UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO EM ENFERMAGEM
CAMILA TEIXEIRA MOREIRA VASCONCELOS
EFEITOS DE UMA INTERVENÇÃO EDUCATIVA NA ADESÃO DAS MULHERES À CONSULTA DE RETORNO PARA RECEBER O RESULTADO DO EXAME DE
PAPANICOLAOU
CAMILA TEIXEIRA MOREIRA VASCONCELOS
EFEITOS DE UMA INTERVENÇÃO EDUCATIVA NA ADESÃO DAS MULHERES À CONSULTA DE RETORNO PARA RECEBER O RESULTADO DO EXAME DE
PAPANICOLAOU
Dissertação de Mestrado submetida à Coordenação do Curso de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal do Ceará como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem.
Área de Concentração: Enfermagem na Promoção da Saúde
Orientadora: Profª. Drª. Ana Karina Bezerra Pinheiro
CAMILA TEIXEIRA MOREIRA VASCONCELOS
EFEITOS DE UMA INTERVENÇÃO EDUCATIVA NA ADESÃO DAS MULHERES À CONSULTA DE RETORNO PARA RECEBER O RESULTADO DO EXAME DE
PAPANICOLAOU
Dissertação de Mestrado submetida à Coordenação do Curso de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal do Ceará como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem. Área de Concentração: Enfermagem na Promoção da Saúde
Aprovada em : 19/12/2008
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________________ Profª. Drª. Ana Karina Bezerra Pinheiro
Orientadora
_______________________________________________________ Profª. Drª. Neiva Francenely Cunha Vieira
1º membro
_______________________________________________________ Prof. Dr. Francisco Herlânio Costa Carvalho
2º membro
_______________________________________________________ Profa. Dra. Escolástica Rejane Ferreira Moura
Suplente
AGRADECIMENTOS
À Deus, primeiramente, pelos dons e talentos que me deu a fim de desempenhar essa tarefa, pois sem Ele nada disso seria possível;
Ao meu marido, Ananias, meu grande incentivador, pela compreensão, carinho, amor e paciência nos momentos mais difíceis;
Á minha orientadora e amiga, Karina, pelos conselhos, orientações e motivação durante esta trajetória;
Ao grupo de pesquisa de Saúde Sexual e Reprodutiva, em especial, Ana Rita, Roberta e Lilian, pela cooperação durante a coleta dos dados;
“O temor do SENHOR é o princípio do saber, mas os loucos desprezam a sabedoria e o ensino.”
RESUMO
ABSTRACT
It is a fact that the issue not related to the return of women to receive the result of preventive examination has multifactorial causes, however, on the assumption that education permeates all these areas and are held in a reflective dialogue and take the women's passivity criticality, resulting in the subject in the process of adoption of healthy behaviors and search for improved services for the prevention of CCU. This study is a randomized experimental study, whose goal was to evaluate the effects of an educational intervention on the examination of Papanicolaou on relation to the rate of return of women to receive the result. The site selected for the study was the Center for Family Health (CESAF) Aída Santos e Silva, located in the neighborhood Vincent Pinzon, an area in the outskirts of the city of Fortaleza-CE. The study population was composed of women who underwent the examination to prevent the CCU in that CESAF. The data collection happened in the period from February to July 2008, being held in three stages for the intervention group (KAP survey, educational intervention and follow-up visit), and in two steps for the control group (KAP investigation and consultation with return). The data were compiled and analyzed by statistical program Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 13.0. For all tests, a p-value <0.05 was considered statistically significant. During the search was conducted 261 investigations KAP (150 of the intervention group and 111 in the control group). However, they were excluded from the study, 11 women (09 of the intervention group and 02 in the control group) for not having conducted an examination of Papanicolaou, which totaled a sample of 250 women (141 of the intervention group and 109 in the control group). As for knowledge about the Pap, only 40.4% were classified with appropriate knowledge. Regarding the attitude and practice of women facing the exam, the percentage of adequacy was 28% and 67.6% respectively. Of the 230 (92%) women who returned to the query in this study, 173 (75.2%) attended the due date and 57 (24.8%) after the due date. These data are relevant, as they will only say that the fact of having follow-up visit, as in the control group (n = 110), the rate of examinations held in the institution fell from 23.98% to 10.0 %. When it joined the follow-up visit to the educational intervention (intervention group / n = 140), the rate fell to 6.4%. The implementation of the strategy developed during this search, using the concepts of Freire (1989), as well as the use of pictures, showed its effectiveness, in that it attracted the interest of women, even those that were in the control group, to participate in the educational intervention and discuss the issue in question. The effectiveness of educational intervention implemented during the study may be secured by lowering the rate of no return to the unit of about 24% to 6%. There was no statistically significant difference between the rates of return on non-intervention and control groups. The result of this research has shown that it is vital to ensuring the follow-up visit to the women who perform the examination of Pap in a day standardized by the institution, with flexibility in caring for women who did not attend the due date, to reduce the rates of no return. Moreover, when coupled with assurance of follow-up visit to the use of educational intervention suggested in this study, the rate of no return is much lower, so you can ensure service quality in the prevention and control of cervical cancer.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 Fluxograma da coleta de dados ... 29 TABELA 1 Distribuição da amostra de acordo com a finalidade do exame de
Papanicolaou referida pelas participantes. Fortaleza, Ceará, 2008... 38 GRÁFICO 1 Distribuição da amostra de acordo com os cuidados necessários
para realização do exame de Papanicolaou citados pelas participantes. Fortaleza, Ceará, 2008... 40 TABELA 2 Avaliação percentual da adequação do conhecimento, da atitude e
da prática sobre o exame de Papanicolaou, segundo as características estudadas. Fortaleza, Ceará, 2008 ... 41 TABELA 3 Distribuição da amostra segundo o motivo para realização do
exame de Papanicolaou referido pelas participantes. Fortaleza, Ceará, 2008... 42 GRÁFICO 2 Distribuição das mulheres segundo a periodicidade do exame e as
variáveis relacionadas ao conhecimento e retorno. Fortaleza, Ceará,
Brasil, 2008 ... 43 TABELA 4 Comparação das variáveis de identificação nos grupos controle e
intervenção. Fortaleza, 2008 ... 53 GRÁFICO 3 Comparação do número de exames realizados em relação ao
número de não retorno nos anos de 2007 e 2008. CESAF Aída Santos e Silva, Fortaleza, Ceará, 2008 ...
54
TABELA 5 Avaliação do retorno por grupo pesquisado. Fortaleza, Ceará, 2008 55 TABELA 6 Distribuição da amostra* segundo o grupo pesquisado e o retorno
para receber o resultado anterior e o atual. Fortaleza, Ceará, 2008... 56 GRÁFICO 4 Distribuição dos fatores relacionados às maiores porcentagens de
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AGUS Alteração em Células Glandulares de Significado Indeterminado ASCUS Alteração em Células Escamosas de Significado Indeterminado CAP Conhecimento, Atitude e Prática
CCU Câncer de Colo Uterino CESAF Centro de Saúde da Família
DP Desvio-padrão
DST Doenças Sexualmente Transmissíveis ESF Estratégia Saúde da Família
GC Grupo Controle
GI Grupo Intervenção
HPV Papiloma Vírus Humano MS Ministério da Saúde
NIC Neoplasia Intraepitelial Cervical OMS Organização Mundial da Saúde
PNAISM Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 11
2 OBJETIVOS 19
2.1 Geral 19
2.2 Específicos 19
3 REFERENCIAL TEÓRICO 20
4 METODOLOGIA 26
4.1 Tipo de estudo 26
4.2 Descrição do local da pesquisa 26
4.3 População e amostra 27
4.4 Coleta de dados 29
4.4.1 1ª Etapa - Inquérito CAP 30
4.4.2 2ª Etapa - Intervenção educativa 32
4.4.3 3ª Etapa - Consulta de Retorno 35
4.5 Análise dos dados 36
4.6 Aspectos éticos e legais 36
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS 37
5.1 Conhecimento, atitude e prática das mulheres em relação ao
exame de Papanicolaou 37
5.2 Desenvolvimento da intervenção educativa 48
5.3 Avaliação dos efeitos da intervenção educativa 53
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 58
REFERENCIAS 61
APÊNDICES 68
1INTRODUÇÃO
Diferentemente dos demais cânceres humanos, o Câncer de Colo Uterino (CCU) é evitável, já que apresenta evolução lenta, com longo período desde o desenvolvimento das lesões precursoras ao aparecimento do câncer (SARAIYA et al., 2002). Apesar de apresentar o maior potencial de prevenção e cura (próximo de 100%), quando diagnosticado precocemente, o CCU é o segundo tipo de câncer mais freqüente na população feminina, tendo sido responsável por mais de 250.000 mortes em 2005, sendo que 80% dessas mortes ocorrem nos países em desenvolvimento (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2007).
