MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO ESCOLA DE SAÚDE DO EXÉRCITO
(Es Apl Sv Sau Ex / 1910)
1º Ten Alu CAROLINA ROCHA DE FARIA
DETECÇÃO PRECOCE E MANEJO DE SINTOMAS CLINICOS EM VÍTIMAS DE AGENTES NEUROTÓXICOS
RIO DE JANEIRO 2019
1º Ten Alu CAROLINA ROCHA DE FARIA
DETECÇÃO PRECOCE E MANEJO DE SINTOMAS CLINICOS EM VÍTIMAS DE AGENTES NEUROTÓXICOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, pós-graduação lato sensu, em nível de especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares.
Orientadora: 1° Ten Fernanda Vieira Costa Orlandini.
RIO DE JANEIRO 2019
CATALOGAÇÃO NA FONTE
ESCOLA DE SAÚDE DO EXÉRCITO/BIBLIOTECA OSWALDO CRUZ
Autorizo apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial deste trabalho.
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Assinatura Data
1º Ten Alu CAROLINA ROCHA DE FARIA F224d
Faria, Carolina Rocha.
Detecção precoce e manejo de sintomas clínicos em vítimas de agentes neurotóxicos / Carolina Rocha de Faria – 2019.
23 f.
Orientadora: 1° Ten FernandaVieira Costa Orlandini
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares, 2019.
Referências: f. 22-23
1. AGENTES NEUROTÓXICOS. 2. ARMAS QUÍMICAS. 3.
DQBRN. I. Orlandini, Fernanda Vieira Costa (Orientadora). II. Escola de Saúde do Exército. III. Título.
CDD 355
DETECÇÃO PRECOCE E MANEJO DE SINTOMAS CLINICOS EM VÍTIMAS DE AGENTES NEUROTÓXICOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, pós-graduação lato sensu, em nível de especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares.
Orientadora: 1° Ten Fernanda Vieira Costa Orlandini.
Aprovado em 30 de setembro de 2019.
COMISSÃO DE AVALIAÇÃO
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1° Ten Fernanda Vieira Costa Orlandini Orientadora
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Cap Otávio Augusto Brioschi Soares Avaliador
RESUMO
Os agentes químicos são substâncias utilizadas no contexto de guerra química e são importantes por causarem grande número de baixas, ferimentos graves e incapacitar os feridos. Esta revisão irá discursar sobre um dos agentes químicos mais importantes- os agentes neutotóxicos, seus principais sintomas e sinais clínicos e mecanismos de ação no organismo humano. A busca utilizou dados provenientes de estudos e pesquisas realizados, publicados em trabalhos científicos, em português e inglês, a partir da base de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), PubMed, MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) e Science Direct. Para a melhor conduta frente ao paciente vítima dos agentes neurotóxicos, há a necessidade de entender os sinais subclínicos apresentados, muitas vezes não diagnosticados pela equipe de saúde. Por estes motivos a equipe deve ser treinada e orientada da forma mais eficaz, afim de que os pacientes tenham seus tratamentos o mais rápido possível, evitando baixas e sequelas futuras.
Palavras-chave: Agentes neurotóxicos. Armas químicas. DQBRN.
ABSTRACT
Chemical agents are substances used in the context of chemical warfare and are important because they cause large numbers of casualties, serious injuries and incapacitate the injured.
This review will address one of the most important chemical agents - neutotoxic agents, their main clinical symptoms and signs, and mechanisms of action in the human organism. The search used data from studies and research, published in scientific papers, in Portuguese and English, from the database of the Virtual Health Library (VHL), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature). , PubMed, MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), SCIELO (Scientific Electronic Library Online) and Science Direct. For the best approach to the patient victim of neurotoxic agents, there is a need to understand the subclinical signs presented, often not diagnosed by the health team.
For these reasons the team should be trained and oriented in the most effective way, so that patients have their treatments as soon as possible, avoiding future casualties and sequelae.
Keywords: Neurotoxic agents. Chemical weapons. CBRN.
