Cachinho, Ricardo Manuel Dias

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INSTITUTO SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

EGAS MONIZ

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

MEDIADORES INFLAMATÓRIOS NA SALIVA: ASSOCIAÇÃO

ENTRE OBESIDADE E DOENÇA PERIODONTAL

Trabalho submetido por

Ricardo Manuel Dias Cachinho

para a obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária

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1

INSTITUTO SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

EGAS MONIZ

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

MEDIADORES INFLAMATÓRIOS NA SALIVA: ASSOCIAÇÃO

ENTRE OBESIDADE E DOENÇA PERIODONTAL

Trabalho submetido por

Ricardo Manuel Dias Cachinho

para a obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária

Trabalho orientado por

Professora Doutora Maria Fernanda de Mesquita

e coorientado por

Doutora Ana Cristina Manso

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Dedicatória

Aos meus Pais,

Avós

e

Irmãos,

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5 Agradecimentos

À Professora Doutora Maria Fernanda de Mesquita, pela orientação, ajuda sempre presente e interesse no estudo realizado, procurando sempre contribuir para o enriquecimento do mesmo. Agradeço ainda os ensinamentos que fizeram com que este trabalho contribuísse para o meu desenvolvimento pessoal.

À Doutora Ana Cristina Manso, pela coorientação, dedicação, disponibilidade, empenho, apoio, paciência e motivação sempre incansáveis. Agradeço ainda a preciosa ajuda na calibragem dos procedimentos clínicos.

À Doutora Alexandra Bernardo e à Doutora Margarida Moncada, pelo auxílio nos procedimentos laboratoriais e interesse sempre demonstrado.

Ao Doutor Luis Proença, pelo tratamento estatístico dos dados do estudo.

À Mestre Leonor Silva, pelo auxílio na calibragem de procedimentos clínicos.

À Direção Clínica da Clínica Universitária Egas Moniz, por permitir a realização deste estudo, fornecendo os meios para que o mesmo fosse possível ser concretizado.

Aos professores da Clínica Universitária Egas Moniz dos diversos departamentos, por permitirem a recolha de dados e amostras dos doentes.

Aos doentes, por enriquecerem este estudo através da sua disponibilidade e paciência.

Ao Nelson Parreira, pela amizade ao longo destes anos e sabedoria partilhada, que me fizeram crescer a nível profissional e pessoal, tornando inesquecível a box 13. Ao André Gil, por tudo o que passámos neste trajeto académico e pela sua presença em todos os momentos. Ao Tiago Esteves, pela amizade desde os primeiros dias, pelo companheirismo e momentos partilhados. À Inês Guerra, pela preocupação constante, força e carinho sempre demonstrado ao longo destes anos. À Marta Ribeiro, pela cumplicidade especial neste último ano e precioso contributo na elaboração deste projeto final.

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7 Resumo

Objetivo: medir o fator de necrose tumoral-alfa e a interleucina-6, na saliva humana e verificar se existe associação concomitante entre os valores destes mediadores inflamatórios na Obesidade e Doença Periodontal, na população adulta da Clínica Universitária Egas Moniz.

Materiais e métodos: estudo observacional, analítico e transversal, efetuado numa amostra de conveniência de 40 indivíduos adultos. Foram selecionados 4 grupos: Grupo A (n=10) – doentes com obesidade e periodontite; Grupo B (n=10) – doentes com obesidade; Grupo C (n=10) – doentes com periodontite; Grupo D (n=10) – população saudável. Em cada grupo foram recolhidas amostras de saliva estimulada e não-estimulada, tendo sido medidos os níveis de TNF-α e IL-6 na estimulada através do método ELISA. A condição clínica de doença periodontal foi aferida medindo o Índice Periodontal Comunitário e a Perda de Inserção Periodontal. A obesidade foi medida através do Índice de Massa Corporal através de medidas antropométricas e do Perímetro da Cintura. Utilizaram-se medidas de estatística descritiva e estatística inferencial com um nível de significância (α) ≤ 0,05. A análise estatística foi efetuada com o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 21 para Windows.

Resultados: Doentes com obesidade e periodontite apresentaram os valores de TNF-α

mais elevados e os doentes do grupo controlo os valores mais baixos (26,53 vs 20,32), sendo que a diferença não foi estatisticamente significativa. Os valores de IL-6 obtidos foram mais elevados em doentes com periodontite e mais baixos nos doentes do grupo controlo (23,99 vs 14,22), não tendo a diferença sido estatisticamente significativa. Doentes com obesidade e periodontite apresentaram correlação significativa e negativa (p≤0,05; r=-0,632) entre os níveis de TNF-α e a idade, assim como os doentes com

obesidade (p≤0,05; r=-0,693).

Conclusões: Os mediadores inflamatórios TNF-α e IL-6 não demonstraram ser

marcadores específicos da obesidade e doença periodontal.

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Aims: measure the tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6 in human saliva and to investigate the association between concomitant values of these inflammatory mediators in Obesity and Periodontal Disease in the adult population of the University Clinic Egas Moniz.

Materials and Methods: observational, analytical and cross-sectional study was conducted on a convenience sample of 40 adults. Four groups were selected: Group A (n=10) – patients with obesity and periodontitis; Group B (n=10) – patients with obesity; Group C (n=10) – patients with periodontitis; Group D (n=10) – healthy population. In each group samples of stimulated and unstimulated saliva were collected and TNF-α and IL-6 levels were measured in the stimulated samples by the ELISA. The clinical condition of periodontal disease was assessed by measuring the Community Periodontal Index and the Insertion Loss Index. Obesity was measured by body mass index through anthropometric measurements and waist circumference. There were used measures of descriptive statistics and inferential statistics with a significance level (α) ≤ 0,05. Statistical analysis was performed with SPSS (Statistical Package for Social Sciences) version 21 for Windows.

Results: Patients with obesity and periodontitis had higher levels of TNF-α and control patients the lowest levels (26.53 vs 20.32), and the difference was not statistically significant. Levels of IL-6 obtained were higher in patients with periodontitis and lowest in control patients (23.99 vs 14.22), and the difference was not statistically significant. Patients with obesity and periodontitis showed significant and negative correlation (p≤0,05; r=-0,632) between the levels of TNF-α and age, as well as patients with obesity (p≤0,05; r=-0,693).

Conclusions: The inflammatory mediators TNF-α and IL-6 didn´t prove to be specific markers of obesity and periodontal disease.

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9 Índice Geral

I – Introdução... 15

1. Enquadramento teórico ... 15

2. Hipóteses ... 22

II – Materiais e métodos ... 23

1. Considerações éticas ... 23

2. Tipo de estudo ... 23

3. Local do estudo ... 23

4. Estudo clínico ... 23

4.1. Seleção da amostra ... 23

4.2. Critérios de inclusão ... 25

4.3. Critérios de exclusão ... 25

4.4. Estudo das variáveis (em todos os grupos) ... 27

4.5. Observação clínica ... 28

4.5.1. Calibragem dos examinadores para o IMC, Perímetro da cintura, CPI e PIP ... 28

4.5.2. Índice de Massa Corporal (em todos os grupos) ... 28

4.5.3. Perímetro da cintura (em todos os grupos) ... 30

4.5.4. Determinação da taxa de fluxo salivar não-estimulado (em todos os grupos) ... 30

4.5.5. Determinação do Índice Periodontal Comunitário – IPC (em todos os grupos) ... 31

4.5.6. Determinação da Perda de Inserção Clínica – PIP (em todos os grupos).. 32

5. Conservação das amostras de saliva estimulada recolhidas ... 33

6. Identificação das amostras ... 33

7. Estudo laboratorial ... 34

7.1. Medição dos níveis de TNF-α e IL-6 nas amostras recolhidas de saliva estimulada... 34

8. Base de dados para o registo... 35

9. Análise estatística ... 35

III – Resultados ... 37

1 – Caraterização da amostra ... 37

1.1. Caracterização dos 4 grupos que compunham a amostra ... 37

1.2. Género ... 37

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1.5. Índice Periodontal Comunitário ... 40

