COMPARAÇÃO ENTRE OS ACHADOS CLÍNICOS E ULTRASSONOGRÁFICOS NO QUADRIL COM SUSPEITA DE INSTABILIDADE CONGÊNITA.ÈSTUDO EM CRIANÇAS COM IDADE ENTRE 0 E 60 DIAS.

Texto

(1)

LUIZ ANTONIO MUNHOZ DA CUNHA

COMPARAÇÃO ENTRE OS ACHADOS CLÍNICOS E ULTRASSONOGRÁFICOS NO QUADRIL COM SUSPEITA DE

INSTABILIDADE CONGÊNITA.

ÈSTUDO EM CRIANÇAS COM IDADE ENTRE 0 E 60 DIAS.

Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de mestre no Curso de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná.

Orientador: Prof. Dr. Antônio Osny Preuss Coordenador; Prof. Dr, Osvaldo Malafaia

CURITIBA

1991

(2)

Cunha, Luiz Antonio Munhoz

Comparação entre os achados clínicos e ultrassonográficos no quadril com suspeita de instabilidade congênita. Estudo em crianças com idade entre 0 e 60 dias.

- Curitiba, 1991 f.61.

Orientador: Prof. Dr. Antônio Osny Preuss

Dissertação (Mestrado)/ Setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná

l.Ultrassom. 2.Quadril. 3.Instabilidade (Displasia). 4.Diagnóstico Precoce.

I. Título

(3)

U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D ü P A R A N A

C U R S O D E P Ó S G R A D U A Ç ã O E M C L I N I C A C I R Ú R G I C A N I V E I S D E M E S T R A D O - D O U T O R A D O

P a r e c e r C o n j u n t o da

C o m i s s ã o E x a m i n a d o r a d e A v a l i a ç ã o

Al u n o : L U I Z A N T O N I O M U N H O Z D A C U N H A

Ti t u l o da D i s s e r t a ç ã o : " C O M P A R A Ç ã O E N T R E O S A C H A D O S C L Í N I C O S E U L T R A S S O N O G R A F I C O S N O Q U A D R I L C O M S U S P E I ­ T A D E I N S T A B I L I D A D E C O N G É N I T A . E S T U D O EM C R I A N Ç A S C O M I D A D E E N T R E 9 E 60 D IAS."

C o n c e i t o s E m i t i d o s : de D i s s e r t a ç ã o

Prof. D r . Luiz C a r l o s S o b a n i a Prof. D r . A n t o n i o O s n y P r e u s s Prof. D r . G e r s o n t. Sá F i l h o

C o n c e i t o F i n a l d e A v a l i a ç ã o :

C u r i t i b a , 17 de abril de 1991.

--- 1

Prof. D r . Lui z C a r l o s S o b a n i a

(4)

à minha esposa, Luciana, pela amizade e compreensão.

às minhas filhas, Ana Laura e Enólia, de quem furtei

horas sem reclamações, para cumprir mais essa etapa.

II

(5)

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Doutor Antonio Osny Preuss, pela ajuda na orientação deste trabalho.

Ao Doutor Antonio Leite Oliva Filho, pela inestimável colaboração na estruturação e análise estatística.

Ao Doutor Nicholas N. M. P. Clarke, FRCS, pela amizade e pelo estímulo ao uso da ultrassonografia do quadril na criança.

Ao Professor Doutor Oswaldo Malafaia, Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná, pelo apoio e compreensão.

A Equipe de Ortopedia do Hospital Infantil Pequeno Príncipe e Hospital de Crianças "César Pernetta", Doutor Luís Eduardo Munhoz da Rocha, Doutor Edilson Forlin e Doutora Ana Carolina Pauletto, pela dedicação e apoio decisivo para o desenvolvimento desta observação.

Ao Doutor Antonio Carlos Moreira Amarante, amigo de todas as horas, pelas sugestões na edição do texto.

A Senhorita Solange Frank, eficiente e dedicada Secretária do Serviço de Ortopedia dos Hospitais Infantil Pequeno Príncipe e de Crianças "César Pernetta" pela datilografia e incansável paciência.

III

(6)

LISTA DE TABELAS

TABELA

TABELA

TABELA

TABELA

TABELA

I - C l a s s i f i c a ç ã o dos Q u a d ris ao Exame U I tr a s s o n o g r á fic o em R e lação aos

v a lo r e s dos Ângulos A l f a e Beta ... 29

II - C l a s s i f i c a ç ã o dos Q u a d ris ao Exame R a d io g r á fic o p e lo s V a lo re s dos Ângulos A c e ta b u la re s em R e lação à

Idade ...31

I I I - Idade dos P a c ie n te s por O casiã o dos Exames C l í n i c o , U I t r a s s o n o g r á f i -

co e R a d io ló g ic o ...34

IV - D is t r ib u i ç ã o da F re q ü ê n cia dos D ia g n ó s tic o s Normal, S u s p e ito e

Luxado para os T rê s T ip o s de Exame ... 35

V - D is t r ib u iç ã o dos D ia g n ó s tic o s Con­

c o rd a n te s , F a ls o - P o s it i vos e F a ls o - N eg ativo s dos Exames C l i n i c o e U l- t r a s s o n o g r á f ij o em R elação ao Con­

t r o l e ...36

IV

(7)

LISTA DAS ILUSTRAÇÕES

F ig . 1 - P o sição T ran sv e rsa / N e u tra (TN) de Harcke e

C o l s ... 25

F ig . 2 - P o sição C o ro n a l/ F le x ã o (CF) de Harcke e

C o l s ... 26

F ig . 3 - Medida dos Ângulos A l f a e Beta de G ra f

(T ra n sd u to r L in e a r) ... 26

F ig . 4 - Medida dos Ângulos A l f a e Beta adaptada

para o T ra n sd u to r S e t o r ia l ...27

F ig . 5 - Imagem E c o g r á f ic a em C o ro n a l/ F le x ã o mos­

tran do Rebordo Anguloso ...28

F ig . 6 - Imagem E c o g r á f ic a em Tran sve rsa / N e u tra mos­

tran do Imagem em " P i r u l i t o " ...28

V

(8)

1

4

5

7

1 1

20

22

32

37

44

46

50 SUMARIO

In trodu ção ...

1.1 O b j e t iv o s ...

R evisão da L i t e r a t u r a ...

2.1 D ia g n ó s tic o C l í n i c o ...

2.2 D ia g n ó s tic o U I tr a s s o n o g r á fic o

2.3 D ia g n ó s tic o R a d io ló g ic o ...

M a te r ia l e Método ...

R e su ltad o s ...

D iscu ssã o ...

Con clusões ...

Summary ...

R e fe rê n c ia s B i b l i o g r á f i c a s ...

VI

(9)

RESUMO

C in q u e n ta e trê s p a cie n te s (106 q u a d ris ) com d ia g n ó stico de su s p e ita de In s ta b ilid a d e C on g ên ita do Q uadril foram av aliad o s pelos exames C lín ic o e U ltra s s o n o g rá fic o e n tre 0 e 60 dias de v id a (Q uadril Imaturo), com o o b je tiv o de d e te rm inar qual dos dois métodos é o mais e fica z para a v a lia r q u a d ris com su sp e ita de In s ta b ilid a d e C on g ên ita nesta faixa etária.

Dos mesmos pacientes, foram realiza das ra d io g ra fia s após o 3Q mês de v id a para com parações com os achados c lín ic o s e u ltra s s o n o g rá fic o s in icia is.

Os q u a d ris foram av a lia d o s clin icam ente pelos sin a is de O rtolani e Barlow, e p o r o u tra s alteraçõ es como: a ssim etria de p regas, " c lic s " e lim itação da abdução.

O exame u ltra s s o n o g rá fic o foi realiza d o nas posições em T ra n s v e rs a / N e u tra (TN) e C oron al/Fle xão (CF) pela té c n ic a de H arcke e Cols. Os q u a d ris foram avaliado s ao ultrassom p o r d o is c rité rio s : um q u a lita tiv o (im pressão visu al do exam inador das relações e n tre cabeça do fêm ur e acetábulo) e o u tro q u a n tita tiv o ,

baseado nas m edidas dos â n g u lo s A lfa e Beta de Graf.

As ra d io g ra fia s dos q u a d ris foram o b tid a s na in c id ê n c ia â n te ro -p o s te rio r. A avaliação ra d io g rá fic a baseou-se no v a lo r do â n g u lo acetab ular, na assim etria do núcleo o s s ific a d o proximal do fêm ur e na localização do núcleo o s s ific a d o em relação às lin h a s de P e rk in s e H ilg e n re in e r.

Os q u a d ris foram c la s s ific a d o s em "Normal",

"S u sp e ito " e "Lu x ado" em cada um dos trê s exames.

