DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
PRECOCES DA SEPSE GRAVE NO ADULTO
ATUALIZAÇÃO - 2015
90 Hg
A história é sugestiva de infecção e pelo menos 2 dos seguintes SINAIS OU SINTOMAS são recentes e estão presentes no momento do diagnóstico.
ETIQUETA ETIQUETA ETIQUETA
Nº do Atendimento:
Paciente:
ETIQUETA
ETIQUETA
Idade:
ETIQUETA
Idade:
ETIQUETA
Data de Internação: ETIQUETAETIQUETAETIQUETAETIQUETA Leito Leito: Médico:
Same:
Diagnóstico e Tratamento Precoces da Sepse Grave em Adultos
Diagnóstico da Doença de Base:
Obs: Se sangue/derivados adiministrado há menos de 1 hora - Avisar o Banco de Sangue.Se sangue/derivados adiministrado há menos de 1 hora - Avisar o Banco de Sangue.Se sangue/derivados adiministrado há menos de 1 hora - A
Médico ou enfermeiro - reconhece sinais de alerta:
Temperatura Temperatura
T maior que 38ºC Temperatura
Temperatura
T menor que 36ºC Frequencia cardíaca maior que 90 bpm Frequencia respiratória maior que 20 rpm
PA sistólica menor que o o o o9090 mmmm Hg Hg u PA média menor que 65 mmHg
Agitação, confusão ou sonolência ( Calafrios ou tremores Cefaléia com rigidez de nuca
Leucócitos maior que 12000/mm3 no hemograma Leucócitos menor que 4000/mm3 no hemograma
Encefalopatia aguda)
Agitação, Agitação,
A confusão ou sonolência (Encefalopatia aguda) PA sistólica menor que 90 mm Hg ou PA PA P média menor que 65 mmHg PA sistólica com queda maior que 40 mmHg da usual
SaO menor que 90% em ar ambiente ou em uso de O ou piora 2 piora pior aguda SaO2
SaO O O2 2
da função respiratória
Ausência de diurese nas últimas 6 horas ou débito débito débit urinário menor que 0,5 ml/kg/h por mais de 2 horas.
Presença de alguma disfunção orgânica aguda?
MÉDICO PLANTONISTAPLANTONISTAPLANTONIST discute com a equipe médica do paciente: coleta de hemoculturas, outras culturas e exames, INÍCIO PRECOCE DO ANTIMICROBIANO, e expansão volêmica. Se equipe médica do paciente não for localizada, o plantonista toma a conduta em até 10 minutos.
ENFERMEIRO colhe : HEMOCULTURA HEMOCULTURA
HEMOCULTURAS TURA PERIFÉRICAS (dois pontos) ouS UMA HEMOCULT HEMOCULT HEMOCUL URA do CATETER CATETER CA e UMA HEMOCULTURA
HEMOCULTURA HEMOCUL PERIFÉRICA OUTRAS CULTURAS CULTURAS CUL ___________________
HEMOGRAMA
KIT URGÊNCIA (DE PREFERÊNCIA ARTERIAL) ARTERIAL) AR Obs.: Não retardar início do antimicrobiano se houver dificuldade para coleta de exames.
ENFERMEIRO PREPARA E ADMINISTRA ANTES DA DA D TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE:PACIENTE:PA ANTIMICROBIANO (vide verso) verso) verso
ceftriaxona 2g metronidazol 0,5g cefepime 2g meropenem 1g vancomicina 1g
Intervalomenor do que 60minutos
Data:
Hora:
Data:
Hora:
Sim
ENFERMEIRO aciona Bip 206 ou médico da unidade, unidade, unidade comunica ao médico do paciente e preenche protocolo
Médico do paciente concorda com o protocolo? Sim Não Não localizado Nome:
Assinatura do Médico (do paciente/plantonista): AssinaturaAssinaturaA do enfermeiro:
Não ENFERMEIRO comunica ao médico do paciente paciente pacient e reavalia
o paciente em até 1 horahorahor Não preencher protocolo
UTILIZAR KIT SEPSE DISPONÍVEL NA UNIDADE EXPANSÃ
EXPANSÃ EXPANSÃO ANSÃ VOLÊMICAO
piperacilina piperacilina
- tazobactam 4,5g
outros: ______________________________________ ______________________________________ _____________________________________
_ V
V
DOCUMENTO PREPARADO PELO COMITÊ EXECUTIVO DO PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PRECOCES DA SEPSE GRAVE NO ADULTO
Atualização Janeiro - 2015
Gerente do Protocolo: Dra. M. Beatriz Gandra de Souza Dias Integrantes da Comissão Executiva:
Enfa. DanielIa Vianna Correa Krokoscz Farm. Graziela G B Moreno
Enfa. Ilka Spinola Furtado Dr. Jorge Mattar Jr.