O CCU é um problema de saúde pública devido às suas altas taxas de prevalência e de mortalidade em mulheres de nível social e econômico baixos, e em fase produtiva de suas vidas. O que indica uma forte associação deste tipo de câncer com as condições de vida precárias, os baixos índices de desenvolvimento humano, a ausência ou fragilidade das
estratégias de educação comunitária (promoção e prevenção em saúde) e com a dificuldade de acesso a serviços públicos de saúde para o diagnóstico precoce e o tratamento de lesões precursoras (BRASIL, 2006a).
As mulheres, uma vez doentes, ocupam leitos hospitalares comprometendo seus papéis no mercado de trabalho e sendo privadas do convívio familiar, acarretando um prejuízo social considerável (BRENNA et al., 2001). Segundo o Ministério da Saúde, em 2006, mais de dois milhões de mulheres entre 10 a 49 anos de idade foram internadas nos hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS). Destas, aproximadamente 200 mil por câncer em geral (BRASIL, 2006b).
Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o mais incidente na região Norte (22/100.000). Nas regiões Sul (24/100.000), Centro-Oeste (19/100.000) e Nordeste (18/100.000) ocupa a segunda posição mais freqüente e no Sudeste (18/100.000) a quarta posição (BRASIL, 2007).
Em relação aos estados do Nordeste, o Ceará ocupa o quinto lugar em número de casos estimados para 2008, com taxa de 17,8 casos/100.000mulheres. Perde para os estados de Sergipe (24,0/100.000), Pernambuco (22,73/100.000), Piauí (21,31/100.000) e Maranhão (19,67/100.000) (BRASIL, 2007). Em Fortaleza, capital do Ceará, vêm aumentando gradativamente as taxas de mortalidade em mulheres por CCU, com os seguintes dados: 3,85/100.000 em 1999, 4,13/100.000 em 2000, 4,73 em 2001 e 5,42 em 2002. Enquanto a razão entre os exames citopatológicos cérvico-vaginais em mulheres de 25 a 59 anos e a população feminina nesta faixa etária tem decaído nos últimos anos: 0,19 em 2000, 0,23 em 2001, 0,24 em 2002, 0,20 em 2003 e 0,18 em 2004 (BRASIL, 2005).
Em 2008, são estimados 770 casos novos de CCU a cada 100.000 mulheres para o estado do Ceará (BRASIL, 2007).
Vários fatores de risco estão envolvidos na oncogênese cervical: baixas condições
sócio-econômicas, iniciação sexual precoce, multiplicidade de parceiros sexuais, tabagismo, déficit de higiene, baixa ingesta de vitaminas, uso prolongado de contraceptivos orais, entre outros (BRASIL, 2002; BRASIL, 2007). Contudo, a presença de infecção pelo vírus do
papiloma humano (HPV) é condição necessária para o surgimento do câncer de colo uterino. Aproximadamente todos os casos de câncer do colo do útero são causados por um dos 15 tipos oncogênicos do HPV. Destes, os tipos mais comuns são o HPV16 e o HPV18 (FREITAS et al., 2006; DERCHAIN, LONGATTO FILHO e SYRJANEN, 2005; ANDRADE et al.,2006; BRASIL, 2007).
Recentemente, agências de regulamentação de medicamentos de vários países, como a agência para regulamentação de medicamentos americana - Food and Drug Administration (FDA)/U.S., e a brasileira - Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA/MS), aprovaram para comercialização a primeira vacina desenvolvida para a prevenção das infecções mais comuns que causam a condilomatose genital (HPV 6 e 11) e o câncer do colo do útero (HPV 16 e 18). A incorporação da vacina contra HPV pode se constituir, no futuro, em importante ferramenta para o controle do câncer do colo do útero (BRASIL, 2007).
ou screening compreendidas pela colpocitologia oncótica ou teste de Papanicolaou, colposcopia, cervicografia e, mais recentemente, os testes de detecção do DNA do HPV em esfregaços citológicos ou espécimes histopatológicos. O exame colpocitológico ou teste de Papanicolaou, dentre os métodos de detecção, é considerado o mais efetivo e eficiente a ser aplicado coletivamente em programas de rastreamento do CCU, sendo uma técnica amplamente difundida há mais de 40 anos (PINHO e FRANÇA JÚNIOR, 2003).
No Brasil, o exame citopatológico é a estratégia de rastreamento recomendada pelo Ministério da Saúde prioritariamente para mulheres de 25 a 59 anos. É estimado que uma redução de cerca de 80% da mortalidade por este câncer pode ser alcançada através do rastreamento de mulheres na faixa etária de 25 a 65 anos com o teste de Papanicolaou e tratamento das lesões precursoras com alto potencial de malignidade ou carcinoma "in situ". Para tanto é necessário garantir a organização, integralidade e a qualidade do programa de rastreamento, bem como o seguimento das pacientes (BRASIL, 2007).
Não se justificam, portanto, os números elevados de morte entre as mulheres em função de uma doença cuja prevenção se mostra tão eficaz quando implementada adequadamente. No entanto, ao analisar as estatísticas dos casos em nossa realidade, é preciso
considerar que a prevenção não deve ser condição que se planeje, organize isoladamente e desvinculada do contexto social. A prevenção envolve políticas públicas, ações profissionais e a participação da população. Essas ações articuladas resultarão em benefícios para os usuários
do sistema de saúde, à medida que considerem e trabalhem efetivamente essas variáveis (PELLOSO, CARVALHO e HIGARASHI, 2004).
O Ministério da Saúde desenvolve, em âmbito nacional, várias estratégias para aumentar a oferta do exame de Papanicolaou e o manejo adequado dos casos. Em 1998 e em 2002 foram desenvolvidas campanhas para realização do exame de prevenção do CCU, prioritariamente, em mulheres na faixa etária de 35-49 anos de idade que nunca haviam realizado exame citopatológico (BRASIL, 2002). Além das campanhas, a oferta deste exame também faz parte de uma das ações prioritárias de saúde da mulher desenvolvida pelos profissionais da Estratégia Saúde da Família (ESF) (BRASIL, 2001b).
Considerando que a saúde da mulher é uma prioridade deste governo, o Ministério da Saúde lançou em 2004 a “Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher – Princípios e Diretrizes” (PNAISM), em parceria com diversos setores da sociedade, com o
princípios norteadores e busca consolidar os avanços no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, com ênfase na melhoria da atenção obstétrica, no planejamento familiar, na atenção ao abortamento inseguro e no combate à violência doméstica e sexual. Agrega, também, a prevenção e tratamento de mulheres vivendo com HIV/aids e as portadoras de doenças crônicas não transmissíveis e de câncer (BRASIL, 2006c).
