Bruna Gil Bedani
“Estudo da correlação entre histórico de otite média em crianças
e os achados na avaliação do processamento auditivo”
PUC-SP
Bruna Gil Bedani
“Estudo da correlação entre histórico de otite média em crianças
e os achados na avaliação do processamento auditivo”
PUC-SP
2007
AGRADECIMENTOS
Esse é o momento mais difícil de toda realização do trabalho, pois não se quer esquecer de nenhuma pessoa que fez parte desta intensa jornada que é a vida e, principalmente, nesses últimos quatro anos.
Primeiramente, meu agradecimento vai a Deus, presente em todos os momentos da minha vida.
Aos meus pais, Marly e Gilberto, por todo carinho e amor dedicados a mim, todos esses anos. Por seu apoio incondicional mesmo nos momentos mais difíceis; por acreditarem em mim e nos meus sonhos sempre e me proporcionarem as melhores escolhas para o meu futuro. Admiração e gratidão eterna a vocês.
À minha irmã, Marina, por ser um exemplo de responsabilidade e dedicação a ser seguido e por me mostrar, do seu jeito, seu amor e minha importância em sua vida.
Ao Darío, meu amor e companheiro de todas horas, que dividiu mais do que ninguém as aflições e cada etapa da realização deste trabalho. Amor eterno.
À Profa. Dra. Teresa Maria Momensohn dos Santos, orientadora deste estudo, pela dedicação ao meu trabalho e pelas longas horas de orientação e conversas.
À Profa. Dra. Edilene Boéchat, por seu parecer e por ser mais que mestre, uma amiga que pude contar em todos os momentos de alegria e aflição. Carinho e admiração infinitos.
Ao IEAA - Instituto de Estudos Avançados da Audição por permitir a coleta de dados para realização deste trabalho.
À Profa. Dra Lucia Masini, pela revisão final do texto.
Ao João, da biblioteca da Derdic, por estar sempre pronto para contribuir com esta pesquisa.
Às amigas Alessandra Anjos, Ana Carolina Guardia, Camila Bianco, Cinthia Oliveira, Daniela Scalon, Juliana Paschotto, Natalia Zveibil e Rossanna Petrosino pelos melhores anos da minha vida e pelo apoio em todos os momentos. Vocês fizeram todos esses anos serem para sempre inesquecíveis, independentemente do caminho que se siga daqui para frente. Sucesso a todas. Amo vocês, amigas!
A todas as alunas da Turma 46 por terem participado dessa parte de minha vida, que façamos parte também da história da Fonoaudiologia.
RESUMO
Bruna Gil Bedani: “Estudo da correlação entre histórico de otite média em
crianças e os achados na avaliação do processamento auditivo” Trabalho de
conclusão do Curso de Graduação em Fonoaudiologia, PUC São Paulo, 2007.
ABSTRACT
Bruna Gil Bedani: Relationship between otitis media history on children and their
performance at (central) auditory processing evaluation. Trabalho de conclusão do
Curso de Graduação em Fonoaudiologia, PUC São Paulo, 2007.
Otitis media disease is very common on early life and may result on speech-language development disorders. There are many explanations for that especially the fluctuating hearing loss and the abnormal acoustic reflex (important for the signal-to-noise function). It is well known that otitis media delays wave I on brainstem evaluation and some authors talks about its influence on sound source localization. Acoustic reflex and sound localization are functions related to low brain stem. The aim of this study was to investigate the performance of two groups of nine years old children, with and without otitis media history, for a battery of (central) auditory processing tests. Method: it is a retrospective study of audiological data of 78 children, 49 male and 29 female that had been referred for (central) auditory processing evaluation in a clinic at São Paulo city. Data were collected referred to: history of otitis media, and results for the following tests: Staggered Spondee words Test –SSW, dichotic digits, Pitch Pattern sequence test – PPST, Speech-in-noise and Masking Level Difference – MLD. Results pointed that the major alterations happened for the PPST, Speech-in-noise, Dichotic digits and SSW for both groups, and that there was no statistical difference between them. For MLD the differences between the two groups were highly significant (p=0,0009). Conclusion:
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS ...
RESUMO...
ABSTRACT ...