Dra. Mirian Dalben Corradi
INTRODUÇÃO
A sepse é uma síndrome caracterizada por um conjunto de alterações graves em todo o organismo e que tem, como causa, uma infecção. A sepse era conhecida antigamente como septicemia ou “infecção no sangue”. Hoje, é mais conhecida como infecção generalizada.
Essa definição não é totalmente correta porque a infecção não está, necessariamente, presente em todos os órgãos. Em geral, o diagnóstico infeccioso se resume a um órgão ou sistema, como, por exemplo, pneumonia, peritonite, meningite, erisipela, etc., mas é suficiente para causar um processo inflamatório em todo o organismo, ao que chamamos Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS). Tal síndrome pode ter causas não infecciosas, como é o caso da pancreatite aguda grave, de pós-operatórios de cirurgias grandes, circulação extracorpórea, algumas intoxicações, etc. Quando a SRIS tem causa infecciosa, nós a chamamos de SEPSE.
Apesar de ter enorme potencial de gravidade, a sepse é um termo genérico que inclui pacientes em diversos estágios da resposta inflamatória sistêmica. O termo, frequentemente, é usado de forma inadequada como sinônimo de infecção.
O importante, é sabermos que todos os pacientes com sepse podem apresentar uma ou mais disfunções orgânicas e que, quando não tratados em tempo, evoluem invariavelmente para a morte.
Integrantes da Comissão Científica:
Dr. Luciano César Azevedo Dr. Jorge Mattar Jr.
Dr. Lorena Silva Laborda Dr. Otelo Rigato
Dra. Mirian Dalben Corradi
Vários estudos nas últimas décadas mostram a importância do uso de um ATM adequado e do início precoce do ATM, nas 24-48h iniciais após a instalação do quadro infeccioso.
É considerado um ATM adequado aquele ao qual o agente infeccioso é sensível “in vitro”.
Isto foi demonstrado principalmente nas pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAV) e nas infecções da corrente sanguínea.
Na próxima tabela, podemos ver vários exemplos destes estudos (Tabela 1), inclusive no Hospital Sírio-Libanês.
Tabela 1 – Mortalidade associada à adequação do tratamento das infecções da corrente sanguínea
ICS: Infecção de Corrente Sanguínea PAC: Pneumonia Adquirida na Comunidade
Mais recentemente, o estudo de Kumar 6 demonstrou que a cada hora de atraso
na infusão do antimicrobiano, a sobrevivência dos pacientes com sepse grave diminuía em 7,6%.
Se o paciente recebeu o ATM eficaz após a 1ª hora em relação à hipotensão persistente/recorrente, a sua chance de morrer na internação aumentou significativamente, em pelo menos 12%.
Na análise multivariada dos 2154 pacientes analisados neste estudo, o tempo para início do antimicrobiano eficaz foi a variável mais fortemente preditora do desfecho, mais importante do que o escore pela avaliação APACHE e outras variáveis. Neste mesmo estudo, o tempo médio para início do antimicrobiano foi de 6h. No próximo gráfico, pode-se observar que a mortalidade dos pacientes foi significativamente maior no grupo que teve o ATM iniciado após a primeira hora em diferentes subpopulações do estudo, mostrando a universalidade desta meta.
Gráfico 1 – Risco de morte em diferentes subpopulações comparando o grupo em que o antimicrobiano foi administrado dentro da 1ª hora versus o grupo em que o antimicrobiano foi administrado após a primeira hora, tendo como referência inicial o momento de diagnóstico de sepse grave.
