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SENSIBILIDADE
GERAL DO CORPO VIAS DE ANALGESIA
NEUROANATOMIA
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SENSIBILIDADE
GERAL DO CORPO VIAS DE ANALGESIA
CONTEÚDO: JULIA CHEIK ANDRADE
CURADORIA: MARCO PASSOS
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SUMÁRIO
REVISÃO: PADRÃO DE PROCESSAMENTOS SENSITIVOS ... 4
SENSIBILIDADES DO CORPO ... 5
DOR E TEMPERATURA ... 7
CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS ... 10
PRESSÃO E TATO PROTOPÁTICO ... 10
PROPRIOCEPÇÃO CONSCIENTE, TATO EPICRÍTICO E SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA ... 11
PROPRIOCEPÇÃO INCONSCIENTE ... 13
CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS ... 14
VIAS DE ANALGESIA ... 14
CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS – PORTÃO DA DOR ... 15
REFERÊNCIAS ... 16
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REVISÃO: PADRÃO DE
PROCESSAMENTOS SENSITIVOS
As vias sensitivas apresentam um pa- drão sequencial de processamento:
1. Receptor: responsável pela per- cepção da sensibilidade do meio am- biente e a transformação do estimulo em impulso nervoso. Pode ser uma célula epitelial especializada ou um neurônio especializado.
2. Trajeto periférico: realizado por neurônios sensitivos do sistema ner- voso periférico, que transmitem a in- formação sensitiva em direção ao sistema nervoso central.
3. Trajeto central: realizado por neu- rônios do sistema nervoso central, que recebem e transmitem a informa- ção sensitiva ao córtex cerebral, onde essas informações tornam-se conscientes para o indivíduo.
Com exceção da sensibilidade olfatória, todas as sensibilidades, gerais ou espe- ciais, contam com um neurônio locali- zado no tálamo (relé talâmico) para sua transmissão. Por isso, o tálamo é consi- derado uma porta de entrada central no processamento das informações sensiti- vas. As fibras sensitivas oriundas do tá- lamo alcançam o córtex cerebral com- pondo as radiações talâmicas, que as- cendem pela cápsula interna e, próximas ao destino cortical, constituem a coroa radiada.
Formações macroscópicas das fibras nervosas encefálicas – vista sagital
5 Áreas corticais realizam o processa-
mento consciente da sensibilidade, que ocorrem de maneira sequencial:
1. Área sensitiva primária: a primeira região do córtex que recebe a infor- mação sensitiva. Chamada de área de projeção.
2. Área sensitiva secundária: é um córtex de associação, que recebe a informação da área cortical primária, e processa complexamente aquela sensibilidade. É chamada de área de associação unimodal.
3. Área terciária: é um córtex de as- sociação extremamente complexo que processa mais de uma sensibili- dade ao mesmo tempo (área de as- sociação supramodal), garantindo percepção ampla do ambiente. O córtex terciário também é responsá- vel pelo pensamento inteligente, que nos permite criar juízo de valor às si- tuações, armazenar vivências por meio de memórias, dentre outros comportamentos complexos. A área terciária corresponde à área pré- frontal e área parietal posterior, cór- tex da ínsula, além das estruturas do sistema límbico. Estas estruturas não serão estudadas neste ebook.
SENSIBILIDADES DO CORPO
Sensibilidades exteroceptivas corres- pondem às sensibilidades captadas do meio externo, pela superfície corporal.
São elas: tato, dor, temperatura, pres- são. A sensibilidade proprioceptiva in- forma o grau de contração dos músculos corporais, o que auxilia na percepção da posição corporal.
Receptores: são células epiteliais espe- cializadas e terminações nervosas livres que respondem aos diversos estímulos, como mudanças químicas no ambiente
(quimiorreceptores), variações térmicas (termorreceptores) e condições ambien- tais extremas (nociceptores).
Lorem Lorem Lorem
Receptor Traj.
periférico
Traj.
central
Área 1ª Área 2ª Área 3ª
6 Representação de corte histológico da pele
Imagem 1: Imagem retirada de Wikimedia Commons.
4. Terminações nervosas livres 5. Corpúsculo de Meissner 6. Discos de Merkel
7. Corpúsculo de Ruffini
8. Corpúsculo de Vater-Pacchini.
Recepetor da pele Função
Terminações nervosas livres
Terminações das fibras nervosas sensitivas.
Responsáveis pela detecção de tato grosseiro, temperatura e dor, propriocepção.
Corpúsculos de Meissner Receptor encapsulado que detecta tato, pressão e estímulos vibratórios lentos.
Corpúsculos de Vater-Paccini Receptor encapsulado que detecta sensibilidade vibratória.
Corpúsculos de Ruffini Receptor encapsulado que detecta tato e pressão.
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DOR E TEMPERATURA
Receptor: terminações nervosas livres.