INTRODUÇÃO ...1
REVISÃO DE LITERATURA ...4
OTITE MÉDIA X LINGUAGEM...4
PROCESSAMENTO AUDITIVO...6
Avaliação comportamental do processamento auditivo (central) ...10
OTITE MÉDIA E PROCESSAMENTO AUDITIVO...14
MÉTODO...19
PROCEDIMENTOS:...19
RESULTADOS ...21
DISCUSSÃO ...23
CONCLUSÃO...27
ÍNDICE DE TABELAS E FIGURAS
TABELAS
TABELA 1- INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DOS TESTES DE PROCESSAMENTO AUDITIVO (CENTRAL) SEGUNDO CRITÉRIOS DE MUSIEK (1989)...12
TABELA 2- DESCRIÇÃO DOS TESTES DE PROCESSAMENTO AUDITIVO, A FUNÇÃO DO SISTEMA NERVOSO AUDITIVO QUE ESTUDAM E AS ÁREAS QUE ACOMETEM SE OS RESULTADOS FOREM ALTERADOS...13
TABELA 3- GRÁFICA DA DISTRIBUIÇÃO DOS SUJEITOS (N=78) QUE COMPUSERAM A AMOSTRA DOS PRONTUÁRIOS ANALISADOS, SEGUNDO AS VARIÁVEIS SEXO E TER OU NÃO OTITE MÉDIA (OM)...22
TABELA 4- REPRESENTAÇÃO DO DESEMPENHO DOS SUJEITOS PARA AS VARIÁVEIS TER OU NÃO OM, E APRESENTAREM RESULTADOS NORMAIS (NL) OU ALTERADOS (ALT) NO SSW...22
TABELA 5- REPRESENTAÇÃO DO DESEMPENHO DOS SUJEITOS PARA AS VARIÁVEIS TER OU NÃO OM, E APRESENTAREM RESULTADOS NORMAIS OU ALTERADOS NO TESTE DÍGITOS DICÓTICOS...23
TABELA 6- REPRESENTAÇÃO DO DESEMPENHO DOS SUJEITOS PARA AS VARIÁVEIS TER OU NÃO OM, E APRESENTAREM RESULTADOS NORMAIS OU ALTERADOS NO TESTE FALA NO RUÍDO...23
TABELA 7- REPRESENTAÇÃO DO DESEMPENHO DOS SUJEITOS PARA AS VARIÁVEIS TER OU NÃO OM, E APRESENTAREM RESULTADOS NORMAIS OU ALTERADOS NO TESTE PPST...23
TABELA 8- REPRESENTAÇÃO DO DESEMPENHO DOS SUJEITOS PARA AS VARIÁVEIS TER OU NÃO OM, E APRESENTAREM RESULTADOS NORMAIS OU ALTERADOS NO TESTE MLD...23
FIGURA
INTRODUÇÃO
A otite média é uma das doenças mais freqüentes na infância. Trata-se de um processo inflamatório em que um fluído se acumula na cavidade da orelha média causando inflamação em seu revestimento. Curi (1996) diz que a otite média é uma doença sem referência quanto à etiologia ou patogenia.
Santos (2001) relata que a otite pode ser causada por: infecção viral ou bacteriana, alteração da tuba auditiva, sistema imunológico deprimido, alergias, problemas ambientais ou sociais. A autora classifica as otites em: otite média aguda, otite média serosa e otite média crônica. Essas inflamações podem ser: sem efusão, com efusão serosa, com efusão mucosa ou purulenta e com perfuração timpânica.
Levantamentos de alguns autores mostram que há grande incidência de otites infecciosas no primeiro ano de vida. Hoelkeman (1977) apud Northern & Downs (2005) constatou que a otite média é, depois da gripe, a doença que mais prevalece na primeira infância.
Bluestone & Klein (1994) apud Northern e Downs (2005)classificam as crianças em três grupos: o grupo livre de infecções de ouvido, um segundo que pode ter episódios ocasionais de otite e um último que pode ser denominado “propenso à otite”.
Curi (1997) mostra que a ocorrênciade otite média com efusão diminui conforme a idade e há estabilização dos limiares de audição, diminuindo a perda auditiva flutuante.
2 Santos (2001) conclui que, por este motivo, pode haver um atraso na aquisição das estruturas das unidades perceptuais da fala, como os fonemas fricativos finais transitórios e os intervalos entre palavras.
Sabe-se que para manter a atenção seletiva é necessário habilidade figura-fundo, isto é, eliminar o ruído competitivo para compreensão da mensagem. Saringer, Brocoletti e Orsolin (1995) mostraram que a intensidade do sinal de fala equivalente ao ruído prejudica a comunicação e minimiza a redundância da fala, já que, nesta condição, várias pistas necessárias para a inteligibilidade, que estão contidas numa mensagem falada, encontram-se reduzidas.
As alterações de orelha média podem ter efeitos negativos sobre o desenvolvimento das habilidades auditivas necessárias para o desenvolvimento da linguagem e da aprendizagem. Dentre as implicações citadas na literatura, a dificuldade para ouvir em ambiente ruidoso tem sito muito estudada.
O comprometimento das estruturas da orelha média, causado por doenças, pode ter efeitos negativos sobre o seu funcionamento e, dessa maneira, ações como o reflexo acústico pode não ocorrer. Simmons (1964) discute o papel do reflexo acústico no sistema auditivo e enfatiza sua importância na sintonia da relação sinal-ruído.
Se uma criança apresenta otites médias de repetição desde seu nascimento, isto pode significar que o reflexo acústico pode não ter sido “adequadamente treinado” e, portanto, a sintonia da relação sinal-ruído pode não acontecer.
Northern e Downs (2005) dizem que crianças com perda auditiva não desenvolvem a fala naturalmente, e, portanto, podem ter ao longo de seu desenvolvimento dificuldades de aprendizagem e de linguagem.
3 O processamento auditivo é um conjunto de processos e mecanismos que ocorrem como resposta a um estímulo auditivo. Dentre as habilidades que o sistema nervoso auditivo central executa temos: Localização e lateralização sonora, discriminação e reconhecimento de padrões auditivos, aspectos temporais da audição, desempenho auditivo com sinais competitivos e desempenho auditivo com sinais acústicos degradados. (ASHA ,1995)
Inúmeros estudos têm tratado da relação entre a otite média e os diversos testes do processamento auditivo central, já que a maior característica da otite média seria o caráter flutuante da audição que prejudicaria a integração binaural.
O objetivo deste trabalho é investigar a relação entre o desempenho de crianças com histórico de otite média e os resultados dos testes de processamento auditivo (central).