No entanto, apesar dos esforços envidados pelo Governo, a cobertura deste exame na população feminina brasileira ainda é baixa (ELUF-NETO e NASCIMENTO, 2001). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece como necessária uma cobertura de 80% da população feminina, para obtenção de impacto epidemiológico na freqüência e distribuição do CCU (OMS, 2007). Conseqüentemente, se a cobertura populacional do exame de Papanicolaou, no Brasil, foi baixa nas últimas décadas, não houve significativa redução da taxa de mortalidade por este câncer nos últimos anos (BRENNA et al., 2001).
Aproximadamente 40% das mulheres brasileiras nunca foram submetidas ao exame preventivo de Papanicolaou (BRASIL, 2001a) e, apenas cerca de 7,7% das mulheres brasileiras são cobertas por programas governamentais de prevenção e controle do CCU pela realização do exame citopatológico (FERNANDES e NARCHI, 2002).
Muito tem se pesquisado sobre o CCU no mundo, todavia, grande parte destes estudos tem abordado a prevenção do CCU por um prisma eminentemente técnico, ao passo que as questões sociais, culturais e as características dos serviços de saúde não são
consideradas, ou são, porém, de forma muito simplista. As condições em que se têm realizado estes estudos não reproduzem as características gerais da população e dos serviços de saúde dos países em desenvolvimento (BRENNA et al., 2001).
Um dos fatores relacionados ao baixo impacto preventivo é o uso tardio dos serviços de saúde pelas mulheres em risco (OMS, 2007). Outros motivos seriam a falta de seguimento e tratamento adequado para todas as mulheres que foram rastreadas. No Brasil, outro fator implicado é que grande parte dos exames citopatológicos é realizada em mulheres com menos de 35 anos de idade, que buscam os serviços de saúde para atenção reprodutiva (BRASIL, 2001a). Pouco conhecimento a respeito do preventivo e medo associado à sua realização também estão relacionados (BRENNA et al, 2001; OLIVEIRA et al., 2006; PELLOSO, CARVALHO e HIGARASHI, 2004; AMORIM et al., 2006).
acesso ao exame, ou ambas (YABROFF, MANGAN & MANDELBLATT, 2003). No entanto, mesmo diante da magnitude dessas intervenções, do alto potencial de cura do CCU e do incremento na oferta de serviços de prevenção e de tratamento dos casos, o controle desse agravo terá seu alcance limitado, se essas mulheres não retornarem para receber o resultado do exame (VICTOR, MOREIRA e ARAÚJO, 2004).
Alguns estudos, como o de Grenwood, Machado e Sampaio (2006) e o de Victor, Moreira e Araújo (2004), já têm abordado essa temática, do não retorno das mulheres para receber o resultado do exame de Papanicolaou, buscando conhecer os motivos que as levam à não retornarem e o perfil das mesmas.
Esta situação é complexa, pois é realizado todo um investimento financeiro e profissional por parte do serviço, em cada exame realizado, porém o impacto final fica prejudicado. São envolvidos profissionais de nível superior e técnico, assim como gastos diversos com material no processo de coleta do exame, leitura da lâmina e impressão do resultado. Quando a mulher não retorna ao serviço para receber esse resultado, há um desperdício de tempo e recursos, por parte do serviço e da mulher, pois o objetivo da realização do exame, ou seja, a prevenção do CCU, não é alcançado.
Esses estudos têm revelado uma realidade preocupante em relação ao aspecto organizacional dos serviços de atenção básica à saúde, viabilizando o seguimento das mulheres que realizam o exame preventivo, mas que apresentam como razão para o
não-retorno a carência de informações em relação à importância de receber o resultado do exame, que poderiam ser fornecidas pelos profissionais de saúde. O fato é que a desinformação ou a informação deficiente propicia um ambiente adequado para as mulheres não realizarem o exame preventivo e, as que realizam, para não retornarem.
É preciso investir numa abordagem mais humanizada para a realização do exame preventivo para esclarecer melhor às mulheres, sobre o processo como um todo, desde a entrevista e exame físico, à coleta do material e orientações finais. A explicação sobre o exame facilita o melhor entendimento do processo sem que haja a construção de opiniões negativas sobre o mesmo (LUCARINI & CAMPOS, 2007).
pelos/as gestores/as, trabalhadores/as e usuários/as. Altera o modo tradicional com que habitualmente se constroem as relações entre as instâncias efetuadoras do SUS, como também nos serviços, já que ela se faz transversalmente, num trabalho conjunto com outras áreas, programas, setores e outras políticas (BRASIL, 2006c).
O “acolhimento” é uma das estratégias criadas para operacionalizar a política de humanização, que se caracteriza como um modo de operar os processos de trabalho em saúde com o intuito de dar atenção a todos/as que procuram os serviços de saúde, ouvindo suas necessidades – escuta qualificada – e assumindo no serviço, uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas com os usuários. O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética, não pressupõe hora ou um profissional específico para fazê-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angústias e invenções (BRASIL, 2006c).
A equipe de saúde deve valorizar as queixas da mulher, estar disposta a ouvi-la, não desvalorizar ou minimizar seus problemas e reconhecer seus direitos a esclarecimentos e informações. Em relação ao CCU, a desinformação ou a informação inadequada sobre como preveni-lo tem sido uma realidade nos serviços de saúde.
Uma pesquisa realizada no interior do Ceará, em um serviço de prevenção do CCU com 141 mulheres, mostrou que o motivo que mais se sobressaiu, com 80 citações, para a busca da consulta a fim de realizar o exame de Papanicolaou foi apresentar alguma queixa
(corrimento vaginal, prurido, nódulo mamário, entre outros.), seguida da busca de anticoncepcionais (n=36) e prevenção do CCU (n=20). Quando indagadas a citar medidas de profilaxia contra o CCU, 97 (68,8%) não sabiam responder, enquanto somente 37 (26,2%) citaram o “exame de citologia”. O restante referiu as seguintes medidas: “diminuição das relações sexuais e evitar promiscuidade” (n=5), “cuidar de inflamações vaginais” (n=3), “realizar asseios vaginais” (n=3), “uso de camisinha” (n=1), “não transar menstruada” (n=1) e “não andar descalça em terreno quente” (n=1) (SANTOS, FERNANDES e CAVALCANTI, 2004).
apenas 41% não conheciam o exame ou a sua finalidade, 50% tinham atitude desfavorável ou inadequada e 37% delas não o praticavam de maneira apropriada (BRENNA et al., 2001).
Uma das atividades do programa de controle do câncer cérvico-uterino é a educação em saúde. Conforme o Ministério da Saúde, nenhuma ação de controle do câncer cérvico-uterino avançará sem a participação do componente educativo que atinja a população de mulheres e os profissionais de saúde. Deverão ser oferecidas a todas as mulheres que buscam os serviços de saúde, por qualquer motivo, ações educativas individuais ou em grupos de reflexão sobre os benefícios que decorrem destas atividades (BRASIL, 2001a).
Aqui, ressalta-se a importância da educação em saúde como meio de alcançar resultados eficientes no controle do câncer ginecológico. O enfermeiro é o profissional que tem assumido a realização dos exames de prevenção nas UBS, no entanto, não se tem investido na qualificação dos mesmos. O distanciamento destes profissionais das atividades educativas em detrimento de consultas é algo alarmante para a profissão. É de suma importância que o enfermeiro desperte para a necessidade de se realizar ações educativas concomitantemente aos atendimentos para que essa realidade possa ser transformada.
Segundo o Ministério da Saúde, a atuação do enfermeiro na prevenção do câncer
tem sido objeto de estudo em diversos países e cada vez mais fica comprovada a sua importância nos programas de prevenção junto à população, não só como profissional que realiza a técnica, mas também como educador e conselheiro (BRASIL, 1997).
