ENXAQUECA e CEFALEIA

ENXAQUECA

e CEFALEIA

DIAGNÓSTICO

Tálamo

Disseminação da depressão

Núcleo caudado Substância cinzenta

periaquedutal

Medula espinal Tronco cerebral

Gânglio trigeminal

Hipotálamo

Meninges Distribuição da dor migranosa

Vem do gânglio pterigopalatino

Vai para o gânglio trigeminal

Pia-máter Aracnoide Crânio

Dura-máter Dor

Tipos de

Enxaquecas Características Critérios Enxaqueca

sem aura Cefaleia unilateral, pulsátil, intensidade moderada ou im- portante. Piora com atividade física. Associada a náuseas e/ou fotofobia e fonofobia.

Duração de 4 a 72 horas.

Pelo menos 5 episódios com os critérios:

• Episódios de cefaleia com duração de 4 a 72 horas;

• 2 das 4 características (unilateral, pulsátil, intensidade mo- derada ou importante, piora com atividade física de rotina);

• Associada a náuseas/vômitos e/ou fotofobia/fonofobia.

Enxaqueca

com aura Aura é um complexo de sintomas neurológicos que geralmente ocorrem antes da cefaleia na enxaqueca com aura. O tipo mais comum é a aura visual.

Aura é caracterizada por episódios recorrentes com duração de minutos e com- pletamente reversíveis de sintomas visuais, sensitivos, motores ou outros do siste- ma nervoso central.

Pelo menos 2 episódios que preencham os critérios abaixo:

• Um ou mais dos seguintes sintomas de aura, totalmente reversíveis: visual, sensitivo, fala/linguagem, motor, tronco cerebral, retiniano.

• Pelo menos 3 das seguintes características:

• pelo menos um sintoma de aura que se dissemina gradualmente em 5 ou mais minutos;

• dois ou mais sintomas de aura que ocorrem em sequência;

• cada sintoma de aura dura 5 a 60 minutos;

• pelo menos um sintoma de aura é unilateral;

• pelo menos um sintoma de aura é positivo;

• a aura é acompanhada ou seguida de cefaleia com características de enxaqueca (em até 60 minutos).

Enxaqueca

crônica Cefaleia que ocorre em 15 ou mais dias do mês há mais de 3 meses.

Cefaleia (tipo enxaqueca ou tensional) em ≥ 15 dias/mês por mais de 3 meses e preenchendo os critérios abaixo:

• Que ocorre em pacientes com pelo menos 5 ataques com critérios para enxaqueca sem aura ou enxaqueca com aura;

• Alívio com um triptano ou derivado do ergot.

Características e critérios para o diagnóstico da enxaqueca

Mito: Enxaqueca (migrânea) e cefaleia são a mesma coisa.

Fato: A enxaqueca é um tipo de cefaleia. Existem diversos outros tipos de cefa-

leias, como a cefaleia tensional e a cefaleia em salvas, entre outras

.

Mito: Enxaqueca (migrânea) é um termo para cefaleia de forte intensidade.

Fato: A enxaqueca é um tipo de cefaleia caracterizado por dor latejante, geralmen-

te de forte intensidade, e que piora com luz ou sons

.

Mito: Enxaqueca (migrânea) só acomete as mulheres.

Fato: Embora a enxaqueca seja três vezes mais frequente nas mulheres do que

nos homens, possivelmente por fatores genéticos e hormonais, a enxaqueca pode acometer ambos os sexos

.

Mito: Todas as enxaquecas apresentam aura antes do início da dor.

Fato: Embora a aura seja típica da enxaqueca, a maioria dos episódios de enxaque-

ca ocorrem sem serem precedidos de aura

.

Mito: São necessários exames para o diagnóstico correto da enxaqueca (migrânea).

Fato: A enxaqueca é diagnosticada pelo seu médico pelas características da sua

dor, por outros dados de sua história clínica e por exame físico, sem a necessidade de exames laboratoriais ou de imagem

.

Mito: Cafeína pode causar ou aumentar a enxaqueca.

Fato: A cafeína aumenta a potência dos analgésicos em geral, incluindo o parace-

tamol e a dipirona. Estima-se que a cafeína aumente em até 40% a ação desses analgésicos

.

ENXAQUECA MITOS E FATOS

Enxaqueca (ou migrânea) é uma dor de cabeça caracterizada por dor

pulsátil ou latejante, geralmente em um dos lados da cabeça. Frequente-

mente a dor é acompanhada de náuseas, vômitos e/ou sensibilidade à luz

e barulho. Alguns indivíduos apresentam uma série de sintomas chamados

de “aura”, que podem ocorrer antes ou durante a dor, e incluem manchas

na visão, “flashes” de luzes, formigamento em um lado do rosto, ou na

perna ou no braço, ou alteração na fala. Esses sintomas geralmente duram

de 20 a 60 minutos

.

Mito: A enxaqueca não tem cura, então tenho que aprender a conviver com a dor.