1.6. Perda de inserção periodontal ... 41

1.7. Taxa de fluxo salivar não-estimulado ... 41

2. Comparação dos níveis de TNF-α nos 4 grupos da amostra ... 41

3. Comparação dos níveis de IL-6 nos 4 grupos da amostra ... 42

4. Correlação das variáveis TNF-α, IL-6, IPC, PIP, IMC, perímetro da cintura e idade ... 43

4.1. Grupo A (obesidade e periodontite) ... 43

4.2. Grupo B (Obesidade) ... 45

4.3. Grupo C (Doença periodontal) ... 46

4.4. Grupo D (Controlo) ... 47

5. Associação entre os níveis de TNF-α e IL-6 e o género... 49

5.1. Grupo A (obesidade e periodontite) ... 49

5.2. Grupo B (obesidade) ... 49

5.3. Grupo C (Periodontite) ... 50

5.4. Grupo D (controlo) ... 50

IV – Discussão ... 53

V – Conclusões ... 61

VI – Bibliografia ... 63

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11 Índice de Figuras

Figura 1 – Esquema simplificado da inflamação do tecido adiposo branco na obesidade e

o seu efeito………...17

Figura 2 –Gráfico de frequências relativas do género……….37

Figura 3 – Diagrama de extremos e quartis relativos aos níveis de TNF-α………40

Figura 4 – Diagrama de extremos e quartis relativos aos níveis de IL-6………...40

Figura 5 – Gráfico representativo dos níveis de TNF-α nos 4 grupos da amostra……….4β Figura 6 – Gráfico representativo dos níveis de IL-6 nos 4 grupos da amostra………….4γ Figura 7 – Gráfico representativo dos níveis de TNF-α e IL-6 consoante o género no grupo A..………49

Figura 8 – Gráfico representativo dos níveis de TNF-α e IL-6 consoante o género no grupo B………..50

Figura 9 – Gráfico representativo dos níveis de TNF-α e IL-6 consoante o género no grupo C………...50

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Tabela 1: Classificação segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) do

IMC………..24

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13 Lista de abreviaturas

PCR – Proteína C-reativa

ELISA – Enzime linked Immuno-Sorbent Assay

EGOHID – European Global Oral Health Indicators Development

IL-6 – Interleucina-6

IMC – Índice Massa Corporal

IPC – Índice Periodontal Comunitário

MMP-8 – Metaloproteinase-8

MMP-9 – Metaloproteinase-9

OMS – Organização Mundial de Saúde

PIP – Perda de Inserção Periodontal

TAB – Tecido Adiposo Branco

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Introdução

15 I – Introdução

1. Enquadramento teórico

Este trabalho de projeto final procura focar a possível associação existente entre duas doenças inflamatórias: a obesidade e a doença periodontal. Pensa-se que esta associação possa ocorrer por mecanismos inflamatórios, havendo nestas duas patologias aumento dos níveis de mediadores inflamatórios, que podem ser medidos através da análise imunológica de fluidos corporais como a saliva. Os mediadores que serão estudados neste projeto final serão a Interleucina-6 (IL-6) e o Fator de Necrose Tumoral-α (TNF-α), dado que existem estudos referindo que os níveis destas duas citoquinas encontram-se aumentados tanto na obesidade como na doença periodontal.

Os mediadores inflamatórios são proteínas da fase aguda da inflamação que têm sido estudadas como apresentando uma possível relação entre excesso de peso, de tecido adiposo, obesidade e aumento do risco de doenças cardiovasculares, nomeadamente, no que se refere à proteína C-reativa (PCR) e fibrinogénio (Veigas L, Pereira P, Vicente F & Mesquita M, 2012).

A obesidade é uma doença que se caracteriza pela presença de uma disfunção a nível imunológico, acompanhada por uma diminuição da resposta cicatricial e aumento da taxa de infeções (Martí, Marcos & Martínez, 2001). O tecido adiposo tem diversas funções que fazem com que a obesidade represente um processo inflamatório a nível sistémico (Veigas L et al., 2012), não sendo apenas um tecido de armazenamento de energia, podendo também ser considerado um órgão endócrino (Martí et al., 2001) constituído por células secretoras endócrinas, os adipócitos (Fonseca-Alaniz, Takada, Alonso-Vale & Lima, 2007). Existem evidências que demonstram que o estado inflamatório referido pode-se dever à resistência à ação da insulina e outros distúrbios associados à obesidade, como a hiperlipidémia e a síndrome metabólica (Prado, Lofrano, Oyama, Dâmaso, 2009), podendo-se inferir que o possível elo entre esta síndrome e a inflamação é a resistência insulínica (Volp et al., 2008).

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2011). Pensa-se que o processo inflamatório dá-se não só nos adipócitos, como também nas células reticuloendoteliais presentes no tecido adiposo e nos percursores dos adipócitos (Wellen & Hotamisligil, 2003).

Este tecido é ainda responsável pela produção e libertação de várias adipocinas e citoquinas (anti e pró-inflamatórias), que incluem a leptina, adiponectina, resistina e vistafina, assim como a Interleucina-4, Interferão-gama, TNF-α e IL-6 (Lee H, Lee, & Choue, 2013), que se encontram envolvidas na modulação das respostas a nível imunitário, inflamatório (Y. H. Lee & Pratley, 2005) e participam na proteção do perfil metabólico (Karelis et al., 2005). Para além disso, as células do tecido adiposo ou adipócitos gerem a disponibilidade de lípidos e a secreção de hormonas (adipocinas) (Zhu & Nikolajczyk, 2014), tendo como exemplo a adiponectina, que apresenta propriedades anti-inflamatórias (Cancello & Clément, 2006). Esta hormona medeia os efeitos biológicos do metabolismo e inflamação, contribuindo desta forma para a manutenção da homeostase energética (Balistreri et al., 2010). Os macrófagos do tecido adiposo encontram-se adjacentes aos adipócitos e exibem um fenótipo anti-inflamatório que mantém um estado de não inflamação em indivíduos magros e obesos metabolicamente saudáveis (Chawla, Nguyen & Goh, 2012; Denis & Obin, 2014), participando ainda na angiogénese que ocorre na expansão do tecido adiposo, regulando a expansão local de massa gorda (Cancello & Clément, 2006).

Alguns autores referem que existem correlações significativas entre o aumento de tecido adiposo e os altos níveis de algumas proteínas na fase aguda do processo inflamatório como a proteína C-reativa e o fibrinogénio (Berg & Scherer, 2005; Nguyen, Lane, Smith & Nguyen, 2009). Acredita-se que a obesidade abdominal é um marcador da existência da síndrome metabólica X (obesidade, resistência à insulina, diabetes tipo II, hipertensão e hiperlipidémia). É possível que o aumento da produção local de corticoesterona pelo tecido adiposo abdominal se deva ao aumento da produção de TNF-α e IL-6, que induz uma maior deposição de tecido adiposo a nível abdominal (Ramos et al., 2003).

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Introdução

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Figura 1: Esquema simplificado da inflamação do TAB na obesidade e o seu efeito (Leite, 2009)

Os marcadores inflamatórios na obesidade podem originar-se de três formas: a primeira a partir de órgãos que não o tecido adiposo (principalmente o fígado e células imunes), a segunda através de fatores segregados pelo TAB que têm como função estimular a produção de marcadores inflamatórios pelo fígado e outros órgãos e a terceira hipótese deriva do facto de os próprios adipócitos serem uma fonte imediata de alguns, ou muitos, desses marcadores inflamatórios (Prado et al., 2009).

O tecido adiposo secreta grandes quantidades de TNF-α, IL-6 (Bastos, Falcão, Pereira, Pereira, Alves, 2005) e Interleucina-8 (Clément et al., 2004), sendo que os níveis dessas citoquinas pró-inflamatórias são proporcionais ao Índice de Massa Corporal (IMC), em particular em indivíduos com obesidade visceral (Bastos et al., 2005). No entanto, a obesidade é considerada um estado de inflamação sistémica, como já foi referido, mas de baixo grau, dado que marcadores inflamatórios como a PCR e a IL-6 estão aumentados em indivíduos obesos em comparação com os indivíduos que não o são, embora numa extensão menor relativamente a condições inflamatórias clássicas (Fantuzzi, 2005).

