Principais técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas e desinsuflativas para o tratamento da asma brônquica

Principais técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas e desinsuflativas para o tratamento da asma brônquica

Críscina Emanuelle de Oliveira Haddad

criscinahaddad@gmail.com Dayana Priscila Maia Mejia

Pós-graduação em Fisioterapia e Terapia Intensiva – Faculdade Ávila

Resumo

Objetivo: Descrever as principais técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas e desinsuflativas para o tratamento da Asma Brônquica. Método: Este artigo utilizará como base o método de abordagem dedutivo e método de procedimento histórico, bem como a pesquisa bibliográfica e recurso de internet, utilizando documentação indireta e fontes secundárias. Resultados: O quadro do asmático poderá ser revertido através da utilização das técnicas desobstrutivas e desinsuflativas, que tem respectivamente, função de desobstrução das vias aéreas e retirada do ar excessivo aprisionado nos pulmões. Através delas, será feito a escolha de um tratamento fisioterapêutico mais adequado para cada indivíduo asmático, tornado a fisioterapia respiratória essencial para a melhora dos seus sintomas. Conclusão: A asma brônquica é caracterizada pela hiper-responsividade da parede brônquica e constrição das vias aéreas por irritação por um agente inespecífico. Possuem dois tipos de asma brônquica, a intrínseca sendo esta de causa desconhecida e a extrínseca que é acionada por um agente irritante como o pólen, poeira e perfumes, sendo a asma extrínseca a mais enfatizada neste artigo.

Palavras-chave: Asma Brônquica. Fisioterapia Respiratória. Manobras Desobstrutivas.

1. Introdução

A asma caracteriza-se pela hipersensibilidade contrátil das vias aéreas causada por substâncias inespecíficas inaladas levando o indivíduo há uma crise asmática. Em conseqüência disso, há uma produção excessiva de muco, contração exagerada dos bronquíolos terminais levando ao estreitamento da via e diminuição do fluxo respiratório dificultando a troca gasosa e prejudicando a expiração. A inflamação da mucosa brônquica ocasiona limitação ao fluxo aéreo devido o aumento de fluxo sanguíneo brônquico, com a vasodilatação, congestão e hipermeabilidade microvascular com edema e tampões de muco e contração da musculatura lisa peribrônquica. Há redução do calibre e determinado aumento da resistência das vias aéreas e conseqüentes hiperinsuflação e alterações na relação ventilação – perfusão - V/P (AZEREDO, 1996).

A cinesioterapia respiratória é compreendida como as manobras fisioterapêuticas realizadas sem o auxílio de aparelhos, compreendendo em manobras desobstrutivas e manobras desinsulflativas. A aplicação destas técnicas no tratamento fisioterapêutico no asmático pode reverte seu quadro, pois elas têm como objetivo a limpeza das vias aéreas, retirada do excesso de secreções diminuindo a resistência e aumentando o calibre das vias proporcionando a melhora da troca gasosa e do fluxo sanguíneo local fazendo com que o ar saia com maior facilidade. As técnicas desobstrutivas talvez sejam as técnicas mais eficazes da fisioterapia respiratória e tem como principal objetivo a desobstrução brônquica. Quanto às manobras desinsulflativas, o termo mais correto é manobras de retardo do fluxo expiratório,

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Pós-graduanda e Fisioterapia e Terapia Intensiva

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Orientadora

que tem com principal objetivo o auxílio da saída do ar aprisionado em excesso nos pulmões (PRESTO, 1998).

Este artigo tem como finalidade descrever as principais técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas e desinsulflativas para o tratamento da asma brônquica, descrevendo, de acordo com a literatura, os efeitos fisiológicos causados no paciente (LIPPERT, 2003).

2. Fundamentação Teórica 2.1. Asma brônquica

A asma brônquica é uma doença caracterizada pela hiper-reatividade da musculatura brônquica a diversos estímulos e manifestada por um estreitamento amplamente disseminado das vias aéreas que é a sua principal manifestação, sendo então classificada como obstrutiva.

É reversível e recorrente se alternado em gravidade, seja espontaneamente ou como resultado do tratamento. Sua incidência é maior em zonas de grande poluição ambiental sendo mais comum em crianças e jovens adulto, podendo com tudo, se manifestar após a puberdade. É classificada em intrínseca e extrínseca, sendo respectivamente definidas como idiopática, se manifestando por uma irritação do próprio organismo e desencadeada por um agente irritante inespecífico externo como o perfume, fumaça e poeira (KISNER&COLBY, 2005).

A fisiologia respiratória tem como enfoque primário o ciclo ventilatório e as trocas gasosas que são de fundamental importância para a manutenção da vida. A respiração tem como principal meta o fornecimento de oxigênio para os tecidos a fim de nutri-los (GUYTON, 1988).

Na asma brônquica a fisiopatologia se dá devido o tônus das células musculares lisas ser aparentemente controlada pela concentração intracelular de AMP cíclico, a reação ocorre na superfície do mastócito que resulta na liberação de substâncias mediadoras armazenadas nele.

