Enxertos de Veia Safena

CURSO ANUAL DE REVISÃO EM

HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA

INTERVENCIONISTA

Enxertos de Veia Safena

Wilson A. Pimentel Fº

2010

BPSP

Introdução

A intervenção percutânea (IP) no EVS apresenta complicações

imediatas graves e resultados tardios insatisfatórios pela inter-relação dos

fenômenos: embolização com impedimento do fluxo na micro-

circulação provocando o não

reaparecimento do fluxo (no-reflow) e o infarto do miocárdio

BPSP

Aterectomia Direcional Cutting Balloon

Braquiterapia Rotablator Excimer Laser

Tentativas de tratamento

percutâneo do enxerto de veia safena (EVS)

Balão convencional

BPSP

BPSP

BPSP

Impacto da proteção contra a miro/macro embolização

GuardWire Balloon

Baim DS, Wahr D, George B, Leon MB, Greenberg J, Cutlip DE et al.

Randomized trial of a distal embolic protection device during percutaneous intervention of saphenous vein aorto-coronary bypass grafts. Saphenous vein graft Angioplasty Free of

Emboli Randomized (SAFER) Trial Investigators.

Circulation. 2002;105:1285-90.

SAFER trial Investigation

BPSP

Stone GW, Rogers C, Hermiller J, Feldman R, Hall P, Haber R et al. Randomized comparison of distal protection with a filter-based catheter and a balloon occlusion

and aspiration system during percutaneous intervention of diseased saphenous vein aorto-coronary bypass grafts. FilterWire EX Randomized Evaluation

Investigators. Circulation. 2003;108:548-53.

FIRE Investigators

BPSP

Métodos (meta-análise)

Dados de 5 controlados e randomizados estudos e 1 registro avaliando os resultados dos

dispositivos de proteção contra a embolização na intervenção percutânea de enxertos de veia

safena (EVS) em 3.958 pacientes

Circulation. 2008;117:790-797

ESCORE de acordo com o volume da placa:

Grau 1: < 25%mm 2: 26-50%

3: 51-75%

4: >75%

Grau de

degeneração da safena

BPSP

ESCORE de acordo com a extensão da doença, lúmen e ectasia:

Grau 0: < 25%mm 1: 26-50%

2: 51-75%

3: >75%

Fatores independentes preditores de ECAM aos 30-dias

ECAM: Eventos Cardiovasculares Adversos Maiores

BPSP

EPD: embolic protection devices

Circulation. 2008;117:790-797

BPSP

Com o dispositivo de proteção houve uma redução do MACE de 25-40%

EPD: embolic protection devices

Circulation. 2008;117:790-797

BPSP

Com o dispositivo de proteção houve uma redução do MACE de 25-40%

Resultados I

As variáveis angiográficas foram potentes

preditores de Eventos Cardiovasculares Adversos Maiores (ECAM): A extensão PROGRESSIVA da

degeneração do EVS (p<0,001) e o aumento PROGRESSIVO da placa (p<0,001).

Circulation. 2008;117:790-797

Resultados II

Também a presença de trombo (p<0,001), a idade da cirurgia (p<0,01), o uso do IIb/IIIa (p<0,03) e o uso corrente do tabaco (p<0,03) foram contribuintes

para o aumento do ECAM. Os protetores das embolias minimizaram todas as categorias, a

extensão da doença e o volume da placa.

Circulation. 2008;117:790-797

14/09/2010 Masculino, 69a 5 anos pós CRM

MA-DA: OK EVS-CD: 100%

EVS-Mg: 90% + Trombo

CC: Mg > CD

BPSP

Sem alteração enzimática pós-procedimento

FILTRO

IIb, IIIa - ReoPro®

PÓS

Stent

sirolimus

Utilization of distal embolic protection in saphenous vein graft interventions (an analysis of 19,546 patients in the American College of Cardiology – National Cardiovascular

Data Registry). Am J Cardiol 2007;100:1114-8.

Apesar da Classe I no uso da proteção distal (quando tecnicamente possivel), a analise do ACC – National Cardiovascular

Data Registry sugere que sua utilização é de apenas ~ 22% nas ICP nos EVS

Contents: Coronary Stents (STATE-OF-THE-ART PAPERS)

JACC

Stent com Fármaco

nos EVS?

J Am Coll Cardiol 2007;50:261–7

Método: Um total de 75 pacientes com 96 lesões em EVS foram

randomizados para o implante de stents farmacológicos (Cypher® stent) versus o convencional. Todos os pacientes foram acompanhados

clinicamente por 3 anos. Os dados específicos estudados foram: a analise post-hoc) de todas as causas de mortalidade, o acometimento de infarto do

miocárdio e a necessidade de nova revascularização do vaso alvo.

Trinta e oito pacientes receberam 60 stents com sirolimo para tratar 47 lesões e em 37 pacientes foram implantados 54 stents convencionais

direcionados para 49 lesões.

BPSP

• No único estudo publicado de maneira

controlada, prospectivo e randomizado, o DELAYED RRISC Trial, ocorreu menor incidência da necessidade de nova

revascularização do vaso alvo (NRVA) aos 6- meses naqueles em que se implantou o stent farmacológico.