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Um dos mediadores inflamatórios que será analisado neste estudo, o TNF-α, é

considerado uma citoquina pró-inflamatória que representa um produto dos macrófagos relacionado com distúrbios metabólicos e processos crónicos da inflamação. Esta citoquina encontra-se aumentada na obesidade, diminuindo com a perda de peso corporal, melhorando assim a sensibilidade à insulina (Guimarães et al., 2007), relacionando-se com a anorexia e a perda de peso (Y.-H. Lee & Pratley, 2005). Apesar do TNF-α ter

pouca expressão no TAB a sua produção está modificada no TAB de doentes com obesidade (Leite et al., 2009).

É considerada uma citoquina multifuncional, dado que se encontra implicada em processos como a inflamação, apoptose, citotoxicidade e produção de outras citoquinas, como por exemplo, a IL-1 e a IL-6 (Fonseca-Alaniz et al., 2007). Existem indícios de que o aumento da expressão génica de TNF-α no tecido adiposo bem como a sua elevada concentração plasmática poderiam induzir a obesidade, em parte, por alterar a libertação na circulação de outras adipocitocinas, como o inibidor do plasminogénio-I e a adiponectina (Guimarães et al., 2007).

Tem sido observada uma correlação positiva entre os níveis de RNA mensageiro do TNF-α no tecido adiposo subcutâneo e insulinémia em mulheres e obesos com resistência à insulina, que têm por sua vez secreção aumentada de TNF-α (Fonseca-Alaniz et al., 2007).

A outra citoquina cujos níveis serão analisados neste estudo é a IL-6, sendo também considerada uma citoquina multifuncional, que apresenta atividades biológicas, incluindo a diferenciação de linfócitos-B, a proliferação de linfócitos-T e a estimulação da secreção de imunoglobulinas por linfócitos-B (Noh et al., 2013).

O tecido adiposo apresenta uma relação de extrema importância com a IL-6, dado que contribui em cerca de 25% na produção da mesma que se encontra em circulação (Visser, Mcquillan, Wener & Harris, 1999). O TAB visceral produz IL-6 em maior quantidade comparativamente ao TAB subcutâneo (Fantuzzi, 2005).

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Introdução

19

Por sua vez, a doença periodontal apresenta, tal como a obesidade, uma componente inflamatória, tendo uma relação direta com a variação dos níveis de vários mediadores inflamatórios a nível sistémico. Exemplo disso são os indivíduos magros, em que a doença periodontal é caracterizada por várias mudanças na imunidade gengival inata (Zhu & Nikolajczyk, 2014). As células epiteliais gengivais e os fibroblastos, componentes dos tecidos periodontais, respondem ao patogéneo LPS pela expressão transitória de citoquinas como o TNF-α e a Interleucina 1-beta. Deste modo, estas células parecem ter um papel ativo na iniciação e manutenção da inflamação gengival (Zhu & Nikolajczyk, 2014).

Como resposta a agentes microbianos, mediadores inflamatórios derivados do hospedeiro, como as interleuquinas, enzimas proteolíticas e as metaloproteinases da matriz são produzidas e ativadas na doença periodontal (Salminen et al., 2014).Entre as diversas citoquinas inflamatórias temos a IL-1 , IL-6 e TNF-α que são libertadas pelos fibroblastos, macrófagos, tecido conjuntivo e células do epitélio juncional (Kinney et al., 2011a). Estes mediadores, podem afetar as atividades dos leucócitos, osteoblastos e osteoclastos e promovem o processo de remodelação dos tecidos a nível sistémico e local (Noh et al., 2013). Tem sido demonstrado que doentes com periodontite severa têm níveis elevados no soro de PCR, hiper-fibrinogenémia e leucocitose moderada (D’Aiuto et al., 2004). Enzimas derivadas do hospedeiro como a metaloproteinase-8, metaloproteinase-9 e calprotectina são libertadas por polimorfonucleares e osteoclastos, levando à degradação de tecido conjuntivo e osso alveolar, contribuindo para a evolução da doença periodontal(Kinney et al., 2011).

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bochechos de pacientes com periodontite em vários estudos, sendo um bom exemplo de que existem citoquinas cujos valores são influenciados pelo estado de inflamação dos tecidos periodontais (Christodoulides, Floriano, & Miller, 2007; Leppilahti et al., 2010).

Também a IL-1 tem sido encontrada em altas concentrações na saliva de doentes com periodontite comparando com pacientes do grupo controlo noutros estudos (Christodoulides et al., 2007; Rathnayake et al., 2013a).A associação entre a IL-1 e o número de bolsas periodontais profundas é mais forte do que a associação entre outros biomarcadores e o número de bolsas profundas(Salminem A et al., 2014).

Exemplo da relação entre o TNF-α e a doença periodontal é que as concentrações desta citoquina têm sido descritas como sendo maiores em pacientes periodontalmente comprometidos relativamente aos periodontalmente saudáveis e que os níveis deste mediador inflamatório baixam aquando da aplicação da terapêutica periodontal (Suvan, D’Aiuto, Moles, Petrie & Donos, 2011).

Noutro estudo realizado por Kinney e seus colaboradores, em 2011,concluíram queos marcadores salivares IL-1 , MMP-8, metaloproteinase-9 (MMP-9) e osteoprotegerina foram os que se encontram mais relacionados com a doença periodontal.

Relativamente à periodontite crónica, a falta de consistência no que diz respeito à sua caracterização a nível imunológico tem sido atribuída à complexidade da patogénese da mesma, ao rigor no seu diagnóstico e à dificuldade na determinação do seu estado de atividade em qualquer período de tempo usando os métodos de diagnóstico convencionais (Prakasam & Srinivasan, 2014).

O mecanismo acerca da forma de como a obesidade afeta o periodonto ainda é pouco compreendida, mas é sabido que a obesidade tem efeitos biológicos lesivos que podem estar relacionados com a patogénese da periodontite (Dahiya, Kamal & Gupta, 2012).

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Introdução

21

Desequilíbrio esse que se traduz por elevados níveis séricos da PCR, IL-6, TNF-α e leptina, podendo-se inferir que os mecanismos biológicos destas duas doenças são semelhantes e que a secreção destas substâncias pode provocar uma resposta inflamatória na periodontite (Ylöstalo, Suominen-Taipale, Reunanen & Knuuttila, 2008). Como a obesidade leva ao aumento da indução de citoquinas poderá haver promoção do processo crónico inflamatório das estruturas periodontais, estimulando a participação de macrófagos na etiopatogenia da doença periodontal, para além da secreção de citoquinas pró-inflamatórias, que se encontram presentes no processo de inflamação da doença periodontal. Por conseguinte, pode-se inferir que doentes com obesidade apresentam maior propensão para a doença periodontal.

Outra relação traduz-se pelo facto da obesidade induzir a redução de fluxo sanguíneo para os tecidos periodontais, fazendo com que haja exponencialmente um maior desenvolvimento da doença periodontal (Amin, 2010). Também tem sido intensivamente estudado o fato de a IL-6 fazer aumentar os níveis de proteína C-reativa, fazendo com que a obesidade seja um potencial fator que pode interferir na associação entre a doença periodontal e a proteína C-reativa(Ylöstalo et al., 2008).

Outro exemplo da relação entre as duas doenças resulta do TNF-α ser uma das citoquinas secretadas pelo tecido adiposo visceral e que se encontra implicado na mediação da endotoxina induzida por lesão no tecido periodontal (Suvan et al., 2011). A presença desta citoquina no fluido gengival crevicular tem sido associada a um IMC≥40 (Suvan et al., 2011).

Também tem sido demonstrado que indivíduos que fazem exercício regularmente apresentam níveis plasmáticos de marcadores inflamatórios mais baixos, portanto, uma sensibilidade à insulina aumentada e que se traduz numa melhoria da saúde periodontal (Pischon et al., 2007).

Este estudo tem como objetivo investigar a relação entre a obesidade e a doença periodontal, devido à presença de alterações imunes observadas em indivíduos portadores destas doenças, nomeadamente, o aumento de mediadores inflamatórios produzidos pelo tecido adiposo e tecidos periodontais inflamados, neste caso a IL-6 e o TNF-α.

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inflamatórias, podendo haver mecanismos inflamatórios em comum entre elas. Serão recolhidas amostras de saliva estimulada de uma população de 40 doentes da Clínica Universitária Egas Moniz, que serão submetidas ao Teste ELISA para medição dos mediadores inflamatórios IL-6 e TNF-α presentes nas amostras.