VII

(10)

Não houve casos de luxação. A fre q ü ê n c ia dos v á rio s tip o s de d ia g n ó stico do exame c lín ic o foi com parada aos re su lta d o s do exame ra d io g rá fic o e dem onstrou d ife re n ç a estatisticam ente s ig n ific a tiv a (p<0,001). Não houve d ife re n ça en tre os re su lta d o s da u ltra s s o n o g ra fia e do estu d o radiológico.

O exame c lín ic o mostrou 42 casos de d ia g n ó stico fa ls o - p o s itiv o e 10 casos de d ia g n ó stico fa lso -n e g a tiv o , en q u an to o exame u ltra s s o n o g rá fic o m ostrou 4 fa ls o - p o s itiv o e 6 fa lso -n e g a tiv o , tomando o estu d o ra d io g rá fic o como controle.

C o n c lu iu -s e que o exame c lín ic o é in e fica z para a v a lia r q u a d ris de cria n ç a s na faixa e tá ria de 0 a 60 dias, qu ando os sin a is de O rtolani e Barlow são in co n clu siv o s; que o exame u ltra s s o n o g rá fic o é m elhor que o exame c lín ic o para a v a lia r q u a d ris su s p e ito s de in s ta b ilid a d e nessa faixa etária.

VIII

(11)

INTRODUÇÃO

(12)

INTRODUÇÃO 2

1. INTRODUÇÃO

A luxação co n g ê n ita do q u a d ril (LCQ) é uma doença enigm ática que se m anifesta de v á ria s m aneiras com prom etendo em g ra u s v a riá v e is o acetáb u lo e a

C C

extrem idade proximal do fêm ur . O co rre em

aproxim adam ente 5 a 8 p o r mil n a scid o s v iv o s . Pode

re s u lta r em alteraçõ es p ato lóg icas m acro ou

m icroscó p icas da a rtic u la ç ã o coxofem oral, no p e río d o

in tra u te rin o , d u ra n te ou imediatamente após o p a rto e

na in fân cia. As alteraçõ es p ato lóg icas variam de uma

fro u x id ã o ligam entar à luxação com pleta com form ação de

(13)

INTRODUÇÃO 3

cc

um fa lso acetábulo . Os term os "luxação co n g ê n ita do q u a d ril ( LCQ)" e "in s ta b ilid a d e co n g ê n ita do q u a d ril (ICQ)" são usados como sinônim os para determ inar o gra n de e sp e ctro das alteraçõ es con g ên itas, com relação à esta b ilid a d e , da a rticu la çã o coxofemoral. O termo luxação também s ig n ific a uma das fa se s das ICQ, onde a p e rd a da relação e n tre acetáb ulo e extrem idade s u p e rio r do fêm ur é completa.

Ao longo dos anos fic o u e sta b e le cid a a h is tó ria natural da ICQ tend o sid o com provados melhores re su lta d o s qu ando o d ia g n ó stico é fe ito precocem ente e o tratam ento in icia d o nos p rim e iro s meses de vid a 1,2,3,33,36,38,40

P a ra o d ia g n ó stico pre coce são re fe rid o s na lite ra tu ra c r ité r io s clín ico s, ra d io g rá fic o s e u ltra sso n o g rá fico s.

Do ponto de v is ta c lín ic o os s in a is sem iológicos d e s c rito s p o r O rtolani e BARLOW O detectam os q u a d ris luxados ou luxáveis nos p rim e iro s meses de v id a 2,3,5,45,47,48,49,53,57,59,65,69_ o u tr o s s in a is menores como lim itação da abdução, "c lic s " , e assim etria de pre g a s cutâneas ao nível da reg ião in g u in a l e glúteas são também re fe rid o s na lite ra tu ra como s in a is c lín ic o s da in s ta b ilid a d e coxofemoral co n g ê n ita 2>3»39> 48>59> 63>

A pesa r de program as bem elab orad os para o d ia g n ó stico precoce da luxação co n g ê n ita do q u a d ril p e rs is te a in c id ê n c ia de casos d ia g n o stica d o s

tardiam ente 1,2,4,6,16,17,19,

22,23,26,38,39,40,43,46,47,52,56,65_ Q que p re su p õ e que Q exame c lín ic o "norm al" não afasta a p o s s ib ilid a d e de ICQ. S egu ndo DAYSON e COL

1 para 2000 n ascid os vivos.

ICQ. S egu ndo DAYSON e COLS 19 esta fa lh a o c o r r e r ia em

(14)

INTRODUÇÃO 4

O exame ra d io g rá fic o do q u a d ril do recém nascido, para a u x ilia r no d ia g n ó stico da In s ta b ilid a d e Congênita, é re fe rid o há m uitas décadas 45 , porém apesar de largam ente u tiliza d o , as ra d io g ra fia s são reconhecidam ente falhas, pois a maior p a rte das e s tru tu ra s anatômicas da a rtic u la ç ã o coxofemoral são c a rtila g in o sa s e p o rta n to ra d io tra n s p a re n te s 3,14,26,30,33,34,36,38,42, 48,54,59,62^ ^ p a r tir do te rc e ir o mês de vida, as inform ações o b tid a s com as ra d io g ra fia s, p ara a v a lia r o grau de centragem e desenvolvim en to a rtic u la r do q u a d ril, são muito mais p re cisa s, p rin cip alm e n te após a o s s ific a ç â o do núcleo e p ifis á rio proximal do fêm ur 12,33,35,38,45,64^

Na últim a década, após os e stu d os de GRAF

O Q

, o ultrassom passou a s e r u tiliz a d o como método a u x ilia r para o d ia g n ó stico da In s ta b ilid a d e C ong ênita do Q uadril 4, 5, 8, 10, 12, 14-16, 18, 20, 21, 25-30, 32-37, 42, 44, 47, 51, 53, 54, 58, 61, 62, 64, 67, 68_ A e(e S^Q re fe rjd a s va ntagen s como a de v is u a liz a r e s tru tu r a s ca rtila g in o sa s, e p o d e r s e r re p e tid o q u an tas vezes forem necessárias, pois é um método até o momento, co n sid e ra d o não a g re s s iv o p o r não u tiliz a r irra d ia ç ã o 10,27,32,34,42,53,54

1.1 Objetivos

O o b je tiv o do p re se n te e stu d o é o de a v a lia r os

achados c lín ic o s e os achados u ltra s s o n o g rá fic o s de

q u a d ris im aturos, em com paração com o raio -X o b tid o

dos mesmos q u a d ris após a o ssifica çâ o do núcleo

e p ifis á rio proximal do fêm ur, p ro c u ra n d o d e term inar

se o ultrassom é um método mais e fica z do qu e o exame

c lín ic o na avaliação de alterações co n g ê n ita s

relacionad as à e sta b ilid a d e da a rtic u la ç ã o coxofemoral.

(15)

REVISÃO DA

LITERATURA

(16)

REVISÃO DA LIT E R A T U R A 6

2. REVISÃO DA LIT E R A T U R A

P a ra m elhor a n a lis a r a evolução do assu n to a rev isão da lite ra tu ra se rá a b o rd a d a de form a seq üencial em trê s tó p ico s diferen tes:

2.1) D iagnóstico C lín ico da In s ta b ilid a d e C ong ênita do

Q uadril.

(17)

REVISÃO DA L IT E R A T U R A 7

2.2) D iagnóstico U ltra s s o n o g rá fic o da In s ta b ilid a d e C ong ênita do Q uadril.

2.3) D iagnóstico Rad iológico da In s ta b ilid a d e C ongênita do Q uadril.

2.1 Diagnóstico Clínico das Instabil idades Congênitas do Quadril

FE LLA N D ER (1970) 22 a trib u iu a LE DAMANNY em 1912 a d e scriçã o in icia l do "sinal do ressalto ".

BARLOW (1962) 3 comentou o tra b a lh o de ORTOLANI, p u b lica d o em 1936, quando fo r a d e s c rito o teste sem iológico que detecta Luxação C ong ênita do Q uadril em c ria n ç a s até 1 ano de idade. D escreveu a execução do teste de O rtolani e comentou a sua aplicação mais fa v o rá v e l, em cria n ç a s próxim as de 1 ano de idade. P o r não c o n s id e ra r o teste de O rtolani inteiram ente s a tis fa tó rio para recém -nascidos in tro d u z iu uma m anobra que p o s s ib ilita v a o d ia g n ó stico de q u a d ris in stá v e is que se apresentassem parcial ou totalm ente ce n tra d o s no in ício, mas p a ssív e is de serem luxados (q u a d ris luxáveis). Fez com entários so b re o s ig n ific a d o c lín ic o da lim itação da abdução e da assim etria cutânea de pregas, co n sid e ra n d o estes s in a is de pouca im portância em recém - nascidos. .