Estas sensibilidades são transmitidas por duas vias: via neoespinotalâmica e pale- oespinotalâmica.
Via neoespinotalâmica: via mais recente, na filogenética. Responsável pela trans- missão da dor aguda e bem localizada – dor em pontada.
• Neurônio 1: gânglio sensitivo do nervo espinal (na raiz poste- rior).
• Neurônio 2: Coluna poste- rior da substância cinzenta da medula espinal. Suas fibras cru- zam o plano mediano, na região da comissura branca, e ascendem
formando o trato espinotalâmico lateral, no funículo lateral da me- dula.
• Neurônio 3: Núcleo ventral posterolateral do tálamo. De on- dem saem fibras que compõem as radiações talâmicas, capsula in- terna e coroa radiada, até alcan- çarem o córtex cerebral.
• Área cortical primária: área somestésica primária, no giro pós- central e no lóbulo paracentral.
(Para recordar, o lóbulo paracen- tral é a continuação do giro pós- central, localizado na face medial do encéfalo).
• Área cortical secundária:
área somestésica secundária, no lóbulo parietal superior.
Corte transversal da medula espinal
8 1. Corno anterior (coluna anterior)
2. Corno posterior (coluna posterior) 3. Substância cinzenta intermédia 4. Funículo anterior
5. Funículo lateral
6. Funículo posterior
(fascículo grácil, medial, e fascículo cu- neiforme, lateral.
7. Comissura branca
8. Fissura mediana anterior 9. Sulco mediano posterior 10. Canal central da medula
11. Raiz anterior (ventral) do nervo es- pinal
12. Raiz posterior (dorsal) do nervo es- pinal
13. Gânglio sensitivo do nervo espinal Obs. Devido ao cruzamento das fibras que compõem o trato espinotalâmico lateral, a lesão desse trato da medula implica na perda de percepção da dor e temperatura do lado oposto à lesão.
9 Representação: via neoespinotalâmica
10 Via paleoespinotalâmica: via de proces-
samento da dor e da temperatura antiga na filogenética, responsável pela trans- missão da dor crônica e difusa (dor em queimação).
• Neurônio 1: gânglio sensitivo do nervo espinal.
• Neurônio 2: Coluna poste- rior da substância cinzenta da medula espinal. As fibras proveni- entes desses neurônios NÃO CRU- ZAM e compõem o trato espinore- ticular que ascende junto do trato espinotalâmico lateral.
• Neurônio 3: localizados na formação reticular, no tronco en- cefálico.
• Nêurônio 4: neurônios intra- laminares do tálamo. Esses neurô- nios projetam suas fibras difusa- mente para o córtex cerebral, ou seja, não apresentam uma proje- ção somatotópica e parecem es- tar relacionados, também, com a ativação cortical.
As sensibilidades dolorosa e térmica já se tornam conscientes à nível talâmico.
Ou seja, a lesão do córtex sensitivo não impede que o indivíduo sinta essas sen- sibilidades.
Estruturas do sistema límbico como a amigdala, córtex anterior da ínsula e giro do cíngulo são responsáveis pelo pro- cessamento do componente afetivo da dor. Ou seja, elas são responsáveis pela
capacidade de dar um significado à dor e, portanto, extremamente necessárias para garantir respostas de evitação a estímulos nocivos.
CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS
Para alívio de dores incuráveis podem ser realizadas lesões cirúrgicas nos nú- cleos talâmicos de processamento da dor:
• Núcleo ventral posterolate- ral – analgesia da dor em pon- tada, aguda.
• Núcleos intralaminares – analgesia da dor em queimação, crônica.
PRESSÃO E TATO PROTOPÁTICO
• Receptor: corpúsculo de Ruffini, corpúsculos de Meissner e terminações nervosas livres. Tato protopático, também chamado de tato grosseiro, é a sensibili- dade que garante a percepção da existência dos objetos, sem percepção complexa dos deta- lhes.
• Neurônio 1: localizados no gânglio sensitivo do nervo espinal.
• Neurônio 2: localizados na coluna posterior da substância cinzenta da medula espinal. Suas fibras cruzam o plano mediano, na comissura branca, e fletem no
11 funículo anterior, compondo o
trato espinotalâmico anterior.
Na altura da ponte, há união do trato es- pinotalâmico anterior e espinotalâmico lateral, formando o lemnisco espinal, que segue em direção ao tálamo.
• Neurônio 3: Núcleo ventral posterolateral do tálamo. Suas fi- bras alcançam o córtex cerebral compondo as radiações talâmi- cas, cápsula interna e coroa radi- ada. Neste relé talâmico da via, as sensibilidades de pressão e tato protopático também já se tornam conscientes para o indivíduo.
• Área cortical primária: área somestésica primária, no giro pós- central e lóbulo paracentral.
