Eletrodo de Coagulação Bipolar com Aspiração
e Irrigação de GORDTS e CAMPO
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Eletrodo de Coagulação Bipolar com Aspiração e Irrigação
de GORDTS e CAMPO
Introdução
Embora em 25 – 30 % das pacientes inférteis seja constatada uma endometriose, a
relação de causalidade entre endometriose e infertilidade ainda não foi esclarecida. A endometriose visualizada por laparoscopia é somente um aspecto de uma enfermidade multifatorial. Uma vez que a endometriose não reage muito bem ao tratamento à base de medicamentos {1-2-3}, não é raro a indicação de uma intervenção cirúrgica. Naturalmente, em pacientes com problemas de fertilidade, a prioridade é conservar a possibilidade de reprodução.
O sistema de eletrodo de coagulação é um novo instrumento bipolar para o tratamento laparoscópico de hemorragias superficiais e simplifica o tratamento de cistos endometrióticos.
Patogênese
A teoria mais aceita faz referência a hipótese de Sampson e Hughesdon {4-5}, segundo a qual a endometriose ovariana é resultado da presença de células do endométrio na superfície do ovário devido a um fluxo menstrual retrógrado. Em consequência disso, na região onde essas células se fixaram ocorre uma invaginação do córtex ovariano com uma reação inflamatória e a formação de adesões, assim como, em casos de hemorragias, a formação de um endometrioma. A existência de implantes endometriais ativos no local de inversão foi igualmente comprovada de maneira inequívoca por Brosens et al {6}. Mesmo quando se assume que um endometrioma é formado em consequência de uma metaplasia do epitélio celômico, ocorre a invaginação do córtex ovariano. Por isso, a parede do endometrioma é revestida com córtex ovariano.
O estigma da inversão, ou também chamado sítio de perfuração de Sampson, se encontra no lado ventrolateral do ovário e, na maioria das vezes, é circundado por adesões {7-9}. A patogênese esclarece as características mais frequentes da endometriose como a localização frequente de cistos e adesões na
superfície lateral do ovário, em frente à parede posterior do paramétrio; as adesões e cicatrizações na superfície do ovário; o frequente desmembramento devido ao desprendimento de adesões; o revestimento do cisto com tecido cortical ou fibrorreativo e a pouca quantidade de tecido endometrial nas paredes do cisto. Segundo essa teoria, é possível tratar a endometriose através da coagulação bipolar superficial controlada.
Fig. 1a, 1b:
Sonda bipolar em contato com a superfície do ovário para coagulação de uma lesão superficial.
Fig. 1a
© KARL STORZ 9 61 22 01 8 GYN 25 5.0 10/2015/EW O instrumento
O instrumento é composto por um eletrodo bipolar (5 mm) com um sistema centralizado de aspiração e irrigação (Fig. 2). A ponta do eletrodo é composta por vários circuitos adjacentes, eletricamente isolados. A
capacidade de sucção e irrigação simultâneas com um mesmo instrumento possibilita a identificação de hemorragias vasculares, assim como a hidrodissecção.
Para segurança, o gerador KARL STORZ foi construído de maneira que a corrente seja reduzida quando a resistência do tecido aumenta. Dessa forma, a profundidade de um trauma térmico é limitada.
© KARL STORZ 9 61 22 01 8 GYN 25 5.0 10/2015/EW Procedimento cirúrgico
O tratamento cirúrgico de uma endometriose ovariana ocorre em três etapas:
• Primeiro é feita uma adesiólise completa do ovário,
• então, o estigma da inversão é amplamente aberto
• e, finalmente, o implante endometrial é coagulado superficialmente (Fig. 3).
Essa técnica se difere pelas etapas de fenestração e coagulação. Na primeira etapa o cisto é dissecado e completamente mobilizado. O estigma da inversão é encontrado. O cisto é aberto nesse
estigma para traumatizar o ovário o menos possível e para manter a desobstrução do pseudocisto. Depois de aspirar e irrigar, o estigma da inversão é amplamente aberto. Nessa técnica, a parede não sofre colapso. A área fibrosa do estigma e a área visível do implante endometrial são coaguladas. Em endometrioses maiores que 5 cm, a intervenção é feita em duas etapas. Nesse caso, ocorre na segunda etapa, quando necessária, uma adesiólise e a coagulação completa de implantes suspeitos no pseudocisto reduzido.
Segundo esse método, a abertura do pseudocisto não ocorre por fenestração e sim por adesiólise e ressecção da fibrose no estigma da inversão.
De maneira similar, uma hidrossalpinge não permanece aberta quando é executada uma
salpingectomia, mas quando é realizada uma salpingostomia. Apenas a fenestração e a drenagem do endometrioma são insuficientes e levam frequentemente à recidivas
{10,11,12}.
Método de coagulação
O eletrodo de coagulação bipolar (5 mm) é introduzido por um portal suprapúbico de 5,5 mm e conectado à unidade de aspiração e irrigação e a um gerador KARL STORZ. Com auxílio das diferentes possibilidades de hidrodissecção através do canal de aspiração e irrigação centralizado do eletrodo de coagulação bipolar é feita uma dissecção meticulosa das adesões. Se necessário, é possível coagular durante a dissecção para garantir uma hemostasia completa.