É fato que a problemática relacionada ao não retorno das mulheres para receber o resultado do exame preventivo tem causas multifatoriais, no entanto, partimos do pressuposto de que a educação perpassa todas essas áreas e de que se realizada de forma dialógica e reflexiva levará às mulheres da passividade à criticidade, tornando-as ativas no processo de adoção de comportamentos saudáveis e na busca pela melhoria dos serviços de prevenção do CCU.
O potencial inerente à educação – instrumento na transformação das condições sociais – pode ser compreendido numa perspectiva “revolucionária”, na medida em que os sujeitos que a vivenciam pretendam a superação das concepções atuais de vida da humanidade. Tem-se, então, nesta perspectiva, a educação, como um elo na libertação dos homens, possibilitando-lhes a construção da autonomia coletiva, não como uma alavanca que transforma a realidade por si mesma, todavia constituindo-se em um instrumento da ação crítica e criativa (FREIRE, 1987).
proteção à saúde com medidas diagnósticas e terapêuticas, especialmente as de diagnóstico precoce.
Todos os níveis de atenção devem ser observados, desde o primário ao terciário, com estruturas de saúde próprias, uma vez que a prevenção, o diagnóstico e o tratamento do câncer envolvem todo o complexo do setor saúde, seja público ou privado.
Considerando os benefícios da estratégia educativa, questionou-se, também, quais seriam os efeitos de uma intervenção educativa sobre o exame de Papanicolaou, baseada nos pressupostos freireanos, em relação à taxa de retorno das mulheres para receber o exame. As mulheres que recebem uma intervenção educativa dialógico-reflexiva têm uma taxa maior de retorno para receber o resultado do exame do que as mulheres que não recebem esta intervenção?
Desta forma, este estudo torna-se relevante à medida que busca propor e avaliar uma estratégia de educação em saúde, um dos pilares da atenção básica, a fim de minimizar as taxas de absenteísmo às consultas de retorno para receber o resultado do exame citopatológico e, dessa forma, melhorar a assistência à saúde da mulher, diminuir os gastos desnecessários ao sistema de saúde e estimular enfermeiros a realizar estratégias educativas, imprescindíveis
2 OBJETIVOS
2.1. Geral:
Avaliar os efeitos de uma intervenção educativa sobre o exame de Papanicolaou na adesão das mulheres à consulta de retorno para receber o resultado.
2.2. Específicos:
Relatar a experiência de aplicar uma intervenção educativa baseada no modelo de educação para adultos proposto por Paulo Freire;
Avaliar o conhecimento, a atitude e a prática das mulheres em relação ao exame de
Papanicolaou;
Avaliar os efeitos da intervenção educativa nas taxas de retorno entre os grupos controle e intervenção;
3REFERENCIAL TEÓRICO
Para o estabelecimento de proposta de promoção à saúde por meio da ferramenta educação em saúde, é inexorável que se utilize como referencial teórico os conceitos e práticas relacionados à promoção da saúde e, mais especificamente, a influência desses pressupostos na saúde da mulher.
Neste sentido, é mister relatar os resultados das Conferências Internacionais sobre Promoção da Saúde, que subsidiaram um amplo debate no cenário mundial para estabelecer prioridades e metas para a promoção da saúde, no mundo, descritas em suas respectivas declarações.
As diversas declarações formuladas mundialmente contribuíram para a transformação do paradigma da saúde. Apesar dos avanços, esse processo é dinâmico, pois acompanha a transformação da sociedade e, por isso, é inesgotável. Partindo desse pressuposto, verifica-se que cada declaração trouxe consigo um avanço singular no processo geral pela busca da saúde como também, através de suas particularidades, contribuições em
áreas específicas do setor saúde.
A Saúde da Mulher, assim como as demais áreas da saúde, incorporou os novos conceitos e pressupostos estabelecidos pelas declarações, a começar pelo próprio nome
“Saúde da Mulher”, reflexo de se abordar os cuidados com a mulher através de um conceito positivo de saúde. Na Declaração de Alma-Ata (1978), sobre cuidados primários de saúde, percebe-se um destaque específico, ao se incluir nos cuidados primários de saúde, os cuidados de saúde materno-infantil, inclusive o planejamento familiar (BRASIL, 2001c).
Foi com a Declaração de Adelaide (1988) que todos esses conceitos foram abstraídos, especificamente, para a área de Saúde da Mulher de forma concreta, ao estabelecê-la como uma das quatro áreas prioritárias para promover ações imediatas em políticas públicas saudáveis. Este acontecimento impulsionou o desenvolvimento desta área, reconhecendo as mulheres como as principais promotoras da saúde em todo o mundo e propondo que os países desenvolvessem planos nacionais para a promoção de políticas públicas voltadas à saúde da mulher, sugerindo a inclusão de propostas como: a igualdade de direitos na divisão de trabalho (criação de ambientes favoráveis), prática de parto baseado nas preferências e necessidades das mulheres (re-orientação dos serviços de saúde) e mecanismos de apoio às mulheres com crianças, como a licença-maternidade e licença para acompanhamento dos cuidados a filhos doentes (criação de ambientes favoráveis) (BRASIL, 2001c).
Em relação à criação de ambientes favoráveis, a Carta de Sundsvall (1991) destaca quatro aspectos importantes e, dentre eles, está a necessidade de reconhecer e utilizar a capacidade e o conhecimento das mulheres em todos os setores, inclusive nos setores político e econômico, para que se possa desenvolver uma infra-estrutura mais positiva para ambientes
favoráveis à saúde (BRASIL, 2001c).
O que se pode concluir é que a melhoria das práticas de saúde em relação à mulher foi reflexo de sua própria valorização enquanto cidadã e agente de transformação, que
precisava ser resgatado.
Com o objetivo de adaptar os princípios, estratégias e compromissos relacionados ao sucesso da saúde da população à realidade dos países latinos, é que foi elaborada a Declaração de Bogotá (1992). Partindo dos pressupostos já estabelecidos pelas conferências anteriores, este evento estabeleceu como compromisso para a promoção da saúde de sua população a eliminação dos efeitos diferenciais da iniqüidade sobre a mulher, considerando-a como um elo indispensável na promoção da saúde na América Latina (BRASIL, 2001c).
Finalmente, a Declaração de Jacarta (1997) sobre promoção da saúde ofereceu uma visão e um enfoque para a promoção da saúde neste século, servindo também como um momento de reflexão sobre o que se aprendeu a respeito da promoção da saúde e identificação de estratégias e direções necessárias para enfrentar os desafios atuais (BRASIL, 2001c).
O CCU é um problema de saúde pública, todavia, tem alto potencial de prevenção e cura. A partir desta assertiva, pode-se fazer uma reflexão sobre os investimentos realizados a fim de sanar este problema, que são realizados, na maioria das vezes, com o objetivo de aumentar a oferta dos exames de Papanicolaou. Verifica-se que os gestores de saúde priorizam nas políticas públicas a massificação dos exames em detrimento das práticas educativas, transparecendo um olhar reducionista acerca desta problemática e o distanciamento desta prática dos princípios da Promoção da Saúde.
Como a doença é algo real, de fácil percepção e definição, também propicia a efetivação de práticas concretas que se apresentam capazes de responder à sua totalidade. O mesmo já não acontece em torno da saúde, cujo conceito apresenta-se em termos de um estado de perfeição não possibilitando uma percepção real, prática e concreta de si mesma, e conseqüentemente o surgimento de práticas que visem promover saúde. Por isso, é importante refletir e conceituar termos como promoção e prevenção, pois as práticas de saúde adotadas estarão intrinsecamente ligadas às concepções de saúde e doença (CZERESNIA, 1999).