2. Hipóteses

As hipóteses de estudo são:

 Os doentes com Obesidade e com Periodontite possuem um aumento de mediadores inflamatórios de IL-6 e o TNF-α, na saliva.

 O aumento de mediadores inflamatórios como a IL-6 e o TNF-α, presentes na saliva é proporcional à gravidade da Doença Periodontal e da obesidade.

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Materiais e métodos

23 II – Materiais e métodos

1. Considerações éticas

Este estudo foi submetido à Comissão de Ética da Cooperativa de Ensino Superior Egas Moniz, tendo sido aprovado.

Os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Informado, tendo sido esclarecidos acerca dos objetivos do mesmo. As amostras foram recolhidas e os dados utilizados exclusivamente para análise estatística, mantendo-se a confidencialidade e anonimato.

2. Tipo de estudo

Foi realizado um estudo observacional, analítico e transversal para medir: a) concentração dos mediadores inflamatórios TNF-α e IL-6 que se encontram presentes nas amostras de saliva humana; b) obesidade; c) doença periodontal.

3. Local do estudo

O estudo decorreu na Clínica Universitária Egas Moniz e no laboratório BioquiLab – laboratório de bioquímica do Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz.

O estudo clínico ocorreu, em primeiro lugar, com a recolha de dados clínicos e amostras de saliva estimulada e não estimulada, que antecedeu o trabalho laboratorial realizado no BioquiLab (medição dos mediadores inflamatórios TNF-α e IL-6 na saliva estimulada).

4. Estudo clínico

4.1.Seleção da amostra

A amostra foi constituída por 40 doentes da Clínica Universitária Egas Moniz, distribuídos em 4 grupos da seguinte forma:

 Grupo A (n=10) – doentes com Obesidade e Periodontite (O+P)  Grupo B (n=10) – doentes com Obesidade (O)

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24

Em todos os doentes, foi medido o IMC e caso este fosse superior a 30, o doente era considerado obeso. Como auxiliar desta classificação, também foi medido o perímetro da cintura que permite valorizar clínica e epidemiologicamente o peso/obesidade na perspetiva do risco de complicações metabólicas (George, 2013).

Tabela 1: Classificação segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) do IMC

IMC Classificações

Menor do que 18,5 Abaixo do peso normal

18,5-24,9 Peso normal

25,0-29,9 Excesso de peso

30,0-34,9 Obesidade classe I

35,0-39,9 Obesidade classe II

Maior ou igual a 40,0 Obesidade classe III

Tabela 2: Classificação segundo a OMS do Perímetro da Cintura

Sexo

Risco de complicações metabólicas associadas à obesidade

Elevado Muito elevado

Homem ≥ 94 cm ≥ 10β cm

Mulher ≥ 80 cm ≥ 88 cm

Para auferir a condição periodontal, foram medidos o Índice Periodontal Comunitário (IPC) e a Perda de Inserção Periodontal (PIP), tendo sido considerados doentes periodontais aqueles que apresentavam bolsas periodontais em que haveria necessidade de recorrer a tratamento periodontal.

(27)

25 4.2.Critérios de inclusão

Foram incluídos indivíduos que tivessem os seguintes critérios comuns: a) doentes da Clínica Universitária Egas Moniz; b) sexo Feminino e Masculino; c) doentes que assinassem o consentimento informado; d) doentes com mais de 18 anos; e) doentes em que fosse possível medir o IPC e PIP.

Os critérios de inclusão específicos para cada grupo da amostra foram os seguintes:

Grupo A – Obesidade e Doença periodontal

 Todos os indivíduos que tivessem IMC≥γ0;

 Todos os indivíduos que tivessem simultaneamente IPC≥ a código γ (bolsa de 4-5 mm) e PIP≥ a código 1 (1 ou β mm de perda de inserção);

Grupo B – Obesidade

 Todos os indivíduos que tivessem IMC≥γ0;

 Todos os indivíduos que tivessem simultaneamente IPC com código compreendido entre >0 e ≤1 e PIP de código 0;

Grupo C – Doença periodontal

 Todos os indivíduos que tivessem simultaneamente IPC≥ a código γ (bolsa de 4-5 mm) e PIP≥ a código 1 (1 ou 2 mm de perda de inserção);

Grupo D – Controlo

 Todos os indivíduos que tivessem IMC<30;

 Todos os indivíduos que tivessem simultaneamente IPC com código compreendido entre >0 e ≤1 e PIP de código 0.

4.3. Critérios de exclusão

Foram definidos critérios de exclusão específicos para cada grupo da amostra:

Grupo A – Obesidade e Doença periodontal

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26

 Doença sistémica (inclui hipossialia, metabólica óssea, auto-imune e diabetes) (de Araújo Navas et al., 2012)

 Tratamento periodontal ou terapêutica antibiótica por razões médicas ou dentárias nos últimos 3 meses (Kinney et al., 2011a)

 Desdentado total (Chopra, Gupta, Lakhanpal, Rao & Vashisth, 2013)  Fumador (de Araújo Navas et al., 2012)

 Distúrbios hemostáticos (interfere na hemorragia gengival – altera IPC) (Bourgeois, Christensen, Ottolenghi, Lhodra & Pitts, 2008)

 Doença oncológica (Arias, Aller, Sánchez-Patan & Arias, 2006)  IMC <30

 IPC com códigos compreendidos entre > 0 e ≤ a 1  PIP de código 0

Grupo B – Obesidade

 Gravidez (de Araújo Navas et al., 2012)  Lactante (Kinney et al., 2011a)

 Desdentado total (Chopra et al., 2013)  Fumador (de Araújo Navas et al., 2012)

 Distúrbios hemostáticos (interfere na hemorragia gengival – altera IPC) (Bourgeois et al., 2008)

 Doença oncológica (Arias et al., 2006)  IMC<30

 IPC ≥ a código 3 (bolsa de 4-5 mm)

 PIP ≥ a código 1 (1 ou 2 mm de perda de inserção)

Grupo C – Doença periodontal

(29)

27

 Doença oncológica (Arias et al., 2006)  IMC>30 (Duarte et al., 2014)

 IPC com códigos compreendidos entre> 0 e ≤ a 1  PIP de código 0

Grupo D - Controlo

 Gravidez (de Araújo Navas et al., 2012)  Lactante (Kinney et al., 2011a)

 Doença oncológica (Arias et al., 2006)  IMC>30 (Duarte et al., 2014)

 IPC ≥ a código 3 (bolsa de 4-5 mm)

 PIP ≥ a código 1 (1 ou 2 mm de perda de inserção)

4.4. Estudo das variáveis (em todos os grupos)

Foram estudadas as seguintes variáveis:

(30)

28  Género

 Índice Periodontal Comunitário  Perda de Inserção Periodontal

 Nível de TNF-α na saliva estimulada  Nível de IL-6 na saliva estimulada  Taxa de fluxo salivar não estimulado  Índice de Massa Corporal

 Perímetro da cintura

4.5. Observação clínica

A nível clínico foram examinados os seguintes parâmetros: IMC, Perímetro da cintura, CPI, PIP e taxa de fluxo salivar não-estimulado.

4.5.1. Calibragem dos examinadores para o IMC, Perímetro da cintura, IPC e PIP

Antes da observação clínica, procedeu-se à calibragem do examinador, na Clínica Universitária Egas Moniz.

Para calibragem da medição do peso e da altura para obtenção do IMC e do perímetro da cintura, um calibrador (nutricionista experiente) e um examinador observaram 10 doentes aleatórios, tendo sido o grau de concordância inter-observador de 84%.

Com o objetivo de calibrar a medição do IPC e PIP, um calibrador (Médico Dentista experiente) e um examinador observaram 10 doentes aleatórios, registando os resultados do IPC, PIP, a duplo cego. O grau de concordância inter-observador foi de 80% para o IPC e PIP.

4.5.2. Índice de Massa Corporal (em todos os grupos)

Com o objetivo de ser calculado o IMC foi necessário recolher medidas antropométricas dos doentes, mais precisamente, a altura e o peso. As medições foram realizadas segundo as orientações definidas pela Direção-Geral de Saúde (George, 2013).