DIAGNÓSTICO
A sepse é diagnosticada pelo encontro de pelo menos dois dos sinais abaixo:
• taquicardia: aumento dos batimentos cardíacos (acima de 90 por minuto);
• febre: aumento da temperatura acima de 38°C (considere também hipotermia: queda abaixo de 36°C);
• taquipnéia: aumento da frequência respiratória (acima de 20 inspirações por minuto);
• outros sinais indentificados por exames de laboratório como aumento ou redução de leucócitos e acúmulo de ácido lático no organismo.
N 2154 1695 459 1546 608 769 1385 1242 912 584 768 131 838 230 641 156
Adjusted Ods Ratio of Death all
documented suspected culture + culture - bacteremia + bacteremia - community nosocomial gram + gram - fungal respiratory urinary tract intra-abdominal skin/soft tissue
1.0 1.1 1.2 1.3
ESTADIAMENTO
A sepse pode se manifestar de três formas progressivamente mais graves:
• sepse não-complicada, que implica a existência de um quadro infeccioso com repercussões inflamatórias sistêmicas
• sepse grave, que define um quadro de sepse com sinais de disfunção orgânica aguda, como encefalopatia (agitação, confusão ou sonolência),
queda da saturação de O2 , oligúria ou hipotensão arterial.
• choque séptico, caracterizado pela hipotensão refratária à expansão volêmica.
Os pacientes mais graves podem evoluir para falência de múltiplos órgãos, oligúria, dispnéia, confusão mental ou coma, sangramentos e hipotensão arterial (choque) e morte.
POPULAÇÃO DE RISCO
Algumas pessoas têm maior chance de serem vítimas da sepse:
• prematuros, crianças abaixo de 1 ano e idosos acima de 65 anos;
• portadores de imunodeficiência por câncer, quimioterapia uso de corticóide, doenças crônicas ou AIDS;
• usuários de álcool e drogas ilícitas;
• vítimas de traumatismos, queimaduras, acidentes automobilísticos e ferimentos por arma de fogo;
• pacientes hospitalizados que utilizam antibióticos, cateteres ou sondas.
EPIDEMIOLOGIA DA SEPSE
A disfunção ou falência de múltiplos órgãos é responsável por 25% da ocupação de leitos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) no Brasil. Atualmente, a sepse é a principal causa de morte nas UTIs e uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia, superando o infarto do miocárdio e o câncer. Na sua forma mais grave (choque séptico) tem alta mortalidade no país, ultrapassando 60% dos casos, enquanto a média mundial está em torno de 37% (ver Tabela 2).
Segundo um levantamento feito pelo estudo mundial conhecido como Progress, a mortalidade da sepse no Brasil é maior que a de países como a Índia e a Argentina.
Tabela 2 - Mortalidade por gravidade e local de desenvolvimento
Dados obtidos do relatório do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) “Campanha sobrevivendo à sepse”.
Relatório Nacional de Fev/201418 .* Dados Crit Care Med 2010 38(2):367-374
A sepse, atualmente, é uma das principais geradoras de custos nos setores público e privado.
Isto ocorre devido à necessidade de se utilizarem equipamentos sofisticados, medicamentos caros e por exigir seguimento minucioso do paciente por parte da equipe médica e de enfermagem. Em 2003, aconteceram 398 mil casos e 227 mil mortes por
choque séptico no Brasil, com destinação de cerca de R$ 17,34 bilhões ao tratamento.
Existe um consenso mundial de especialistas sobre as melhores formas de tratar a sepse.
Acreditamos que a aplicação sistematizada das melhores práticas reduz a mortalidade de modo muito importante.
No Brasil, o Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) tem liderado os movimentos que objetivam a redução da mortalidade por sepse. Para isso, o ILAS (http://sepsisnet.org/), em parceria com um grupo de renomadas instituições em âmbito mundial, elaborou diretrizes para tratamento da sepse, divulgadas na forma de uma campanha conhecida como Surviving Sepsis Campaign ou Campanha de Sobrevivência à Sepse.