LISTAS DE TABELAS
Tabela 1 – Relação entre persistência, alvos e efeitos dos agentes químicos...12
Tabela 2 – Tipos de agentes químicos ...12
Tabela 3 - Propriedades físico-químicas dos agentes neurotóxicos ...16
Tabela 4 – Efeitos dos agentes neurotóxicos em seres humanos ...17
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Ações de apoio à saúde QBRN ...13 Figura 2 – Descontaminação QBRN ...14 Figura 3 – Kit Mark I com dois auto-injetores contendo atropina e pralidoxima ...18
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
GA Tabun.
GB Sarin.
GD Soman.
IRVA Inteligência, Reconhecimento, Vigilância e Aquisição de Alvos.
QBRN Químico, Biológico, Radiológico e Nuclear.
SNC Sistema nervoso central.
TEPP Tetratilpirofosfato.
SUMÁRIO
1-INTRODUÇÃO...10
2-DESENVOLVIMENTO...11
2.1-METODOLOGIA...11
2.2-CLASSIFICAÇÃO DOS AGENTES QUÍMICOS...11
2.3- APOIO DE SAÚDE EM AMBIENTE QUÍMICO...13
2.4- TRIAGEM E DESCONTAMINAÇÃO DE PACIENTES...13
2.5- IMPACTOS CAUSADOS PELOS AGENTES QBRN...14
2.6- AGENTES NEUROTÓXICOS...15
2.6.1-EFEITOS ANTICOLINESTERÁSICOS DOS AGENTES NEUROTÓXICOS...17
2.6.2-TRATAMENTO DE VÍTIMAS DE AGENTES NEUROTÓXICOS...18
2.7- MEDIDAS PROFILÁTICAS E TESTES DE NEUROTOXICIDADE...18
2.8- DESCONTAMINAÇÃO DOS AGENTES NEUROTÓXICOS...19
3-CONCLUSÕES...21
REFERÊNCIAS...22
1- INTRODUÇÃO
Os agentes químicos são substâncias destinadas a causar baixas, ferimentos graves ou incapacitar, principalmente, por meio de efeitos psicológicos os inimigos na guerra ou em operações militares. Estas substâncias têm sido utilizadas nas guerras desde tempos remotos- os atenienses envenenavam as águas de um rio com raiz de Heléboro, os inimigos consumiam a água e apresentavam intensa diarréia. A partir da Primeira Guerra Mundial que estas armas foram amplamente utilizadas com a finalidade de provocar injúrias e/ou mortes (COLASSO, 2012).
Na Segunda Guerra Mundial algumas substâncias foram empregadas pelos alemães nas câmaras de gás com a finalidade de exterminar civis e militares. Na Guerra do Vietnã empregou-se o desfolhante conhecido como Agente Laranja, que devastou a floresta vietnamita, além do emprego do Napalm – uma mistura de ácido naftênico e ácido palmítico com característica incendiária, diversas foram as vítimas deste agente. Na Guerra Irã-Iraque foi amplamente empregado o agente mostarda e os agentes neurotóxicos, provocando mais de 45.000 vítimas (COLASSO, 2012).
Nas últimas décadas houve um incremento no uso de substâncias químicas nas indústrias, na agricultura e em campanhas de saúde pública. Quando o uso destes componentes é indiscriminado, há o aumento do risco de acidentes na população exposta, além de trazer prejuízo ao meio ambiente pela emissão de poluentes. Há, ainda, evidência epidemiológica da associação entre poluição química e o aumento de algumas enfermidades clínicas degenerativas em alguns países (MEDRONHO, 2005).
Dentre os agentes químicos conhecidos, iremos destacar nesta revisão sobre os agentes neurotóxicos. Estimam-se duzentos e cinquenta mil casos de morbidade e mortalidade decorrentes da neurotoxicidade no mundo a cada ano (MEDRONHO, 2005).