(31)

29

a) Manteve-se a pessoa numa posição vertical e imóvel, com os braços estendidos ao longo do corpo e com as palmas das mãos voltadas para dentro;

b) Colocou-se a cabeça da pessoa no plano horizontal de Frankfurt (linha imaginária que passa pelo bordo inferior da órbita e pelo bordo superior do meato auditivo externo) e pediu-se para manter um olhar fixo, em frente;

c) Colocou-se os calcanhares ou joelhos da pessoa juntos e as pontas dos pés afastadas a 60°;

d) Colocou-se os calcanhares, a região gemelar, a cintura pélvica, a cintura escapular e a região occipital em contacto com a parede ou com o metal do estadiómetro, de forma a manter o equilíbrio;

e) Solicitou-se à pessoa que inspirasse e mantivesse a posição ereta;

f) Realizou-se a medida com a craveira do estadiómetro num ângulo de 90° em relação à escala, movimentando-a lentamente até comprimir o cabelo e tocar o vértex (ponto mais alto do crânio), tendo-se subido ou descido o necessário para que a observação da escala por parte do examinador se efetuasse em posição rigorosamente perpendicular;

g) Realizaram-se, sequencialmente, duas medições (exemplo: 166,4 cm e 166,6 cm), tendo-se registado cada medição até ao mais próximo valor de 0,1cm, isto é, a última linha que realmente se consegue observar;

h) Calculou-se a média aritmética.

Na avaliação do peso, a balança estava previamente calibrada e colocada numa superfície plana e firme, com o ponteiro no zero, a pessoa descalça e apenas com roupa leve, mas sem qualquer acessório (como exemplos, relógio, cinto, colar, pulseira):

a) Solicitou-se à pessoa que subisse devagar para a plataforma e que ficasse parada, com os pés colocados em posição paralela, com o peso igualmente distribuído pelos dois pés no centro da plataforma;

b) Solicitou-se à pessoa que mantivesse uma posição vertical, imóvel, com a cabeça ereta, olhar fixo em frente e braços estendidos ao longo do corpo, com as palmas das mãos voltadas para dentro e que mantivesse essa posição;

c) Realizaram-se, sequencialmente, duas medições;

d) Avaliou-se cada observação em quilogramas até à primeira casa decimal, se exequível (ex. 70,4 kg), ou seja, os 100 g mais aproximados;

(32)

30

f) Para cálculo final do peso a registar, subtraiu-se sempre 0,5 kg à média citada no ponto anterior (correção do peso relativa ao uso de roupa leve);

g) Registou-se o peso final apurado conforme o ponto anterior.

4.5.3.Perímetro da cintura (em todos os grupos)

A avaliação do perímetro da cintura é efetuada sobre a pele abdominal, tendo sido solicitado, para tal, que a pessoa não tivesse qualquer roupa na zona a avaliar e verificando-se se não era exercida nenhuma força sobre a zona a analisar (exemplo: cinto ou equivalente):

a) Colocou-se a pessoa com o tronco na vertical, imóvel, abdómen relaxado, braços pendentes ao longo do corpo, com as palmas das mãos voltadas para dentro, cabeça ereta, pés unidos e o peso do corpo igualmente distribuído pelos dois pés;

b) Segundo as recomendações da OMS, a medição foi efetuada no ponto médio entre o bordo inferior da última costela palpável e o bordo superior da crista ilíaca e efetuou-se a medição na zona mais estreita do abdómen, conhecida por cintura natural, com a fita métrica colocada em plano paralelo ao pavimento, sempre no final do ciclo respiratório, isto é, no momento final de uma expiração normal e sem que a fita métrica exerça qualquer compressão sobre a pele mas fique a ela ajustada;

c) Realizaram-se duas medições, retirando totalmente a fita métrica após a primeira avaliação e recolocando-a, nas condições citadas no ponto b);

d) Registou-se cada medição até ao mais próximo 0,1 cm, isto é, a última linha que realmente se consiga observar, em cada medição;

e) Foram repetidas as duas medições nos casos em que houve uma diferença avaliada superior a 1 centímetro e foram consideradas válidas no caso da diferença ser igual ou inferior a 1 centímetro;

f) Calculou-se a média aritmética e registou-se o valor apurado.

4.5.4. Determinação da taxa de fluxo salivar não-estimulado (em todos os grupos)

(33)

31

O doente foi instruído a manter-se com o tronco ligeiramente flexionado para a frente, numa posição relaxada.

A saliva foi recolhida no período entre as 11h e as 18h, com recurso a um tubo graduado de Falcon durante 5 min cronometrados, tendo os resultados sido expressos em ml/min.

Taxa de secreção normal---0.25-0.35ml/min Taxa de secreção baixa---0.1-0.25ml/min (Andrade, Paraíso, Souza, Freitas & Galvão, 2007)

A determinação da taxa de fluxo salivar não-estimulada foi realizada nos 4 grupos pertencentes à amostra com o objetivo de se verificar se os doentes apresentavam hipossialia, que foi um dos fatores de exclusão comum aos 4 grupos de estudo.

4.5.5. Determinação do Índice Periodontal Comunitário _– IPC (em todos os grupos)

Com o objetivo de se avaliar a saúde periodontal e a gravidade da doença periodontal, recorreu-se ao IPC e à PIP, com base no European Global Oral Health Indicators Development (EGOHID) de 2008.

A boca é dividida em sextantes que são definidos pelos dentes:18-14,13-23,24-28,38-34,33-43,44-48. Para a avaliação destes indicadores, é necessário excluir os sextantes que não serão examinados por não terem dentes suficientes. Apenas se avalia um sextante, se estiverem presentes dois ou mais dentes que não estejam indicados para extração.

Para uma correta medição da perda de inserção de um sextante a mesma deve ser medida imediatamente depois do IPC desse mesmo sextante.

As medições são realizadas em dentes índice: primeiro e segundo molares, incisivo central superior direito e incisivo central inferior esquerdo.

Tabela 3: Dentes índice avaliados no IPC e PIP para adultos (35-44 anos) e (65-74 anos)(Bourgeois et al.,

2008)

17 16 11 26 27

(34)

32

Os dois molares em cada sextante posterior devem ser registados, mas se um se encontra ausente, não é substituído. Se não existir dentes índices presentes num sextante para examinação, todos os dentes remanescentes nesse sextante devem ser examinados e a pontuação mais alta deve ser registada como a mais alta desse sextante. Devem-se desprezar as bolsas das faces distais dos terceiros molares.

Para determinar este índice, foi necessário realizar a sondagem periodontal de cada dente índice em 6 localizações (vestibular, centro-vestibular, mésio-vestibular, disto-palatino, centro-disto-palatino, mesio-palatino), sendo que a cada sextante foi atribuído um código condizente com o dente que apresentava maior gravidade.

Cada localização tem um indicador do estado periodontal, tendo sido avaliada em (Bourgeois et al., 2008):

(0) Saúde gengival (1) Hemorragia gengival (2) Presença de cálculo

(3) Bolsa periodontal (4-5mm) (4) Bolsa periodontal (6mm ou mais) (9) Impossível de determinar

(X) Sextante excluído

4.5.6.Determinação da Perda de Inserção Clínica – PIP (em todos os grupos)

A perda de inserção clínica é definida como a distância desde a junção amelo-cimentária até à margem gengival.

(35)

33

Tabela 4: Codificação do índice PIP (Bourgeois et al., 2008)

Código Descrição

0 Sem perda de inserção

1 1 ou 2 mm de perda de inserção (Periodontite Ligeira)

2 3 ou 4 mm de perda de inserção (Periodontite Moderada)

3 _{5 ou mais mm de perda de inserção (Periodontite Severa)}

5. Conservação das amostras de saliva estimulada recolhidas

Após a recolha da amostra de saliva estimulada em tubos graduados, a mesma era congelada a uma temperatura de -80ºC até ser realizada a respetiva análise imunológica, tendo sido inequivocamente identificadas no momento da colheita, rotuladas e tratadas de forma a que se respeite o direito de privacidade do dador de acordo com a lei n.°12/2005, publicado no Diário da República. Cada tubo foi rotulado com uma identificação que posteriormente gerou um código com o número de identificação, o que garantiu a rastreabilidade da amostra e separação de dados pessoais e clínicos (Normalizado, 2011).