Os mediadores podem ser modulados pelas concentrações intracelulares de AMP e GMP cíclico. Agentes β-adrenégicos aumentam as concentrações de AMP cíclico resultando em diminuição na liberação dos mediadores, enquanto agentes colinérgicos podem aumentar as contrações de GMP cíclico aumentando a liberação. Muitos desses mediadores reagem em locais receptores específicos como na membrana das células musculares lisas onde há a redução na concentração intracelular de AMP cíclico resultando na contração do músculo e também aumento da permeabilidade capilar levando ao edema. O grau de reversibilidade de uma doença obstrutiva, como a asma brônquica, depende dos componentes da broncoconstrição, que pode ser reversíveis sendo broncoespasmo, inflamação, edema e secreção, ou irreversíveis sugerindo o remodelamento das vias (HAEBISCH, 1980).

Durante o ataque asmático o paciente pode apresentar-se extremamente dispnéico, ortopnéico e ansioso. Os músculos acessórios da respiração estão em atividades (WEST, 1996).

As vias aéreas são responsáveis pela condução dos gases através do sistema respiratório. São subdivididas em vias aéreas superiores (VAS) que vão do nariz à traquéia, elas tem como principal objetivo aquecer, umidificar e filtrar o ar. Possuem outras funções como fonação, abertura e fechamento das vias aéreas e função digestiva. São compostas por: fossas nasais (nariz), faringe e laringe. E vias aéreas inferiores (VAI) que vão da traquéia aos alvéolos, e tem objetivo conduzir o ar até os alvéolos para que ocorram as trocas gasosas. As paredes da traquéia e das vias aéreas são constituídas pelo epitélio pseudo-estratificado ciliado que proporcionam a produção de muco e os cílios funcionam como um alarme irritando-se quando alguma partícula estranha o toca. Os músculos respiratórios são os principais responsáveis pelo trabalho ventilatório e estão divididos em inspiratórios, que elevam a caixa torácica e são eles os músculos intercostais externos, esternocleidomastóideo e serrátil anterior que elevam muitas das costelas e o escaleno. E os expiratórios, que deprimem a caixa torácica, que são os retos abdominais e os intercostais internos (GUYTON, 1988).

Na respiração seu principal objetivo é fornecer oxigênio aos tecidos e remover o dióxido de

carbono. A respiração normal ocorre quase que totalmente pela movimentação do diafragma, quando em repouso. Ela é dividida em inspiratória onde a contração do diafragma traciona para baixo a superfície inferior dos pulmões rebaixando as hemicúpulas e expiratória que se relaxam promovendo retração elástica dos pulmões, da parede torácica e das estruturas abdominais comprimindo desta forma, os pulmões. A respiração pode se tornar intensa, onde as forças elásticas dos pulmões não são suficientemente capazes de produzir a expiração rápida necessária sozinha, necessitando de força adicional, que é obtida, pela contração dos músculos abdominais, que empurram o conteúdo abdominal para cima, contra a base do diafragma elevando as hemicúpulas em direção ao esterno (GUYTON, 1988).

Como tratamento fisioterapêutico, utilizaremos a cinesioterapia respiratória que são as manobras fisioterapêuticas realizadas sem o auxílio de aparelhos. Nela estão incluídas as manobras de retardo do fluxo expiratório ou manobras desobstrutivas e manobras desinsulflativas. Para a patologia abordada neste projeto, a asma brônquica e serão enfatizada as manobras desobstrutivas e desinsulflativas como principais técnicas de tratamento devido seus efeitos reversíveis sobre o mecanismo patológico da asma, sendo elas destinadas à melhora das condições funcionais do aparelho respiratório proporcionando o maior esvaziamento ativo do tórax inferior promovendo o máximo as excursões diafragmáticas e dessa forma facilitando as trocas gasosas (CARVALHO, 2001).

2.2. Fisiopatologia

A patologia na asma inclui contração e hipertrofia da musculatura lisa brônquica, secreção de muco e inflamação das vias aéreas com edema. A inflamação da via aérea considerada como o maior estado fisiopatológico que aumenta a reatividade da mesma, mas outros mecanismos também são encontrados, como as alterações no epitélio brônquico e disfunção do sistema nervoso autônomo da camada muscular lisa das vias aéreas (SERRANO, 2013).

Segundo West (1996) o muco na asma é anormal, apresentando-se espesso, viscoso e de movimento lento. Acredita-se que as mudanças fisiológicas responsáveis pelos sinais e sintomas da asma sejam iniciados pela liberação de um ou mais mediadores químicos de células-mãe e eosinófilos dentro das vias aéreas (WEST, 1996).

Os mediadores inflamatórios – histamina, prostaglandina D2, leucotrieno C4 e outros – estimulam uma resposta que aumenta a contração dos músculos lisos dos brônquios, induzindo a secreção de muco, o que pode resultar em um edema da parede brônquica, e conforme a obstrução das vias aéreas progride, o fluxo de ar expiratório diminui, os volumes pulmonares e a resistência das vias aéreas aumentam, e a irregularidade da ventilação/perfusão leva à hipoxemia arterial (SERRANO, 2013).

Os fatores que desencadeiam uma crise de asma são diversos, e levam a diferentes vias do processo inflamatório. A autora explica que as crises desencadeadas por infecção viral levam a um predomínio de neutrófilos nas vias aéreas, já nas crises desencadeadas por alérgenos inalados há um predomínio celular de eosinófilos (ELLIS, 1997).