Através do próprio termo, pode-se perceber o enfoque reducionista da prevenção, que visa prevenir a doença, ou seja, mais uma vez, a preocupação com a doença em primeiro
lugar. Assim, a saúde não se constitui como objetivo fim desta prática e sim, uma conseqüência dela. Já a promoção da saúde tem um enfoque abrangente baseado no conceito positivo de saúde e, neste sentido, a doença ocupa um plano secundário. A amplitude do
termo promoção se reflete em ações que extrapolam o setor saúde, desencadeando práticas intersetoriais com o objetivo de promover saúde (CZERESNIA, 1999).
Lefevre & Lefevre (2004) fazem uma distinção entre Prevenção de Doenças e Promoção da Saúde, já que aquela ainda está associada ao antigo paradigma. Descrevem a prevenção como um importante passo para entender a natureza da doença e limitar sua carga ameaçadora, no entanto, tem alcance limitado. Objetiva, também, propor medidas que antecedem ao surgimento e/ou agravamento das doenças visando afastar a doença do doente ou vice-versa. Já a Promoção da Saúde tem como meta adotar um conjunto de intervenções com objetivo de eliminar permanentemente ou pelo menos de forma duradoura a doença, atingindo suas causas mais básicas.
No Brasil, as Conferências deram subsídios para o surgimento da Reforma Sanitária, na qual foi proposta a reorganização do sistema de saúde em três níveis de atenção: primária, secundária e terciária; sendo a atenção primária o primeiro elo entre a comunidade e o serviço de saúde através do Programa Saúde da Família (PSF), implantado em 1994.
De acordo com o Ministério da Saúde, a estratégia PSF trabalha em uma nova lógica, com maior capacidade de ação para atender às necessidades de saúde da população de sua área de abrangência e tem como função “prestar assistência contínua à comunidade, acompanhando integralmente a saúde da criança, do adulto, da mulher, dos idosos, enfim, de todas as pessoas que vivem no território sob sua responsabilidade” (BRASIL, 2001b, p.64).
É imprescindível que, nessa nova lógica proposta pela Estratégia Saúde da Família, os profissionais, também, trabalhem a partir do conceito positivo de saúde e que suas práticas estejam diretamente relacionadas com este novo paradigma. Desta forma, práticas de saúde voltadas à doença e ao indivíduo devem ser substituídas pelo enfoque da promoção da saúde, cujas práticas sejam desenvolvidas com vistas a capacitar a comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle desse processo através da divulgação de informação, educação para a saúde e intensificação
das habilidades pessoais (BRASIL, 2001c).
As ações educativas são, portanto, um elemento chave na promoção da saúde. Além disso, a educação em saúde efetiva promove autonomia e fornece meios para
mudar o próprio comportamento ou ambiente. Nesse sentido, uma preocupação metodológica fundamental para a educação popular é a criação de espaços em que educando e educador possam, pelo diálogo, deter-se em questões importantes na busca de melhores condições de vida (CAVALCANTE, 2004).
De acordo com o Ministério da Saúde, os enfermeiros desempenham papel fundamental no PSF, pois cabe a estes o acompanhamento e a supervisão do trabalho, a promoção das capacitações e educação continuada dos agentes comunitários de saúde e auxiliares de enfermagem, além de atuarem na assistência com ênfase na promoção da saúde (BRASIL, 2001c).
Além de não ser o foco da atuação dos profissionais, as atividades educativas, quando existem, têm se revelado uma prática de caráter normativo, repetitivo, de cunho preventivo, garantindo apenas o acesso à informação sem, contudo, discutir as interfaces sociais e emocionais que conduzem o comportamento humano (VICTOR e VIEIRA, 2002).
Entende-se que a mudança de perspectiva no pensar e fazer do enfermeiro no campo da educação popular em saúde agrega seu papel educativo ao resgate da pessoa como cidadã, participativa e consciente de sua condição de vida. Isto implica em proposta de ação voltada ao diálogo e a intermediação de práticas e saberes que dele resulta (ALVIM e FERREIRA, 2007).
Em se tratando de diálogo no cuidado e na educação em enfermagem, é permitido um encontro com a teoria freireana, como eixo central de discussão. Em especial, destacam-se os princípios da dialogicidade; transitividade da consciência, de ingênua à crítica; pedagogia crítico-reflexiva; transformação-ação; e educação dialógica. Esses princípios subsidiam a discussão sobre a intermediação de saberes e práticas impressos nas vivências e experiências dos grupos humanos, sejam eles profissionais ou populares (ALVIM e FERREIRA, 2007).
A opção pela filosofia freireana como referencial teórico para a intervenção
educativa a ser realizada neste estudo se justifica pelo fato de esta oferecer elementos necessários à discussão acerca da posição ingênua do cliente diante dos cuidados e da cultura científica em saúde. O cliente, na opção por orientar suas práticas de saúde fundamentadas no
saber científico, dele fica dependente, ao tomar esse conhecimento como verdade absoluta e definitiva. Decorrente disso surge uma situação desafiadora para o ato educativo dialógico em saúde: a de transformar a posição ingênua dos sujeitos educandos em posição crítica, diante desse suposto determinismo do conhecimento científico.
A educação em saúde dialógica, horizontalizada e crítica, possibilita ao homem a discussão corajosa de sua problemática e de sua inserção na mesma. O adverte dos perigos de seu tempo, para que consciente deles, ganhe a força e a coragem de lutar, ao invés de ser levado e arrastado à perdição de seu próprio eu, submetido às prescrições alheias (FREIRE, 1989).
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo experimental, do tipo ensaio clínico. Esta opção deu-se pelo fato de, em ensaios clínicos, o investigador aplicar um tratamento (denominado intervenção) e observar os seus efeitos sobre um desfecho, sendo sua principal vantagem em relação a estudos observacionais o fato de demonstrar causalidade (HULLEY et al, 2003). E, devido às suas propriedades especiais de controle, um experimento oferece maior corroboração do que qualquer outra abordagem de pesquisa de que a variável independente afeta a variável dependente (POLIT, BECK e HUNGLER, 2004).
Este estudo possui os três critérios necessários para ser classificado como experimental, que são: manipulação, controle e randomização (POLIT, BECK e HUNGLER, 2004).
Neste ensaio clínico, foi aplicada uma intervenção educativa e observados seus efeitos sobre um desfecho: o retorno das mulheres para receber o resultado do exame de Papanicolaou.
4.2Descrição do local da pesquisa
O local selecionado para realização do estudo foi o Centro de Saúde da Família (CESAF) Aída Santos e Silva, situado no bairro Vicente Pinzon, em uma área da periferia da cidade de Fortaleza-CE, pertencente à Secretaria Executiva Regional II, no qual funcionam quatro equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF), desde Agosto de 2006, e abrange um contingente de aproximadamente 30 mil pessoas.
enfermeiras desta instituição com as mulheres que buscam a realização do exame de prevenção do CCU.
Neste CESAF, há realização do exame semanalmente, nas segundas e terças-feiras à tarde, e, nas quartas-feiras, pela manhã e tarde. Nesta instituição, o exame de Papanicolaou é realizado exclusivamente por enfermeiros, em quatro turnos da semana, sendo atendidas dez mulheres por turno e, em média, alcançando-se um número de 100 exames por mês. O exame é realizado por demanda espontânea para aquele dia, ou seja, as dez primeiras mulheres, independente da área adscrita, que comparecem ao posto, realizam o exame.
As mulheres que comparecem para realizar o exame de prevenção do CCU neste centro não têm consulta de retorno assegurada. Assim que os laudos são entregues à unidade, são primeiramente protocolados no livro de prevenção do CCU da instituição. Em seguida, são separados os exames “normais” dos “anormais”. Os “anormais” são aqueles que apresentam laudo compatível com tricomoníase, ou inflamação acentuada, ou alguma alteração celular: NIC (neoplasia intraepitelial cervical) I, II ou III, ASCUS (alteração em células escamosas de significado indeterminado) ou AGUS (alteração em células glandulares de significado indeterminado). Os exames “normais” ficam na recepção e os “anormais” na
coordenação da unidade de saúde.