Optou-se pela utilização das amostras de saliva estimulada dado que a quantidade de saliva que estas apresentam é maior relativamente às amostras de saliva não-estimulada, o que poderia ser importante caso fosse necessário repetir algum imunoensaio, não se encontrando também tão espessa como a não-estimulada, facilitando a pipetagem destas amostras para posterior análise.

A análise dos mediadores inflamatórios (IL-6 e TNF-α) presentes nas amostras de saliva foi realizada através do equipamento Immulite, da Siemens.

6. Identificação das amostras

(36)

34

De 1 até 10: Grupo A (Obesidade e Doença periodontal)

 Os tubos foram identificados como A1, Aβ, Aγ … até A10

De 11 até 20: Grupo B (Obesidade)

 Os tubos foram identificados como B11, B1β, B1γ … até Bβ0

De 21 até 30: Grupo C (Doença periodontal)

 Os tubos foram identificados como Cβ1, Cββ, Cβγ … até Cγ0

De 31 até 40: Grupo D (Controlo)

 Os tubos foram identificados como Dγ1, Dγβ, Dγγ … até D40

7. Estudo laboratorial

7.1. Medição dos níveis de TNF-α e IL-6 nas amostras recolhidas de saliva estimulada

Cerca de uma a duas horas antes da medição imunológica, procedeu-se à descongelação das amostras. Amostras essas que foram pipetadas e posteriormente analisadas pelo equipamento IMMULITE da Siemens, que permite a realização de imunoensaios através de quimioluminescência automatizados, sendo que através do recurso a kits específicos, quantifica os valores de IL-6 e TNF-α presentes nessas amostras. Este equipamento recorre a ensaios específicos através de pérolas de poliestireno que são recobertas por um reagente marcado com fosfatase alcalina, um substrato quimioluminescente e um antigénio ou anticorpo que corresponde a uma fase sólida e que se encontra alojado num dispositivo plástico sólido, denominado unidade teste. O sistema Immulite automatiza o processo de ensaio, sendo que o operador apenas participa na fase inicial, que consiste na transferência das amostras para as unidades de teste e colocá-las na plataforma de carga.

Protocolo laboratorial:

1 – Pipetou-se cada amostra de saliva para 3 tubos codificados por códigos de barras, sendo estes designados unidades de teste;

(37)

35

4 – O primeiro tubo apresentava substrato, sendo considerado o tubo controlo que iria calibrar o ensaio para medição dos níveis de TNF-α (pertencente ao kit TNF-α) no segundo tubo e de IL-6 no terceiro tubo (pertencente ao kit IL-6);

5 – Premia-se a tecla Go do painel de controlo do Immulite, iniciando-se a leitura do código de barras das unidades de teste;

6 – Iniciava-se a incubação a 37ºC durante cerca de 30 a 60 minutos; 7 – Unidades de teste sofriam processos de centrifugação e lavagem;

8 – Novo processo de incubação durante 10 minutos a uma temperatura de 37ºC;

9 – Os valores de IL-6 e TNF-α de cada amostra eram expressos em pg/ml, tendo sido registados numa folha de laboratório e posteriormente introduzidos no Programa Microsoft Excel para posterior análise estatística.

8. Base de dados para o registo

Os dados clínicos e laboratoriais, que foram sendo recolhidos foram introduzidos e codificados no Programa Microsoft Excel, para que fosse possível uma análise estatística recorrendo ao software SPSS®.

9. Análise estatística

A análise estatística envolveu a utilização de medidas de estatística descritiva (frequências absolutas e relativas, médias e desvios padrão) e estatística inferencial. Nesta utilizou-se como referência para aceitar ou rejeitar a hipótese nula um nível de significância (α) ≤ 0,05. No entanto se encontrarmos diferenças significativas para um nível de significância (α) ≤ 0,10 estas serão devidamente comentadas.

Utilizou-se os coeficientes de correlação de Spearman pois as variáveis quantitativas não tinham distribuição normal. Nas hipóteses em que estamos a comparar dois grupos utilizou-se o teste t de Student e nas hipóteses em que estamos a comparar mais de dois grupos utilizou-se o teste Anova One-Way, pois as variáveis dependentes eram de tipo quantitativo.

(38)

(39)

Resultados

37 III – Resultados

1 _– Caraterização da amostra

1.1. Caraterização dos 4 grupos que compunham a amostra

Os indivíduos encontravam-se agrupados em 4 grupos distintos: doentes com obesidade e periodontite, doentes com obesidade, doentes com periodontite e doentes saudáveis (controlo). A distribuição dos doentes por cada grupo era homogénea (25,0%, n = 10).

Tabela 5: Tabela de frequências absolutas e relativas da constituição de cada grupo da amostra

Frequência Percentagem

Doentes com obesidade e periodontite 10 25,0

Doentes com obesidade 10 25,0

Doentes com periodontite 10 25,0

Doentes saudáveis (controlo) 10 25,0

Total 40 100,0

1.2. Género

Análise de dados: Colaboraram na investigação 40 indivíduos. A maioria era do sexo feminino (57,0%, n = 23) enquanto o sexo masculino encontrava-se representado pelos restantes 43,0% (n = 17).

Figura 2: Gráfico de frequências relativas do género

Género Frequência Percentagem Percentagem cumulativa

Masculino 17 43 43

Feminino 23 57 100

Total 40 100%

57%

43% _Feminino

Masculino

(40)

38 1.3. Idade

Análise de dados: Neste estudo, foram avaliados 40 indivíduos. A média de idades foi de 45,10 anos (dp=14,56). A idade mínima foi de 21 anos e a idade máxima foi de 70 anos.

Tabela 7: Idade dos indivíduos participantes no estudo

Idade Frequência Percentagem Média

Desvio

Padrão

Mínimo Máximo

21 2 5 45,1 14,56 21 70

22 1 2,5

24 1 2,5

25 3 7,5

27 1 2,5

32 1 2,5

33 1 2,5

34 2 5

36 1 2,5

38 1 2,5

43 1 2,5

44 3 7,5

45 3 7,5

46 1 2,5

50 1 2,5

51 1 2,5

(41)

Resultados

39

54 3 7,5

55 2 5

56 2 5

60 1 2,5

64 1 2,5

65 1 2,5

66 1 2,5

67 1 2,5

68 1 2,5

70 1 2,5

Total 40

1.4. Altura, peso, IMC, perímetro da cintura, TNF-α e IL-6

Análise de dados: As estatísticas descritivas das variáveis altura, peso, IMC, perímetro da cintura, TNF-α e IL-6 podem ser apreciadas na tabela nº8. Nela indicamos os valores mínimos e máximos, médias e respetivos desvio padrão de cada variável.

Tabela 8: Estatística descritiva da altura, peso, IMC, perímetro da cintura, TNF-α e IL-6 da amostra

N Mínimo Máximo Média Desvio _padrão

Altura 40 1,45 1,85 1,65 0,10 Peso 40 42,60 145,00 82,26 20,04 IMC 40 17,73 46,79 30,05 6,59 Perímetro da

cintura 40 48,00 142,00 98,36 18,20 TNF-α 40 11,90 55,50 24,12 9,43 IL-6 40 5,20 51,40 20,13 11,37

(42)

40

Figura 3: Diagrama de extremos e quartis relativos aos níveis de TNF-α

Figura 4: Diagrama de extremos e quartis relativos aos níveis de IL-6

1.5. Índice Periodontal Comunitário

Análise de dados: Os doentes foram agrupados em duas classes no que respeita à doença periodontal: saúde periodontal (código IPC 0 e 1) e doença periodontal (código IPC 3 e 4). Na amostra, 10% dos indivíduos apresentaram saúde gengival, 40% hemorragia gengival, 22,5% pelo menos uma bolsa periodontal de 3-4mm e 27,5% pelo menos uma bolsa periodontal com mais de 5mm.

Tabela 9: Tabela de frequências absolutas e relativas do IPC

saúde periodontal 4 10,0 hemorragia gengival 16 40,0 Bolsa periodontal 3-4mm 9 22,5 Bolsa periodontal + 5mm 11 27,5

(43)

Resultados

41 1.6. Perda de inserção periodontal

Análise de dados: Os doentes foram agrupados em três classes quanto à gravidade da doença periodontal: periodontite ligeira (código 1), periodontite moderada (código 2) e periodontite severa (código 3). Na amostra, 15% dos doentes não apresentavam perda de inserção, 32,5% perda de inserção de 1 ou 2 mm (periodontite ligeira), 32,5% perda de inserção 3 ou 4 mm (periodontite moderada) e 20% perda de inserção igual ou superior a 5 mm (periodontite severa).