4
REVISÃO DE LITERATURA
Otite Média x Linguagem
Momensohn-Santos et. al (2005) relataram que o padrão audiológico de pacientes com otite média, em geral, caracteriza-se por: perda auditiva condutiva geralmente entre 20 e 40 dB.; timpanometria com pico deslocado para pressões negativas ou ausência de pico, ausência de registro do reflexo acústico do músculo estapédio. Os testes de fala podem se encontrar dentro do padrão normal.
As alterações de orelha média podem ter efeitos negativos sobre o desenvolvimento das habilidades auditivas necessárias para o desenvolvimento da linguagem e da aprendizagem. Dentre as implicações citadas na literatura, a dificuldade para ouvir em ambiente ruidoso tem sido muito estudada.
O comprometimento das estruturas da orelha média, decorrentes de doenças que acometem suas estruturas, pode ter efeitos negativos sobre o seu funcionamento e ações como o reflexo acústico que pode não ocorrer.
Ferreira (2000) apontou que a maior incidência de otite média ocorre em bebês e crianças pequenas. A explicação para isso seria a imaturidade do sistema imunológico e funcional da tuba auditiva. Segundo a mesma, 76,95% de todas as crianças apresentaram pelo menos um episódio de otite antes dos seis anos de idade, 50% das crianças apresentaram um episódio antes do primeiro ano de vida e 75% antes dos 02 anos.
Santos (1996) comentou que aproximadamente 80% das crianças nas idades pré-escolar e escolar sofreram perda auditiva condutiva flutuante durante o ano escolar. Segundo a autora, nos Estados Unidos, o Central of Diseases Control (CDC)
5 média são: crianças do sexo masculino, história de otite média recorrente em irmãos, infecções precoces, privação de leite materno, estar em creche e exposição à fumaça de cigarro em casa.
A variável sexo é citada por muitos autores como fator de predisposição à ocorrência de otite média. Lubianca et al (1993), em estudos epidemiológicos, com base populacional, concluiu que meninos têm episódios mais duradouros de otite média, e apresentariam maior incidência de infecções, pois o transporte muco-ciliar e a função tubária destes parecem ser menos eficientes do que os de crianças do sexo feminino.
Santos (1996) escreveu que a fala é composta por uma cadeia de fonemas, que são interdependentes no contexto. Para um adulto, que tem a sua linguagem adquirida, uma perda leve pode dificultar sua vida, mas por utilizar as pistas que a alta redundância do sinal de fala lhe dá, associado às experiências de fala vividas anteriormente para suprir a sua deficiência e manter o nível de compreensão da linguagem, ele supera esta dificuldade. Na criança, esta função ainda está em desenvolvimento e a especificidade de cada sinal acústico torna-se essencial.
As inconsistências nas mensagens de fala que podem ser causadas por uma flutuação na recepção do sinal acústico, podem atrasar a aquisição das estruturas das unidades perceptuais da fala. As unidades que parecem ser mais suscetíveis aos efeitos destas perdas auditivas são: fonemas fricativos, os finais transitórios das palavras, intervalos entre palavras. Todos estes sinais são muito rápidos ou pouco intensos para serem acumulados na memória.
A mesma autora ainda ressaltou que a fala de crianças com história de otite média, em presença de ruído, fica prejudicada, pois há uma incapacidade de realizar tarefas de atenção seletiva, fazendo acreditar que essas tarefas estão acima do nível de processamento lingüístico.
6 Lapertosa (2006) realizou pesquisa sobre a resolução temporal em crianças com história de otite média recorrente com o teste RGDT (teste de detecção de intervalos de silêncio). Observou que essas crianças mostravam aumento dos limiares de intervalos de silêncio na freqüência de 1000 Hz assim como em relação ao reflexo do músculo estapédio contralateral dessa mesma freqüência. Concluiu que o histórico de otite média recorrente pode ser determinante para as dificuldades das crianças discriminarem fonemas que dependem de boa resolução temporal.
Em seu estudo sobre o impacto das otites médias na linguagem das crianças, Balbani (2003) verificou que 50% dos casos de otite média secretora são acompanhados por perda auditiva leve e flutuante, e desse modo, essas crianças têm maior risco de apresentar distúrbios de aquisição de linguagem, no comportamento e na aprendizagem. Concluiu que a principal conseqüência para a linguagem são erros fonéticos, de articulação da fala e de compreensão da leitura.
Northern e Downs (2005) relataram que crianças com perda auditiva não desenvolvem a fala naturalmente e, portanto, podem ter ao longo de seu desenvolvimento dificuldades de aprendizagem e de linguagem.
Damato (2006), em seu estudo sobre alterações assintomáticas de orelha média em escolares, concluiu que alterações de ouvido médio não eram significativas na associação com o desempenho de escolares.
Alvarez (2000), em seu estudo com crianças portadoras de transtorno de aprendizagem, na avaliação do processamento auditivo central, constatou que 14,2% dos sujeitos apresentavam histórico de otite média, o que poderia ter alguma relação com os resultados obtidos.
Processamento Auditivo
7 compreender o funcionamento do sistema nervoso auditivo central (SNAC) e de seus distúrbios.
Momensohn-Santos e Branco-Barreiro (2004) explicaram que, até meados da década de 90, a avaliação do processamento auditivo era chamada de logoaudiometria sensibilizada e a partir de então começou a ganhar mais destaque na literatura, gerando crescente interesse dos fonoaudiólogos em diagnosticar alterações centrais.
Segundo Gama (1994), o ouvinte ao receber um sinal acústico processa as informações de acordo com o conhecimento das regras que governam a produção de fala. Esse sinal acústico é submetido ao processamento periférico, que decodifica as características acústicas da fala como intensidade, freqüência, duração, entre outras. Além disso, a decodificação necessita também dos traços supra-segmentais como prosódia, ritmo e entonação para ser compreendido, além do meio lingüístico pelo qual foi falado.