A entrega dos exames “normais” é feita pelas agentes administrativas e, a consulta com o profissional de saúde dependerá da obtenção de uma ficha. Caso uma paciente com
laudo “anormal” compareça à procura do exame, será igualmente necessária a obtenção de ficha para recebê-lo.
4.3 População e amostra
A população do estudo foi composta pelas mulheres que realizaram o exame de prevenção do CCU no referido CESAF. A seleção da amostra obedeceu aos seguintes critérios de inclusão: ter iniciado atividade sexual e comparecer ao CESAF para realizar o exame de prevenção do CCU no período de coleta de dados.
Os critérios de descontinuidade foram: desistir de participar do estudo após o início da coleta ou vir a óbito entre o período de realização do exame e o recebimento do resultado.
As mulheres participantes do estudo foram selecionadas randomicamente para o grupo controle e o grupo de intervenção através do seguinte critério estabelecido: as pacientes que compareceram nas segundas e nas terças-feiras, à tarde, fizeram parte do grupo de intervenção e, as que compareceram nas quartas, pela manhã e tarde, fizeram parte do grupo controle.
De acordo com Marconi & Lakatos (2004), as participantes terão a mesma chance de serem selecionados em qualquer grupo. Outra vantagem da randomização, segundo os mesmos autores, é a de que se controla todas as possíveis fontes de variáveis alheias, sem qualquer decisão consciente da parte do pesquisador sobre quais delas precisam ser controladas.
O cálculo da amostra foi realizado utilizando-se a fórmula para estudos com grupos comparativos (JEKEL, ELMORE E KATZ; 2005), descrita abaixo:
Onde:
- N = Tamanho da amostra - Zα = Coeficiente de confiança - Zβ = Poder
- p = Proporção de ocorrência do desfecho - d = diferença clinicamente importante
Em um estudo piloto sobre a taxa de mulheres que não retornam para receber o resultado do exame de prevenção do CCU, encontrou-se que dos 938 exames realizados no referido CESAF, cenário deste estudo, de fevereiro a novembro de 2007, 225 (23,98%) das mulheres não retornaram para receber o resultado do exame até o dia 28 de janeiro de 2008 (VASCONCELOS NETO et al, 2008). Tendo como variável de desfecho deste estudo a freqüência de não comparecimento à consulta de retorno para receber o resultado do exame preventivo e baseado no estudo piloto realizado, adotaram-se os seguintes valores: Zα = 95%,
Zβ = 80%, p = 24 %, d = 15%. Assim, ao substituir os valores na fórmula, encontrou-se que eram necessárias 128 mulheres para cada grupo, ou seja, um total de 256 mulheres.
4.4 Coleta de dados
A coleta de dados ocorreu no período de fevereiro a julho de 2008. Foi realizada em três etapas para o grupo de intervenção (inquérito CAP, intervenção educativa e consulta de retorno), e em duas etapas para o grupo controle (inquérito CAP e consulta de retorno) (Figura 1).
Figura 1. Fluxograma da coleta de dados. AMOSTRA
GRUPO CONTROLE
GRUPO INTERVENÇÃO
Inquérito CAP 1ª Etapa
Consulta de Retorno
3ª Etapa
Inquérito CAP 1ª Etapa
Intervenção Educativa
2ª Etapa
Consulta de Retorno
3ª Etapa
1ª Fase Situações-problema
2ª Fase Demonstração do
4.4.11ª Etapa – Inquérito CAP
A opção pela aplicação do inquérito CAP deu-se pelo fato de possibilitar medir o que a população sabe, pensa e atua frente a um determinado problema. Tais estudos pertencem a uma categoria de estudos avaliativos chamados de avaliação formativa, ou seja, para além de se obter dados de uma determinada população, estes servem para identificar possíveis caminhos para um desenho de intervenção (MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO, 2002).
A metodologia CAP (Conhecimento, Atitude e Prática) pretende medir o conhecimento, a atitude e a prática de uma população, permitindo um diagnóstico da mesma, e mostrar o que as pessoas sabem, sentem e também como se comportam a respeito de determinado tema (KALIYAPERUMA, 2004).
Inicialmente foi realizado um inquérito CAP (Apêndice A) em relação ao exame de Papanicolaou com todas as mulheres participantes do estudo. Para tal, foi adaptado o modelo de inquérito CAP usado no estudo de Brenna et al (2001). No estudo de Brenna et al
(2001) o conhecimento, a atitude e a prática sobre o exame de Papanicolaou foram avaliados da seguinte forma:
a) Conhecimento:
- Adequado: a mulher já tinha ouvido falar sobre o mesmo e sabia que era para detectar câncer em geral, ou especificamente de colo uterino;
- Inadequado: quando a mulher nunca tinha ouvido falar do exame ou já tinha ouvido, mas não sabia que era para detectar câncer.
b) Atitude:
- Adequada: quando a mulher respondeu que realizar o exame de Papanicolaou era necessário; - Inadequada: quando a mulher respondeu que realizar o exame de Papanicolaou era pouco necessário, desnecessário ou não tinha opinião sobre a sua necessidade.
c) Prática:
No presente estudo, haja vista a população-alvo ser diferente, o conhecimento, a atitude e a prática sobre o exame de Papanicolaou foram avaliados da seguinte forma:
a) Conhecimento:
- Adequado: quando a mulher referiu já ter ouvido falar sobre o exame, sabia que era para detectar câncer em geral, ou especificamente de colo uterino e sabia citar, pelo menos, dois cuidados necessários que deveria ter antes de realizar o exame;
-Inadequado: quando a mulher referiu nunca ter ouvido falar do exame ou já ter ouvido, mas não saber que era para detectar câncer; ou quando não sabia citar, pelo menos, dois cuidados necessários que deveria ter antes de realizar o exame.
b) Atitude:
- Adequada: quando a mulher apresentou como motivo para realizar o exame de Papanicolaou prevenir o CCU. Quando referia como motivo o fato de ser um exame de rotina ou o desejo de saber se estava tudo bem com ela, somente era considerada uma atitude adequada quando, concomitantemente, ela tinha conhecimento adequado sobre o exame;
- Inadequada: quando a mulher apresentou outras motivações para realização do exame que não a prevenção do CCU.
c) Prática:
- Adequada: quando a mulher havia realizado seu último exame preventivo, no máximo, há três anos; retornou para receber o último resultado do exame realizado e/ou buscou marcar consulta para mostrar o resultado do exame;
- Inadequada: quando havia realizado último exame preventivo há mais de três anos ou nunca realizou o exame, mesmo já tendo iniciado atividade sexual há mais de um ano, ou não tenha retornado para receber o último resultado e/ou não buscou marcar consulta para mostrar o resultado do exame.
4.4.2 2ª Etapa - Intervenção Educativa
4.4.2.1 Elaboração da Intervenção Educativa
A intervenção educativa proposta neste trabalho foi elaborada com o intuito de ser realizada antes da consulta de prevenção do CCU, tendo como algumas características a necessidade de ser atrativa, objetiva e não ser muito extensa, mas com informações indispensáveis para propiciar esclarecimento de possíveis dúvidas e estabelecer um diálogo efetivo entre o profissional e as mulheres. A finalidade precípua da intervenção foi despertar nas participantes a consciência de seu papel no retorno para receber o resultado do exame. A intervenção educativa foi realizada exclusivamente pela pesquisadora.
A realização da estratégia educativa baseou-se nos princípios idealizados por Freire (1989), o qual propõe um processo educativo dialógico, crítico e que possibilite aos educandos a oportunidade de discutir sua problemática tornando-se sujeitos ativos no processo de busca por soluções.