Após abrir e enxaguar o cisto, é feita uma inspeção cuidadosa da parede do cisto e são retiradas biopsias sob o controle visual. Em seguida, a parede interna do cisto é coagulada com auxílio do eletrodo de coagulação bipolar de 5 mm em uma potência inicial de 30 W. O tecido deve ser umedecido. Irrigar ocasionalmente garante uma clara visibilidade. A parede do cisto é coagulada sistematicamente. A coloração branca da parede do cisto e o declínio progressivo da atividade elétrica demonstram que a coagulação foi suficiente.
No final da intervenção o ovário é deixado aberto. O abdome é meticulosamente irrigado e a hemostasia é verificada.
Discussão
Baseado na hipótese que a maior parte dos endometriomas são pseudocistos extraovarianos que se formam por
invaginação do córtex ovariano, a coagulação bipolar da parede do cisto após uma
adesiólise é um método terapêutico coerente no tratamento de cistos endometrióticos {4,6}. A coagulação superficial não lesa o córtex ovariano que se encontra embaixo. Dessa maneira, o risco de uma lesão da reserva ovariana diminui. Para essa finalidade utilizamos o eletrodo de coagulação bipolar. Ele é um instrumento bipolar especial, com o qual é possível substituir a pinça bipolar habitual e em cuja ponta são fixados lado a lado vários circuitos eletricamente isolados. Desse modo, os tecidos vizinhos
Fig. 3
Fig. 3:
Após a coagulação com a sonda bipolar, o tecido se torna branco.
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ficam sempre em contato com ambos os polos e a corrente de alta frequência pode atravessar até o tecido vizinho para alcançar o efeito desejado. O gerador do eletrodo de coagulação bipolar (gerador bipolar de 50 W adaptado) é construído de modo que a corrente seja reduzida quando a resistência aumenta. Consequentemente, a profundidade da coagulação é automaticamente reduzida. Por isso, o risco de uma perfuração ou de uma coagulação profunda indesejada, assim como o risco de uma lesão do tecido, são mínimos. Coagulando a parede do cisto, adquire-se uma coloração branco amarronzada. Isso é, juntamente com a perda de potência, um comprovante de uma coagulação correta No eletrodo de coagulação, a energia elétrica é localizada. Não há possibilidade de lesões por
queimaduras devido a uma concentração de energia em uma via de retorno estreita. O contato acidental com um outro instrumento durante o funcionamento não faz com que a corrente flua para um tecido que se encontre em contato com um outro instrumento. O risco de um acoplamento capacitivo com a cânula é praticamente inexistente. Uma vez que a utilização de uma placa neutra não é necessária, não há nenhum risco de lesões relacionadas com o uso da mesma. O eletrodo de coagulação bipolar possui um canal de aspiração e irrigação centralizado, com auxílio do qual a identificação inequívoca da parede do cisto e de hemorragias vasculares é possível
sem necessidade de um portal adicional. O eletrodo é adequado também para a hidrodissecção.
Conclusão
Os cistos endometrióticos formados pela invaginação do córtex ovariano podem ser coagulados com um eletrodo de
coagulação bipolar. As principais vantagens desse procedimento são uma penetração limitada do tecido, uma carbonização mínima ou mesmo nenhuma, o sistema contínuo de aspiração e irrigação e a baixa aderência entre o eletrodo e o tecido. A baixa concentração de energia e o aquecimento insignificante do eletrodo aumentam a segurança para a paciente. Além disso, o procedimento é econômico e – como mostram por enquanto nossos resultados – muito eficaz. Recomendamos, por isso, analisar esse procedimento e esse instrumental na qualidade de terapia de primeira linha para cistos endometrióticos.
S. GORDTS, M.D., R. CAMPO, M.D.,
Leuven Institute for Fertility and Embryology
(L.I.F.E.), Leuven, Bélgica
Fig. 4:
Cisto endometriótico ovariano após a coagulação com o eletrodo bipolar: A coloração branca do tecido deve ser observada. Utilizando um dispositivo de aspiração e irrigação pode ser evitada uma carbonização.
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Eletrodo de Coagulação Bipolar com Aspiração e Irrigação
de GORDTS e CAMPO,
bipolar, tamanho 5 mm
37270 GC Eletrodo de coagulação bipolar com aspiração e irrigação de GORDTS e CAMPO, bipolar, tamanho 5 mm, 30 cm de comprimento
37370 GC Idem, 36 cm de comprimento 37470 GC Idem, 43 cm de comprimento
Empunhadura de aspiração e irrigação recomendada:
30810 Empunhadura, para aspiração e irrigação,
autoclavável, para utilização com tubo de aspiração para coagulação de 5 mm e tubos de aspiração irrigação de 3 e 5 mm
Outras empunhaduras para aspiração e irrigação mediante solicitação.
É aconselhável certificar-se da aplicação adequada dos produtos antes de sua utilização em determinada intervenção. Conjunto de mangueiras recomendado:
30811 Conjunto de mangueiras de silicone, autoclavável, para utilização com empunhadura 30810
Alternativa:
031132-10 Conjunto de mangueiras, descartável, estéril, embalagem com 10 unidades, para utilização com empunhadura 30810
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