Pereira (2004) enfatizou que a percepção e a produção da fala estão interligados. Para produzir a fala depende-se de ”habilidades para processar os
paradigmas de espectro acústico e da prosódia da fala do locutor” (p.550).
Skinner e Miller(1983) apud Ramos e Pereira(2005) descreveram estudos que mostraram que as altas freqüências são importantes para a discriminação dos traços consonantais e do reconhecimento de fala. Pessoas com perda auditiva nessas freqüências teriam dificuldades de destacar o sinal do ruído, apresentando alteração de compreensão em ambientes ruidosos, o que caracteriza o transtorno do processamento auditivo.
A American Speech – Language – Hearing Association, ASHA, (1995) publicou
8 Ao definir processamento auditivo, Pereira (1997) o descreveu como uma série de processos que envolvem predominantemente estruturas do sistema nervoso central:vias auditivas e córtex. Já Philips (1995) definiu que o processamento auditivo envolve a detecção e discriminação de eventos acústicos quanto ao local, espectro, amplitude, tempo e habilidade para agrupar componentes do sinal acústico em figura-fundo e denominar em termos verbais o significado.
As estruturas do sistema auditivo presentes no processamento auditivo são, na região periférica: orelha externa, orelha média, orelha interna e nervo coclear (VII par); e na central: córtex auditivo e corpo caloso.
Pereira (1996) categorizou o processamento auditivo central em 3 diferentes aspectos para avaliá-lo:
• Decodificação: habilidade para atribuir significado à informação sensorial
auditiva, quanto à análise do sistema fonêmico da linguagem;
• Codificação: habilidade de integrar informações sensoriais auditivas e
associá-las a outras informações sensoriais;
• Organização: habilidade de representar eventos sonoros no tempo.
Pereira (2004) ressaltou que, para que essas habilidades sejam desenvolvidas, muitos processos gerais, não exclusivamente auditivos, têm de estar presentes como: atenção, atenção seletiva/atenção dividida, memória e aprendizado.
Luria (1973) apud Momensohn-Santos e Branco-Barreiro (2004) categorizou as habilidades envolvidas no processamento em três áreas funcionais:
• Habilidades de atenção e alerta: que incluem a atenção seletiva, ou seja, a
9
• Habilidades de recepção sensorial: que incluem detecção do sinal, memória
de curta duração,discriminação, reconhecimento, identificação, análise sensorial acústica, percepção, associação, integração e coordenação da informação.
• Habilidades de planejamento de resposta: que incluem tarefas do
processamento auditivo associadas com integração, memória de longa duração, evocação, resgate verbal e organização e seqüencialização de informações. (p. 560)
Katz e Tillery (1997) teceram considerações sobre fatores que podem influir no processamento auditivo, sendo o primeiro deles a perda auditiva. Para esses autores é importante ressaltar que pacientes com perda auditiva, muitas vezes, não conseguem compreender a ambigüidade da mensagem auditiva, mas que tal fator não se atribui a uma disfunção do processamento auditivo, mas ao efeito da audição em um sistema central normal. O segundo fator levantado por Katz e Tillery é a inteligência. Relataram que, embora ela seja de grande importância para o desempenho nos testes de fala e linguagem, ela tem menor importância em testes audiológicos, já que em seus estudos, indivíduos com retardo ou autistas tiveram desempenho equiparado a indivíduos normais. O terceiro ponto levantado por eles aponta os aspectos sexo e idade, como fatores de risco, para a disfunção do processamento auditivo. Os autores dizem que a variável sexo tem conseqüências mínimas na avaliação do processamento auditivo, já que os sexos têm performances equivalentes na maioria dos testes, embora ressaltem a incidência maior de problemas auditivos em sujeitos do sexo masculino. Sobre o fator idade, eles apenas apontam a necessidade de adequar os testes de acordo com a idade do paciente, levando em consideração a maturação perceptual auditiva que se completa por volta dos 10/12 anos de idade.
10 hipocampo, na porção mesial inferior do lobo temporal anterior e os déficits severos de fala estão associados ao lobo temporal interior também.
Katz et al.(1975) evidenciaram que há influência na discriminação da fala em pacientes com comprometimento na área de recepção auditiva do cérebro, porém Musiek (1989) explicita que para outros autores não há evidências consideráveis que lesões centrais influenciem na discriminação de tons puros, palavras espondaicas e fala.
Pereira (1997) descreveu a disfunção do processamento auditivo (DPA) como um distúrbio da audição no qual há um impedimento da habilidade de analisar e interpretar padrões sonoros.
Avaliação comportamental do processamento auditivo (central)
Momensohn-Santos et al. (2005) dizem que para avaliar essas funções é necessária uma bateria de testes que parte de quatro premissas:
• De que existe uma relação existente entre habilidades auditivas centrais e
linguagem, a aprendizagem e o comportamento;
• De que áreas específicas do Sistema Nervoso auditivo Central subservem
funções auditivas específicas;
• De que procedimentos específicos podem ser usados para estudar estas
funções auditivas;
• De que os resultados destes testes podem trazer informações importantes
11 É necessário que a avaliação audiológica da criança esteja normal, ou próxima do padrão de normalidade, indicando audição periférica suficiente, pois segundo Musiek (1989) os resultados dos testes de audição central são mais significativos quando a audição periférica está normal.
