EL SANEAMIENTO AMBIENTAL EN EL CONTROL DE LAS DIARREAS*
DR. S. W. SIMMONS
Jefe, Departamento de Tecnologia, Centro de Enfermedades Transmisibles, Servicio de Salud Pública, Secretaría de Salud, Educación y Bienestay de Estados Unidos, Atlanta, Georgia
Los agentes de las enfermedades diarreicas infecciosas se transmiten del medio ambiente al individuo, bien directamente de otras personas, o bien por medio del aire, agua, alimentos o fomites. El problema consiste en determinar el modo más expedito de obstacu- lizar o impedir la transmisión del agente etiológico. Para conseguirlo, lo mejor es modificar el ambiente a fin de que menor número de microorganismos se transmitan directa o indirect,amente del individuo infec- tado al sano. Cuanto menos esto ocurra menos ocasión habrá de otras transmisiones, hasta que, finalmente, la cadena de infección quede rota. Este es un concepto clásico en la mayoría de las enfermedades infecciosas.
Las enfermedades diarreicas e infecciones entéricas, en general, han disminuido a me- dida que mejoraba el saneamiento del medio, y en muchos casos de enfermedades entéricas este descenso ha estado tan específicamente relacionado con mejoras de saneamiento que el nexo resulta indudable. Por ejemplo, el declive de la fiebre tifoidea durante la última parte del siglo XIX y comienzos del XX, fue inversamente proporcional al número de abastecimientos de agua potable construidos en las municipalidades. Si bien no se observó una relación tan inmediata con respecto a la morbilidad y mortalidad debidas a enferme- dades diarreicas, se reconoce en general que la reducción de casos de enfermedad suele ir acompañada de factores tales como: 1) ade- cuado suministro de agua en cada hogar; 2) métodos higiénicos de eliminación de excre- tas ; 3) supresión de la contaminación del suelo; 4) control de moscas y, en algunos países, de los caracoles huéspedes de esquis- tosomas; 5) suficiente espacio para vivien-
* Trabajo presentado en la XVIII Reunión Anual de la Asociación Fronteriza Mexicana-Esta- dounidense de Salubridad, celebrada en Hermo- sillo, Sonora, México, del 4 al 8 de abril de 1960.
das, a fin de evitar hacinamiento excesivo, y 6) control higiénico de la elaboración, con- servación y consumo de leche y alimentos. En general, se admit,e que la diarrea y la disentería, particularmente la bacilar, desa- parecerán virtualmente allí donde todos esos factores se den en la medida suficiente. En muchas partes del país semejante posibilidad resulta utópica y suele ser difícil evaluar el efecto de un solo factor o de varios en la dis- minución de enfermedades diarreicas.
En los lugares de Estados Unidos cuyo nivel de saneamiento ambiental es bajo, la tasa de mortalidad por enfermedades diarrei- cas es de una a seis veces más elevada que la tasa nacional. En las colect,ividades conside- radas por separado, las tasas son tanto más altas cuanto mayor es la escasez de insta- laciones sanitarias-los barrios muy pobres son tradicionales contribuyentes a la propa- gación de enfermedades.
El abastecimiento de agua potable suele considerarse como primer requisito para la prevención de enfermedades infecciosas. Sin embargo, con respecto a la shigelosis, los resultados de estudios recientes hechos en zonas donde las tasas endémicas eran eleva- das y el agua escasa, tienden a indicar que la cantidad de agua disponible para fines de higiene personal, puede tener igual importan- cia, si no mayor, que la propia calidad de la misma. Bien es verdad que se han notificado brotes de shigelosis transmitida por el agua, pero se han hecho estudios que revelan que los microorganismos Shigelta mueren rápida- mente en el agua y hay muy pocas epidemias que hayan podido atribuirse a este origen específico. Las shigelas se propagan fécil- mente de persona a persona, y en California, en Georgia y en Kentucky se ha demostrado que la disponibilidad de agua de cualquier clase reduce grandemente la incidencia de diarrea. Por tanto, la higiene personal se
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convierte en fact,or importante. En uno de los estudios realizados (l), las infecciones por Shigella fueron una vez y media más numero- sas entre las familias que carecían de sumi- nistro de agua en sus hogares que entre las familias con abastecimiento de agua a domi- cilio. No se observi> diferencia alguna entre la incidencia de las familias que contaban con suministro de agua municipal y las que utilizaban agua de pozo sujeta a ront,amina- ci6n. Sin embargo, en ningún caso se notificó que tal contaminación hubiera existido real- mente. En Kentucky (2) la tasa de infección entre los niños de edad preescolar fue del 1 ,l % en los lugares en que se disponía de abastecimiento de agua y de inodoros hi- giénicos; del 2,4 %, allí donde había abasteci- miento de agua a domicilio, si bien las letri- nas eran exteriores; del 5,9 % en los puntos donde, t,anto el agua como las letrinas, se encontraban en el exterior; del 5,8% allí donde el agua llegaba a la propiedad, y del 6 % en donde se carecía de agua en la propie- dad. En California (3), en los puntos donde los hogares contaban, en su interior, con abastecimiento de agua e inodoros higiénicos, el porcentaje positivo fue de 1,6; en cambio, cuando ambos medios se encontraban al exterior, fue de 5,8. En Georgia (1), la inci- dencia fue del 0,4% entre los niños cuyos domicilios tenían agua rorriente e inodoros interiores, y del 5,8 % cuando el agua se encontraba en la propiedad. Se han recogido datos similares procedentes de Guatemala (4), y parece concluyente el hecho de que la disponibilidad de agua para la higiene per- sonal constituye un factor poderoso en la prevención de la shigelosis. Esto no quiere decir que deba quitarse la menor importan- cia a la calidad del agua, ya que suele ser origen de otras muy diversas infecciones.
