas e de micronutrientes através da

(83)

NUTRIÇÃO

• Deve-se fazer a avaliação nutricional

inicial e periódica no paciente com DII.

(IMC ou, pelo menos, peso corporal.)

• Crianças e adolescentes devem,

OBRIGATORIAMENTE, ser

acompanhados com gráficos de percentis

de estatura e peso.

• Atenção especial a vitamina B12,

especialmente após ressecções ileais –

dosar anualmente.

(84)

NUTRIÇÃO

• O suporte nutricional é

apropriado com TERAPIA MODIFICADORA DA

DOENÇA para deficiência de

crescimento em crianças e adolescentes com

doença ativa no intestino delgado. NÍVEL A

• Pode ser usado com esteróides,

imunomoduladores ou cirurgias com doença ativa. NÍVEL B

• Não responsivos a mesalazina. NÍVEL C

(85)

NUTRIÇÃO

• O suporte nutricional é apropriado como

TERAPIA

COMPLEMENTAR

para qualquer paciente desnutrido ou dificuldade de manter-se nutrido. NÍVEL C • Obstrução intestinal parcial, enquanto aguardam tratamento cirúrgico. NÍVEL C • Doença peri-anal complexa e complicações pós-operatórias. NÍVEL C

(86)

DIETA

• A dieta para portadores da Doença de Crohn deve ter alto teor calórico-proteico e ser restrita em

resíduos (fibras).

• Dietas ricas em fibras podem causar obstrução dos segmentos intestinais afetados.

• O paciente pode alimentar-se melhor quando a dieta é dividida em 6 refeições durante o dia e à noite e se lhe for oferecida alguma escolha.

• Em crianças e adolescentes, as vezes é necessário um maior cuidado no suporte nutricional,

oferecendo uma suplementação calórica noturna por sonda nasogástrica, para evitar problemas de

(87)

DIETA

• Condimentos e líquidos frios não são bem

tolerados e devem ser excluídos da

alimentação.

• Deve-se prescrever suplementos

vitamínicos. Vitaminas K e B12, e

possivelmente o ferro, devem ser dados

como medicações parenterais (pela veia),

já que não são absorvidas

(88)

DIETA

• No caso de esteatorréia (diarréia com

presença de gorduras, com fezes de

cor amarelada), as gorduras devem ser

restringidas da dieta

• Se está presente uma deficiência de

lactose, deve-se prescrever uma dieta

livre ou limitada de lactose. Nesse caso

será restringido o uso de leite e

(89)

DIETA

ALIMENTOS RESTRINGIDOS - feijão;

- verduras cruas;

- mamão, pêra, laranja, ameixa; - leite, iogurte, queijos;

- mel; - aveia;

- carne de porco, lingüiça, salsicha; - carnes gordas, banha;

- biscoitos amanteigados, doces folhados, chocolate; - frituras, gratinados, preparações sauté, maionese; - pratos prontos, industrializados;

(90)

DIETA

ALIMENTOS PERMITIDOS - arroz; - purês; - carnes magras; - legumes cozidos; - ovo cozido; - gelatina; - banana maçã; - maçã;

(91)

(92)

TERAPIA NUTRICIONAL

GUIDELINES ESPEN 2006

• INDICAÇÕES:

– Desnutrição

– Crescimento (crianças)

– Melhorar qualidade de vida – Fase aguda

– Nutrição pré e pós-operatório

(93)

TERAPIA NUTRICIONAL

(94)

TERAPIA NUTRICIONAL

FASE ATIVA

E comum nesta fase:

• Desnutrição com perda de peso • Deficiência de proteína • Deficiência de vitaminas • Deficiências de minerais • Deficiências de oligoelementos • Crianças – deficit de crescimento. Devido: • Anorexia

• Aumento das evacuações

(95)

TERAPIA NUTRICIONAL

FASE ATIVA

Perda de peso: • 75% pct hospitalizados • 50% - Balanço nitrogenado negativo – diminuição da

ingesta, aumento das perdas intestinais,

induzidos por esteróides;

(96)

TERAPIA NUTRICIONAL

FASE ATIVA

RMR – Gasto metabólico basal pode variar dependendo do grau de inflamação, podendo aumentar nos casos mais

(97)