A rápida redução do calibre das via aéreas se dá pela liberação de histamina que é um potente

vasodilatador e broncoconstritor, liberado por Imunoglobulinas E (IgE) quando a pessoa é

sensibilizada por um determinado antígeno. O Consenso de 1998 resume as alterações

histológicas da seguinte maneira: a) hipertrofia e hiperatividade das glândulas submucosas,

que podem estar infiltradas por eosinófilos; formação de rolhas mucosas compostas por

células epiteliais descamadas e aglutinadas (corpos de Creola); cristais de lisolecitina

derivados de eosinófilos (cristais de Charcot-Leyden); e glicoproteínas (espirais de

Curshmann), b) vasodilatação, c) hipertrofia da musculatura lisa, d) espessamento da

membrana basal por deposição de colágeno e neoformação vascular, e) edema da mucosa e

submucosa, e f) infiltrado por eosinófilos, neutrófilos, plasmócitos, macrófagos e linfócitos

(AZEREDO, 1996).

Postula-se que a inflamação das vias aéreas na asma pode ser aguda, subaguda e crônica. A primeira é representada pelo recrutamento precoce de células à via aérea após o contato do alérgeno com os receptores parassimpáticos. Na fase subaguda, as células recrutadas e as residentes são ativadas e causam um padrão mais persistente de inflamação. A fase crônica é caracterizada por um nível persistente de dano tecidual e pelo processo de reparação, alterações que podem causar anormalidades permanentes na via aérea (PRESTO, 1998).

2.2.1. Alterações da mecânica respiratória

Durante a crise asmática, o espasmo, o edema e a hipersecreção são os fatores responsáveis pela obstrução brônquica com prejuízo das duas fases da respiração. Enquanto a inspiração se torna rápida e superficial, a expiração é longa e ineficaz, levando à hiperinsuflação pulmonar.

Ocorre alteração da mecânica ventilatória com rebaixamento das cúpulas diafragmáticas, redução de seu trajeto durante os movimentos respiratórios prejudicando a ventilação basal. A caixa torácica adota uma atitude em inspiração, com diminuição da mobilidade costal. Em vista das alterações citadas, entram em ação os músculos acessórios da respiração (trapézio, escalenos, peitorais, esternocleidomastóideos), caracterizando a respiração torácica superior, que leva a um grande consumo de energia (KISNER&COLBY, 2005).

Por essa razão, durante a crise, o asmático tende a adotar posturas que facilitam a ação dos músculos acessórios da respiração. Com esse padrão respiratório fica reduzida a expansão do tórax inferior, a respiração torna-se ineficaz, aumenta progressivamente a tensão da musculatura acessória e o asmático entra em exaustão. Dois aspectos ainda podem ser aqui considerados: a hipersecreção e a ansiedade. A predominância do componente secretorio, comum em crianças até cinco anos de idade, pode levar a obstrução das vias aéreas durante longos períodos de tempo. A ansiedade sempre presente, em maior ou menor intensidade, pode constituir em alguns casos, fator de agravamento da crise. (HAEBISCH, 1980).

2.2.2. O plano de tratamento e os objetivos

Apresentaremos os principais objetivos da fisioterapia respiratória na asma brônquica, sem contudo querer traçar um plano de tratamento ideal. O plano deverá ser elaborado para cada caso isoladamente através do conhecimento da anamnese feita pelo médico, do diagnóstico dos outros profissionais do grupo, da avaliação postural e do padrão respiratório e das características da crise (início, reação do doente e familiares, postura assumida pelo doente etc (WEST, 1996).

O tratamento fisioterápico do asmático é geralmente longo: portanto, é importante a orientação dos familiares e sua presença nas sessões. Eles poderão dar ao doente apoio e incentivo, sendo imprescindível sua compreensão e conscientização da doença e das condutas a serem tomadas (CARVALHO, 2001).

Quatro são os objetivos principais da fisioterapia respiratória na asma brônquica:

I — Melhora da mecânica respiratória;

II — Controle e espaçamento das crises;

III — Correção e prevenção de deformidades;

IV — Readaptação ao esforço. (BRÔNQUIO NORMAL E ASMÁTICO, 2013).

2.3. Fisioterapia Respiratória

Ainda pensando na melhor maneira de conduzir os tratamentos de indivíduos asmáticos em

crise ou fora delas, alguns autores discutem mundialmente, a aplicação de técnicas

fisioterapêuticas como auxiliares no atendimento destes pacientes. A fisioterapia respiratória

consiste em técnicas ensinadas e aplicadas no paciente que favorecem a remoção de secreção

pulmonar, a desinsuflação pulmonar, a redução do trabalho respiratório, a otimização das

trocas gasosas. Além de trazerem benefícios para pacientes, essas técnicas são de baixo custo hospitalar (COSTA, 1999).

Segundo relatado por Costa (1999) os primeiros registros sobre alguma técnica utilizada na fisioterapia respiratória que se tem conhecimento são do início do século passado, no período próximo à Primeira Guerra Mundial, quando Willian Ewart utilizou e documentou a drenagem postural para o tratamento das bronquiectasias, depois disso foi surgindo a necessidade de todo tipo de tratamento e os exercícios respiratórios foram ganhando espaço e a fisioterapia respiratória avançou mundialmente.