OBJETIVO PRINCIPAL DO PROTOCOLO SEPSE
No sentido de alinhar o Hospital Sírio-Libanês às recomendações da Campanha de Sobrevivência à Sepse, foi elaborado o “Protocolo de Diagnóstico e Tratamento Precoces de Sepse Grave em Adultos”. O objetivo maior deste material é diminuir a mortalidade associada
Dados Brasil Hospitais públicos
(n=9212) Gravidade
Sepse grave Choque séptico Local de desenvolvimento Tratado na UTI (PS) Tratado na UTI (Enf.) Sepse na UTI Tratado no PS Tratado na Enf.
Global
45,8%
72,5%
58,7%
64,8%
62,5%
48,4%
48,8%
58,5%
23,1%
54,1%
27,5%
41,8%
51,9%
12,4%
11,4%
34,5%
32,9%
64,1%
37,8%
52,2%
57,1%
43,3%
39,9%
46%
23,9%
37,4%
26,5%
39,8%
42,8%
- - 30,8%
Dados Brasil Hospitais privados
(n=9970)
Dados Brasil (ILAS 2005-2014)
(n=19182) Dados mundiais*
UTI - unidade de terapia intensiva. Dados expressos em percentagem. *Dados da Surviving Sepsis Campaign (Crit Care Med. 2010 38(2):367-74)
principalmente início do antimicrobiano (ATM) eficaz na 1ª hora após o reconhecimento de um quadro de sepse grave, caracterizado como um quadro infeccioso em que aparecem sinais de disfunção orgânica aguda. Embora esta meta pareça pouco ambiciosa e seja de conhecimento amplo entre os médicos de serviços de emergência e intensivistas, o Gráfico 2 mostra que, mesmo em hospitais participantes da rede sepse, e com uma meta de 3h, e não de 1h, para início de antibioticoterapia, a adesão a essa recomendação foi em torno de 60%
(era de 47% em 2010), ao passo que em âmbito mundial é de 68%.
No Hospital Sírio-Libanês, ao longo dos anos que se seguiram à implantação do protocolo, pudemos observar uma melhora progressiva no início da antibioticoterapia antes de 1h após o reconhecimento do quadro de sepse grave, conforme podemos ver no gráfico abaixo:
Gráfico 3 – Dados de adesão ao início precoce de antibioticoterapia no Hospital Sírio-Libânes, após a implantação do “Protocolo Sepse”
57,8 67,9 73,7 70,1 77,3
% em casos de sepse em que antimicrobiano foi administrado ≤ 1 hora
90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
2014 2013
2012 2011
2010
Gráfico 2 - Adesão a antibioticoterapia precoce na sepse < 3h Dados obtidos do relatório do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) “Campanha sobrevivendo à sepse”.
Relatório Nacional de Fev/2014 .
* Dados mundiais: 2010 H. Públicos H. Privados Brasil (2005 - 2014) Mundo*
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0 ATB
Os dados do ILAS, divulgados trimestralmente, mostram a situação de mortalidade no Brasil, comparada a dados internacionais; comparam, também, a mortalidade nos hospitais públicos e privados, de pacientes que foram admitidos com o diagnóstico de sepse grave/choque séptico, atendidos em Pronto-Socorro (gráfico 4):
Os dados trimestrais de mortalidade de pacientes sépticos admitidos no Pronto Atendimento do Hospital Sírio-Libanês, obtidos a partir de 2012, podem ser vistos no gráfico abaixo (Gráfico 5).
Gráfico 5. Mortalidade trimestral, em percentual, dos pacientes com sepse grave /choque séptico provientes do pronto atendimento do HospitalSírio-Libanês.
Gráfico 4. Mortalidade trimestral dos pacientes provenientes do pronto-socorro: comparação com dados dos hospitais públicos, hospitais privados e dados globais.
Dados obtidos do relatório do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) “Campanha sobrevivendo à sepse”.
Relatório Nacional de Fev/2014
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Hospitais públicos Hospitais privados Brasil (2005 - 2014)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1º trim. 2012 1º trim. 2013
3º trim. 2012 3º trim. 2013
2º trim. 2012 2º trim. 2013
4º trim. 2012 4º trim. 2013
DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO
Se um paciente tem história sugestiva de infecção e pelo menos dois sinais de alerta, deve-se suspeitar de sepse. Se identificada alguma disfunção orgânica, trata-se de sepse grave.