Tabela 10: Tabela de frequências absolutas e relativas do índice PIP

Sem perda de inserção 6 15,0

Com perda de 1mm ou 2mm 13 32,5 Com perda de 3mm ou 4mm 13 32,5 Com perda de 5mm ou mais 8 20,0

Total 40 100,0

1.7. Taxa de fluxo salivar não-estimulado

Análise de dados: Dos 40 indivíduos que respeitaram os critérios de inclusão do estudo, 8 apresentavam uma taxa de fluxo salivar não-estimulado baixa e 32 uma taxa normal.

Frequência Percentagem Percentagem cumulativa

Média Desvio Padrão

<0.1-0.25ml/min 8 20 20 0,412 0,2554

>0.25-0.35ml/min 32 80 100

2. Comparação dos níveis de TNF-_{α nos 4 grupos da amostra}

Constatou-se haver normalidade nos resultados dos níveis de TNF-α nos 4 grupos em estudo, sendo que através do teste de normalidade de Shapiro-Wilk conclui-se haver relação entre os 4 grupos, verificando-se homogeneidade de variâncias.

Realizou-se também o teste ANOVA, concluindo-se que, devido à amostra ser reduzida, não existe significância de valores dentro de cada grupo, apenas entre grupos.

(44)

42

Tabela 12: Associação dos níveis de TNF-α nos 4 grupos da amostra

Obesidade e periodontite Obesidade Periodontite Controlo

M DP M DP M DP M DP Sig.

26,53 10,13 23,95 8,94 25,68 11,74 20,32 6,29 ,481

Os valores de TNF-α foram mais baixos no grupo de controlo e mais elevados no grupo de Obesidade e Periodontite (20,32 vs 26,53), embora a diferença não seja estatisticamente significativa, F(3, 36) = 0,841, p = 0,481.

Figura 5: Gráfico representativo dos níveis de TNF-α nos 4 grupos da amostra

3. Comparação dos níveis de IL-6 nos 4 grupos da amostra

Constatou-se haver normalidade nos resultados relativos aos níveis de IL-6 nos 4 grupos em estudo, dado que através do teste de normalidade de Shapiro-Wilk, concluiu-se haver relação entre os 4 grupos, tendo-se verificado homogeneidade de variâncias.

Realizou-se também o teste ANOVA, concluindo-se que, devido à amostra ser reduzida, não existe significância de valores dentro de cada grupo, apenas entre grupos.

Tabela 13: Associação dos níveis de IL-6 nos 4 grupos da amostra

Obesidade e periodontite Obesidade Periodontite Controlo

M DP M DP M DP M DP Sig.

23,86 12,08 18,48 10,17 23,99 13,90 14,22 6,67 ,161

Os valores de IL-6 foram mais baixos no grupo de controlo e mais elevados no grupo de Periodontite (14,22 vs 23,99), embora a diferença não seja estatisticamente significativa, F(3, 36) = 1,818, p = 0,161.

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00

(45)

Resultados

43

Figura 6: Gráfico representativo dos níveis de IL-6 nos 4 grupos da amostra

4. Correlação das variáveis TNF-α, IL-6, IPC, PIP, IMC, perímetro da cintura e idade

Recorreu-se ao teste não-paramétrico de Spearman´s para testar a existência de correlações não-paramétricas em cada grupo com as variáveis em estudo.

4.1. Grupo A (obesidade e periodontite)

No grupo de doentes com obesidade e periodontiteencontrámos os seguintes coeficientes de correlação:

Tabela 14: Correlações entre as variáveis TNF-α, IL-6, IPC, PIP, IMC, perímetro da cintura e idade no grupo A

TNF-α IL-6 IPC PIP IMC _{da cintura}Perímetro

IL-6 0,248

IPC -0,071 0,000

PIP -0,34 0,229 0,325

IMC 0,321 0,139 -0,213 0,187

Perímetro da cintura 0,188 0,116 0,463 0,703* _0,632*

Idade -,632* _0,128 _0,321 _,257 _-0,65 _-,271

* p≤ 0,05

O coeficiente de correlação entre a idade e o TNF-α foi estatisticamente significativo, negativo e forte (r=-,632). Como o coeficiente foi negativo, isso significa que os níveis de TNF-α tenderam a diminuir com o aumento da idade em indivíduos com obesidade.

O coeficiente de correlação entre o perímetro da cintura e o PIP foi estatisticamente significativo, positivo e forte (r=,703). Logo, quanto maior foi o perímetro da cintura também a perda de inserção periodontal tendeu a aumentar.

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00

(46)

44

O coeficiente de correlação entre o perímetro da cintura e o IMC foi estatisticamente significativo, positivo e forte (r=,632). Logo, quanto maior foi o perímetro da cintura também o IMC tendeu a aumentar.

No grupo de doentes com obesidade e periodontiteencontrámos os seguintes coeficientes de correlação não significativos:

Os coeficientes de correlação entre os níveis de TNF-α e as variáveis IL-6, IMC e perímetro da cintura foram positivos e fracos. Por conseguinte, neste estudo, quanto maiores os níveis de TNF-α também os níveis de IL-6, IMC e perímetro da cintura tenderam a aumentar. Pelo contrário, os coeficiente de correlação entre os níveis de TNF-α e as variáveis IPC e PIP foram negativos e fracos, logo quanto maiores os níveis de TNF-α obtidos neste estudo menores foram o IPC e PIP.

Os coeficientes de correlação entre os níveis de IL-6 e as variáveis PIP, IMC, perímetro da cintura e idade foram positivos e fracos. Por conseguinte, neste estudo, quanto maiores foram os níveis de IL-6 obtidos, maiores eram os de PIP, IMC, perímetro da cintura e idade do indivíduo. Não foi encontrada correlação entre os níveis da IL-6 e de IPC.

Os coeficientes de correlação entre o IPC e as variáveis PIP, perímetro da cintura e idade foram positivos e fracos. Portanto, os valores entre o IPC e estas variáveis foram diretamente proporcionais, o que não aconteceu com o IMC, cujos valores são inversamente proporcionais, dado que o coeficiente de correlação obtido foi negativo e fraco.

Os coeficientes de correlação entre o PIP e as variáveis IMC e idade foram positivos e fracos. Logo, neste estudo os valores de PIP tenderam a aumentar com o IMC e com a idade.

(47)

Resultados

45 4.2.Grupo B (Obesidade)

No grupo de doentes com obesidade encontrámos os seguintes coeficientes de correlação:

Tabela 15: Correlações entre as variáveis TNF-α, IL-6, IPC, PIP, IMC, perímetro da cintura e idade no grupo B

IL-6 ,006

IPC ,087 -,348

PIP ,042 ,243 -,548

IMC ,091 ,236 ,348 -,479

Perímetro da cintura ,049 ,006 ,354 -,342 ,917**

Idade -,693* _,006 _,437 _-,501 _,310 _,250

* p≤ 0,05 ** p≤ 0,01

O coeficiente de correlação entre a idade e o TNF-α foi estatisticamente significativo, negativo e forte (r=-,693). Assim, os níveis de TNF-α tenderam a diminuir com o aumento da idade.

O coeficiente de correlação entre o perímetro da cintura e o IMC foi estatisticamente significativo, positivo e muito forte (r=,917). Por conseguinte, quanto maior o perímetro da cintura, maiores tenderam a ser os valores de IMC.

No grupo de doentes com obesidade encontrámos os seguintes coeficientes de correlação não significativos:

Os coeficientes de correlação entre os níveis de TNF-α e as variáveis IL-6, IPC, PIP, IMC e perímetro da cintura foram positivos e fracos. Logo, na amostra estudada quanto mais elevados os níveis de TNF-α também os valores de IL-6, IPC, PIP IMC e perímetro de cintura tenderam a ser mais elevados.