HIERTONN e JAM ES (1968) 39, S M A ILL (1968) 59 e

C O

TACHDJIAN (1970) con fu n d ira m algumas vezes o sinal

de O rtolani com " c lic s " a rticu la re s. S egu ndo eles os

(18)

REVISÃO DA L IT E R A T U R A 8

" c lic s " a rtic u la re s teriam pouca im p o rtân cia semiológica.

Fizeram também re fe rê n c ia à p o s s ib ilid a d e de q u a d ris in stá v e is em recém- n a scid o s to rn a re m -se está v e is após a lg u n s dias ou semanas. Pensam ento sem elhante foi d e fe n d id o por MACKENZIE (1972) 4-8 que in c lu s iv e su g e riu que o tratam ento fosse re ta rd a d o até a te rc e ira semana de vida. M ITCH ELL (1972) 50 s u g e riu também o exame re p e tid o para d e te cta r q u a d ris in s tá v e is em recém -nascidos. A crescen tou que a fa lh a no d ia g n ó stico precoce pode o c o rre r em mãos de p ro fis s io n a is experientes.

FREDENSBORG (1976) 23 afirm ou que a maior p arte dos casos de Luxação C ong ênita do Q uadril poderiam s e r d iag n o sticad as ao nascim ento desde que o exame fo sse realizado d e n tro das 24-48 horas.

ORTOLANI (1976) 56 s u g e riu que todos os recém- nascid os fossem examinados p a ra d e te cta r a LCQ e que o exame fosse rep etido com 1 e 3 meses de idade.

JONES (1977) 40, após um e stu d o so b re a e ficá cia

do exame c lín ico , estimou que apenas 50% das ICQ são

d ia g n o stica d a s em b e rçá rio s. S u g e riu que fossem

realiza dos exames c lín ic o s rep etido s, com especial

atenção à lim itação da abdução, sinal este que COLEMAN

(1978) 17 re fe riu como um dos mais im portantes p a ra o

d ia g n ó s tic o das ICQ, p rin cip a lm e n te qu ando a alteração

fosse u n ila te ra l.

(19)

REVISÃO DA L IT E R A T U R A 9

MACEWEEN E RAMSEY (1978) 46, COLEMAN (1978) 17 fizeram re fe rê n c ia à h a b ilid a d e do exam inador como um fa to r muito im portante p a ra a e fic á c ia do d ia g n ó stico precoce.

O aparecim ento de alteraçõ es s e cu n d á ria s às ICQ ao re d o r do te rc e ir o mês foram re fe rid a s p o r MACEWEEN e RAMSEY (1978) 46, COLEMAN (1978) 17 e também por WEINSTEIN (1987) 69. A essas alteraçõ es e s ta ria rela cionad a a uma maior fa c ilid a d e para o diagnóstico.

MORRISSY e COWIE (1987) 52 re feriram que uma gra n de p a rte das ICQ são assintom áticas e in a p a re n te s no p e río d o neonatal, embora uma alta percentagem de casos pu desse s e r d ia g n o stica d a nesta faixa etária.

Acharam que os testes de O rtolani e Barlow foram s u p e rv a lo riz a d o s em program as de d ia g n ó stico precoce e que não existiam e v id ê n cia s de que o uso destes sin a is clín ico s, numa g ra n d e população, pu desse r e d u z ir de form a s ig n ific a tiv a as seq üelas ta rd ia s de LCQ.

Conclui ram a cre d ita n d o que esta su p e rv a lo riz a ç ã o p o d eria d a r uma fa lsa se g u ra n ç a aos exam inadores que descuidassem dos exames su b se q ü e n te s do q u a d ril no prim e iro ano de vida.

WEINSTEIN (1987) 69 re fe riu que uma atenção

especial devesse se r d isp e n sa d a a g ru p o s de ris c o para

LCQ. In c lu iu como p e rte n ce n te s a g ru p o s de ris c o os

p o rta d o re s de sin a is c lín ic o s como assim etria de p re g a s

cutâneas da coxa e h ip e re la s tic id a d e ligam entar.

(20)

REVISÃO DA LIT E R A T U R A 10

HENSINGER (1987) 33 r e fe riu que era um e rro a ssociar a abdução ao sinal de O rtolan i, pois a m aioria das c ria n ç a s com LCO a p re se n ta v a uma fro u x id ã o c a p su la r que perm itia a abdução máxima, m antendo a cabeça femoral luxada posteriorm ente.

BERNARD e COLS (1987) 6 re fe rira m redução p ro g re s s iv a no número de d ia g n ó stico s ta rd io s para ICQ com o uso de um program a especial p a ra d ia g n ó stico precoce que u tiliz a v a fis io te ra p e u ta s p a ra o exame de recém -nascidos.

TACHDJIAN (1990) 63 fez re fe rê n c ia à lim itação da abdução e à assim etria de p re g a s cutân e as na coxa como s in a is comuns e que poderiam e sta r rela cion ad os à o b liq u id a d e p é lv ic a co n g ê n ita p o r c o n tra tu ra em abdução.

ANDO e GOTOH (1990) 2 estabeleceram que a

pre sen ça de p re g a cutânea in g u in a l anormal, qu ando o

exame fosse realizado com o q u a d ril em flexão, s e ria um

dado sem iológico que devesse s e r in c lu id o nos

program as de d ia g n ó stico precoce das ICQ, pois apesar

da p re se n ça deste sinal te r re p re se n ta d o

freqü entem ente casos de fa lso po sitivo , p e rm itira uma

melhor triagem de pacientes para acompanhamento numa

faixa e tá ria e n tre 3 e 4 meses.

(21)

REVISÃO DA LITER A TU R A 11

2.2 D iagnóstico U ltra s s o n o g rá fic o das In s ta b ilid a d e s C ongênitas do Q uadril

GRAF (1983)

91

d e scre ve u novas p o ssib ilid a d e s para o d iag n ó stico da luxação co n g ê n ita do q u a d ril a tra v é s da ul tra s s o n o g rá f ia. E n fa tizo u que para o exame da a rticu la çã o do q u a d ril da c ria n ç a eram nece ssárias ondas s o n o g rá fica s de alta ve lo cid a d e de sín te se de imagem, chamadas de u ltra s s o n o g ra fia de "tem po-real".

Descreveu os planos de seção u ltra s s o n o g rá fic a a serem u tiliza d o s na obtenção de imagens padrões e também os c r ité r io s de in te rp re ta çã o da imagem. Conclu iu afirm ando que o exame u ltra s s o n o g rá fic o não tom aria o lu g a r do exame clín ico , mas a u x ilia ria no d ia g n ó stico da In sta b ilid a d e C ongênita do Q u ad ril e re d u z iria a n ecessidade de ra d io g ra fia s e, conseqüentem ente, a exposição das cria n ça s à irrad iação.

NOVICK e COLS (1983) 53 preconizaram o uso de tra n s d u to r setorial e o exame nas posições tra n s v e rs a (medial e lateral) e coronal.

n o

GRAF (1984) co rre la cio n o u a h isto lo g ia do

q u a d ril à imagem u ltra s s o n o g rá fic a obtida. R eferiu que a

cartilagem h ia lin a da cabeça do fêm ur, de parte do colo

do fêm ur e de p arte do teto a ce ta b u la r causariam uma

imagem anecóica pela pouua q u a n tid a d e de células; a

ju n ção da parte o s s ific a d a e c a rtila g in o s a do colo se ria

extremamente ecogênica pela d is trib u iç ã o c e lu la r em

colu nas das cé lu la s e p ifisá ria s; a cá p su la a rtic u la r, os

septos in te rm u scu la re s e a m u scu la tu ra também

re fle tiria m bem as ondas de ultrassom pela n atureza

(22)

REVISÃO DA L IT E R A T U R A 12

fib ro s a dessas e stru tu ra s; e também os asp e ctos do labrum c u jo anel radial p e rm itiria uma imagem densa de c a ra c te rís tic a t r ia n g u la r na ponta e de um "b u ra c o sonoro" de cartilagem h ia lin a que é o teto a ce ta b u la r c a rtila g in o s o pré-form ado.

G ra f d e fin iu as lin h a s a u x ilia re s p a ra a form ação dos â n g u lo s a lfa e beta do q u a d ril, e re fe riu que o desenvolvim en to do teto a ce ta b u la r e a su b -lu x a çã o poderiam s e r q u a lific a d o s pela m edida dos â n g u lo s a lfa e beta o b tid o s a p a r tir da lin h a de base, da lin h a de in clin a çã o e da lin h a do teto acetab u lar. C la s s ific o u as In s ta b ilid a d e C on g ên itas do Q u ad ril em q u a tro tip o s e dois su b tip o s (I, II, Illa , I llb , IV) de a co rd o com os va lo re s dos â n g u lo s a lfa e beta e pelo aspecto do re b o rd o ósseo e c a rtila g in o s o do acetábulo.