Nesse caso, o enfermeiro deverá acionar o médico plantonista da unidade ou o médico hospitalista (bip 206 ou celular: 96326-5545) e comunicar a equipe médica responsável pelo paciente. O médico acionado decide com a equipe responsável pelo paciente quanto à coleta de hemoculturas, outras culturas e outros exames. Embora também pareça um objetivo fácil, nos hospitais da rede sepse no Brasil, fortemente estimulados a aderir ao protocolo, a coleta de hemoculturas só ocorreu em torno de 69% das vezes, enquanto que o dado mundial é de quase 78% (gráfico 6).
Se a equipe responsável não for localizada rapidamente (10 min), o MÉDICO PLANTONISTA deverá ditar a conduta conforme o protocolo.
A coleta das culturas e demais exames, a administração do antimicrobiano e a expansão volêmica, quando prescritos, deverão ser realizados imediatamente, ANTES DE QUALQUER TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE.
Kit-SEPSE: para agilizar a administração do antibiótico, as unidades de internação do hospital contam com um “kit” que contém os antibióticos preconizados.
Gráfico 6 - Coleta de hemoculturas antes da administração de antimicrobiano.
Dados obtidos do relatório do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) “Campanha sobrevivendo à sepse”.
Relatório Nacional de Fev/2014
H. Públicos H. Privados Brasil (2005 - 2014) Mundo*
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0 Culturas
Após a primeira avaliação médica e confirmação da Sepse Grave, o ENFERMEIRO deverá preencher o impresso de notificação do caso (ver ficha “Diagnóstico e Tratamento Precoces da Sepse Grave em adultos”), que, além de conter as orientações, permite a obtenção do número mensal de pacientes notificados e a mensuração da adesão às recomendações. O impresso deve ser devolvido à farmácia no kit-sepse ou colocado numa pasta existente nas unidades.
Para identificar casos de sepse grave elegíveis para o protocolo e que não foram incluídos (não notificados), é feita uma busca ativa de dados pela Enfermeira de Protocolos, por meio do Sistema de Informação Hospitalar (SIH), da investigação do motivo da internação de todos os pacientes em áreas críticas e do diagnóstico de saída de todos os pacientes junto ao SAME.
Fluxo de controle de abertura do kit-sepse
Suspeita de sepse grave
Enfermeiro responsável pelo paciente:
- Preenche o formulário “Diagnóstico e tratamento precoces da sepse em adultos”
- Mantém o formulário “Diagnóstico e tratamento precoces da sepse em adultos” no kit-sepse
(ou na pasta designada, nas unidades com farmácia própria)
Enfermeira de protocolos:
- Revisa mensalmente a adequação do uso do kit-sepse - Revisa o preenchimento do formulário “Diagnóstico e tratamento
precoces da sepse em adultos”
Farmacêutica:
- Providencia reposição do kit-sepse imediatamente após o uso - Confere mensalmente o kit-sepse
INDICADORES
Nos primeiros anos de implantação do “Protocolo Sepse”, dividíamos a medida da adesão à meta em dois grupos: casos notificados em ficha própria ou não notificados. Cerca de 1/3 dos casos de sepse foram notificados, e nestes casos, a adesão à recomendação (ATM em até 1 hora) foi sistematicamente maior quando comparada àqueles não notificados.
A partir de 2013, passamos a mensurar a adesão à recomendação, independentemente do preenchimento, da ficha do protocolo de sepse, conforme mostra a ficha do indicador 1, abaixo.
O indicador 2 se refere à mortalidade dos pacientes com Sepse Grave ou Choque Séptico atendidos no Serviço de Pronto Atendimento do HSL, conforme descrito na ficha do indicador 2:
BIBLIOGRAFIA
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Clinical observations with special reference to factors influencing prognosis. Rev Infect Dis 1983;
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17. Campanha “Sobrevivendo ‘a Sepse” – Relatório trimestral, junho 2010.
Disponível em : http://www.sepsisnet.org. Acesso em 03/11/2010.
18. Campanha “Sobrevivendo a Sepse” – Relatório Nacional. Fevereiro de 2014.
Disponível em : http://www.sepsisnet.org. Acesso em fevereiro/março de 2014.