Em virtude da asma brônquica tratar-se de uma doença crônica, que necessita, além do tratamento da fase aguda, de um tratamento a longo prazo, e da ênfase desse processo ser dada ao tratamento farmacológico, a fisioterapia apresenta-se em estudo para tornar-se parte no acompanhamento da doença. Ellis (1997) relata que há mais de 30 anos os exercícios respiratórios vêm sendo empregados por fisioterapeutas no tratamento da asma, acredita que o método respiratório pode ser acrescido de sessões de relaxamento e orientações com o objetivo de reduzir a hiperinsuflação e a hiperventilação, melhorando o desconforto respiratório causado pelo broncoespasmo (ELLIS, 1997).

A fisioterapia respiratória tem um papel importante na asma brônquica, principalmente na população pediátrica e nas rotinas hospitalares. As autoras defendem que o primeiro passo do atendimento fisioterapêutico destas crianças, é uma anamnese minuciosa com todos os dados possíveis em relação ao aparecimento dos sintomas (ELLIS, 1997).

O exame físico que o fisioterapeuta irá realizar deve conter dados sobre o nível de consciência, sinais vitais, presença de cianose, avaliação respiratória (forma do tórax, expansibilidade torácica, ritmo respiratório, padrão respiratório, uso de musculatura acessória, sinais de desconforto respiratório e ausculta pulmonar) e ainda, observar o padrão postural que a criança estará adotando, que em crise, geralmente apresenta-se sentada, com os joelhos fletidos, com discreta cifose dorsal, verticalização clavicular, abdução de escápulas, protrusão de ombros, com ou sem apoio dos membros superiores, devido a mínima ventilação (FISHMAN, 1992).

Segundo Tarantino (1998) o treino da respiração combinado com técnicas de relaxamento tem sido sugerido para a melhora dos padrões respiratórios da criança com asma. Alguns fundamentos para o uso de uma respiração diafragmática lenta e profunda têm sido dados. O autor acredita que o trabalho respiratório pode ser diminuído pela lentificação da frequência respiratória e pela diminuição da taxa de ventilação no espaço morto por ventilção-minuto (TARANTINO, 1998).

A fisioterapia está diretamente ligada à atividade física, e por isso associa suas técnicas com os exercícios físicos, na busca de um resultado satisfatório e de sucesso. Um programa de atividades físicas adaptadas ao asmático deve conter: exercícios respiratórios diafragmáticos intercaladas nas atividades, caminhadas com respiração diafragmática, corridas curtas e sem provocar perda do controle/ritmo respiratório e exercícios posturais (GAMBAROTO, 2006).

Zafanelli realizou um estudo de caso de uma criança asmática em piscina aquecida, com

utilização de alongamento de musculatura acessória, exercícios de aquecimento (como

caminhadas associadas a flexo-extensão de MMII, adução e abdução de MMSS e MMII

simultaneamente), treino expiratório com imersão em diferentes tempos, exercícios

expiratórios conduzindo objetos na superfície da água e fortalecimento de musculatura

abdominal. Obteve como resultados redução do número de respirações por minuto (rpm)

passando de taquipneico para normopneico, utilização menos intensa de musculatura

acessória, melhora da expansibilidade torácica em região de ápice e terço médio

bilateralmente, concluindo-se dessa maneira, que houve um aumento da mobilidade da caixa

torácica, permitindo ao paciente uma maior expiração e uma menor inspiração com melhora

da qualidade respiratória (GAVA, 2007).

Concretiza-se então, a importância da fisioterapia, tanto em solo quanto em água, como auxi- liadora para o condicionamento geral de pacientes asmáticos, podendo atuar diretamente na qualidade de vida, principalmente de crianças que irão apresentar suas atividades lúdicas e escolares prejudicadas, buscando a reintegração social dos pacientes, prevenção e tratamento de complicações e alívio dos sintomas. Mas, infelizmente a busca por alternativas diferenciadas para o acompanhamento de crianças portadoras de asma brônquica detêm-se muito à prática de atividade física como recurso de educadores físicos, ficando o fisioterapeuta um pouco distante deste processo, o que é muito bem constatado pelo número reduzido de estudos nesta área, principalmente quando se fala em Brasil (GAVA, 2007).

3. Metodologia

Este artigo é uma coleta de dados através de pesquisa bibliográfica sobre as principais técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas e desinsuflativas para o tratamento da asma brônquica. Para se alcançar os objetivos propostos por esta pesquisa, realizou-se uma revisão bibliográfica, buscando-se informações em artigos científicos de revistas disponíveis e via internet. A leitura realizada foi do tipo analítica, que conforme os princípios de Severino (2000) favorece a compreensão global do significado do texto, quando é feita por etapas, ou seja, apenas quando terminada a análise de um unidade é que se passará a seguinte.

O material para a realização da pesquisa foi obtido através da consulta em revistas científicas, e principalmente, na fonte de informação LILACS e ScIELO, disponível para acesso via internet. Para a busca dos artigos utilizou-se o descritor de assunto com as palavras: asma brônquica, fisioterapia respiratória, e manobras desobstrutivas. Como idioma aplicou-se a expressão português, para delimitação da pesquisa de periódicos nacionais. Foram encontrados 328 artigos no período de setembro de 2010 a abril de 2013.