Otro factor importante es la debida elimi- nación de excretas. En California, en los campamentos de braceros inmigrantes, las tasas de infección por Shigella entre los niños de las familias que ut)ilizaban let,rinas exte- riores, fueron aproximadamente el doble de las ohservadaq en las familias que disponían de inodoros en el interior de las casas. Lo
mismo puede decirse también de Kentucky, donde se obtuvieron datos similares, y un estudio realizado en Georgia puso de mani- fiesto una tasa cinco veres mayor. En Ken- tucky (2), la incidencia de infecciones debi- das a Ascaris ofreció el mismo cuadro. Debe tenerse en cuenta que los hogares con inodo- ros dentro suelen disponer también de lava- bos y bañeras, lo cual desempeña indudable- mente un papel en la disminuciún de las infecciones entéricas y de las enfermedades diarreicas.
En los países tropicales y subtropicales, las moscas son vectores importantes de dichas enfermedades. Se ha visto (5) que un control virtualmente completo de las moscas reduciría aproximadamente en un 40% el índice de infecciones por Shigella en la región baja del valle del Río Grande. En Georgia, el control de moscas tuvo por resultado un significativo descenso de las infecciones por Shigda y de las tasas reales de morbilidad. Teniendo en cuenta la aparición de resisten- cia entre las moscas a los insecticidas, y el hecho de que un programa de rociamiento con estos product,os es labor continua y cos- t,osa, el método a elegir consiste en evitar la propagaci6n de las moscas mediante el per- feccionamiento del saneamiento del medio. Semejante método puede incorporarse a cual- quier programa de saneamiento municipal realizando en debida forma la recogida y eliminación de desechos.
Xuestros actuales conocimientos acerca de la transmisión de las enfermedades dia- rreicas, indican que la disponibilidad de agua, la adecuada eliminación de excretas y la prot,ección contra las moscas, conseguirán, cuando menos, reducir la incidencia de las infecciones por Shigella, y rada pueblo y municipalidad debe esforzarse por alcanzar este fin.
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cráticos en sus costumbres, vulgares en la selección de habitat y resistentes, lo cual facilita el problema de la transferencia a un nuevo huésped por simple asociación. Tam- bién han sido calificados de extraordinaria- mente ambiciosos en el desplazamiento pro- gresivo de los virus poliomielíticos.
Los únicos medios viables de control de la disentería bacilar parecen consistir en el mejoramiento del saneamiento del medio. Si bien en muchos países sólo se dispone de re- cursos muy escasos para realizar t’ales pro-
gramas, esto no debe impedir que, al menos, se inicien los esfuerzos en dicha dirección. En toda región o país donde se progresa a este respecto, la disentería se bate en retirada. En lo relativo a las diarreas por virus, nuestra posición es menos satisfactoria. El trata- miento es sólo sintomático, y el control del ambiente se funda, un tanto, en conieturas. A este respecto sufrimos seriamente de falta de información. Para atacar debidamente este problema necesitamos, y debemos llevar a cabo, mucho más investigación.
REFERENCIAS (1) Stewart, W. H.; MeCabe, L. J., Jr.; Hemphill,
E. C., y DeCapit,o, T.: Diarrheal disease control studies; the relationship of certain environmental fact,ors to the prevalence of Shigella infection, Am. Jour. Trop. Med. & Hyg., 4:718-724, 1955.
(2) Schliessmann, D. J.; Atchley, F. 0.; Wilcomb, M. J., y Welch, S.: Relation of environmental factors to the occurrence of enteric disease in areas of eastern Kentucky. (Public Health Service Monograph No. 54). Government Printing Office, Estados Unidos, 1958. (3) Watt, J.; Hollister, A. C.; Beck, M. D., y
Hemphill, E. C.: Diarrheal diseases in
Fresno Count,y, California, Am. JOUT. Pub. Health, 43 :728-741, 1953.
(4) Beck, M. D.; Muñoz, J. A., y Scrimshaw, N. S.: Studies on diarrheal diseases in Central America. 1. Preliminary findings on cultural surveys of normal population groups in Guatemala, Am. Jour. Trop. Med. & Hyg., 6:6271, 1957.
(5) Watt, J., y Lindsay, D. R.: Diarrheal disease control studies. 1. Effect of fly control in a high morbidity area, Pub. Health Rep.
(Wash.), 63 :1319-1334, 1948.