• Área cortical secundária:
área somestésica secundária no lóbulo parietal superior.
PROPRIOCEPÇÃO CONSCIENTE, TATO EPICRÍTICO E SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA
• Receptores de tato: termi- nações nervosas livres, Corpúscu- los de Meissner e Ruffini. Tato epi- crítico, também chamado de tato discriminativo, permite a diferen- ciação de mínimos detalhes dos objetos, bem desenvolvida nos dedos da mão, por exemplo.
• Receptores de vibração:
Corpúsculos de Vater-Paccini.
• Receptores de propriocep- ção: fusos neuromusculares, nos ventres musculares, e órgãos neu- rotendinosos, na inserção do ten- dão muscular.
A sensibilidade proprioceptiva informa o grau de contração dos músculos corpo- rais. E seu processamento consciente, pelo cérebro, auxilia na percepção de posição corporal.
Para entender melhor o processamento consciente da propriocepção, imagine que você esteja de olhos fechados e re- ceba uma bola para segurar e tateia o objeto, a fim de identificá-lo. Para iden- tificação dos detalhes de objeto, que auxilia a diferenciação entre uma bola de futebol ou de basquete, por exemplo, utilizamos a sensibilidade tátil. Já a compreensão do formato do objeto, que nos permite rapidamente identificar a bola sem o auxilio da visão, é promovida pela propriocepção consciente, que ma- peia o movimento das mãos, por meio da informação do grau de contração mus- cular, e identifica o objeto que estamos segurando. A sensibilidade do tato e da propriocepção consciente em conjunto são conhecidas por estereognosia, que garante o reconhecimento dos objetos pela forma, tamanho e textura.
12 O trajeto das sensibilidades de tato,
propriocepção consciente e vibração segue por:
• Neurônio 1: localizado nos gânglios sensitivos do nervo espinal. As fibras não realizam sinapse na substância cin- zenta da medula e ascendem no funículo posterior, com- pondo o fascículo grácil, res- ponsável pela sensibilidade da metade inferior do tronco e membros inferiores e fascículo cuneiforme, responsável pela transmissão dessas modalida- des sensitivas da metade su- perior do tronco e dos mem- bros superiores. Não há cruza- mento dessas fibras, diferente do que ocorre para as modali- dades sensitivas estudadas anteriormente, que cruzam na comissura branca da medula.
Imagine o tamanho de uma fibra dessas, que transmite a informação sensitiva dos pés, por exemplo, até o próximo neurônio da via, localizado no bulbo... Impressio- nante!
• Neurônio 2: Núcleos grácil e cuneiforme, no bulbo, que re- cebem as fibras dos respecti- vos fascículos. Destes núcleos partem fibras que cruzam para o lado contralateral, formando o lemnisco medial, que segue em direção ao tálamo.
• Neurônio 3: Núcleo ventral posterolateral, no tálamo.
• Área cortical primária: área somestésica primária, no giro pós-central e lóbulo paracen- tral.
• Área cortical secundária:
área somestésica secundária, no lóbulo parietal superior.
Observe a neuroimagem funcional abaixo, realizada durante um teste de propriocepção consciente. O cruza- mento das fibras de propriocepção consciente, tato epicrítico e vibração ocorre na altura do bulbo, bem evidenci- ado pelo perfil metabólico presente na imagem.
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Imagem 2: Imagem de Fling BW, Dutta GG, Schlueter H, Cameron MH and Horak FB, 2014. Acesso via Wiki- media Commons.
PROPRIOCEPÇÃO INCONSCIENTE
É a informação do grau de contração muscular processada pelo cerebelo, de modo inconsciente, e faz parte das vias responsáveis pela correção do movi- mento e manutenção do tônus muscular, além de promover o equilíbrio e a pos- tura.
A propriocepção inconsciente é captada pelos mesmos receptores da proprio- cepção consciente e também transmi- tida por neurônios do gânglio sensitivo do nervo espinal. Porém as fibras ascen- dem via nervo espinal, em direção à me- dula, e realizam sinapse em colunas da substância cinzenta medular, em dois ní- veis:
• Núcleo torácico da coluna posterior: cujas fibras compõem o trato espinocerebelar posterior, sem cruzamento. E entram no
cerebelo pelo pedúnculo cerebe- lar inferior.
• Base da coluna posterior e substância cinzenta intermédia:
cujas fibras cruzam na comissura branca e formam o trato espino- cerebelar anterior do lado contra- lateral. O trato espinocerebelar anterior sofre outro cruzamento na altura do tronco encefálico an- tes de entrar no cerebelo, pelo pedúnculo cerebelar superior. Este trato também transmite o grau de atividade do trato corticospinal, informação importante para a co- ordenação do movimento.