Branco-Barreiro (2004) descreveu os testes comportamentais usados para avaliar o processamento auditivo central, categorizando-os em:
1. Monoaurais de baixa redundância: são aqueles que avaliam a habilidade do paciente em realizar o fechamento auditivo, figura-fundo e discriminação quando uma parte do sinal auditivo está distorcida ou ausente. Exemplos: Teste de Fala no Ruído, PSI-Teste de inteligibilidade de fala com mensagem competitiva ipsilateral, SSI-teste de identificação de sentenças sintéticas e Teste de fala filtrada.
Para o teste de fala em ruído, ainda não há uma padronização definitiva, segundo Schochat (1998). Porém, em 1994, a autora, em seu estudo, obteve como resultado 76,8%, numa relação S/R + 20dB em ambas as orelhas( primeira e segunda orelhas testadas) para jovens normais.
2. Dicóticos: São aqueles em que há apresentação de estímulos diferentes simultaneamente às duas orelhas. Estes testes têm função de avaliar a integração e a separação binaural, ou seja, a habilidade do paciente em dirigir a atenção a apenas uma orelha. Exemplos: SSW-Teste de Dissílabos Alternados; Dígitos dicóticos; CES - Sons ambientais competitivos.
3. Processamento Temporal: São testes em que habilidades, como ordenação, discriminação, resolução e integração temporal são avaliadas. Exemplos: PPST-Teste de reconhecimento do padrão de freqüência; DPST- Teste de reconhecimento do padrão de duração; RGDT- Teste de detecção de intervalo de silêncio aleatório.
12 As informações apresentadas a cada orelha constituem juntas a mensagem, necessitando da integração binaural. Exemplos: MLD-Limiar Diferencial de Mascaramento; teste de fusão binaural.
No MLD, diferenças de menos de 6 dB são consideradas anormais.
No quadro 1, a seguir, Musiek (1989) apresentou, de forma resumida, os padrões de resposta em testes centrais que são passíveis de identificar quais áreas estão comprometidas e/ou ilesas.
Tabela 1- Interpretação dos resultados dos testes de processamento auditivo (central) segundo critérios de MUSIEK (1989).
Tipo de teste inferior Tronco cerebral Tronco cerebral superior
Córtex/hemisférico Inter-hemisférico
Monótico ou testes de fala de baixa redundância monoaural
(i.e. fala em presença de ruído, fala comprida,
fala filtrada, etc.)
Déficit auditivo
ipsilateral (3) contralateral Déficit (2), bilateral (2),
ipsilateral (1)
Déficit auditivo
contralateral (3) Sem déficit auditivo
Testes da fase (i.e. MDLs tonal e para
fala).
Perda auditiva bilateral de moderada
a severa (3)
Pequeno ou
nenhum déficit Sem deficit Sem déficit
Testes de interação biauricular (i.e., RASP,
fusão binaural)
Déficit de suave a
moderado (2) ? nenhum déficit Pequeno ou nenhum déficit Pequeno ou
Localização e
lateralização Déficit moderado (2) moderado (2) Déficit Déficit auditivo contralateral moderado (3)
Sem déficit auditivo
Tarefas dicóticas (.e., digitais, SSW, CVs
competitivas, etc.) Déficit auditivo ipsilateral moderado (3) Déficit auditivo contralateral (2), bilateral (2) ou ipsilateral (2)
Déficit contralateral
moderado (3) Déficit auditivo severo à esquerda (3)
Padrão dos estímulos (i.e., frequência,
intensidade)
? ? Déficit bilateral de
severo a moderado (3)
Déficit bilateral severo (3)
(1): baixa probabilidade de ocorrência; (2) moderada probabilidade de ocorrência; (3) alta probabilidade de ocorrência
13 O mesmo autor recomendou que se use mais de um teste para avaliar o sistema nervoso auditivo central (SNAC), já que há lesões que podem apresentar sintomas leves devido à complexidade e redundância do sistema e, também, porque a aplicação de um único teste poderia não detectar a lesão.
Bellis (2003) relatou que o MLD não é afetado por lesões no tronco encefálico alto ou corticais, mas é anormalmente pequeno nos pacientes com lesão de tronco encefálico baixo. Ele apresenta uma tabela (tabela 2), descrito a seguir, que demonstra o que cada teste estuda e acomete se alterado.
Tabela 2- Descrição dos testes de processamento auditivo, a função do sistema nervoso auditivo que estudam e as áreas que acometem se os resultados forem alterados.
TESTE ESTUDA A: SENSÍVEL A:
Dígitos Dicóticos Integração Binaural Tronco Encefálico Alto, Cortical e
lesões do Corpo Caloso
SSW Integração Binaural Tronco Encefálico Alto e Lesões
Corticais
PPST Discriminação de Freqüência,
seqüência temporal e nomeação linguística
Lesões Corticais e Transferência inter-hemisférica
FR Figura-Fundo auditiva e
fechamento auditivo Lesões do Tronco Encefálico Baixos e Lesões Corticais
MLD Integração Binaural Lesões do Tronco Encefálico
Pereira (2004) aponta que, em 1997, classificou o tipo de transtorno de processamento auditivo em déficits gnósicos, dependendo dos prejuízos encontrados na linguagem. Uma alteração na decodificação seria um déficit gnósico acústico que prejudica a análise e síntese fonêmica; a alteração na organização seria um déficit gnósico seqüencial e prejudicaria a aquisição ou o armazenamento de informações segundo o aspecto temporal; já, na codificação, seria um déficit gnósico auditivo que prejudica a aquisição ou o armazenamento de informações integradas, como as regras da língua; e por fim, o déficit gnósico não verbal prejudicaria a prosódia na fala.