Fato: É verdade que não existe cura para a enxaqueca, porém existem tratamentos

que podem aliviar a dor em uma crise de enxaqueca, assim como tratamentos de longo prazo que evitam ou diminuem o número de crises apresentadas

.

Mito: Pessoas com enxaqueca devem evitar exercícios físicos.

Fato: Embora em uma minoria de indivíduos o exercício físico possa desencadear

uma crise de enxaqueca, um programa de atividade física regular pode diminuir o número de crises

.

Mito: Não é porque os pais têm enxaqueca que os filhos a terão também.

Fato: Se um dos pais tiver enxaqueca, o seu risco aumenta em 40%, enquanto se os

dois pais tiverem enxaqueca, seu risco é 75% maior do que de indivíduos que não têm pai(s) com enxaqueca

.

Mito: A alimentação e o álcool não têm influência sobre a crise de enxaqueca.

Fato: Embora eles não sejam a causa da enxaqueca, o álcool e alguns alimentos,

como chocolate, frutas cítricas, queijo e adoçante, entre outros, podem desenca- dear uma crise de enxaqueca em alguns indivíduos

.

Referências:

1. Hainer BL, Matheson EM. Approach to Acute Headache in Adults. Am Fam Physician. v. 87, n. 10, p. 682-687, 2013.

2. Mayo Clinic Staff Migraine. Mayo Clinic 2018. Disponível em: <https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/migraine-headache/

symptoms-causes/syc-20360201>. Acesso em Julho/2019.

3. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disor- ders, 3rd edition. Cephalalgia. v. 38, n. 1, p. 1-211, 2018.

4. MacGregor EA. Migraine. Ann Intern Med. v. 166, n. 7, p. 49-64, 2018.

5. Cleveland Clinic. These 10 migraine myths. Disponível em: <https://health.clevelandclinic.org/these-10-migraine-myths-are-hogwa- sh/>. Acesso em: Julho/2019.

6. Lipson RB; et al. Caffeine in the management of patients with headache. J Headache Pain. v. 18, n. 1, 2017.

7. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Caffeine as an analgesic adjuvant for acute pain in adults. Cochrane database Syst Rev. v. 12, 2014.

8. Laska EM, et al. Caffeine as an analgesic adjuvant. JAMA. v. 251, n. 13, p. 1711-1718, 1984.

9. Peres FP, Mercante JPP, Oliveira B. Non-pharmacological Treatment for Primary Headaches Prevention and Lifestyle Changes in a Low-Income Community of Brazil: A randomizes Clinical Trial. Headache. v. 59, n. 1, p. 86-96, 2019.

10. Weatherall MW. The diagnosis and treatment of chronic migraine. Thert Adv Chronic Dis. v. 6, n. 3, p. 115-123, 2015.

11. Centre Hospitalier de l’Universite de Montreal (CHUM). Migraine. Disponível em: <https://www.chumontreal.qc.ca/sites/default/

files/2018-06/250-2-migraine-myths-and-facts.pdf>. Acesso em: Julho/2019.

12. Finocchi C, Sivori D. Food as trigger and aggravating factor of migraine. Neurol Sci. v. 33, suppl. 1, p. 77-80, 2012.

TRATAMENTO

CEFALEIA – QUANDO INVESTIGAR

A investigação habitualmente é realizada com tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio com ou sem contraste, conforme a suspeita clínica.² Em alguns casos podem ser necessários avaliação do líquido cefalorraquidiano e/ou exames sistêmicos.

Tabela 1. Critérios para cefaleia de baixo risco

Tabela 2. Sinais de alerta na cefaleia

Características típicas para cefaleias primárias (enxaqueca, tensional, em salvas) Sem alteração do exame físico neurológico ou geral

Sem mudança no padrão usual da cefaleia

Sem comorbidades de alto risco (ex.: HIV, neoplasias)

Pior episódio de cefaleia na vida do paciente

Sinais neurológicos focais (com exceção da enxaqueca com aura)

Cefaleia desencadeada por tosse, ou exercício físico ou durante relação sexual Cefaleia com alteração da personalidade, nível de consciência ou estado mental Rigidez de nuca ou meningismo

Cefaleia de início na gravidez ou no pós-parto Idade ≥ 50 anos

Edema de papila

Início rápido com exercício vigoroso

Início súbito – intensidade máxima ocorrendo em segundos ou minutos Doença sistêmica com cefaleia – febre, rash

Dor à palpação da artéria temporal Cefaleia com piora progressiva do padrão Cefaleia nova em pacientes com câncer ou HIV

Os tratamentos podem ser divididos em manobras destinadas a abortar as crises já estabele- cidas e prevenir futuros episódios. A seguir está um resumo dos medicamentos utilizados para o tratamento da migrânea (também chamada de “enxaqueca”). Os ataques migranosos respondem geralmente à utilização de analgésicos simples, mas se estes últimos se mostrarem ineficientes podem ser empregados os agonistas dos receptores 5HT1B/D ou os alcaloides da ergotina (por exemplo, di-hidroergotamina). Uma nova classe de fármacos destinados ao combate à enxaqueca – os antagonistas do receptor de peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (por exemplo, o telcagepant ou o olcegepant) - também estão sendo estudados. Medicamentos para o tratamen- to da cefaleia aguda devem ser ingeridos imediatamente após o início dos sintomas para se obter o mais alto nível de eficácia. Dentre esses fármacos, as formulações parenterais têm maior grau de eficiência em comparação com as apresentações orais. Além disso, a náusea é um dos efeitos colaterais mais frequentemente associados aos medicamentos antimigranosos, por isso é conve- niente considerar o uso de um antiemético complementar. Os alcaloides da ergotina e os triptanos são contraindicados para pacientes com hipertensão ou outras doenças cardiovasculares.