4. Resultados e Discussão

A introdução aos pulmões ventilatórios é a forma como se processa a ventilação pulmonar em um determinado momento, levando-se em consideração o ritmo ventilatório, profundidade ventilatória e trabalho respiratório. O padrão ventilatório sempre estará alterado na presença de distúrbios obstrutivos ou restritivos e a manutenção do mesmo implica sempre a normalidade da complacência e da resistência das vias aéreas. Toda atividade cinésica de padrão ventilatório, seja simples ou complexa, deverá ser eleita, focada na fundamentação dos objetivos a serem alcançados, baseando-se em ausculta pulmonar, controle radiológico, inspeção (ritmo, profundidade e trabalho ventilatório) e história do paciente. Sua utilização serve para não provocar um trabalho excessivo, não necessitando de aparatos especiais, sendo de fácil aprendizagem. Podem ser classificados em padrões respiratórios reexpansivos e desinsuflativos (BETHLEM, 1995).

Os principais objetivos dos padrões Respiratórios Reexpansivos são: aumentar a expansibilidade tóraco-pulmonar; aumentar a complacência; aumentar a ventilação pulmonar;

aumentar volumes e capacidades pulmonar; melhorar as trocas gasosas e oxigenação; reverter atelectasias; aumentar a força muscular respiratória (MACKENZIE, 1988).

Inspiração Profunda: Nesse tipo de padrão predomina a inspiração profunda não excessiva, sempre ao nível do volume de reserva inspiratório, sem forçar a capacidade inspiratória máxima, lenta e uniforme por via nasal. A expiração é por via oral, uniforme e sem variações bruscas, não excedendo muito o nível do VRE. O objetivo deste padrão é melhorar a profundidade ventilatória e a complacência pulmonar, podendo ser aplicada portanto, em pacientes portadores de complacência pulmonar diminuída sem incremento da resistência das vias aéreas (MACKENZIE, 1988).

Inspiração Máxima Sustentada (SMI): Trata-se de fazer com que o paciente, utilizando-se de

inspirômetros de incentivo ou não, realize uma inspiração ativa forçada que deverá ser

sustentada por um determinado intervalo de tempo. Atua basicamente em termos de acréscimo sobre o VRI, na pressão transpulmonar e na capacidade pulmonar total (MACKENZIE, 1988).

Inspiração em Tempos ou Inspiração Fracionada: Consiste em inspirações nasais, suaves e curtas, interrompidas em curtos períodos de pausas inspiratórias, programadaS para 2,3,4 ou 6 tempos e finalizadas com expiração oral até o nível do repouso expiratório, podendo, em alguns casos, se estender ao volume de reserva expiratório. É indicado para melhorar a complacência tóraco-pulmonar e no incremento da capacidade inspiratória, sendo porém con- tra-indicado em pacientes que apresentam elevada resistência das vias aéreas (MACKENZIE, 1988).

Soluços Inspiratórios: Baseia-se em uma inspiração subdividida em inspirações curtas e sucessivas efetuadas pelo nariz, acumulativamente, até atingir a capacidade pulmonar total, e então, realiza-se uma expiração oral completa e suave. Ao realizar este padrão respiratório, é possível reexpandir as zonas basais, incrementando a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório, promovendo melhora da complacência tóraco-pulmonar (MACKENZIE, 1988).

Expiração Abreviada: Consiste em inspirações nasais profundas e suaves intercaladas por expirações orais abreviadas. Com esse padrão consegue-se incrementar o volume de reserva expiratório, a capacidade residual funcional (CRF) e a capacidade pulmonar total (CPT) (MACKENZIE, 1988).

Os Padrões Respiratórios Desinsuflativos tem como principais objetivos de padrões ventilatórios: aumento do fluxo expiratório; melhora do trabalho antagônico e sinérgico desta musculatura em relação à musculatura inspiratória; interação tórax-abdome; melhora da mecânica ventilatória (RANGEL, 2005).

Inspiração Abreviada: Trata-se de uma inspiração ao nível do volume corrente, seguida de uma expiração contínua, lenta, de preferência associada ao freno labial até atingir o nível do volume de reserva expiratório para, em final de três repetições, voltar com uma inspiração profunda ao nível da capacidade inspiratória máxima. Com o uso desse padrão que interrompe o ciclo expiratório contínuo ao seu nível máximo por uma pequena inspiração, torna-se possível criar condições biomecânicas e ventilatórias que ajudem a desinsuflar os pulmões em condições em que a complacência se encontre alterada (RANGEL, 2005).

Freno Labial ou Retardo Expiratório: Esta é fundamentada em uma inspiração nasal seguida por uma expiração oral suave, realizando-se um retardo expiratório que pode ser obtido através dos dentes cerrados e lábios propulsados ou franzidos. Este padrão permite a manutenção da integridade dos condutos aéreos pelo deslocamento do ponto de igual pressão, evitando o colabamento precoce que ocorre por influência do predomínio da pressão intratorácica sobre as paredes brônquicas promovendo, portanto, a desinsuflação pulmonar (RANGEL, 2005).