2- DESENVOLVIMENTO
2.1- METODOLOGIA
A busca utilizou dados provenientes de estudos e pesquisas realizados, publicados em trabalhos científicos, em português e inglês, a partir da base de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), PubMed, MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) e Science Direct. As palavras-chave utilizadas para a busca dos artigos foram: agentes neurotóxicos, armas químicas no exército brasileiro.
2.2- CLASSIFICAÇÕES DOS AGENTES QUÍMICOS
Os agentes químicos de guerra são classificados de acordo com mecanismo de ação tóxica nos seres humanos- agentes neurotóxicos (ex. sarin, tabun, agente VX), agentes vesicantes e levisita (ex. gás mostarda, fosgênio oxima), agentes sanguíneos (ex. cloreto de cianogênio, cianeto de hidrogênio), agentes sufocantes (ex. fosgênio, cloro) e toxinas (ex.
ricina, saxitoxina); sintomas apresentados, velocidade de ação no organismo e formas comuns de disseminação (COLASSO, 2012), de acordo com a Tabela 2.
São classificados também de acordo com estado físico, ação biológica e uso que se refere ao tempo em que um agente permanece em uma área, sendo persistentes e não persistentes. Os agentes persistentes podem causar baixas imediatamente e sua ação no ambiente, conforme o agente tem a possibilidade de permanecer durante vários dias, apresentado na Tabela 1. Os agentes não persistentes podem causar baixas imediatamente mas se dissipa no período de 10 a 15 minutos, aproximadamente (MINISTÉRIO DA DEFESA, 2017).
Tabela 1: relação entre persistência, alvos e efeitos dos agentes químicos.
Fonte: Silva et al 2012.
Tabela 2: tipos de agentes químicos.
Fonte: Silva et al 2012.
2.3- APOIO DE SAÚDE EM AMBIENTE QUÍMICO
O apoio de saúde nas operações de defesa química tem por finalidade a preservação da vida humana e da saúde animal e está focada, principalmente, no desenvolvimento de ações de vigilância em saúde, no monitoramento ambiental e epidemiológico e na prestação de assistência médica- pré-hospitalar e hospitalar na zona fria do evento.
O planejamento deste apoio considera as características e efeitos dos Perigos QBRN (Químico, Biológico, Radiológico e Nuclear) e são orientadas pelo IRVA - Inteligência, Reconhecimento, Vigilância e Aquisição de Alvos (MINISTÉRIO DA DEFESA, 2017). Esta orientação permite a implementação da medicina preventiva, da vigilância de saúde e de programas de higidez. A Figura 1 demonstra como funciona o fluxograma do apoio à saúde.
Figura 1: ações de apoio da saúde QBRN.
Fonte: Manual de Defesa QBRN, 2016.
2.4- TRIAGEM E DESCONTAMINAÇÃO DE PACIENTES
O objetivo da triagem é estabelecer a prioridade para a descontaminação de pessoal. É classificada em 4 (quatro) níveis de gravidade: verde, amarelo, vermelho e preto (vítima falecida). Quando ocorre um incidente QBRN, os trabalhos de triagem priorizam as vítimas menos graves (verde, amarelo e vermelho, nesta ordem) o que visa a agilizar o processo de descontaminação das vítimas (MINISTÉRIO DA DEFESA, 2017).
Figura 2: Fluxo De Triagem Dos Pacientes
Fonte: Simões et al, 2012.