TERAPIA NUTRICIONAL

FASE ATIVA

CRIANÇAS: • 40% retardo de crescimento • 60% diminuição de massa muscular e gordura corporal ADOLESCENTES:

• 90% déficit de altura e/ou velocidade de crescimento abaixo de 3º. percentil antes do diagnóstico. • 20-40% persistem com deficit de crescimento

(98)

TERAPIA NUTRICIONAL

DOENÇA ATIVA

NÍVEL A • Dieta enteral em adultos como tratamento único na fase aguda principalmente quando não é possível o uso de corticóide NÍVEL C

• Uso combinado dieta & drogas para

estenoses intestinais

• Em crianças com Crohn como

(99)

TERAPIA NUTRICIONAL

FASE DE REMISSÃO

Geralmente o estado nutricional na fase de remissão é aparentemente normal. Desnutrição: • Mal absorção: – Cirurgias – Diarréia – ác. biliar – Sind. intestino curto – Proliferação

bacteriana

• Induzido por droga – Mal absorção de vit.

(100)

TERAPIA NUTRICIONAL

FASE DE REMISSÃO

• IMC - pode estar diminuído

• Massa gorda diminuída mas massa magra

mantida.

• RMR – normal (? – doença quiescente)

• Alta oxidação de lipídios

(101)

TERAPIA NUTRICIONAL

FASE DE REMISSÃO

• IMC - pode estar diminuído

• Massa gorda diminuída mas massa

magra mantida.

• RMR – normal (? – doença quiescente)

• Alta oxidação de lipídios

(102)

TERAPIA NUTRICIONAL

FASE DE REMISSÃO

• IMC - pode estar diminuído

• Massa gorda diminuída mas massa magra

mantida.

• RMR – normal (? – doença quiescente)

• Alta oxidação de lipídios

(103)

TERAPIA NUTRICIONAL

FASE DE REMISSÃO

• IMC - pode estar diminuído

• Massa gorda diminuída mas massa magra

mantida.

• RMR – normal (? – doença quiescente)

• Alta oxidação de lipídios

(104)

TERAPIA NUTRICIONAL

FASE DE REMISSÃO

• IMC - pode estar diminuído

• Massa gorda diminuída mas massa magra

mantida.

• RMR – normal (? – doença quiescente)

• Alta oxidação de lipídios

(105)

TERAPIA NUTRICIONAL

FASE DE REMISSÃO

Paciente não tratados:

• Osteopenia – deficit nutricional (proteína, vit. D e cálcio) e citocinas inflamatórias.

Pacientes tratados:

• Osteopenia induzida pelos esteróides

• Aumento chance de fraturas

Recomenda-se suplementar cálcio de vit. D: – Colecalciferol 800-1000 ui/dia

– Calcio iônico 1000 mg/dia.

(106)

TERAPIA NUTRICIONAL

FASE DE REMISSÃO

Recomenda-se suplementar cálcio de vit. D: – Colecalciferol 800-1000 ui/dia

– Calcio iônico 1000 mg/dia.

(107)

TERAPIA NUTRICIONAL

FASE DE REMISSÃO

Recomenda-se suplementar cálcio de vit. D:

– Colecalciferol 800-1000 ui/dia – Calcio iônico 1000 mg/dia.

(108)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A INFLUÊNCIA DO ESTADO

(109)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A INFLUÊNCIA DO ESTADO

NUTRICIONAL NO RESULTADO DO

TRATAMENTO?

(110)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A INFLUÊNCIA DO ESTADO

NUTRICIONAL NO RESULTADO DO

TRATAMENTO?

• Desnutrição tem impacto negativo na

evolução clínica;

(111)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A INFLUÊNCIA DO ESTADO

NUTRICIONAL NO RESULTADO DO

TRATAMENTO?

• Deficit de volume, desnutrição

(112)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A INFLUÊNCIA DO ESTADO

NUTRICIONAL NO RESULTADO DO

TRATAMENTO?

• Deficit de volume, desnutrição

proteico-calórico e desequilíbrio hidro-eletrolítico

aumentam mortalidade

(113)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUAIS SÃO OS OBJETIVOS DA NUTRIÇÃO ENTERAL?