Padrão durante Broncoespasmo ou Ping-Pong: Consiste na realização de um padrão ventilatório de alta freqüência com relação Inspiração\Expiração de 1:1 tendo baixos volumes pulmonares com o objetivo de promover o esvaziamento pulmonar homogêneo, diminuir a capacidade residual funcional, diminuir o broncoespasmo e diminuir o trabalho ventilatório (RANGEL, 2005).

A manobra de pressão negativa fundamenta-se em pressionar manualmente a região torácica

correspondente à região pulmonar comprometida durante a fase expiratória que deve ser

forçada e longa. Em seguida, em pedir que o paciente realize uma inspiração profunda quando

inicialmente encontrará a resistência promovida pelo fisioterapeuta que, no mesmo momento,

retira a compressão bruscamente. Essa descompressão acarreta grande negativação de pressão

intrapleural e intrapulmonar, promovendo um direcionamento de fluxo ventilatório para

região correspondente (SCALAN, 2000).

Apesar de todos os benefícios comprovados por Cuello e cols sobre padrões ventilatórios, quando estes são utilizados nas práticas fisioterapêuticas com crianças, deverão ser adaptados de forma a preservar seus efeitos fisiológicos terapêuticos, mas tentando realizá-los de maneira lúdica durante a terapia. Dentre os padrões ventilatórios mais utilizados objetivando a reexpansão e prevenção de possíveis complicações pulmonares, temos a inspiração máxima sustentada e a inspiração em tempos (SCALAN, 2000).

O Temp lento desinsuflativo é a mobilização manual passiva da caixa torácica por compressão regional do tórax no final da fase expiratória (acompanhando o movimento de alça de balde das costelas inferiores). Seus principais objetivos são: melhorar a elasticidade e complacência torácica pulmonar, diminuir a capacidade residual funcional, aumentar o fluxo expiratório e facilitar a desobstrução broncopulmonar (SERRANO, 2013).

Os Incentivadores Inspiratórios que desde o seu lançamento em 1976, a inspirometria de incentivo vem se tornando uma modalidade de terapia respiratória profilática, segura e eficiente, por mais de uma década foi o principal suporte de terapia de expansão pulmonar.

No entanto com base em diversos estudos, esta técnica não deve ser considerada superior a qualquer outra modalidade terapêutica, como os exercícios respiratórios ao nível da respiração profunda (CPT), a ventilação com pressão positiva intermitente (VPPI), a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), etc. Esse parece ser o consenso na literatura atualmente (SULLIVAN, 2004).

A técnica está bastante difundida em nosso meio clínico, entretanto não vem sendo aplicada corretamente na maioria dos casos. A aplicação terapêutica da técnica quando indicada e realizada corretamente, pode possibilitar um maior encorajamento do paciente a realizar uma inspiração voluntária máxima mimetizando o suspiro natural e até melhorando sua performance por produzir um maior biofeedback quando comparado com as técnicas convencionais, tendo por objetivo prevenir o aparecimento de atelectasias, ou condições predisponentes a formação de atelectasias como as cirurgias tóraco abdominais, o shunt, a hipóxia, a hipercapnia (TARANTINO, 1998).

A técnica consiste em partindo do volume residual (VR), realizar uma inspiração máxima ao nível da capacidade pulmonar total (CPT) essa inspiração é feita no incentivador por via oral, ativa e profunda, sendo em seu início rápido e mantida no final, ponto em que ocorre maior incremento do trabalho ventilatório; após a inspiração máxima pode-se realizar uma pausa inspiratória fora do bucal do inspirômetro favorecendo assim o movimento de pendeluft do ar intra alveolar ocorrendo assim maior ventilação colateral e consequentemente maior recrutamento de unidades alveolares colapsadas (AZEREDO, 1996).

A expiração deve ser feita por via oral até o nível de repouso expiratório. Este padrão só deve ser aplicado em pacientes que estejam controlados clinicamente, nos quais o incremento do trabalho ventilatório não comprometa e traduza desconforto (LIPPERT, 2003).

O inspirômetro de incentivo é um aparelho cientificamente desenhado que utiliza uma série calibrada de passagem de ar para alterar o fluxo e, portanto, o esforço dispendido para levantar uma esfera indicadora do nível de precisão, para visualização e graduação do fluxo mínimo de inspiração. Existem dois tipos de inspirômetro de incentivo: a fluxo e a volume.

No incentivo a fluxo pode ocorrer fluxo turbulento inicial, alteração no trabalho ventilatório, alternando assim o padrão de ventilação durante o exercício. O incentivo a volume é mais fisiológico porque o volume de treinamento é constante até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível prefixado pelo terapeuta. A inspirometria de incentivo pode ser considerada como uma modalidade terapêutica profilática e não de ser pensada ou proposta como substituição a qualquer outra técnica fisioterapêutica (PRESTO, 1998).