A proposta de Freire (1989) é composta por cinco fases, das quais quatro foram
adaptadas à realidade deste estudo, que são: levantamento do universo vocabular, escolha das palavras selecionadas do universo vocabular pesquisado, criação de situações existenciais típicas do grupo com que se vai trabalhar e elaboração de fichas-roteiro.
A feitura de fichas com a decomposição das famílias fonêmicas correspondente aos vocábulos geradores, que compõe a quinta fase do processo elaborado por Freire (1989), não foi utilizada neste estudo devido ao fato de não ser objetivo do mesmo a aprendizagem construtivista da linguagem escrita, mas sim oportunizar, por meio das figuras e do diálogo crítico, uma reflexão sobre o retorno das mulheres para receber o resultado do exame de Papanicolaou.
O levantamento do universo vocabular foi efetuado por meio de inquérito CAP realizado com todas as mulheres que participaram da pesquisa, o qual era preenchido antes da realização do exame e da participação destas (para o grupo intervenção) na intervenção educativa. A utilização deste instrumento possibilitou conhecer as expressões particulares e os vocábulos ligados às experiências das mulheres em relação ao exame de Papanicolaou.
pelas relações que travam, mas pela exuberância não muito rara da linguagem do povo de que às vezes não se suspeita.
A partir da apreensão do universo vocabular das mulheres pesquisadas, foram escolhidos palavras, conceitos e expressões citadas por elas, durante o inquérito CAP, que subsidiaram a abordagem da intervenção educativa no direcionamento do diálogo com as mulheres avaliadas. Por exemplo, algumas das participantes, quando questionadas durante o inquérito a respeito da finalidade do exame de Papanicolaou, responderam: “prevenir gravidez” e/ou “prevenir aids”. Deste modo, no momento da intervenção em que se dialogava sobre a finalidade deste exame, utilizaram-se os próprios termos e expressões, apreendidos durante o inquérito, em forma de reflexões, a fim de promover uma comunicação com uma linguagem apropriada e compreensível sobre o exame de Papanicolaou. Por meio da abordagem dialógico-reflexiva, durante a intervenção educativa, construíram-se e desconstruíram-se conceitos juntamente com as mulheres.
Em relação à fase de criação de situações existenciais típicas para o grupo com que se vai trabalhar, utilizou-se um álbum contendo figuras relacionadas ao exame de Papanicolaou. As figuras foram elaboradas com o cuidado de que retratassem a realidade da
unidade básica de saúde, lócus da pesquisa, cujo objetivo era que as mulheres se reconhecessem nas figuras, favorecendo o processo educativo.
As figuras retratam situações-problema, codificadas, guardando em si elementos
que serão decodificados pelos grupos, com a colaboração do coordenador (FREIRE, 1989). No álbum estavam presentes cinco figuras que representavam as seguintes situações: mulheres aguardando a realização do exame, mulher pensando sobre os cuidados necessários antes de realizar o exame, mulher evitando relações sexuais com seu parceiro a fim de estar apta à realização do exame, mulher nervosa no consultório realizando o exame com um profissional do sexo masculino e mulher na consulta de retorno (Apêndices B, C, D e E).
A quarta fase foi a da elaboração das fichas-roteiro para auxiliar o coordenador no debate com as mulheres sobre o exame, sendo apenas um norteador da discussão e nunca algo rígido que se devesse seguir (Apêndices B, C, D e E).
4.4.2.2 Descrição da Intervenção Educativa
encontro, com o número de mulheres que compareceram para a realização do exame de Papanicolaou (no máximo, dez mulheres), no dia proposto para a intervenção.
Nas situações-problema foram utilizadas cinco representações gráficas ou ilustrações (figuras) geradoras de discussão. Para cada representação, existia uma ficha-roteiro que auxiliava no debate com as participantes da intervenção.
Para Bossemeyer e Moura (2006) a utilização de métodos de ensino-aprendizagem que envolvam os participantes, bem como o uso de ilustrações e figuras associadas a mensagens textuais em alternativa a métodos tradicionais passivos aumenta a capacidade de o indivíduo memorizar e lembrar as informações essenciais.
Para a fase de demonstração do exame de Papanicolaou optou-se pela utilização de modelo anatômico de pelve feminina e o material utilizado no exame de Papanicolaou. Esta fase teve como objetivo familiarizar as participantes do estudo com o exame, possibilitando uma situação mais próxima da real.
A intervenção seguiu as seguintes fases:
a) 1ª Fase – Situações-problema
Situação-problema 1 (Apêndice B)- Quais mulheres devem fazer o exame de Papanicolaou?
A figura 1 aborda a prevenção e promoção da saúde, abrangendo os conteúdos explicitados na ficha-roteiro 1.
Situação-problema 2 (Apêndice C)- Preparação prévia da mulher para realizar o exame de Papanicolaou.
As figuras 2 e 3 abordam os cuidados necessários antes da realização do exame de Papanicolaou, incluindo os conteúdos explicitados na ficha-roteiro 2.
Situação-problema 3 (Apêndice D)- O exame de Papanicolaou
A figura 4 aborda o exame de Papanicolaou, compreendendo os conteúdos explicitados na ficha-roteiro 3.
Situação-problema 4 (Apêndice E)- A importância da consulta de retorno
objetiva e compreensível, ao grupo, que a prevenção do CCU só termina depois que a mulher recebe o resultado e o respectivo tratamento, quando necessário.
b) 2ª Fase – Demonstração do exame de Papanicolaou
Nesta fase, foram realizadas a exposição do material utilizado no exame de Papanicolaou (espéculo, lâmina, espátula de Ayres, escovinha tipo Campos da Paz, pinça Cherron e modelo anatômico da pelve feminina) e a demonstração de uma coleta para exame preventivo. Neste período, as participantes eram encorajadas a manipular o material. Este passo visava minimizar o medo em relação ao exame, principalmente para as que iriam realizá-lo pela primeira vez.
A intervenção era finalizada com a entrega de panfleto educativo sobre a prevenção do CCU (Anexo A) e o cartão de retorno (Anexo B), elaborado e disponibilizado pela Secretaria de Saúde do município de Fortaleza (PREFEITURA DE FORTALEZA, [2006]).
4.4.3 3ª Etapa – Consulta de Retorno
A última fase da coleta de dados aconteceu no dia da consulta de retorno. Como neste serviço, a consulta de retorno ainda não está normatizada na instituição em questão, todas as mulheres participantes do estudo tiveram consulta de retorno agendada com a pesquisadora em um período de 30 a 45 dias após a data de realização do exame. A avaliação da intervenção educativa foi realizada através da checagem de todas as mulheres que retornaram para receber o resultado do exame (Apêndice A).
4.5 Análise dos dados
Os dados foram compilados e analisados através do programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 13.0. As variáveis contínuas estão expressas
como média ± desvio padrão (DP) e as categóricas em freqüências e percentuais. Diferenças entre as médias de idade e início da atividade sexual entre os grupos estudados foram avaliadas através do teste t de Student e, para as variáveis categóricas, a comparação entre os dois grupos foi realizada pelo teste do Qui-quadrado de Pearson. Para todas as análises, um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
As variáveis preditoras foram: participação na intervenção educativa, idade, escolaridade, estado conjugal, trabalho fora de casa, sexarca, distância entre a moradia e o posto, conhecimento, atitude e prática em relação ao exame de Papanicolaou. A variável de desfecho foi o retorno para receber o resultado do exame. Os dados foram apresentados através de tabelas e gráficos.
4.6 Aspectos éticos e legais
Foi assegurado o cumprimento das normas para pesquisa com seres humanos presentes na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil (BRASIL, 1996). Inicialmente, foi solicitada por escrito a autorização da Coordenadora do CESAF Aída Santos e Silva (Apêndice F) para a realização deste estudo. Em seguida, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Ceará – Complexo Hospitalar Walter Cantídio e aprovado com o número de protocolo 283/07.