1. Prevenir e tratar desnutrição;

2. Promover crescimento e desenvolvimento em crianças e adolescentes;

3. Aumentar qualidade de vida 4. Fase aguda da terapia;

(114)

TERAPIA NUTRICIONAL

2. PROMOVER O CRESCIMENTO:

• Apenas orientação nutricional não resolve, deve-se entrar com dieta enteral (oral ou sonda).

• Nutrição enteral melhora o estado nutricional e elimina as consequências da desnutrição (déficit crescimento) e tem indicação NÍVEL A.

• Déficit específicos (vitaminas ou oligoementos) podem ser suplementados com NÍVEL C de

(115)

TERAPIA NUTRICIONAL

5 - PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO

NÍVEL C

• Paciente com perda de peso ou albumina baixa antes da

cirurgia tem alto risco cirúrgico. A terapia está indicada nesta condição.

• Perda de peso > 10% em 3 – 6 meses

• IMC < 18,5 Kg/m2

(116)

(117)

TERAPIA NUTRICIONAL

6 - MANUTENÇÃO DA REMISSÃO:

• A nutrição enteral suplementar após

prolongada após fase aguda aumenta o

intervalo de recorrência (IIa)

• Em doenças estenosantes ou fistulosas,

ocorrem recaídas quando a nutrição

(118)

TERAPIA NUTRICIONAL

• QUAL PACIENTE DEVE RECEBER

NUTRIÇÃO ORAL SUPLEMENTADA?

• QUANDO A SONDA ENTERAL ESTÁ

(119)

TERAPIA NUTRICIONAL

APLICAÇÃO

NÍVEL A

• Nutrição oral ou enteral ou suplementos somado a dieta normal para

melhorar o “status”nutricional e diminuir as consequências da desnutrição (retardo de crescimento) NÍVEL B

• Alimentação por sonda contínua melhor que em bolus para evitar

(120)

TERAPIA NUTRICIONAL

APLICAÇÃO

NÍVEL A

• Suplementação oral de 600 kcal/dia somado a dieta normal. Se for necessário uma

quantidade maior e não for tolerado pelo

paciente, faz-se

necessário o uso de sonda enteral.

NÍVEL B

• Dieta enteral pode ser segura tanto com sondas naso-gástricas com

gastrostomias endoscópicas NÍVEL C

• Usar sondas para

(121)

TERAPIA NUTRICIONAL

APLICAÇÃO

• A administração continua por sonda

enteral tem menor índice de complicação

que a administração em “bolus”.

• Crianças com baixo peso tem tido

sucesso com NE durante a noite.

• Se houver necessidade de NE por tempo

prolongado ou a SNE não foi viável, faz-se

necessário a gastrostomia endoscópica

(122)

TERAPIA NUTRICIONAL

• QUAIS SÃO AS CONTRA-INDICAÇÕES

(123)

TERAPIA NUTRICIONAL

APLICAÇÃO

CONTRA-INDICAÇÕES:

• Íleo paralítico

(124)

TERAPIA NUTRICIONAL

• AS FÓRMULAS ELEMENTARES OU

SEMI-ELEMENTARES SÃO MELHORES

QUE AS FÓRMULAS COM PROTEÍNAS

OLIGOMÉRICAS NA NUTRIÇÃO

ENTERAL PARA DOENÇA DE CROHN?

• FÓRMULAS ESPECÍFICAS TEM ALGUM

(125)

TERAPIA NUTRICIONAL

Tipos de fórmulas

NÍVEL A

• Não há diferença entre as fórmulas elementares,

peptídicas ou poliméricas por sonda.

• As fórmulas oligoméricas geralmente não são

recomendadas !!!

NÍVEL A

• Dietas modificas (lipídicas, ômega-3,

glutamina, TGF-β) NÃO são recomendadas por não haver evidências claras de seus

benefícios. NÍVEL C

• Dieta enteral pode

(126)

TERAPIA NUTRICIONAL

Fórmulas específicas

• Modificações da dieta com BAIXA quantidade de triglicerídeos (TGC) de cadeia longa (LCT), ou ALTA quantidade de TGC de cadeia média (MCT) – SEM BENEFÍCIO TERAPÊUTICO.

• Fórmulas enriquecidas com glutaminas não mostraram benefícios.