HARCKE e COLS (1984) 34 d escreveram as posições tr a n s v e rs a / n e u tra e co ro n a l/fle xã o , sen d o a prim eira, a posição do tr a n s d u to r e a segunda, a posição do q u a d ril. Descreveram a form a de execução do exame e as e s tru tu r a s nele avaliadas. C onsideraram anorm ais não apenas os casos de luxação fra n ca , mas também os q u a d ris su b -lu x a d o s. Da mesma form a con sideraram os q u a d ris ce n tra d o s com n ú cleo o s s ific a d o ausente ou menor do que o do q u a d ril co n tra la te ra l.

Concluíram a cre d ita n d o que o ultrassom t r a r ia algum as va n ta g e n s so b re o e stu d o ra d io g rá fic o no q u a d ril

imaturo, pois antes de tudo, s e ria um procedim ento menos in vasivo .

SUZUKI e COLS (1985) 6^, com uma té c n ic a de

exame u tiliz a n d o abordagem lateral e tr a n s d u to r de 3,5

(23)

REVISÃO DA L IT E R A T U R A 13

MHZ, re feriram d ific u ld a d e s em o b te r boas imagens em recém -nascidos e após 24 meses de idade. Consideraram o exame im p ró p rio para pacien tes nessas faixas etárias.

CLARKE e COLS (1985) 14 re fe rira m a lg u n s casos co n flita n te s ao com parar re su lta d o s o b tid o s e n tre os exames c lín ico , ra d io g rá fic o e u itra sso n o g rá fico . Comentaram so b re a p o s s ib ilid a d e da realização de um exame dinâmico. Estabeleceram como fa to r lim itante para uma boa q u a lid a d e de imagem o tamanho do núcleo da cabeça fémoral o ssificad a.

CLARKE (1986) 15 re fe riu que, em q u a d ris in stá v e is, do ponto de v is ta c lín ico , o ultrassom con firm av a a alteração. A cre sce n to u que com fre q ü ê n cia , em in s ta b ilid a d e s u n ila te ra is, do ponto de v is ta clín ico , o ultrassom dem ostrava a lteraçõ es no lado co n tra la te ra l.

BOAL e SCHWENKTER (1985) 10 re fe rira m que as

a b o rd ag en s la te ra is ao q u a d ril, como as pre con izad as

p o r H arcke e Cols e N ovick e Cols, ofereciam melhores

imagens e inform ações mais co n siste n te s so b re as

relações anatômicas da a rtic u la ç ã o do q u a d ril. Na op inião

destes autores, o exame u itra s s o n o g rá fic o fa r ia um

detalham ento da a rticu la çã o do q u a d ril, em cria n ça s,

melhor do que q u a lq u e r o u tro método habitualm ente

empregado, in c lu s iv e tom ografia com putadorizada.

(24)

REVISÃO DA L IT E R A T U R A 14

MORIN e COLS (1985) 51 d e fin iram a form a de m edir a percentagem de c o b e rtu ra da cabeça femoral pelo acetáb ulo ao ultrassom . Tentaram re la c io n a r esta medida ao ân g u lo a ce ta b u la r em ra d io g ra fia s, em â n te ro p o ste rio r, da pe lvis. Encontraram v a lo re s co rre sp o n d e n te s em uma pequena p a rte dos casos.

ZIEGER e COLS (1986) 67, num e stu d o semelhante ao de G raf, corre lacion aram a h isto lo g ia das e s tru tu r a s v izu a liz a d a s com a imagem u ltra s s o n o g rá fic a e propuzeram uma cla ssifica çã o . Descreveram o aspecto das e s tr u tu r a s ósseas e ca rtila g in o s a s , a lin h a de base, a lin h a do teto acetab u lar, a lin h a de in clin a çã o e a lin h a v e to ria l, bem como o â n g u lo alfa, beta e gama. C la ssifica ra m em q u a tro tip o s a a rtic u la ç ã o do q u a d ril: T ip o 1= Normal, T ip o II=Displasia, T ip o III= Sub-luxação e T ip o IV=Luxação, baseados no aspecto do re b o rd o a ce ta b u la r, no g ra u da co n ca v id a d e do acetábulo, no tip o de teto acetab u lar, nos v a lo re s dos âng ulos alfa, beta e gama, na localização da lin h a vetorial e no grau de late ra liza çà o da cabeça femoral.

ZIEGER (1986) 68 , fa ze n d o uma avaliação do método a n terio rm en te d e scrito , co n clu iu que a an álise visual p ro c u ra n d o a v a lia r a in clin a çã o a c e ta b u la r e a posição da cabeça fem oral, perm itia um alto g rau de a cu rá cia (94,1%). P ro p ô s va lo re s norm ais e seus d esvios p a ra cada tip o de in sta b ilid a d e .

HARCKE e GRISSON (1986) 36 in clu íra m a abordagem em tra n s v e rs a /fle x ã o às anteriorm en te d e s c rita s (tra n s v e rs a / n e u tra e coro n al/fle xão).

Referiram , com o exame de ultrassom , uma in c id ê n c ia de

(25)

REVISÃO DA LIT E R A T U R A 15

1,8% de fa ls o negativo e 2,4% de fa ls o p o s itiv o com relação à sub-luxaçào. Porém, se g u n d o eles, os re su lta d o s fa ls o p o sitiv o não podiam s e r co n sid e ra d o s fa lh o s pois foram com parados ao exame c lín ic o e ra d io g rá fico . Consideraram o ultrassom um método mais sen sível.

K E L L E R e COLS (1986) 42 con sideraram que o exame u itra s s o n o g rá fic o do q u a d ril im aturo o fe re c ia as mesmas inform ações so b re a ICQ que a tom ografia com pu tadoriza da e resso n â n cia n u cle a r m agnética, e que e q u iv a lia a uma a rto g ra fia dinâm ica, não in v asiva , mais rá p id a e de menor custo.

BERMAN e HOLLINGDALLE (1987) 5 descreveram a imagem o b tid a em trê s casos de in s ta b ilid a d e co n g ê n ita examinadas dinamicamente ao ultrassom . Os achados c lín ic o s foram relacionados ao aspecto s o n o g rá fico d u ra n te as d ife re n te s fases dos te ste s de O rtolani e Barlow. Tanto o deslocam ento da cabeça femoral como sua red u ção co n cê n trica no acetáb u lo foram v e rific a d o s d u ra n te o exame u itra sso n o g rá fico .

LANGER (1987) 44 con firm ou o v a lo r d ia g n ó stico

do sinal de O rtolani ao e n c o n tra r anorm alidades do

q u a d ril ao ultrassom em 5 p a cien tes que apresentavam

aquele dado sem iológico ao exame clín ico . R eferiu também

que a assim etria de p re g a s e a lim itação da abdução

não tinham muito s ig n ific a d o em relação à avaliação

c lín ic a do q u a d ril do recém -nascido, pois apenas dois,

em 43 p a cien tes com algum desses sin a is, apresentavam

a lterações ao ultrassom . C o n clu iu seu estudo

co n sid e ra n d o o ultrassom como um bom método

(26)

REVISÃO DA LIT E R A T U R A 16

d ia g n ó stico desde que c o n d u z id o p o r p ro fissio n a l ex p eriente e com tra n s d u to r de alta fre q ü ê n c ia (5 MHZ ou mais).

E L L E R e KATTHAGEN (1987) 20 concluiram que a u ltra s s o n o g ra fia do q u a d ril e ra muito con fiá vel ao com pará-la com co n tro le s ra d io g rá fic o s e que ela dim inuia a du ração do p e río d o de tratam ento ao p e rm itir uma melhor avaliação de a rtic u la ç ã o instável.

GOMES e COLS (1987) 26 re fe rira m um método de avaliação dinâm ica de q u a d r is de recém -nascido pelo ultrassom . D ividiram os q u a d ris de acordo com os achados e co g rá fico s em "e stá v e is", normais;

"p atológ icos", com m obilidade anormal fra n c a (d iv id in d o este g ru p o em luxação e su b luxação); e em um g ru p o interm ed iário com m obilidade mínima. Nesse último grupo, 1/3 dos pacientes evoluiram p a ra luxação do q u a d ril.