2.5- IMPACTOS CAUSADOS PELOS AGENTES QBRN
Dependem do agente empregado e da dimensão alcançada do evento e geralmente não estão relacionados somente à segurança e à integridade física da população, mas também às questões psicológicas que podem ser desencadeadas, muitas vezes, somente pela ameaça de uma emergência QBRN (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
Dentre os impactos estão o aumento súbito do número de óbitos, do risco de transtornos psicológicos na população atingida e de contaminação da água e alimentos, aparecimento de efeitos clínicos e subclínicos decorrentes da exposição aos agentes QBRN, danos aos serviços de comunicação (telefonia, internet, rádio), dano e interrupção dos serviços essenciais de saneamento e às instalações de fontes fixas ou móveis de produtos perigosos (unidades industriais, depósitos, comércios, transportes, oleodutos, gasodutos, lagoas de contenção de rejeitos) e de substâncias radioativas, entre outros, podendo aumentar o risco de adoecimento e óbitos no território, desagregação de comunidades e famílias em decorrência da necessidade de quarentena, migração populacional (deslocamento) pela fuga à ameaça QBRN, desabastecimento pelo isolamento de comunidades, entre outros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
2.6- AGENTES NEUROTÓXICOS
Os agentes neurotóxicos são os compostos organofosforados, que atuam inibindo a enzima acetilcolinesterase, têm sido utilizados no controle de pragas, retardantes de chama, plastificantes, e mais notoriamente como potenciais agentes químicos de guerra e armas de terrorismo. São conhecidos como os agentes mais mortais das armas químicas de guerra.
O primeiro registro de uso de inibidores da colinesterase foi em tribos nativas da África, que utilizavam feijão-de-Calabar, cujo princípio ativo é a fisostigmina. Em 1854, foi sintetizado o primeiro composto organofosforado – conhecido como TEPP, tetratilpirofosfato. Em 1937, foi desenvolvida a fórmula geral dos organofosforados e sintetizado Sarin (GB) e Tabun (GA), bem como houve o desenvolvimento de outros agentes neurotóxicos (SILVA, 2012).
Os principais representantes dos agentes neurotóxicos são: GA; GB; Soman (GD) e o agente XV. As propriedades físico-químicas dos agentes neurotóxicos (GA, GB, GD e XV) estão descritos na Tabela 3.
A acetilcolina (Ach) é o mediador químico necessário para a transmissão do impulso nervoso em todas as fibras pré-ganglionares do sistema nervoso autônomo, em todas as fibras simpáticas pós-ganglionares parassimpáticas e em algumas fibras simpáticas pós ganglionares, que inervam as glândulas sudoríparas e os vasos sanguíneos musculares. Além disso, a Ach é o transmissor neuro-humoral do nervo motor do músculo estriado (placa mioneural) e de algumas sinapses interneuronais no sistema nervoso central (COLASSO, 2011).
Tabela 3: propriedades físico-químicas dos agentes neurotóxicos.
Fonte: SIDELL et al, 2008.
Figura 3: mecanismo de ação do gás Sarin.
Fonte: COLASSO et al, 2011.
2.6.1- EFEITOS ANTICOLINESTERÁSICOS DOS AGENTES NEUROTÓXICOS
Os agentes neurotóxicos podem ser caracterizados como sendo efeitos muscarínicos, nicotínicos, e no SNC - sistema nervoso central ( COLASSO, 2012).
Os efeitos muscarínicos ocorrem no sistema parassimpático (brônquios, coração, pupilas dos olhos, glândulas salivares, lacrimais e sudoríparas) e podem resultar em sinais de edema pulmonar, bradicardia, miose, lacrimejamento e sudorese. Os efeitos nicotínicos ocorrem no sistema somático (esquelético e motor), e no sistema simpático, resultando em fasciculações musculares, fraqueza muscular, taquicardia e diarreia (HILL, 2008).
Tabela 4: efeitos dos agentes neurotóxicos em humanos.
Fonte: SIDELL et al, 2008.
2.7- TRATAMENTO DE VÍTIMAS DE AGENTES NEUROTÓXICOS
A toxicidade das armas químicas geralmente é extremamente elevada e pode produzir intoxicações graves em doses muito pequenas e, portanto, requer uma atenção médica rápida e antídotos específicos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
Para casos de intoxicação aguda por agentes neurotóxicos são administrados dois antídotos específicos, a atropina e a prolidoxima. A atropina é um antagonista competitivo das ações da acetilcolina e atua bloqueando os efeitos muscarínicos da estimulação colinérgica. A atropina compete com a acetilcolina por um local de ligação comum no receptor muscarínico, assim, diminuindo a crise colinérgica provocada pelos compostos neurotóxicos (HILL, 2008).