Os coeficientes de correlação entre os níveis de IL-6 e as variáveis PIP, IMC, perímetro da cintura e idade foram positivos e fracos. Portanto, os valores entre os níveis de IL-6 e estas variáveis foram diretamente proporcionais, o que não aconteceu com o IPC cujos valores foram inversamente proporcionais, dado que o coeficiente de correlação obtido foi negativo e fraco.

(48)

46

de IPC aumentaram proporcionalmente com o IMC, perímetro da cintura e idade e diminuíram com o PIP.

Os coeficientes de correlação entre o PIP e as variáveis IMC, perímetro da cintura e idade foram negativos e moderados em relação ao IMC e idade e o coeficiente obtido com o perímetro da cintura foi fraco. Por conseguinte, os valores de PIP tenderam a diminuir com o IMC, perímetro da cintura e idade.

O coeficiente de correlação obtido entre o IMC e a idade foi positivo e fraco. Deste modo, neste grupo de doentes o IMC aumentou com a idade.

4.3. Grupo C (Doença periodontal)

No grupo de doentes com periodontite encontrámos os seguintes coeficientes de correlação:

Tabela 16: Correlações entre as variáveis TNF-α, IL-6, IPC, PIP, IMC, perímetro da cintura e idade no grupo C

IL-6 ,212

IPC ,174 ,313

PIP ,065 ,259 ,000

IMC ,455 ,164 -,104 ,597

Perímetro da cintura ,626 -,049 ,035 ,566 ,638*

Idade ,503 -,091 ,244 ,091 ,576 ,237 * p≤ 0,05

O coeficiente de correlação entre o perímetro da cintura e o IMC foi estatisticamente significativo, positivo e moderado (r=,638). Logo, quanto maior o perímetro da cintura maiores tenderam a ser os valores de IMC.

No grupo de doentes com periodontite e encontrámos os seguintes coeficientes de correlação não significativos:

(49)

Resultados

47

Os coeficientes de correlação entre os níveis de IL-6 e as variáveis IPC, PIP e IMC foram positivos e fracos. Portanto, os valores entre os níveis de IL-6 e estas variáveis são diretamente proporcionais, o que não acontece com as variáveis perímetro da cintura e idade, cujos valores foram inversamente proporcionais, dado que o coeficiente de correlação obtido foi negativo e fraco.

Os coeficientes de correlação entre o IPC e as variáveis perímetro da cintura e idade foram positivos e fracos e em relação ao IMC foi negativo e fraco, não se tendo obtido correlação com o PIP. Por conseguinte, os valores de IPC aumentaram com o perímetro da cintura e idade e diminuíram com o IMC.

Os coeficientes de correlação entre o PIP e as variáveis IMC e perímetro da cintura foram positivos e moderados e no que concerne à idade foi positivo e fraco. Pelo que, neste estudo, os valores de PIP tenderam a aumentar com o IMC, perímetro da cintura e idade.

Os coeficientes de correlação entre o IMC e a idade foi positivo e moderado. Assim, os valores de IMC aumentaram com a idade, no presente estudo.

O coeficiente de correlação entre o perímetro da cintura e a idade foi positivo e fraco. Deste modo, o perímetro da cintura aumenta com a idade neste grupo de estudo.

4.4. Grupo D (Controlo)

No grupo de doentes do grupo de controlo encontrámos os seguintes coeficientes de correlação significativos:

Tabela 17: Correlações entre as variáveis TNF-α, IL-6, IPC, PIP, IMC, perímetro da cintura e idade no grupo D

IL-6 ,370

IPC ,174 ,087

PIP -,267 -,127 ,320

IMC -,067 ,188 ,348 ,737*

Perímetro da cintura ,261 ,310 ,393 ,491 ,912**

Idade ,109 ,517 ,000 ,494 ,717* _,726*

* p≤ 0,05 ** p≤ 0,01

(50)

48

O coeficiente de correlação entre o perímetro da cintura e o IMC foi estatisticamente significativo, positivo e muito forte (r=,912). Tal como nos restantes grupos, quanto maior o perímetro da cintura maiores tenderam a ser os valores de IMC.

O coeficiente de correlação entre a idade e o IMC foi estatisticamente significativo, positivo e forte (r=,717). Como o coeficiente de correlação deu um valor positivo significa que os valores de IMC tendem a ser mais elevados com a idade.

O coeficiente de correlação entre a idade e o perímetro da cintura é estatisticamente significativo, positivo e forte (r=,726). Pode-se inferir que o perímetro da cintura tendeu a aumentar com a idade.

No grupo de doentes do grupo controlo encontrámos os seguintes coeficientes de correlação não significativos:

Os coeficientes de correlação entre os níveis de TNF-α e as variáveis IL-6, IPC, perímetro da cintura e idade foram positivos e no que diz respeito à correlação com as variáveis PIP e IMC negativos, tendo sindo em ambos os casos fracos. Logo, na amostra estudada quanto mais elevados os níveis de TNF-α também os valores de IL-6, IPC, perímetro de cintura e idade tenderam a ser mais elevados, acontecendo o inverso com o PIP e IMC.

Os coeficientes de correlação entre os níveis de IL-6 e as variáveis IPC, IMC e perímetro da cintura foram positivos e fracos, tendo sido moderado apenas com a idade. Portanto, os valores entre os níveis de IL-6 e estas variáveis são diretamente proporcionais, o que não acontece com a variável PIP, cujos valores são inversamente proporcionais, dado que o coeficiente de correlação obtido foi negativo e fraco.

Os coeficientes de correlação entre o IPC e as variáveis PIP, IMC e perímetro da cintura foram positivos e fracos, não tendo sido obtida correlação com a idade. Deste modo, os valores de PIP aumentaram proporcionalmente como valores de PIP, IMC e perímetro da cintura.

(51)

Resultados

49

5. Associação entre os níveis de TNF-α e IL-6 e o género

5.1. Grupo A (obesidade e periodontite)

Tabela 18: Associação entre os níveis de TNF-α e IL-6 e o género no grupo A

Feminino Masculino

M DP M DP Sig.

TNF-alfa 28,36 12,58 23,77 5,21 ,515 IL-6 23,50 11,05 24,40 15,28 ,916

Os valores de TNF-α foram mais baixos nos homens do que nas mulheres (23,77 vs 28,36), embora a diferença não seja estatisticamente significativa, t(8) = 0,681, p = 0,515.

Os valores de IL-6 foram mais baixos nas mulheres do que nos homens (23,50 vs 24,40), embora a diferença não seja estatisticamente significativa, t(8) = -0,040, p = 0,916.

Figura 7: Gráfico representativo dos níveis de TNF-α e IL-6 consoante o género no grupo A

5.2. Grupo B (obesidade)

Tabela 19: Associação entre os níveis de TNF-α e IL-6 e o género no grupo B

Os valores de TNF-α foram mais baixos nas mulheres do que nos homens (21,42 vs 34,05), embora a diferença não seja estatisticamente significativa, t(8) = -2,094, p = 0,070.

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00

Feminino Masculino

TNF-alfa IL-6

Feminino Masculino

(52)

50

Figura 8: Gráfico representativo dos níveis de TNF-α e IL-6 consoante o género no grupo B

5.3. Grupo C (Periodontite)

Tabela 20: Associação entre os níveis de TNF-α e IL-6 e o género no grupo C

Feminino Masculino

M DP M DP Sig.

TNF-alfa 22,95 7,13 27,50 14,41 ,580 IL-6 18,30 10,26 27,78 15,53 ,318

Figura 9: Gráfico representativo dos níveis de TNF-α e IL-6 consoante o género no grupo C

5.4. Grupo D (controlo)

Tabela 21: Associação entre os níveis de TNF-α e IL-6 e o género no grupo D

Feminino Masculino

M DP M DP Sig.

TNF-alfa 18,90 5,86 21,74 7,05 ,508 IL-6 17,28 7,13 11,16 5,08 ,157

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00

Feminino Masculino

TNF-alfa IL-6

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00

Feminino Masculino

(53)

Resultados

51

Os valores de IL-6 foram baixos nos homens do que nas mulheres (11,16 vs 17,28), embora a diferença não seja estatisticamente significativa, t(8) = 1,562, p = 0,157.

Figura 10: Gráfico representativo dos níveis de TNF-α e IL-6 consoante o género no grupo D

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00

Feminino Masculino

(54)