GRAF e COLS (1987) 29 procuraram a v a lia r a evolução dos casos c la s s ific a d o s como tip o l i a (q u a d ris fisiologicam ente im aturos até 3 meses de idade) e sug eriram que o mesmo d e via s e r d iv id id o em dois sub tipos: tip o l i a (+) e tip o Ila ( -) de acord o com o grau de m aturação a r tic u la r ao ultrassom . Referiram que o desenvolvim ento a r tic u la r nos casos Ila ( -) se ria melhor se o tratam ento in icia sse antes das 6 semanas de vida.

Concluiram que, para d e te cta r q u a d ris im aturos e tra tá -

los antes dos 3 meses, idade em que a resp osta

a rtic u la r ao tratam ento s e ria melhor, a avaliação

u ltra s s o n o g rá fic a d e v e ria s e r fe ita o mais precocem ente

possível.

(27)

REVISÃO DA L IT E R A T U R A 17

BENZ-BOHM e COLS (1987) 4 analizaram os exames u ltra s o n o g rá fic o s de 132 prem aturos. R eferiram que a p re m a tu rid ad e não re p re se n ta v a um ris c o de ICQ.

Sugeriram que os prem aturos fossem examinados d e n tro de program a de d ia g n ó stico precoce, rotineiram ente, e que fossem se g u id o s evolutivam ente apenas aq u eles que apresentassem "fa to re s de r is c o " para ICO.

EXNER (1988) ^ 01 p ro cu ro u d e te rm in a r va lores lim ites p a ra serem u tiliza d o s como a u x ilia re s nos program as de d ia g n ó stico pre coce das In s ta b ilid a d e s C ong ênitas do Q u ad ril. Usou os c r it é r io s de G ra f e propôs v a lo re s lim ites de 55 g ra u s p a ra o â n g u lo a lfa e 72 g ra u s p a ra o ân g u lo beta para d is c rim in a r en tre q u a d ris norm ais e q u a d ris que necessitariam de seguim ento.

NOVICK (1988) 54 fez re fe rê n c ia à anatomia so n o g rá fic a da a rticu la çã o do q u a d ril e en fa tizo u o aspecto do labrum, ecogênico, e da cartilagem hialina, pouco ecogênica, do re b o rd o a ce ta b u la r pré-form ado.

Comentou so b re os detalhes té cn ico s p a ra a realização do exame em a b o rd ag en s tra n s v e rs a e coronal.

C onsid erou o tra n s d u to r setorial aparentem ente mais

va n tajoso do que o linear, e a in c id ê n c ia em coronal

in d isp e n sá ve l p o rq u e podia d e te rm inar e x istê n cia ou não

de luxação s u p e rio r ou in fe rio r. C on sid erou ind icação

p re cisa p a ra o uso de ultrassom : os pacien tes nos q u ais

o exame fís ic o e ra q u estionável para LCQ; os q u a d ris

clin icam ente in s tá v e is (p ara documentação, q u a lific a ç ã o e

confirm ação e, também, para avaliação de e fic á c ia do

tratamento); e os program as de d ia g n ó stico pre coce em

g ru p o s de ris c o para LCQ. D escreveu algumas

(28)

REVISÃO DA LIT E R A T U R A 18

d ific u ld a d e s e fa lh a s e n co n tra d a s no exame u 11 rassonog r áf i co.

CASTELEIN e S A U TER (1988) 12 procuraram d e term inar a p re v a lê n cia de anorm alidade ao ultrassom em recém -nascidos, e a s ig n ific â n c ia da ul tra s s o n o g rá f ia em d e te cta r casos de In s ta b ilid a d e C ong ênita do Q uadril em p acientes com exame c lín ic o normal. U tilizaram a abordagem lateral com in c id ê n c ia das ondas u ltra s s o n o g rá fic a s no plano fro n ta l e tra n s v e rs o . C lassificaram os q u a d ris de a co rd o com Graf, baseados p rin cip a lm e n te nos va lo re s do â n g u lo alfa. Referiram que 13% dos q u a d ris examinados apresentavam ân g u lo menor do que 60 gra u s, os q u a is foram co n sid e ra d o s como su sp e ito s de In s ta b ilid a d e C on g ên ita do Q u adril, a p e sa r de normais ao exame clín ico; no en tan to 3,5%

permaneceram d is p lá s ic o s no seguim ento. Estes q u a d ris não teriam su a alteração d ia g n o stica d a se não fosse pelo ultrassom .

SAIES e COLS (1988) 57 relataram sua e x p e riê n cia com uma nova té c n ic a de avaliação dinâm ica dos q u a d ris de recém -nascido s com su s p e ita de in s ta b ilid a d e congênita. Na in c id ê n c ia em tra n s v e rs a /fle x ã o d e s c rita p o r C la rk e e Cols, utilizaram a imagem ecogênica da lin h a óssea da m etáfise do fêm ur e o re b o rd o p o s te rio r do ilíaco, m edindo a d is tâ n c ia do deslizam ento, e n tre estes d o is pontos, no teste sob estresse.

BIALIK e COLS (1989) 8 re fe rira m os re su lta d o s

do exame u ltra s s o n o g rá fic o em ICQ usando um

tr a n s d u to r setorial. C onsideraram que o tra n s d u to r

(29)

REVISÃO DA L IT E R A T U R A 19

setorial não p e rm itiria uma boa imagem na avaliação de q u a d ris patológicos. R eferiram também que não tiveram sucesso ao a v a lia r a m aturid ade do q u a d ril pela cla s s ific a ç ã o de G ra f usan do tr a n s d u to r setorial.

CLARK e COLS (1989) 16 re feriram o uso do ultrassom p a ra um program a de d ia g n ó stico precoce.

Examinaram c ria n ç a s c u jo exame c lín ic o fo ra p o sitiv o , ou que eram p e rte n ce n te s ao g ru p o de risco. R eferiram a fa lh a do exame u ltra s s o n o g rá fic o em d e te cta r tod os os casos de ICQ, pois, houve casos de d ia g n ó stico ta rd io , em c ria n ç a s clin icam ente norm ais ao p rim e iro exame e

não p e rte n ce n te s ao g ru p o de risco.

TõNNIS e COLS (1990) 65 compararam dois program as de d ia g n ó stico p re co ce p a ra ICQ, um a n te rio r e o u tro p o s te rio r ao ultrassom . Concluiram que, a tra v é s do exame u ltra s s o n o g rá fic o , e ra p o ssível d ia g n o s tic a r duas vezes mais q u a d ris pato lóg icos do que com o exame c lín ic o con ven cion al.

GARDINER e COLS (1990) 25 não encontraram d ife re n ç a s s o n o g rá fica s com relação ao aspecto m orfológico em q u a d ris de recém -nascidos com idade

gestacional e n tre 24 e 42 semanas.

(30)

REVISÃO DA L IT E R A T U R A 20

2.3 D iagnóstico Radiológico das In s ta b il id a d es C ong ênitas do Q u a d ril

LAURENSON (1956) 45, após re v e r a lite ra tu ra , fez uma análise c r ít ic a do ân g u lo acetab u lar. Referiu co n tro v é rs ia s na op inião de v á rio s a u to re s so b re os va lores lim ites deste ângulo. Fez com entários so b re as o b serva çõ es de H ilg e n re in e r, em 1947, que c o rre la c io n a ra alterações no â n g u lo a c e ta b u la r com o posicionam ento do paciente ao raio-X. A tr ib u iu a Hawkins, em 1952, a co n clu sã o de que o âng ulo a ce ta b u la r não era uma p ro v a d e fin itiv a de displasia.

LAURENSON con cordou com H aw kins em su as conclusões, mas a cresce n to u que o â n g u lo a ce ta b u la r e ra um dado que não p o d e ria s e r ig n o ra d o especialm ente em cria n ç a s acima de 6 meses. A cre sce n to u ain d a que os s in a is ra d io g rá fic o s do q u a d ril do recém -n ascido não eram apenas tecnicam ente im precisos, mas também c o n tro v e rtid o s pois as e s tr u tu r a s a rtic u la re s do q u a d ril nesta faixa e tá ria eram ca rtila g in o sa s.

TöNNIS (1976) ®4 estud ou o desenvolvim en to do ân g u lo a ce ta b u la r (H ilg e n re in e r) em c ria n ç a s e adolescentes. Fez com entários so b re a posição da p e lv is ao raio -X p a ra to rn a r a medida do â n g u lo ace ta b u la r co n fiá vel. Dois mil d u ze n tos e n o venta e q u a tro ín d ice s ace ta b u la re s foram medidos. C on clu iu que:

a) Angulos abaixo da média mais um d e sv io padrão, seriam d e fin itivam en te normais.

b) Ângulos acima da média mais d o is d e sv io s padrões

seriam d e fin itivam en te patológicos.