• TGF-β2 – transforming growth factor mostrou efeito na redução da inflamação da mucosa,

regulador de citoquinas pró-inflamatórias no íleo e cólon, mas não foi comprovado em estudos

(127)

ORIENTAÇÕES

• DICAS

– Não fume

– Pratique atividade física no mínimo três vezes por

semana

– Evite a obesidade

– Prefira legumes, verduras, frutas e grãos – Tome bastante água

– Controle a ingesta de gordura animal – Combata o stress diariamente

– Sempre examine o conteúdo do vaso sanitário

(128)

(129)

Etiologia - Fenótipo

• IL-1RA

(130)

RETOCOLITE ULCERATIVA

Doença inflamatória crônica da mucosa

limitada ao cólon

Caracteristicamente envolve o reto e pode

se extender simetricamente por todo o

cólon

20% terão pancolite

(131)

Classificação de Montreal (2005)

• Proctite

• Colite esquerda

• Pancolite

(132)

EPIDEMIOLOGIA

Incidência 2-6/100.000/ano - EUA

Prevalência 50-80/100.000 – EUA

Faixa etária preferencial de 20 a 40 anos,

pode ocorrer em qualquer idade

Mais freqüente em mulheres

(133)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

• A principal manifestação é diarréia com

sangue. Conforme a gravidade da doença, o número de evacuações varia de menos de 5 episódios diários até 10 ou 20 e o volume de sangue pode ser variável, causando ou não sintomas pela conseqüente anemia.

• A consistência das fezes varia de

(134)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

• Pode ocorrer febre, mal-estar geral, fraqueza, cólicas e dores abdominais difusas. Junto às fezes pode ser observada a presença de muco -uma espécie de catarro gelatinoso - e pus,

caracterizando uma diarréia chamada de

(135)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

• Quando a doença é intensa, podem ocorrer

anemia, perda de peso, edema (inchaço) nos pés e pernas, desnutrição e desidratação.

• Casos ditos fulminantes (2 a 4%) podem

complicar-se por uma dilatação gasosa aguda e irreversível - o Megacólon Tóxico - com

possibilidade de perfuração seguida de infecção abdominal extensa, acompanhada de

(136)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

• A Retocolite Ulcerativa Inespecífica (RCUI) é acompanhada, em um quarto dos casos, por manifestações extra-intestinais, numa

repercussão de mecanismo também desconhecido.

• Podem ocorrer dor e inflamação nas juntas

(137)

(138)

Manifestações extra

-

_-

intestinais

_intestinais

Pele: eritema nodoso e pioderma

gangrenoso

Boca: aftas

Olhos: uveíte , episclerite

Articulações: artrites, sacroileíte

(139)

(140)

(141)

(142)

(143)

(144)

(145)

(146)

(147)

(148)

(149)

(150)

MANIF. OCULARES

(151)

(152)

Avaliação de gravidade

Leve: menos do que 4 evacuações por

dia, sem sinais de toxicidade

Moderada: mais do que 4 evacuações por

dia e sinais de toxicidade mínima

(153)

Diagnóstico diferencial

Doença de Crohn de cólon;

Enterocolite infecciosa;

Colite isquêmica, actínica, por drogas,

microscópica e colagenosa;

Neoplasia de cólon, doença diverticular,

úlcera retal solitária;

(154)

Diagnóstico

História e exame físico

Exames de fezes

Colonoscopia/ retossigmoidoscopia

Radiologia

(155)

Características endoscópicas:

Retocolite

ulcerativa

• Reto envolvido

• Lesão padrão contínuo

• Perda do padrão vascular

• Eritema difuso

• Granularidade da mucosa

• Não ocorrem fístulas

(156)

(157)

RADIOGRAFIA ABDOME

(158)

(159)

(160)

HISTOLOGIA

RCUI

(161)

(162)

(163)

(164)

(165)

(166)

TRATAMENTO

Remissão

Manutenção

Tratamento tópico

(167)

(168)

TRATAMENTO CLÍNICO

Sulfassalazina (AMINOSALICILATOS)

Toxicidade dose-dependente: náusea,

anorexia , cefaléia, def. folato, alopécia

(169)

TRATAMENTO CLÍNICO

• Mesalazina ( AMINOSALICILATO)