A prolidoxima promove a reativação da enzima acetilcolinesterase atravésda remoção do grupo fosforil ligado ao grupo éster da enzima, assim restaurandoa função normal da acetilcolinesterase. Nesta reação, os agentes neurotóxicos e apralidoxima são mutuamente inativados. Estes produtos são submetidos a umrápido metabolismo, levando à remoção dos organofosforados (MARTIN, 2003).
Figura 2: Kit Mark I, contendo dois auto-injetores: 2 mg de atropina e 600 mg de prolidoxima). O número indica qual medicamento deve ser administrado primeiramente.
Fonte: SIDELL et al, 2008.
2.8- MEDIDAS PROFILÁTICAS E TESTES DE NEUROTOXICIDADE
Uma vez que o produto químicoé identificado como neurotóxico, o próximo passo é determinar as mais precisamente as relações dose-efeito.Um objetivo importante para o estabelecimento de normasé determinar os níveis de efeito não observados. Essa tarefa geralmente requer sofisticação e sensibilidadetécnicas, bem como muitas observações experimentais.
Os três objetivos a serem pesquisados quando há a suspeita de neurotoxicidade: a estrutura ou função do sistema nervosoé alterada ou não pelo produto químico; descrição danatureza da alteração está associada ou não à exposição edeterminação de relações de efeito dose e tempo.
Geralmente nenhuma técnica experimental única é capazde detectar todos os possíveis efeitos neurotóxicos. Otestes pré-determinados devem, portanto, ser adaptados parao composto em questão ou deve constituir uma bateriade diferentes técnicas, como comportamental, histológica,eletrofisiológico, neurológico e bioquímicoestudos. Além disso, eles devem ser realizadosem diferentes espécies para diferentes sexos eidades e em diferentes níveis de dose.
2.9- DESCONTAMINAÇÃO DOS AGENTES NEUROTÓXICOS
Os métodos de descontaminação seguem três mecanismos: lavagem com água e sabão, oxidação ou hidrólise básica.
As águas doces e salgadas removem os contaminantes pela ação mecânica e através da hidrólise lenta. Entretanto, dada a baixa solubilidade da maioria dos agentes químicos, os efeitos predominantes da água e sabão são a remoção física e a diluição.
Uma das mais importantes formas de descontaminação é a cloração oxidativa dos agentes por substâncias químicas capazes de liberar cloro quando em solução, por exemplo, hipoclorito. Quanto mais alcalino o pH, maior será a quantidade de cloro livre em solução (SILVA, 2012).
Figura 3: descontaminação QBRN
Fonte: eb.mil.br. 1° Btl DQBRN do Exército Brasileiro na Manobra escolar 2018.
3- CONCLUSÕES
A preparação para a melhor conduta frente a eventos decorrentes de agentes QBRN assume importância cada vez maior no cenário global, em especial em ocasiões de ampla visibilidade mundial. Estes agentes também são utilizados contra estruturas estratégicas de governo, o que mobiliza a sociedade internacional nestes eventos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
A resposta para enfrentar as situações de guerra química precisa ser rápida e eficaz, por isso a necessidade da atuação coordenada de todos os atores envolvidos. É necessário também uma estrutura bem formada com profissionais qualificados, equipamentos e acessos a exames laboratoriais.
A aplicação de métodos sensíveis como os biomarcadores para a detecção precoce dos agentes neurotóxicos é importante, pois algumas manifestações dos efeitos destes agentes são subclínicas. Caso não haja o reconhecimento imediato dos sintomas, poderá ocorrer a deterioração da saúde individual, o que refletirá diretamente na saúde coletiva.
A integração e qualificação da equipe de saúde são requisitos fundamentais para que a conduta frente a uma intoxicação por substancia química seja realizada da maneira mais eficaz. Neste contexto, a detecção precoce dos efeitos causados pelos agentes neurotóxicos se torna mais efetiva, podendo prevenir sequelas irreversíveis em nível do sistema nervoso central e periférico nos pacientes.
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