(31)

REVISÃO DA L IT E R A T U R A 21

c) Ângulos com preend idos e n tre a média mais o prim e iro e a média mais o se g u n d o de svio padrão seriam co n sid e ra d o s su sp e ito s de displasia.

COLEMAN (1978) 17 p reconizou o uso de ra d io g ra fia s na posição â n te ro -p o s te rio r com q u a d ris em posição neutra, e co n sid e ro u como o sinal mais c a ra c te rís tic o de luxação, a localização da m etáfise o ss ific a d a lateralm ente à lin h a de P e rk in s.

HARCKE e COLS (1986) 35 fizeram re fe rê n c ia à o ssifica çâ o do núcleo e p ifis á r io proximal do fêm ur como um sinal ra d io g rá fic o im portante na avaliação do q u a d ril da crian ça. Relataram que o atraso e a assim etria no desenvolvim ento da o ssifica çâ o do núcleo poderiam o c o rre r em casos de LCQ.

HAMPTON e COLS (1988) 33 referiram os c r ité r io s para c la s s ific a r as ICQ baseados no ân g u lo acetab ular, localização do núcleo o s s ific a d o em relação à lin h a de P e rk in s, e na in te g rid a d e da lin h a de Shenton.

CASTELEIN e S A U TER (1988) 12 u tilizaram o

estudo ra d io g rá fic o do q u a d ril após os 3 meses de idade

como parâm etro para a v a lia r os re su lta d o s o b tid o s com

os exames c lín ic o e u ltra s s o n o g rá fic o em q u a d ris

su sp e ito s de LCQ a te n d id o s no p e ríod o neonatal.

(32)

MATERIAL E

MÉTODO

(33)

MATERIAL E MÉTODO 23

3. M ATERIAL E MÉTODO

Foram in c lu íd a s neste estu d o c ria n ç a s com su sp e ita de ICQ, encam inhadas por d ife re n te s p e d ia tra s ao S e rv iço de O rtop ed ia do Hospital In fa n til Pequeno P rín c ip e e Hospital de C ria n ça s Cesar Pernetta, no p e ríod o com preendido e n tre ja n e iro de 1989 à setem bro de 1990, em C u ritib a , que após o exame o rto p é d ico apresentavam d ia g n ó stico c lín ic o nâo c o n c lu s iv o para ICQ, pelo que foram adm itidas no program a de seguim ento c lín ic o sem q u a lq u e r atuação terap êutica.

Neste program a tiveram seus q u a d ris avaliado s pelo

(34)

M ATERIAL E MÉTODO 24

ultrassom antes dos 60 dias de vida, p o r ra d io g ra fia s de ro tin a realiza d as tr ê s meses após o estud o son ográfico , e re p e tid a s e n tre 6 a 18 meses de v id a de acordo com o c r it é r io médico. Foram ex clu íd o s do estud o os casos nos q u ais a o ssifica çâ o do núcleo proximal do fêm ur estava ausente, além do te rc e ir o mês de vida.

O e stu d o ra d io g rá fic o foi usado como co n tro le para a com paração com as avaliações c lín ic a e u ltra s s o n o g rá fic a do q u a d ril imaturo, c o n sid e ra n d o -se a o ssifica çâ o do núcleo proximal do fêm ur um parâm etro de m aturidade a rtic u la r, p o r p e rm itir uma análise mais p re cisa das relações e n tre a cabeça do fêm ur e o acetábulo.

Exame C lín ico

No p rim e iro contato do o rto p e d is ta com os pacientes, os q u a d ris foram examinados do ponto de v ista c lín ic o pela p re se n ça ou não dos s in a is de O rtolani e de BARLOW 3, e p o r o u tra s a lteraçõ es como: assim etria de pre gas cutâneas (glúteas, in g u in a is ou na face a n te rio r da coxa), " c lic s " e lim itação da abdução. Os q u a d ris foram c la s s ific a d o s clin icam ente em "su sp e ito s de in s ta b ilid a d e " ou "norm ais". Foram co n sid e ra d o s

"su sp e ito s de in s ta b ilid a d e " tod os os q u a d ris nos q u ais

o exam inador fico u em d ú v id a em relação à p o s itiv id a d e

dos sin a is de O rtolani e de BARLOW O , ou que

apresentavam a ssim e tria de p regas, lim itação da abd ução

e "c lic s ". Os q u a d ris foram co n sid e ra d o s normais

quando não apresentavam nenhum a alteraçã o no exame

c lín ic o in icia l.

(35)

M ATERIAL E MÉTODO 25

Exame U ltra s s o n o g rá fic o

O exame u ltra s s o n o g rá fic o foi realiza do com um apa relho de marca In te rse p e c com tra n s d u to r setorial de 5,0 MHZ. A té cn ica de abordagem foi a p re co n iza d a por HARCKE e COLS 34, que co n siste na avaliação da articu la çã o do q u a d ril nas posições tra n s v e rs a /n e u tra (TN) e co ro n al/fle xão (CF) (Fig.1 e 2), onde a prim e ira é a posição do tra n s d u to r e a se g u n d a a posição do q u a d ril du ran te o exame. A análise u ltra s s o n o g rá fic a baseou-se em dois parâm etros d iferen tes: um qu alitativo , ou seja, a im pressão visu al do examinador em relação ao desenvolvim ento e m aturidade do q u a d ril

nas duas posições anteriorm ente d e scritas; e o o u tro q u a n tita tivo , baseado na medida dos ân g u los a lfa e beta de GRAF 410 adaptando po para a posição em co ro n a l/fle xã o de HARCKE e COLS 34 com tra n s d u to r setorial. (Fig. 3 e 4)

F ig u ra 1. Posição T ra n sv e rs a /N e u tra (TN) de HARCKE e

(36)

M ATERIAL E MÉTODO 26

F ig u ra 3. M edida dos Angulos A lfa e Beta de GRAF po

(T ra n s d u to r Linear).

(37)

M ATERIAL E MÉTODO 27

F ig u ra 4. M edida dos Angulos A lfa e Beta adaptada para T ra n s d u to r Setorial.

Na análise u ltra s s o n o g rá fic a v isu a l o exam inador c la s s ific o u os q u a d ris nas c a te g o ria s de "norm ais",

"su sp e ito s de in s ta b ilid a d e " ou "lu xad os" ten d o como base a localização da cabeça femoral em relação ao acetáb ulo e o desenvolvim ento do re b o rd o acetab ular.

Todos os q u a d ris que não apresentavam o

re b o rd o a ce ta b u la r ang uloso na seção e c o g rá fic a centra!,

na posição em coronal flexão, ou que não apresentavam

a imagem típ ic a de " p ir u lito " na in c id ê n c ia em

tra n s v e rs a / n e u tra foram c la s s ific a d o s como "su sp e ito s

de in s ta b ilid a d e ". (Fig. 5 e 6) Quando a cabeça femoral

c a rtila g in o s a lo ca liza va -se fo ra da ca v id a d e a ce ta b u la r

os q u a d r is foram c la s s ific a d o s como "lu xados".

(38)

M A TER IA L E MÉTODO 28

F ig u ra 5. Imagem E c o g rá fic a em C o ron al/Fle xão m ostrando R eb ordo Anguloso.

F ig u r a 6. Imagem E c o g rá fic a em T ra n sv e rs a /N e u tra ,

M ostran do Imagem em " P ir u lito " .

(39)

M ATERIAL E MÉTODO 29

A an álise q u a n tita tiv a dos ân g u lo s a lfa e beta seguiram os c r ité r io s de GRAF

p Q

, onde q u a d ris com ângulo a lfa igual ou acima de 60 g ra u s e beta igual ou abaixo de 55 g ra u s foram co n sid e ra d o s como "norm ais".

Q u a d ris com ân g u lo alfa en tre 43 e 59 g ra u s e an g u lo beta e n tre 56 e 77 g raus foram co n sid e ra d o s “su sp e ito s de in s ta b ilid a d e ". Q u ad ris com ân g u lo a lfa igual ou menor do que 42 g ra u s e ân g u lo beta igual ou maior do que 78 g ra u s foram co n sid e ra d o s "lu xad os". (Tabela I).

Tabela I

C la ssifica çã o dos Q u a d ris ao Exame U ltra s s o n o g rá fic o em Relação aos V alores dos Ângulos A lfa e Beta Segundo G raf 28.

A LFA BETA

Normais 1 60° * 55°

S u spe itos 43-59° 56-77°

Luxados < 42° - 78°

Quando houve resu lta d o s c o n flita n te s e n tre a

análise q u a n tita tiv a e q u a lita tiv a foram u tiliz a d o s os

c r ité r io s de EXNER 21 para os â n g u lo s a lfa e beta (55 e

72 grau* respectivam ente como v a lo re s lim ites de

norm alidade).