90 Hg
A história é sugestiva de infecção e pelo menos 2 dos seguintes SINAIS OU SINTOMAS são recentes e estão presentes no momento do diagnóstico.
ETIQUETA ETIQUETA ETIQUETA
Nº do Atendimento:
Paciente:
ETIQUETA
ETIQUETA
Idade:
ETIQUETA
Idade:
ETIQUETA
Data de Internação: ETIQUETAETIQUETAETIQUETAETIQUETA Leito Leito: Médico:
Same:
Diagnóstico e Tratamento Precoces da Sepse Grave em Adultos
Diagnóstico da Doença de Base:
Obs: Se sangue/derivados adiministrado há menos de 1 hora - Avisar o Banco de Sangue.Se sangue/derivados adiministrado há menos de 1 hora - Avisar o Banco de Sangue.Se sangue/derivados adiministrado há menos de 1 hora - A
Médico ou enfermeiro - reconhece sinais de alerta:
Temperatura Temperatura
T maior que 38ºC Temperatura
Temperatura
T menor que 36ºC Frequencia cardíaca maior que 90 bpm Frequencia respiratória maior que 20 rpm
PA sistólica menor que o o o o9090 mmmm Hg Hg u PA média menor que 65 mmHg
Agitação, confusão ou sonolência ( Calafrios ou tremores Cefaléia com rigidez de nuca
Leucócitos maior que 12000/mm3 no hemograma Leucócitos menor que 4000/mm3 no hemograma
Encefalopatia aguda)
Agitação, Agitação,
A confusão ou sonolência (Encefalopatia aguda) PA sistólica menor que 90 mm Hg ou PA PA P média menor que 65 mmHg PA sistólica com queda maior que 40 mmHg da usual
SaO menor que 90% em ar ambiente ou em uso de O ou piora 2 piora pior aguda SaO2
SaO O O2 2
da função respiratória
Ausência de diurese nas últimas 6 horas ou débito débito débit urinário menor que 0,5 ml/kg/h por mais de 2 horas.
Presença de alguma disfunção orgânica aguda?
MÉDICO PLANTONISTAPLANTONISTAPLANTONIST discute com a equipe médica do paciente: coleta de hemoculturas, outras culturas e exames, INÍCIO PRECOCE DO ANTIMICROBIANO, e expansão volêmica. Se equipe médica do paciente não for localizada, o plantonista toma a conduta em até 10 minutos.
ENFERMEIRO colhe : HEMOCULTURA HEMOCULTURA
HEMOCULTURAS TURA PERIFÉRICAS (dois pontos) ouS UMA HEMOCULT HEMOCULT HEMOCUL URA do CATETER CATETER CA e UMA HEMOCULTURA
HEMOCULTURA HEMOCUL PERIFÉRICA OUTRAS CULTURAS CULTURAS CUL ___________________
HEMOGRAMA
KIT URGÊNCIA (DE PREFERÊNCIA ARTERIAL) ARTERIAL) AR Obs.: Não retardar início do antimicrobiano se houver dificuldade para coleta de exames.
ENFERMEIRO PREPARA E ADMINISTRA ANTES DA DA D TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE:PACIENTE:PA ANTIMICROBIANO (vide verso) verso) verso
ceftriaxona 2g metronidazol 0,5g cefepime 2g meropenem 1g vancomicina 1g
Intervalomenor do que 60minutos
Data:
Hora:
Data:
Hora:
Sim
ENFERMEIRO aciona Bip 206 ou médico da unidade, unidade, unidade comunica ao médico do paciente e preenche protocolo
Médico do paciente concorda com o protocolo? Sim Não Não localizado Nome:
Assinatura do Médico (do paciente/plantonista): AssinaturaAssinaturaA do enfermeiro:
Não ENFERMEIRO comunica ao médico do paciente paciente pacient e reavalia
o paciente em até 1 horahorahor Não preencher protocolo
UTILIZAR KIT SEPSE DISPONÍVEL NA UNIDADE EXPANSÃ
EXPANSÃ EXPANSÃO ANSÃ VOLÊMICAO
piperacilina piperacilina
- tazobactam 4,5g
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