14 estímulo acústico, mecanismos nervosos de codificação, dimensões perceptuais, interação dos processos perceptuais e de ativação de outros recursos e a natureza do processo patológico a fim de se delinear a performance auditiva funcional.
Otite média e Processamento Auditivo
Momensohn-Santos e Branco-Barreiro(2004) relataram que a orelha média não é somente um transdutor mecânico, mas também um mecanismo de melhora da relação sinal/ruído pelas “modificações que o reflexo acústico do músculo estapédio produz no
padrão de vibração da cadeia ossicular.”(p.558)
Katz e Tillery (1997) descreveram que embora a otite média seja condição flutuante e não cause mais que uma perda leve de audição, esta pode acarretar limitações na aprendizagem e linguagem. Essa condição flutuante pode causar o desenvolvimento desigual nas duas orelhas podendo afetar a integração binaural. Relataram que há a probabilidade de a otite média ser uma condição ruidosa, pois acreditam que o fluido no ouvido médio, próximo à cóclea, produz ruído que tende a interferir na percepção da fala, causando distorção do sinal codificado, prejudicando dessa maneira a decodificação.
Estudando escolares, Costa (2002) concluiu, após aplicar uma bateria de testes de processamento auditivo, que a otite média é um fator de risco para alterações nas habilidades do processamento auditivo, principalmente aquelas relacionadas com as características de história pregressa e alteração no sistema auditivo evidenciadas pelos resultados da avaliação audiológica e eletrofisiológica.
15 Se uma criança apresenta otites médias de repetição, desde seu nascimento, isto pode significar que o reflexo acústico pode não ter sido “adequadamente treinado” e, portanto, a sintonia da relação sinal-ruído pode não acontecer.
Meneguello et. al (2001) pesquisaram a ocorrência de reflexo acústico em transtornos do processamento auditivo e verificaram que das crianças avaliadas 97% apresentaram algum tipo de problema de processamento auditivo, e destas, 62% apresentaram reflexos acústicos alterados, indicando que o reflexo acústico pode se apresentar como uma manifestação da condição patológica do Sistema Nervoso Auditivo Central.
Colombani et al. (1993), em seu estudo, chegaram à conclusão que crianças com otite média erram mais no teste de reconhecimento de fala, quando em presença de ruído, do que as crianças do grupo controle.
Pereira et. al (2001) analisaram um grupo de crianças com histórico de otite média e outro sem histórico e observaram que nos testes de processamento auditivo não havia diferença significativa entre o desempenho das crianças destes dois grupos. Porém, seu estudo revelou que, no grupo de crianças com histórico de otite, 70% apresentaram alteração do processamento auditivo e no grupo sem histórico, 66,6%. Concluíram que quanto às habilidades auditivas as crianças com e sem histórico de otite têm resultados semelhantes.
Moore (2007), em estudo sobre o transtorno do processamento auditivo, diz a que a alteração do PAC pode incluir um componente herdado, e este pode ser determinante. Apontou que estudos demonstram que as crianças com otite média de efusão recorrente passam por privação sensorial auditiva e, por isso, o processamento auditivo central seria afetado. Para ele, apenas um treinamento auditivo forneceria estímulos importantes, pois estimularia os mecanismos de bottom-up (ascendente) e top down (descendente) da via auditiva central.
16 pobre dos sons, em ambientes ruidosos, evidenciando uma redução na função do não-mascaramento binaural (reduced unmasking binaural - BU). As crianças que tiveram otite média com efusão em uma ou ambas as orelhas, nos primeiros 5 anos, tinham essa função reduzida em aproximadamente 50%.
Estes e muitos outros achados, segundo ele, mostram que o sistema auditivo e, certamente, o cérebro inteiro, respondem dinamicamente ao nível da entrada neural que é recebido pelas orelhas. Concluíram que a otite média com efusão pode produzir uma perda de audição intermitente de leve a moderada, prejudicando, desse modo, a função auditiva central. Em casos severos, pode haver um efeito, em longo prazo, na audição binaural e, se particularmente severo, na audição temporal. Para estes autores, essas alterações do processamento auditivo central, são reversíveis. Os problemas auditivos centrais induzidos por otite média com efusão parecem não contribuir para a aprendizagem e as crianças apresentam dificuldades sociais, em decorrência da dificuldade auditiva. A intervenção precoce para eliminar a perda de audição ocasionada por otite seria importante se terapias eficazes puderem ser executadas. O treinamento auditivo para melhorar o desempenho auditivo pode acelerar a recuperação de privação que a otite crônica impõe.
17 Hartley e Moore ( 2005) acreditavam que a otite média com efusão (OME) estava associada aos déficits de processamento auditivo que persistiam mesmo após a reversão da perda de auditiva periférica. Investigaram a resolução temporal auditiva em crianças, com e sem OME, de 6 anos e 8 anos de idade. Pesquisaram o limiar tonal para tons de curta duração em presença de ruído mascarante simultâneo e na condição em que o mascaramento era apresentado alguns milisegundos após o sinal (mascaramento atrasado – Backward masking)1.