Referências: 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38(1):1–211. 2. Hainer BL, Matheson EM. Approach to acute headache in adults. Am Fam Physician. 2013;87(10):682-7. 3.

Deza-Bringas L. La migraña. Acta Médica Peruana. 2010;27(2):129-36. 4. Anderson BJ. Paracetamol (Acetaminophen): mechanisms of action. Paediatr Anaesth. 2008;18(10):915-21. 5. Arcila-Herrera H, Barragán-Padilla S, Borbolla-Escoboza JR, Canto-Solís A, Castañeda-Hernández G, de León-González M, et al . Consenso de un grupo de expertos mexicanos: Eficacia y seguridad del Metamizol (Dipirona). Gac Méd Mas. 2004; 140(1 ): 99-101. 6. Lipton RB, Stewart WF, Ryan RE Jr, Saper J, Silberstein S, Sheftell F. Efficacy and safety of acetaminophen, aspirin, and caffeine in alleviating migraine headache pain:

three double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Arch Neurol. 1998;55(2):210-7. 7. Baratloo A, Rouhipour A, Forouzanfar MM, Safari S, Amiri M, Negida A.The Role of Caffeine in Pain Management: A Brief Literature Review. Anesth Pain Med. 2016;6(3):e33193. 8. Derry S, Moore RA. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(4):CD008040.

ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDES (AINEs)

Naproxeno Via oral de 500 a 1.000 mg no início e de 250 a 500, se necessário, após uma hora Ibuprofeno Via oral de 800 a 1.200 mg no início, depois de 600 a 800 mg a cada 4–8h

• Podem causar dor ou sangramento gástricos, além de cefaleia de rebote.

Ácido

acetilsalicílico Via oral 650mg a cada 4h

TRATAMENTO DA FASE AGUDA Associações com alcaloides do ergot Di-hidroergotamina 1 mg + dipirona 350 mg +

cafeína 100 mg

1 ou 2 comprimidos via oral durante a crise, depois até 1 comprimido a cada 30 minutos (máximo 6 comprimidos/dia)

Di-hidroergotamina 1 mg + paracetamol 450 mg + cafeína 75 mg + metoclopramida 10 mg

TRIPTANOS

Sumatriptano 20 mg spray nasal, 50-100 mg via oral ou 6 mg subcutâneo A dose pode ser repetida uma única vez depois de duas horas se houver apenas remissão parcial

Rizatriptano 10 mg via oral Eletriptano 2,5-5 mg via oral

A di-hidroergotamina atua por sua atividade agonista do 5-HT1 com grande eficácia no trata- mento de crises de enxaqueca de intensidades moderada à severa,³ com melhor perfil de tolerabi- lidade do que o do tartarato de ergotamina. Eles são contraindicados na gravidez e na presença de doença cardiovascular.

A combinação de drogas com diferentes mecanismos de ação também é útil no tratamento da dor aguda da enxaqueca. Destacam-se as moléculas como o paracetamol (com um efeito analgési- co central)⁴ ou a dipirona (com ação anti-inflamatória devido à inibição da ciclo-oxigenase e a pro- váveis mecanismos adicionais sobre as fibras inibitórias descendentes e os sistemas opioidérgicos).⁵ Combinações com paracetamol podem ser preferidas para pacientes com intolerância ou sinto- mas digestivos. Por outro lado, a cafeína intervém como um coadjuvante analgésico que pode ser combinado com ambos os tipos de drogas;⁶ seus efeitos são atribuídos à modulação dos receptores de adenosina relacionados à nocicepção.⁷

Além disso, em pacientes com náuseas ou vômitos relacionados à enxaqueca, a metoclopramida contribui para o controle desses sintomas, devido à sua atividade antagonista dos receptores dopa- minérgicos.³ Não se observa somente o controle de tais sinais, mas sua ação pró-cinética aumenta a motilidade do tubo digestivo e, portanto, melhora a absorção dos analgésicos administrados,³ como a dipirona ou o paracetamol. Ressalta-se que a metoclopramida fornece benefícios adicionais na fase aguda, com uma potência equivalente ao efeito de 100 mg de sumatriptano por via oral.⁸

Podem causar náuseas ou vômitos. São contraindicados durante a gravidez, para os casos de doença vascular coronariana e periférica, com o tratamento concomitante com IMAOs e enxaqueca hemiplégica ou basilar.