As fibras de ambos os núcleos alcançam as estruturas cerebelares que compõem o espinocerebelo. Processamentos ori- undos do cerebelo, dos núcleos da base e do córtex motor atuam em conjunto no
14 controle e na regulação das funções mo-
toras.
Observe que, diferente do cérebro, que recebe as sensibilidades do lado contra- lateral do corpo, o cerebelo receber a propriocepção proveniente do lado ho- molateral do corpo.
Alguns pontos sobre as vias sensitivas descritas neste ebook:
• A informação sensitiva que alcança o cérebro sempre cruza.
O processamento sensitivo cere- bral é sempre realizado pelo he- misfério contralateral à aferência.
As sensibilidades associadas aos tratos espinotalâmicos cruzam logo que alcan- çam a medula, enquanto a informação sensitiva proveniente dos fascículos grá- cil e cuneiforme cruza na altura do bulbo.
• O tálamo é o portão de en- trada para o processamento cor- tical das sensibilidades, rece- bendo o lemnisco medial e lem- nisco espinal. No entanto, a infor- mação de dor, temperatura, tato e pressão já se tornam conscien- tes para o indivíduo à nível talâ- mico.
• O núcleo talâmico respon- sável pelo processamento das sensibilidades gerais do corpo é o núcleo ventral posterolateral. Já as sensibilidades gerais da ca- beça são processadas pelo
núcleo ventral posteromedial do tálamo.
• O giro pós-central é o cór- tex primário responsável por todo o processamento primário das sensibilidades gerais do corpo.
• A informação cerebelar sempre é homolateral. Por isso, o trato espinocerebelar que cruza na comissura branca, “descruza”
antes de atingir o cerebelo.
CORRELAÇÕES
ANATOMOCLÍNICAS
A lesão da área somestésica secundária (lóbulo paracentral), entre outros acha- dos, cursa com agnosia tátil, condição em que o indivíduo é incapaz de reco- nhecer os objetos pela estereognosia apesar de manter a percepção das sen- sibilidades.
No entanto, a identificação dos objetos pode ocorrer se o indivíduo estiver de olhos abertos, a partir do processa- mento e reconhecimento visual. Por isso, é importante realizar essa parte do exame físico neurológico com os olhos fechados, para uma avaliação pura- mente da estereognosia.
VIAS DE ANALGESIA
São conhecidos alguns mecanismos as- sociados ao controle do processamento dos estímulos dolorosos:
15 Neurônios da substância cinzenta peria-
quedutal, no mesencéfalo, realizam si- napse com neurônios do núcleo magno da rafe, na formação reticular. A partir destes núcleos partem as fibras seroto- ninérgicas que alcançam os neurônios internunciais no núcleo do trato espinal do trigêmeo e da substância gelatinosa da medula espinal, ambos são núcleos centrais na via de processamento da dor, respectivamente, da cabeça e do corpo.
Há outro mecanismo, à nível medular, no qual ocorre a inibição dos impulsos de dor. As fibras táteis, dos fascículos grácil e cuneiforme apresentam ramificações que modulam os neurônios internunciais, localizados na substância gelatinosa da coluna posterior da medula. Estes neurô- nios secretores de encefalina inibem neurônios medulares, da coluna poste- rior, relacionados ao processamento da dor.
Estes portões da dor são capazes de in- terromper o processamento do estímulo doloroso. Há influência do córtex somes- tésico nesses centros, em resposta à sua ativação intensa, o que explica situa- ções emergência nas quais algumas pessoas correm durante minutos, antes de perceberem foram baleadas ou alvo de algum impacto potencialmente dolo- roso. Outra situação cotidiana em que
modulamos o portão da dor é a estimu- lação tátil súbita que realizamos ao cho- car alguma parte do corpo. O estímulo tátil ao friccionar a pele após o impacto diminui a percepção dolorosa.
CORRELAÇÕES
ANATOMOCLÍNICAS – PORTÃO DA DOR
Estimulação transcutânea é um procedi- mento para manejo na clínica da dor. A técnica depende de eletrodos distribuí- dos na pele, capazes de promover estí- mulos táteis, o que promove alívio a cer- tos tipos de dor.
Diversas classes de antidepressivos atuam aumentando a disponibilidade de serotonina no sistema nervoso central. O efeito antidepressivo ocorre pela ação desse neurotransmissor nos sistemas de projeção difusa do cérebro, aumen- tando a ativação cortical, a atenção e benefícios nos comportamento afetivos.
O aumento da disponibilidade de sero- tonina promovido por esses fármacos também leva à ativação do núcleo cen- tral da rafe, ativando a via de analgesia.
Por isso, esses medicamentos não são apenas utilizados no manejo clínico do humor deprimido, mas também no cui- dado terapêutico de pacientes que apresentam quadros de dores crônicas.
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@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko
REFERÊNCIAS
MOORE, Keith L.. Anatomia Orientada para a Prática Clínica. 7ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 21ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2000.