Observaram que as crianças de 6 anos obtiveram os mesmos limiares tonais em todas as condições de mascaramento. Por outro lado, as crianças com 8 anos obtiveram limiares mais elevados, com valores médios de 18 e 4 dB, para as condições de mascaramento atrasado e simultâneo, quando comparadas com crianças da mesma idade , do grupo controle. Explicaram estes achados:
1. Como resultado de pistas de recrutamento, que contribuíam para as diferenças das habilidades de processamento auditivo entre as crianças de 8 anos e
2. O desempenho prejudicado causado pela OME em ambas as idades. Acreditam que isto não ocorreu nas crianças de 6 anos devido ao efeito limite que ocorre nesta faixa etária para esta tarefa solicitada.
Já, na segunda experiência, mediram a resolução temporal, usando para a condição mascaramento atrasado e a detecção da modulação de amplitude, no grupo das crianças com 8 anos .
Essas crianças apresentaram habilidades de processamento auditivo temporal similares. Os resultados da experiência 2 sugeriram que a questão do recrutamento era a explicação mais provável para a diferença em habilidades de processamento auditivo entre as crianças 8 anos com e sem um história de OME encontrado na experiência 1.
1 Backward masking – o mascaramento de um som pela presença de um outro som que ocorre após alguns
18 Os autores concluíram que não existe nenhuma evidência que sugira que a OME afete a resolução temporal após a recuperação de limiares normais para tom puro.
Asbjørnsen et. al (2000) estudaram o desempenho de crianças que,nos seus primeiros anos de vida tinham sido submetidas a microcirurgia para inserção dos tubos ventilação, devido a infecções persistentes da orelha média (OME), nos testes de escuta dicótica para pares de sílabas na condição consoante –vogal . Comparou-as com as crianças de idade equivalente e que não tiveram nenhum história de otite média ou de problemas da audição. A comparação entre o desempenho dos dois grupos mostrou que o grupo controle apresentava pequena vantagem da orelha direita, mas seu desempenho para as tarefas de atenção dirigida adequadas para a idade. As crianças do grupo com OME mostraram forte vantagem da orelha direita, mas não foram capazes de usar essa vantagem de orelha para as tarefas de atenção dirigida.
Em 1995, Hall e Grose pesquisaram os efeitos a longo prazo da otite média crônica no audição binaural em crianças, após colocação de carretel timpânico. O MLD (limiar diferencial de mascaramento) foi usado para medir a habilidade do sistema auditivo binaural de ajudar a detecção de um sinal do puro-tom apresentado em presença de um ruído mascarante aleatório. O MLD do grupo com OME não diferiu significativamente daqueles do grupo controle, mesmo que uma proporção pequena dos sujeitos com uma história de OME continuasse a ter limiares menores do que o normal no MLD. Os resultados sugeriram uma recuperação lenta da função binaural nas crianças com o OME após a restauração dos limiares auditivos iniciais normais.
19
MÉTODO
Este é um estudo de caráter retrospectivo que compara o desempenho de dois grupos de crianças, com 9 anos de idade, para uma bateria de testes de processamento auditivo central. A coleta de dados foi realizada no IEAA - Instituto de Estudos Avançados da Audição, localizado na zona Norte da cidade de São Paulo. Esta pesquisa foi previamente aprovada pelo Comitê de Ética da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).
A amostra foi composta por 78 crianças com nove anos de idade que obedeceram aos seguintes critérios de inclusão:
• Ter nove anos de idade no momento da avaliação; • Ter histórico de otite média;
• Ter avaliação audiométrica normal; e
• Ter sido submetida à avaliação de processamento auditivo.
Procedimentos:
A partir da análise de prontuários das crianças de nove anos que passaram por avaliação do processamento auditivo, foram selecionadas 78 sujeitos, sendo 49 crianças do sexo masculino e 29 do sexo feminino, que foram distribuídas em dois grupos:
• Grupo A - crianças com histórico de otite média; e • Grupo B - crianças sem histórico de otite média.
20 2. Teste Monoaural de baixa redundância - Índice de reconhecimento de fala no
ruído em valores de porcentagem; 3. Testes dicóticos:
• Dígitos Dicóticos em valores de porcentagem;
• Resultados do teste SSW – teste de audição dicótica de dissílabos
sobrepostos (versão BORGES) classificados como normal ou alterado;e 4. Teste de processamento temporal para freqüência – Teste do padrão de
freqüência com resposta verbal (PPST)
5. Teste de interação binaural - teste MLD – limiar diferencial de mascaramento, em valores de dB NA.
Foram usados como padrão de normalidade para os testes os mesmos valores usados na Instituição onde foi feita a coleta dos dados:
• Testes Monoaurais de baixa redundância: Fala no ruído 72% de acertos • Interação Binaural: MLD- 7 Db
• Teste de processamento temporal para freqüência – PPST 76% • Escuta Dicótica:
a) Dígitos dicóticos (por nomeação)- 95% de acertos em ambas as orelhas b) SSW- 90 % de acertos
Os resultados foram submetidos à análise estatística entre grupos, comparando-se o decomparando-sempenho das crianças nos diferentes testes de processamento auditivo realizados e também um estudo de correlação entre os resultados dos testes e o histórico positivo de otite média.
Para a análise estatística dos dados foi aplicado Teste de Qui-quadrado,
ajustado pela Estatística de Fisher, com o intuito de verificar o grau de associação entre
21
RESULTADOS
A seguir serão apresentados os resultados encontrados na pesquisa, para posterior discussão de cada achado.
Tabela 3 - representação gráfica da distribuição dos sujeitos (n=78) que compuseram a amostra dos prontuários analisados, segundo as variáveis sexo e ter ou não otite média (OM).