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
5.1.Conhecimento, atitude e prática das mulheres em relação ao exame de Papanicolaou
Durante a pesquisa foram realizados 261 inquéritos CAP (150 do grupo intervenção e 111 do grupo controle). No entanto, foram excluídas do estudo, 11 mulheres (09 do grupo intervenção e 02 do grupo controle) por não terem realizado o exame de Papanicolaou, o que totalizou uma amostra de 250 mulheres (141 do grupo intervenção e 109
do grupo controle).
Dentre as participantes do estudo, a idade variou entre 14 e 71 anos, com uma
idade média de 33,9 (DP=12,7). A maioria (61,2%) das mulheres que realizou o exame de Papanicolaou, durante a pesquisa, possui 35 anos ou menos. A idade média de início da atividade sexual foi de 16,9 anos (DP =3,2). Em relação ao estado conjugal das entrevistadas, 65,6% moram com o companheiro. A maioria das mulheres (80,7%) possui baixa escolaridade (≤ 9 anos de estudo), 62,8% não trabalham fora de casa e 93,2% moram próximo ao centro de saúde pesquisado.
Em relação ao fator idade, percebe-se neste estudo que o exame é realizado, na sua maioria, por mulheres abaixo da faixa etária de risco para o CCU, o que diminui o impacto de rastreamento. No entanto, são mulheres que iniciaram atividade sexual precocemente e que apresentam baixa escolaridade.
A precocidade das relações sexuais é um fator de risco, talvez porque na adolescência a metaplasia se intensifique, e o coito aumenta a probabilidade de transformação atípica (PESSINI & SILVEIRA, 2004). Em relação ao baixo nível de escolaridade, considera-se que essas mulheres estejam expostas a um maior risco de morbimortalidade pela pouca instrução acerca dessa moléstia (DAVIM et al., 2005).
A oferta isolada do exame de Papanicolaou para detecção precoce do CCU por si só não é suficiente para reduzir a mortalidade por esse tipo de câncer entre as mulheres. O efeito favorável do exame depende que o mesmo seja realizado corretamente pela população
alvo (ISLA, 2002).
O CCU raramente afeta mulheres menores de 30 anos de idade, por isto foi estabelecida como faixa etária prioritária para a realização do exame sistemático mulheres
atividade sexual, multiplicidade de parceiros, baixa condição sócio-econômica, tabagismo, imunossupressão, higiene íntima inadequada e uso prolongado de contraceptivos orais (MS, 2006c).
No Brasil, um dos fatores relacionados ao baixo impacto preventivo é que grande parte dos exames citopatológicos é realizado em mulheres com menos de 35 anos de idade, como foi constatado durante este estudo, provavelmente naquelas que comparecem aos serviços de saúde para atenção reprodutiva (MS, 2006c). Isso leva ao subaproveitamento da rede, uma vez que não estão sendo atingidas as mulheres na faixa etária de maior risco.
Quanto ao conhecimento sobre o Papanicolaou, apenas 40,4% foram classificadas com conhecimento adequado. 98,4% das entrevistadas informaram ter ouvido falar do exame, porém, somente 54,8% sabem que o exame serve para prevenir o CCU. Dentre as demais finalidades do exame citadas, a que se sobressaiu foi detectar ou prevenir aids (42,1%), seguida por detectar ferida no útero/inflamação/raladura/leucorréia (27,4%) e detectar ou prevenir DST (15,8%) (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição da amostra de acordo com a finalidade do exame de Papanicolaou referida pelas participantes. Fortaleza, Ceará, 2008.
FINALIDADES DO EXAME N %
PREVENIR O CÂNCER DE COLO UTERINO 137 54,8
NÃO SABE 18 7,2
OUTRAS FINALIDADES 95 38,0
Detectar ou prevenir alguma doença 08 8,4
Detectar ou prevenir AIDS 40 42,1
Detectar ou prevenir DST 15 15,8
Detectar ferida no útero/inflamação/raladura/leucorréia 26 27,4
Prevenir gravidez 02 2,1
Prevenir infecção urinária 01 1,1
Tirar massa do útero 02 2,1
Descobrir miomas 01 1,1
TOTAL 95 100,0
Embora, muitas vezes, seja possível a identificação do agente ou de efeitos citopáticos sugestivos da presença dos mesmos, o exame preventivo não tem o objetivo de identificar DST. Vale ressaltar que a ectopia é uma situação fisiológica e por isso a denominação “ferida no colo do útero” e “raladura” é inapropriada (MS, 2006c), bem como é inadequado afirmar que o exame de Papanicolaou serve para detectá-los.
O fato das mulheres referirem o exame como método de detecção e prevenção da aids foi algo surpreendente durante a pesquisa. É preocupante pensar que essas mulheres imaginam estar prevenindo-se da aids através deste exame, o que revela um déficit não somente do conhecimento sobre o exame de Papanicolaou, mas em relação, até mesmo, às formas de detecção e prevenção do vírus da aids.
Evidenciou-se que embora a quase totalidade das entrevistadas tenha ouvido falar sobre o exame de Papanicolaou, menos da metade delas (40,4%) foi classificada com conhecimento adequado. Esses dados são semelhantes aos encontrados por Gamarra, Paz e Griep (2005) ao avaliar o conhecimento do exame de Papanicolaou entre mulheres argentinas. Após um levantamento sobre diagnósticos de enfermagem mais freqüentes no atendimento à mulher, realizado em dois centros regionais de saúde de Campo Grande, Mato
Grosso do Sul, foram identificados 60 diagnósticos, dos quais, um dos cinco mais comuns foram o de conhecimento deficiente relacionado à finalidade, importância e periodicidade do exame preventivo, aos materiais necessários à sua realização e relacionado à necessidade de
retorno à instituição onde se realizou o preventivo para tomar conhecimento do resultado. Outro diagnóstico encontrado foi o de risco para infecção apresentando os seguintes fatores: vida sexual ativa associada à não realização do exame de Papanicolaou ou à sua realização há mais de dois anos e a falta de conhecimento sobre a importância do retorno à instituição para avaliação do resultado (GERK e BARROS, 2005).
66,7 6,8 4,8 28,9 16,5 30,1 0 1,6 12 32,5 0 10 20 30 40 50 60 70 (%) Abstinência Sexual Não estar menstruada Higiene íntima Não usar duchas ou cremes Não sabe
Gráfico 1. Distribuição da amostra de acordo com os cuidados necessários para realização do exame de Papanicolaou citados pelas participantes.
Fortaleza, Ceará, 2008.
Cuidado 1 Cuidado 2
Em um estudo realizado com 120 mulheres em Natal, Rio Grande do Norte, objetivando-se identificar o conhecimento das mesmas em relação ao exame de Papanicolaou, constatou-se que elas apresentaram algum conhecimento sobre os cuidados necessários antes de se submeterem ao exame, com destaque para: evitar relações sexuais na véspera do exame (42%), não usar medicamentos ou cremes vaginais (33%) e não estar menstruada (17%). Este estudo não revela o percentual de mulheres que não tinha nenhum conhecimento sobre os
cuidados necessários (DAVIM et al., 2005).
Além de educar a população sobre como prevenir o CCU é importante também
explicar os cuidados necessários que devem ser realizados pelas mulheres antes de submeterem-se ao exame, como por exemplo: não utilizar duchas ou cremes intravaginais e evitar relações sexuais durante 48 horas antes da coleta, não estar menstruada e realizar um asseio íntimo antes do exame; visto que a negligência desses detalhes interfere na realização do exame, bem como no seu resultado, sabendo-se que esses cuidados referidos devem ser do conhecimento de todas as mulheres que o realizam (MS, 2006c).