(40)

M ATERIAL E MÉTODO 30

Exame R a d io g rá fico

As ra d io g ra fia s foram o b tid a s na in cid ê n cia â n te ro -p o s te rio r com os q u a d ris em posição n e u tra em relação à ad u ção/a b d u ção e rotações. Nas ra d io g ra fia s foram medidos, 1) o ân g u lo ace ta b u la r (AA), 2) o

diâmetro máximo do núcleo e p ifis á rio proximal do fêm ur ossificad o, e 3) a localização do núcleo em relação aos qu adran te s form ados pelas lin h a s de P e rk in s e H ilg e n re in e r. O ân g u lo a ce ta b u la r foi avaliado de acordo com TONNIS 64 . Q u a d ris de c ria n ç a s com idade e n tre 3 e 6 meses foram c o n sid e ra d a s "norm ais" se os va lores do AA variassem e n tre 22 e 32 graus; va lo re s e n tre 33 e 37 g ra u s foram co n sid e ra d o s como "su sp e ito s de in sta b ilid a d e " e acima de 38 g ra u s foram co n sid e ra d o s como q u a d ris "lu xad os". Em c ria n ç a s acima de 6 meses de idade, os va lo re s do â n g u lo a ce ta b u la r e n tre 18 e 26 g ra u s cla ssifica v a m os q u a d ris como "norm ais", en tre 27 e 30 graus, como "su sp e ito s de in sta b ilid a d e ", e acima de 31 graus, como "lu xad os". (Tabela II)

Também foram co n sid e ra d o s su sp e ito s de in sta b ilid a d e todos os q u a d ris nos q u ais o núcleo de o ssifica çâ o proximal do fêm ur m ostrava uma d ife re n ç a maior do que 2mm em relação ao seu maior diâmetro, em comparação com o q u a d ril oposto.

O núcleo ósseo proximal do fêm ur d e v e ria e sta r

localizado no q u a d ra n te ín fe r o - in te r n o em pelo menos

2/3 do seu diâmetro. Q u a d ris com menos de 2/3 do

núcleo localizados no q u a d ra n te ín fe ro - in te r n o foram

co n sid e ra d o s "s u s p e ito s de in s ta b ilid a d e " e q u a d ris com

(41)

M ATERIAL E MÉTODO 31

núcleo loca lizad o no q u a d ra n te s ú p e ro -la te ra l foram co n sid e ra d o s "luxados".

Tabela II

C la ssifica çã o dos Q u a d ris ao Exame R a d io g rá fico pelos V alores dos Ângulos A ce ta b u la re s em Relação à Idade S egu ndo TQNNIS _____________________________________

3-6 > 6

meses meses

Normais 22-32° 18-26°

S u sp e ito s 33-37° 27-30°

Luxados

o 0000

-N 2 31°

Do ponto de v is ta e sta tístico , foram com paradas

as fre q u ê n c ia s dos d ia g n ó stico s ("norm al", "s u s p e ita de

in s ta b ilid a d e " e "lu xad o") dos exames c lín ic o e

u ltra s s o n o g rá fic o com os re su lta d o s do exame

ra d io g rá fic o a tra v é s do teste de M ann-W hitney para

duas am ostras in d e p e n d e n te s e pareadas, com lim ite de

co n fia n ça de 95%.

(42)

4. RESULTADOS

(43)

RESULTADOS 33

4. RESULTADOS

C in q ü e n ta e trê s pacien tes (106 q u a d ris ) preencheram as ex ig ên cias do protocolo. Q u arenta e cin co c ria n ç a s eram do sexo fem inin o e o ito do sexo masculino. A idade po r ocasião da p rim e ira co n su lta va riou de 0 à 49 dias de vida, com uma média de 21,6

± 13,9 dias. O exame u ltra s s o n o g rá fic o foi realiza d o

e n tre 5 e 57 dias de v id a com uma média de 30,5 ±

15,6 dias. As ra d io g ra fia s do últim o seguim ento foram

o b tid a s em pacien tes com idade e n tre 3 meses e 5 dias

(44)

RESULTADO S 34

à 14 meses e 15 dias de v id a com uma média de 7 + 3,4 meses. (Tabela III).

Tabela III

Idade dos P a cien tes por Ocasião dos Exames C línico, U Itra sso n o g rá fico e R a d io g rá fico

extremos média DP

Ex. c lín ic o 0-49 21,6 13,9

(em dias)

Ex. u ltra s. 5-57 30,5 15,6

(em dias)

Ex. rad io g r. 3,1-14,5 7,0 3,4

(em meses)

Pelos c r it é r io s da avaliação c lín ic a 61 q u a d ris foram co n sid e ra d o s "norm ais" e 45 como "su sp e ito s de in sta b ilid a d e ".

Não houve casos de "luxação" no exame u ltra sso n o g rá fico . Noventa e cin co q u a d ris foram c la s s ific a d o s como "norm ais" e 11 como "su sp e ito s de in sta b ilid a d e ".

O e stu d o ra d io g rá fic o também não m ostrou casos de “ luxação". Noventa e trê s q u a d ris foram co n sid e ra d o s rad iog ra ficam e n te "norm ais" e 13 foram co n sid e ra d o s

“s u sp e ito s de in sta b ilid a d e ". (Tabela IV)

(45)

RESULTADOS 35

A comparação da fre q ü ê n c ia dos d ia g n ó stico s ("norm al" e "su sp e ita de in s ta b ilid a d e ") e n tre os exames c lín ic o e ra d io g rá fic o dem onstrou d ife re n ça e s ta tís tic a s ig n ific a tiv a (p<0,001).

Não houve d ife re n ç a e s ta tís tic a quando com parados os métodos u ltra s s o n o g rá fic o e ra d io g rá fic o em relação à fre q u ê n c ia dos d ia g n ó stico "n o rm al” e

"su sp e ita de in s ta b ilid a d e ".

Tabela IV

D istrib u içã o da F re q ü ê n c ia dos D iagnósticos "Normal",

"S u sp eito" e "Luxado" p a ra os T rê s Tip os de Exame

c lín ic o u ltra s. radiol.

(controle)

Normal 61 95 93

S uspeito 45 11 13

Luxado 0 0 0

Total 106 106 106

* **

* p < 0 ,001 em

** N.S.

relaçSo ao controle

0 d iag n ó stico de "s u sp e ita de in sta b ilid a d e " foi absolutam ente co n co rd a n te em 7 q u a d ris, quando com parados o exame u ltra s s o n o g rá fic o com o exame ra d io g rá fico .

Q uatro q u a d ris foram co n sid e ra d o s "su sp e ito s de

in s ta b ilid a d e " ao ultrassom , e mostravam ra d io g ra fia s

normais no último seguim ento.

(46)

RESULTADOS 36

Em se is q u a d ris, a ra d io g ra fia m ostrou alterações (dois com assim etria do núcleo e p ifis á rio isoladamente, dois com â n g u lo a cetab u lar de 29° e dois com s in a is de su b -lu x açâo) en q u a n to que o exame u ltra s s o n o g rá fic o estava d e n tro da normalidade.

O exame c lín ic o inicial e o exame ra d io g rá fic o fin a l foram co n co rd a n te s no d ia g n ó stico "su sp e ito de in s ta b ilid a d e " em apenas 3 q u a d ris. (Tab ela V)

Tabela V

D is trib u iç ã o dos D iagnósticos C on co rdan tes, Fa lso - P o s itiv o s e Falso -N eg ativo s dos Exames C lín ic o e U ltra s s o n o g rá fic o

R ad iog ráfico)

em Relação ao C o n tro le (Exame

c lín ic o ultras. radiol.

(co n trole)

C on co rdan tes 3 7 13

Falso N egativo 10 6 0

Falso P o s itiv o 42 4 0

(47)

DISCUSSÃO

(48)

DISCUSSÃO 38

5. DISCUSSÃO

A p ro c u ra de um método e fica z p a ra d e te cta r

q u a d ris in s tá v e is no recém -n ascido tem sid o m otivo de

e stu d os po r p a rte da m aioria dos p e sq u isa d o re s. Por

o u tro lado, g e n e ra liz a r o tratam ento em recém -nascido s

para e v ita r seq ü elas fu t u r a s rela cion ad as ao d ia g n ó stico

ta rd io , como p re co n iza K LISIC 43 pode s ig n ific a r o

aumento de com plicações rela cion ad as ao tratam ento,

como a n ecro se a v a s c u la r 17,31,41,43,46,63 que pocje

o c o rre r, mesmo em q u a d ris normais. A nece ssid ad e de

co n ta r com um método a u x ilia r ao exame clín ico , o qual,

(49)

DISCUSSÃO 39

é, já, "p e r se", eficaz na triagem da m aioria dos q u a d ris luxados e luxáveis pelos s in a is de O rtolani e BARLOW 3, se impõe, p rin cip a lm e n te nos s e rv iç o s de o rto p e d ia que recebem c ria n ç a s encam inhadas por p e d ia tra s e neonatologistas com d ife re n te s g ra u s de conhecim ento e de h ab ilid ade no exame do q u a d ril do recém -nascido. Este fa to r é c o n sid e ra d o por muitos autores como fundam ental para a pre ven çã o de seqüelas ta rd ia s 17, 47>52.