• No entanto, na evolução tardia (média de 32- meses), não houve diferença entre os dois grupos quanto a necessidade de NRVA e

ocorreu maior mortalidade nos pacientes que receberam o stent com o sirolimo.

DELAYED RRISC Trial

BPSP

J Am Coll Cardiol 2007;50:261–7

Taxus Reduces Restenosis, Repeat Procedures in SVG Lesions

Brilakis ES, Lichtenwalter C et al. A

randomized controlled trial

The SOS

J Am Coll Cardiol. 2009;53:919-928

12-Mo. Follow-up BMS

(n = 55 lesions)

Taxus

(n = 57 lesions)

P Value

In-Segment MLD, mm 1.37 ± 0.99 2.27 ± 0.79 <0.0001 In-Stent MLD, mm 1.39 ± 1.03 2.31 ± 0.80 <0.0001 In-Segment Late Loss, mm 1.17 ± 0.98 0.36 ± 0.54 <0.0001 In-Stent Late Loss, mm 1.29 ± 1.03 0.42 ± 0.57 <0.0001

Taxus Reduces Restenosis, Repeat Procedures in SVG Lesions

The SOS

J Am Coll Cardiol. 2009;53:919-928

Outcome BMS

(n = 39 patients)

Taxus

(n = 41 patients)

P Value

Death 5% 12% 0.27

MI 31% 15% 0.10

TLR 28% 5% 0.003

TVR 31% 15% 0.08

TVF 46% 22% 0.03

Taxus Reduces Restenosis, Repeat Procedures in SVG Lesions

The SOS

Mensagem do estudo:

Os stents farmacológicos são efetivos em reduzirem a reestenose nos EVS

Nesta pequena população de pacientes, e portanto sem poder estatístico suficiênte, não foi possível

avaliar o ítem mortalidade de forma real,

semelhante ao estudo DELAYED RRISC Trial

Stent DEDICADO

para os EVS?

Descrição do stent SESAME® (Advanced Bio Prosthetic Surfaces Ltd., Texas, Estados Unidos)

Plataforma e polímero: Stent não-farmacológico, composto por plataforma de nitinol, compatível com o cateter 7 Fr, associada a sistema de inserção e bainha retrátil, que, mobilizados no momento do implante, promovem a

liberação da prótese auto-expansível. A membrana microporosa para

proteção contra eventos embólicos que reveste o stent é também de nitinol, com poros de 5 μm

Use of a self-expanding super-elastic all-metal endoprosthesis; To treat degenerated SVG lesions: The SESAME first in man trial

Abstract

Methods: SESAME investigators prospectively enrolled 20 patients/21 lesions at 2 outside United States (OUS) centers, between February 2005 and August 2005. Patients underwent elective intervention of symptomatic SVG lesions with ≥50% stenosis. PCI was performed without embolic protection devices. The primary end point was technical and procedural success. Secondary end points included major adverse cardiac events (MACE) at 30 days and 9 months.

Article first published online: 14 JUN 2010

Conclusions: This study demonstrated the ABPS SESAME Stent™ has excellent acute success, low 30 day MACE rates and 9 month patency without embolic protection.

Descrição do stent MGuard® (InspireMD Ltd.,Tel Aviv, Israel):

Plataforma e polímero: Stent não-farmacológico, balão-expansível, de aço inoxidável, com hastes de baixo perfil (150 μm), montado sobre um cateter-balão semicomplacente compatível com o cateter 6 Fr. O

polímero durável é composto por fina malha de fibras de polietileno tereftalato, em forma de rede protetora, com poros de 5 μm, que

envolve o stent e que tem como finalidade prevenir a embolização de fragmentos da placa subjacente

Rev Bras Cardiol Invasiva. 2010;18(3):306-10

CONCLUSÃO

Nesta série inicial, com número reduzido de pacientes, o stent MGuardTM demonstrou ser eficaz no tratamento de lesões complexas em pontes de safena.

2010

Conclusões I

A intervenção percutânea (IP), a despeito dos alentados avanços tecnológicos, esta ainda

apresenta complicações imediatas graves e resultados tardios insatisfatórios pela inter-

relação dos fenômenos: embolização, não- reaparecimento do fluxo (no-reflow), infarto

do miocárdio transprocedimento

BPSP

Conclusões II

Os maiores preditores dos ECAM aos 30- dias pela angiografia nas intervenções

dos EVS, foram o volume da placa e o grau de degeneração desse EVS.

A identificação desses fatores permite predizer a evolução desses pacientes e confirmar o fator benéfico do tratamento

com a utilização dos protetores embólicos e inibidores IIb/IIIa pelas

meta-análises observadas

BPSP

Conclusões III

Estes stents farmacológicos sugerem reduzir a necessidade de nova

revascularização na evolução clínica inicial, entretanto não impedem a

progressão da doença aterosclerótica na evolução clínica mais tardia

BPSP

Conclusões VI

É provável que num futuro próximo, com o entendimento mais profundo da

patogênese da doença do EVS e com o desenvolvimento das terapias emergentes como os stents dedicados, a transferência

gênica e a administração de doadores de óxido nítrico, obtenha-se uma evolução mais satisfatória desses enxertos venosos.

BPSP

Obrigado