O Bloqueio torácico é uma técnica pode ser utilizada quando pretende-se atingir regiões

pulmonares comprometidas pela deficiência ventilatória. A técnica de bloqueio da caixa

torácica é a aplicação de uma força através das mãos do fisioterapeuta no final da expiração,

em um dos hemitórax do paciente, fazendo com que o volume de ar colocados nas vias aéreas do paciente ocupe principalmente o hemitórax contralateral ao bloqueio, permitindo assim maior expansão deste. Pode ser indicado, por exemplo, para quadros de atelectasias encontradas no pulmão não bloqueado, durante a ventilação mecânica (PRESTO, 1998).

As Técnicas de desobstrução brônquica são:

Aceleração do Fluxo Expiratório: A Aceleração de Fluxo Expiratório (AFE) é uma técnica de fisioterapia respiratória, bastante utilizada no tratamento de crianças internadas nos hospitais, quanto nos atendimentos ambulatoriais e a domicílio. Trata-se de uma manobra de desobstrução brônquica baseada na expulsão fisiológica das secreções pulmonares. A higiene brônquica normal constitui uma explosão expiratória reflexa (tosse) (KISNER& COLBY 2005).

A AFE é considerada como sendo uma energia aplicada, pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax da criança, que assume a função da tosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por imaturidade do bebê, particularidades anatomo-fisiológicas, fadiga muscular, ou ainda em determinadas situações particulares, como o caso de intubação orotraqueal ou traqueostomia (HAEBISCH, 1980).

De forma geral, a AFE é definida como um movimento tóraco-abdominal sincrônico, provocado pelas mãos do fisioterapeuta na expiração. A manobra tem seu início após o platô inspiratório, não sobrepujando os limites expiratórios da criança. Seu objetivo principal é expulsar o ar dos pulmões a uma velocidade semelhante a da tosse, sendo capaz de favorecer a progressão da expulsão das secreções (em função da mecânica dos fluidos), otimizar as trocas gasosas pelo aumento do volume corrente e promover a mobilização da mecânica torácica (WEST, 1996).

Técnica expiratória forçada ou Huff: a técnica expiratória forçada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom em Londres. Pryor et al. Começaram a empregar a TEF ao final da década de 1970 e nos anos de 1980. A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffs, expirações forçadas, de volume pulmonar médio a baixo, seguidas de um período de respiração diafragmatica controlada e relaxada. As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores são, então, expectoradas, e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima. O paciente pode reforçar a expiração forçada pela autocompressão da parede torácica com um rápido movimento de adução dos braços (WEST, 1996).

Manobra de vibrocompressão: as vibrações não instrumentais foram definidas como movimentos oscilatórios aplicados manualmente sobre o tórax com uma frequência ideal desejada entre 3 a 75 Hz a fim de modificar a reologia do muco brônquico. A vibração é definida como movimentos rítmicos, rápidos e com intensidade suficiente para causar a vibração em nível bronquial (WEST, 1996).

É realizada com as mãos espalmadas, acopladas e com certa pressão no tórax do paciente; o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis, impulsionando os movimentos vibratórios (COSTA, 1999).

É um movimento rápido das mãos sobre o tórax na fase expiratória. Podendo ser mais eficiente se a expiração for precedida de uma inspiração prolongada espontânea, com auxílio de ambu ou VM. Quando associada à compressão torácica, denomina-se vibro-compressão (VBC). A VBC consiste na utilização de vibrações, associadas à compressão e descompressão, sobre a parede torácica, com o uso das mãos, na fase expiratória do ciclo respiratório. O que traduz em vibrações com uma frequência de 20 a 40 ciclos para cada 5 segundos, sendo a manobra mais efetiva quando realizada na parte anterior do tórax (HAEBISCH, 1980).

A vibrocompressão é uma variação da vibração e que se assemelha a um “movimento de

mola” das costelas (em inglês, rib springing). Esse tipo de vibração consiste em repetidas

compressões sobre o tórax durante a expiração. A pressão exercida nesta manobra é mais intensa do que a exercida na vibração, com o objetivo de provocar uma expectoração mais rápida ou mais eficiente (COSTA, 1999).

A VBC é uma técnica de facilitação da respiração, na qual um rápido alongamento do tórax ao final da expiração, após vibração ou tremor, pode facilitar uma contração mais forte dos músculos intercostais internos e o relaxamento de seus antagonistas. Deve ser feita com cautela sobre costelas osteoporóticas ou fraturadas, sobre hematomas, na presença de distúrbios hemorrágicos e próximo a incisões e tubos torácicos, sendo essa técnica bem tolerada (PRESTO, 1998).

São realizadas por contração dos músculos agonistas do antebraço, trabalhando em sinergia com a palma da mão aplicada perpendicularmente sobre o tórax e, preferencialmente, no final da expiração. O objetivo clínico desta técnica é promover uma modificação das propriedades físicas do muco com diminuição da viscosidade em razão do tixotropismo. As vibrações são capazes, em certas frequências quando in vitro, de alterar a viscoelasticidade do muco brônquico e, assim, facilitar sua depuração quando a viscosidade diminui. Outro efeito teórico seria o de se aproximar de 13 Hz, a frequência dos cílios vibráveis, para amplificar, por concordância de fase, a amplitude dos movimentos ciliares. Sua utilização clínica na fisioterapia gera, entretanto, uma dificuldade de aplicação técnica e um problema de natureza física (KISNER & COLBY, 2005).