C o n s id e ra r su sp e ito s de in s ta b ilid a d e os q u a d ris com a lte ra çõ e s menores, como "c lic s " , lim itação da abdução, e assim etria de p regas, é e sta r em d is c o rd â n c ia com muitos a u to re s S»39»48»59»63. Em realidade, nesta série, todos os q u a d ris encam inhados ao s e rv iço , foram co n sid e ra d o s “su sp e ito s de in s ta b ilid a d e " mas foram sep arad o s em dois g ru p o s ("n orm ais" e "su sp e ita de in s ta b ilid a d e ") de acordo com os achados c lín ic o s do exame o rto p é d ic o in icial. Todos os q u a d ris, sem exceção, já haviam sid o examinados e co n sid e ra d o s "su sp e ito s de in sta b ilid a d e ", e provavelm ente a lg u n s deles estavam no g ru p o de q u a d ris que se tornam "e stá v e is" espontaneamente d e n tro das prim e iras semanas de v id a conform e citado por: HIERTONN 39, MAcKENZIE 48, M ITC H ELL 50, SM AILL 59, TACHDJIAN 63, WEISTEIN 69

O e stu d o u ltra s s o n o g rá fic o do q u a d ril e n tre 0 e

60 dias perm ite a v a lia r a relação da cabeça femoral

c a rtila g in o s a com o acetábulo, pois as ondas

u ltra s s o n o g rá fic a s não são re fle tid a s pela cartilagem .

(50)

DISCUSSÃO 40

A té cn ica de avaliação u ltra s s o n o g rá fic a p re co n iza d a po r HARCKE e COLS 34 é de execução sim ples e rá p id a para a v a lia r q u a d ris de recém -nascidos d isp en san d o a sedação.

A análise com parativa usando o estu d o ra d io g rá fic o como parâm etro foi usada p o r CASTELEIN e SAUTER 1 ? . A ra d io g ra fia após o te r c e ir o mês de v id a perm ite uma análise m elhor das relações fêm oro- acetabulares. A intenção foi a v a lia r se o exame c lín ic o e o u ltra s s o n o g rá fic o precoces, têm a mesma e fic iê n c ia e s e n sib lid a d e d ia g n ó stica que a ra d io g ra fia após o te rc e iro mês de vida. Nossos c r it é r io s de análise ra d io g rá fic a foram ríg id o s, pois os q u a d ris que apresentavam assim etria de o ssifica çã o do núcleo e p ifis á rio proximal do fêm ur, sem q u a lq u e r o u tro sinal ra d io g rá fic o associado, foram co n sid e ra d o s como

"su sp e ito s de in sta b ilid a d e ". Em nossa o p in ião o re ta rd o na o ssifica çã o do núcleo pode s e r re su lta d o de uma in s ta b ilid a d e neonatal com dim inuição do estím ulo para a ossificaçã o, co n co rd a n d o com os con ceitos de HARCKE e COLS 35.

A g ra n d e d ife re n ç a da fre q ü ê n c ia do

d ia g n ó stico "su sp e ita de in s ta b ilid a d e " e n tre os exames

c lín ic o e ra d io g rá fico , com a lta in c id ê n c ia de re su lta d o s

fa ls o - p o s itiv o s e fa ls o -n e g a tiv o s no exame clín ico ,

v e rific a d o nesta série, está em co n co rd â n cia com a

lite ra tu ra 40-65. Por isso, atualmente, têm sid o muito

q u estionad os os program as de d ia g n ó stico precoce

baseados exclusivam ente em c r it é r io s c lín ic o s conform e

referiram MORRISSY e COWIE 52.

(51)

DISCUSSÃO 41

O com portam ento c lín ic o da in s ta b ilid a d e de q u a d ril no p e río d o neonatal tem levado a lg u n s p e sq u isa d o re s a a c re d ita r que, do ponto de v is ta etiológico, existem em realidad e duas e n tid a d e s c lín ic a s diferen tes: uma que s e ria responsável pela in s ta b ilid a d e precoce e o u tra pelas in s ta b ilid a d e s que se desenvolvem

1 o _ 7 0

tardiam ente .

Não o b stan te as avaliações u ltra s s o n o g rá fic a s e ra d io g rá fic a s serem estatisticam ente sem elhantes, houve a in c id ê n c ia de 4 casos de fa ls o - p o s itiv o no exame u ltra sso n o g rá fico . Dois q u a d ris que foram co n sid e ra d o s

"su sp e ito s de in s ta b ilid a d e " pelo ultrassom , apresentavam sin a is de im aturidade do teto a ce ta b u la r com ân g u lo alfa abaixo de 50 graus. Os o u tro s dois q u a d ris ju lg a d o s como "su sp e ito s de in s ta b ilid a d e " pela u ltra s s o n o g ra fia eram de um mesmo paciente. A p e sa r de estarem norm ais à im pressão v isu al (um dos c r it é r io s de avaliação u ltra s s o n o g rá fic a neste estudo), tinham um ân g u lo a lfa de 48 graus, p o rta n to abaixo dos va lo re s pre co n iza d o s po r EXNER OI para a norm alidade ( c rité rio u tiliza d o para casos co n flita n te s) . C A S T ELE IN e SAUTER 17 referem uma in c id ê n c ia de 13% de casos "su sp e ito s de in s ta b ilid a d e " que ao u ltra sso n mostravam ân g u lo alfa abaixo de 60 graus. Destes apenas 3,5%

permaneceram alterados. Casos de fa ls o - p o s itiv o são também re fe rid o s na lite ra tu ra p o r CLARKE e COLS 14, DAHLSTROM e COLS 18, GRISSON E COLS 32, HARCKE e COLS 34 HARCKE e GRISSON 36, SZOKE 62

Tivem os uma alta in c id ê n c ia de casos

c la s s ific a d o s como fa ls o -n e g a tiv o s qu an do comparavamos

nossos re su lta d o s aos re fe rid o s p o r CLARKE e COLS 14,

(52)

DISCUSSÃO 42

HARCKE e GRISSON 36 , e p rin cip a lm e n te aos de BOAL e SCHWENKTER 10.

Acreditam os que a rig id e z nos c r ité r io s ra d io g rá fic o s por nós em pregada seja responsável pela alta in c id ê n c ia de re su lta d o s fa lso -n e g a tiv o s. E n tre os 6 casos fa lso -n e g a tiv o s ao ultrassom , re fe rid o s nesta série, do ponto de v is ta ra d io g rá fic o 2 q u a d ris apresentavam assim etria do núcleo e p ifis á rio isoladamente, 2 q u a d ris apresentavam apenas alterações no ân g u lo a cetab u lar que e ra de 29 g ra u s e 2 q u a d ris apresentavam s in a is de su b -lu x a çã o do núcleo e p ifis á r io em relação ao ace tá b u lo e necessitaram tratam ento ortopédico. Estes últim os constituem , em nossa opinião, os v e rd a d e iro s casos de fa iso -n e g a tiv o .

Discordam os de B IA LIK e COLS Q , que afirmaram

n o on

que as m edidas dos â n g u lo s a lfa e beta de GRAF

não se adaptam para as im agens o b tid a s com tra n s d u to r setorial. A u tilizaçã o destes â n g u lo s na in c id ê n c ia em co ro n a l/fle x ã o de HARCKE e COLS 34, nesta série, não in flu e n c io u os resultados, pois os casos de q u a d ris com d ia g n ó stico "su sp e ito de in s ta b ilid a d e " foram muito sem elhantes nos c r ité r io s q u a lita tiv o s e q u a n tita tiv o s do exame u ltra sso n o g rá fico .

Mesmo havendo uma c o rre la çã o e n tre os achados

u ltra s o n o g rá fic o s do q u a d ril im aturo com o aspecto

ra d io g rá fic o após o te rc e ir o mês de vida, a in tro d u çã o

dos exames dinâm icos ao ultrassom 5>14> 44 e de

tra n s d u to r de maior fre q ü ê n c ia 44 poderão s ig n ific a r um

melhor entendim ento da anatomia p ato lóg ica nas

in sta b ilid a d e s.

Imagem

Referências

temas relacionados :