• Comprimido com cobertura entérica

• Cápsulas com liberação programada

• Ação tópica

(170)

TRATAMENTO CLÍNICO

CORTICÓIDES:

Prednisona

Hidrocortisona /metilprednisolona

Enema de hidrocortisona, espuma de

cortisona

(171)

TRATAMENTO CLÍNICO

IMUNOSSUPRESSORES:

Azatioprina e 6-mercaptopurina

Efeitos adversos: náusea, febre, artralgias, pancreatite, hepatite, mielossupressão

Ciclosporina

(172)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Agudização grave sem resposta ao

tratamento medicamentoso,

Complicações agudas,

Doença crônica refratária, com piora da

qualidade de vida,

(173)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

(174)

(175)

PROGNÓSTICO

RASTREAMENTO DO CÂNCER

INTESTINAL:

Colonoscopia anual após 8 a 10 anos de

doença

Risco de câncer cólon aumenta 1% ao ano

após 10 anos de doença extensa

(176)

PROGNÓSTICO

Expectativa de vida igual à da população

em geral;

80% doença crônica são recidivantes;

15% colite crônica com indicação de

colectomia;

(177)

(178)

TERAPIA NUTRICINAL

(179)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A INFLUÊNCIA DA RCUI NO

ESTADO NUTRICIONAL E

(180)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A INFLUÊNCIA DA RCUI NO

ESTADO NUTRICIONAL E

METABÓLICO?

(181)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A INFLUÊNCIA DA RCUI NO

ESTADO NUTRICIONAL E

METABÓLICO?

• DESNUTRIÇÃO – fase aguda

(182)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A INFLUÊNCIA DA RCUI NO

ESTADO NUTRICIONAL E

METABÓLICO?

• DESNUTRIÇÃO – fase aguda

• DEFICIÊNCIAS ESPECÍFICAS:

– ANEMIA: Ferro, folatos.

(183)

TERAPIA NUTRICIONAL

(184)

TERAPIA NUTRICIONAL

A ATIVIDADE DA DOENÇA INFLUENCIA

NA INGESTÃO ORAL?

(185)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO

MEDICAMENTOSO NO ESTADO

(186)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO

MEDICAMENTOSO NO ESTADO

NUTRICIONAL?

• Nenhum estudo

• Esteróides aumentam a fome e a

(187)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A INFLUÊNCIA DO ESTADO

(188)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A INFLUÊNCIA DO ESTADO

NUTRICIONAL NO RESULTADO DO

TRATAMENTO?

• Na doença de Crohn a desnutrição

aumenta as complicações

(189)

TERAPIA NUTRICIONAL

(190)

TERAPIA NUTRICIONAL

A NUTRIÇÃO ENTERAL TEM INDICAÇÃO

NA RCUI?

• Em desnutrição ou dificuldade de

ingestão, a suplementação deve ser

iniciada (NÍVEL C);

(191)

TERAPIA NUTRICIONAL

A NUTRIÇÃO ENTERAL TEM INDICAÇÃO NA RCUI?

• Complementação oral 500 – 600 kcal/dia ( = Crohn)

• Sondas enterais – quando indicadas

• NÃO estão indicadas fórmulações

específicas: elementares, peptídicas,

aditivas... Não são superiores as regulares.

(192)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO

ENTERAL NA MANUTENÇÃO DA

(193)

TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO

ENTERAL NA MANUTENÇÃO DA

REMISSÃO?

(194)

TERAPIA NUTRICIONAL

INDICAÇÕES

DESNUTRIÇÃO

• Indicado suporte para desnutrição ou baixa ingestão

• NÍVEL C

DOENÇA ATIVA

• Não existe correlação entre o aporte

nutricional (oral,

sonda ou parenteral) e o processo

inflamatório agudo ou crônico, não sendo indicado com

tratamento.

(195)

TERAPIA NUTRICIONAL

INDICAÇÕES

MANTER A

REMISSÃO

• Dieta enteral não está indicação.

(196)

TERAPIA NUTRICIONAL

APLICAÇÃO: • Suplementar deficiências específicas. • NÍVEL C TIPO DE FÓRMULA:

• Não está comprovado que substratos

específicos ( omega-3, glutamina, butirato) tem efeito

(197)