COM OM SEM OM TOTAL
Meninos 19 39% 30 61% 49
Meninas 9 31% 20 69% 29
Tabela 4- representação do desempenho dos sujeitos para as variáveis ter ou não OM, e apresentaremresultados normais (NL) ou alterados (ALT) no SSW.
SSW
NL ALT
COM OM 6 9,20% 20 30,80%
SEM OM 11 16,90% 28 43,10%
VALOR P 0,568
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Alterado c/ OM Alterado s/ OM Normal c/ OM Normal S/ OM
DESEMPENHO PARA CADA TESTE PARA A VARIAVEL TER OU NÃO OM N D E S U JE IT O S DIG PPST FR MLD SSW
22
Tabela 5 - representação do desempenho dos sujeitos para as variáveis ter ou não OM, e apresentaremresultados normais ou alterados no teste Dígitos Dicóticos.
Tabela 6 - representação do desempenho dos sujeitos para as variáveis ter ou não OM, e apresentaremresultados normais ou alterados no teste Fala no Ruído.
Tabela 7- representação do desempenho dos sujeitos para as variáveis ter ou não OM, e apresentaremresultados normais ou alterados no teste PPST.
Tabela 8- representação do desempenho dos sujeitos para as variáveis ter ou não OM, e apresentaremresultados normais ou alterados no MLD.
DÍGITOS DICÓTICOS
NL ALT
COM OM 3 4,80% 19 30,20%
SEM OM 5 7,90% 35 55,60%
VALOR P 0,716
FALA NO RUÍDO
NL ALT
COM OM 9 17,30% 8 15,40%
SEM OM 18 34,60% 17 32,70%
VALOR P 0,725
PPST
NL ALT
COM OM 17 26,20% 7 10,80% SEM OM 26 40,00% 15 23,10%
VALOR P 0,494
MLD
NL ALT
COM OM 21 35,00% 4 6,70%
SEM OM 18 30,00% 17 28,30%
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DISCUSSÃO
A amostra deste estudo foi composta por 78 sujeitos, deles 49 eram do sexo feminino (62,8%) e 29 do sexo masculino (37,2%).
A tabela 3 demonstra que há maior ocorrência de otite média em crianças do sexo masculino, no grupo composto pelos sujeitos com história de otite média. Das 28 crianças que compõem esse grupo, 19 são meninos e nove são meninas. Esses achados vão ao encontro dos resultados de Lubianca et al (1993) que, em estudos epidemiológicos, verificaram que meninos têm episódios de otite média mais longos que as meninas. Os autores sugerem que crianças do sexo masculino teriam mais histórias de infecções de orelha média por terem função tubária e transporte muco-ciliar menos eficientes que as crianças do sexo feminino.
24 manutenção das estruturas da orelha em tarefas de atenção. Se uma criança, durante todo o desenvolvimento da função auditiva, apresenta problemas de orelha média e como conseqüência ausência da atividade do reflexo acústico, isso pode trazer, em longo prazo, implicações para o processamento auditivo das informações que recebe.
Esses dois testes avaliam a integração e a separação binaural, ou seja, a habilidade do paciente em dirigir a atenção a apenas uma orelha. A otite, por ser a causa da ausência de reflexo acústico, pode estar relacionada à inconsistência das respostas para as mensagens de fala, já que pode produzir flutuação na recepção do sinal acústico.
Os achados dessa pesquisa, porém, não permitem afirmar que a otite média seja um fator determinante para a alteração no exame, já que há maior ocorrência de alterações nos dois testes, aconteceu nos sujeitos sem histórico de otite média. Talvez essa relação não tenha sido encontrada porque os dois testes em questão são considerados testes para avaliar a função auditiva superior, relacionada às áreas acima do tronco encefálico. Pereira et. al (2001) concluíram que, nos testes de processamento auditivo, não há diferença significativa entre o desempenho das crianças com histórico de otite média e as crianças sem este histórico.
25 do limiar de reflexo acústico ou sua ausência e, então por que razão, especialmente no teste de fala no ruído, a otite média não produziu interferência?
Colombani et al (1993) constataram que as crianças com histórico de otite média erravam mais nos testes de reconhecimento de fala em presença de ruído.
Katz e Tillery (1997) acreditavam que a otite média poderia ser condição ruidosa, pois o fluido acumulado próximo à cóclea poderia produzir um ruído que prejudicaria a percepção de fala, logo, a decodificação estaria alterada. Portanto, o teste Fala no ruído apresentaria resultado alterado nessas crianças.
Os resultados achados no MLD, representados na tabela 8, vão de encontro dos resultados de Hall e Grose (1995) que, em seu estudo sobre os efeitos na audição binaural da otite média crônica em longo prazo, concluíram que o MLD do grupo com OME não é significativamente diferente daqueles do grupo de controle, mesmo que, uma proporção pequena dos sujeitos com história de OME continuasse a ter limiares menores do que o normal no MLD. Esse é um dos poucos estudos sobre a relação entre a presença da OME e o desempenho no teste MLD. Apesar dos estudos citados na literatura enfatizarem que a OME pode ser a causa de alterações da função auditiva central em crianças durante o seu desenvolvimento, apenas o teste MLD mostrou essa relação.
27
CONCLUSÃO
Após este estudo, pôde-se verificar que:
• O grupo com histórico de otite média apresentou diferença estatisticamente
significante quando se comparou o desempenho dos dois grupos no teste MLD;
• Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os dois grupos
para os testes SSW, dígitos dicóticos , Padrão de freqüência e fala em presença de ruído;
28
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