A primeira questão está relacionada à dificuldade para o terapeuta em realizar as vibrações na frequência eficaz mínima (13 Hz) e durante um tempo suficiente. Em segundo lugar estão os limites físicos da transmissão das vibrações através de um órgão preenchido por ar, sendo esses limites modificados em função da patologia. A VBC é indicada para pacientes com dificuldade de mobilizar secreções e expectorar ou naqueles com processo obstrutivo. Sendo contraindicada em enfisema subcutâneo, em caso de dor, osteoporose grave, fratura de costela com grande instabilidade torácica. Não sendo eficaz em indivíduos obesos (KISNER &

COLBY, 2005).

Manobra de Bag Squeezing: é um recurso fisioterapêutico que pode ser utilizado para pacientes que cursam com quadro de hipersecreção pulmonar e tampões mucosos, e que estejam necessitando da utilização de ventilação artificial, por meio de um aparelho de ventilação mecânica invasiva. Essa manobra consiste na utilização de uma bolsa de hiperinsulflação pulmonar (ambur) e das técnicas de vibração e compressão torácica. Dois fisioterapeutas poderão atuar conjuntamente: o primeiro administrará um volume gasoso com a bolsa, maior que o volume corrente utilizado pelo suposto paciente, se possível, chegando próximo ao limite da capacidade pulmonar total, e o segundo sincronizará a manobra de vibrocompressão após a hiperinsuflação. Promoverá, portanto, a aceleração do fluxo expiratório, gerando com isso fluxo turbulento e estimulando o mecanismo de tosse, o que facilitará o deslocamento das secreções impactadas na periferia pulmonar, trazendo-as mais próximo das vias aéreas superiores onde serão mais facilmente eliminadas. Na presença de secreções espessas, recomenda-se a instilação prévia de soro fisiológico em quantidades adequadas antes da insuflação do pulmão (PRESTO, 1998).

Para adequada realização dessa manobra, seria ideal o acoplamento de um manômetro na entrada da via aérea do paciente, com o objetivo de estabelecer limites apropriados de pressão durante a insuflação manual. Essa manobra está contra-indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão intra craniana, hemorragia peri-intraventricular grave, osteopenia da prematuridade, distúrbios hemorrágicos e graus acentuados de refluxo gastroesofágico.

Algumas precauções devem ser tomadas pois a falta de uma ventilação colateral totalmente

desenvolvida significa que o ar pode não estar difundindo do alvéolo inflado ao colapsado,

pois o ar sob pressão positiva assume o caminho de menor resistência. A hiperinsuflação

manual pode, portanto, superdistender áreas já infladas, mas deixam outras áreas colapsadas.

Isso aumenta o risco de pneumotórax; e um cuidado particular deve ser tomado no caso de haver condições que causem hiperinsuflação, como por exemplo, a asma e bronquite (WEST, 1996).

5. Conclusão

A Fisioterapia respiratória é um conjunto de técnicas, que visam basicamente a correção da dinâmica diafragmática, que se encontra alterada na maioria dos pacientes portadores de patologias respiratórias, melhorando a relação Ventilação / perfusão (V/Q) e consequentemente mudando o quadro e o prognóstico do paciente. É necessário lembrar que uma boa avaliação do mesmo, é imprescindível para que seja traçado o melhor plano de tratamento, bem como, adotar as técnicas mais indicadas para cada caso.

Serrano (2013) descreve que as principais metas da fisioterapia respiratória são prevenir o acúmulo de secreções nas vias aéreas, que interfere na respiração normal; favorecer a eficácia da ventilação; promover a limpeza e a drenagem das secreções; melhorar a resistência e a tolerância à fadiga, durante os exercícios e nas atividades da vida diária; melhorar a efetividade da tosse; prevenir e corrigir possíveis deformidades posturais, associadas ao distúrbio respiratório; promover suporte ventilatório adequado, bem como sua retirada, em pacientes internados nas unidades de terapia intensiva.

A fisioterapia respiratória tem grande indicação nos casos de pacientes com crises repetidas de asma e bronquite, principalmente se ocorre intensa produção de secreção dentro dos brônquios, situação essa que poderia levar a quadros associados de pneumonia. O papel do fisioterapeuta é justamente fazer a desobstrução brônquica. Assim que é diagnosticada a asma ou bronquite, é importante que a pessoa procure este especialista para fazer a sua reeducação respiratória, através dos exercícios de relaxamento, postura e o uso do inalador (SERRANO, 2013).

Isso ameniza muito as crises, diminuindo também a incidência de processos infecciosos pulmonares. As pesquisas de literatura científica especializada no tratamento fisioterapêutico na asma devem ser ampliadas no intuito de proporcionar uma maior quantidade e variedade de tratamento (TARANTINO, 1998).

O presente artigo pôde demonstrar que as intervenções clínicas e fisioterapêuticas associadas e utilizada de forma preventiva ou até mesmo no momento da crise asmática leva á uma melhora significativa na capacidade funcional, melhorando assim, a qualidade de vida desses pacientes. Tonar-se necessário uma boa compreenção sobre o mecanismo da doença, pois nem sempre os tratamentos seguem a mesma linha de conduta, o que implicará em modificações e adaptações de acordo com a crise asmática (GAVA, 2007).

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