INTRODUÇÃO
A Academia Americana de Periodontia (AAP) in-cluiu na Classificação das Doenças Periodontais e Condições Decorrentes (Armitage, 1999), um grupo de lesões periodontais-endodônticas combinadas, quando dentes com periodontite também apresen-tam lesões endodônticas (Lang et al., 1999). Essa terminologia adotada pela AAP não elimina as indefinições das utilizadas até o momento, já que não é baseada na etiologia inicial e, não diferencia aquelas lesões que são primariamente pulpares ou periodontais em sua origem, daquelas que são pro-duzidas tanto por doença periodontal quanto pulpar, com a unificação de duas lesões distintas (Simon et al., 1972; Bergenholtz & Hasselgren, 1997; Meng, 1999).
É importante, portanto, estabelecer o diagnós-tico apropriado dos vários distúrbios que afetam o tecido pulpar e periodontal, isolados ou combina-dos, considerando-se especialmente a necessidade de um diagnóstico diferencial (Toledo et al., 2001). O diagnóstico das diferentes possibilidades da pre-sença de uma inter-relação periodontal-endodôntica, deve ser baseado na combinação da história obtida do paciente, dos achados do exame clínico, das ob-servações radiográficas e do resultado de algum
tes-RELAÇÃO ENTRE A PERDA ÓSSEA PERIODONTAL E A
RESPOSTA CLÍNICA DA POLPA DENTAL AO ESTÍMULO
TÉRMICO
Relation between periodontal bone loss and clinical response of dental pulp to thermal stimulation
Benedicto Egbert Corrêa de Toledo1, Elizangela Partata Zuza2, Ana Emília Farias Pontes2, Juliana Rico Pires2, Ana Luiza
Vanzato Carrareto3, Osvaldo Eduardo Aielo4
RESUMO
O objetivo deste estudo foi verificar a inter-relação exis-tente entre polpa e periodonto, avaliando-se a sensibilida-de pulpar em sensibilida-dentes com diferentes graus sensibilida-de perda óssea periodontal. Avaliou-se 98 dentes uniradiculares, portado-res de periodontite crônica não tratada, isentos de cárie, atrição, erosão ou restaurações, quanto à Perda Óssea Periodontal (PO) e presença/ausência de Sensibilidade Pulpar (SP). A PO foi registrada, considerando-se uma distância radiográfica da crista óssea à junção cemento-esmalte (JCE) > 2 mm e, classificada em leve (3 a 4 mm), moderada (5 a 6 mm) ou severa (> 6 mm). A SP foi verificada por um teste de estímulo a frio, utilizando-se um controle positivo con-tra-lateral. Os dados foram analisados estatisticamente pelo teste de Qui-quadrado (X2). Os achados mostraram SP
po-sitiva, respectivamente em 100% das PO leves e modera-das, enquanto a SP negativa esteve presente em 48% das PO severas. O valor de X2 (25, 104) foi significante porque p
< 0,0001, com 2 graus de liberdade. Diante dos limites deste estudo, sugere-se haver uma associação entre o grau de perda óssea e a resposta ao teste de sensibilidade pulpar.
UNITERMOS:
Recebimento: 30/04/08 - Correção: 23/06/08 - Aceite: 31/07/08
perda óssea alveolar, Teste da polpa den-tal, Doença periodonden-tal, Doença da polpa dental. R Periodontia 2008; 18:63-68.
te adicional. Estes testes geralmente estão relacionados à determinação da presença ou ausência de sensibilidade pulpar (Christie & Holthuis, 1990; Becerra, et al, 1993), à uti-lização de contrastes radiográficos (Mandel, et al, 1993; Meng, 1999), ao tipo de comunicação com a margem gengival (Belk & Gutmann, 1990; Guldener & Langeland, 1988; Mandel, et al, 1993) e às análises microbiológicas (Trope et al., 1988).
De acordo com Hirsch & Clarke (1993), a patologia pulpar pode ocasionar lesões severas em qualquer nível do periodonto e, não somente no ápice radicular. Meng (1999) também confirma existir uma ampla evidência de que a in-fecção pulpar potencialmente influencia o periodonto em outras localizações além do ápice radicular, freqüentemente em volta da abertura de um canal acessório lateral à raiz ou na região de furcas (Zehnder et al., 2002).
O papel da infecção endodôntica como um fator de ris-co local modificante da doença periodontal foi analisado em alguns estudos clínicos (Jansson et al, 1993; Jansson et al., 1995a; Jansson et al., 1995b; Jansson & Ehnevid, 1998). Estes autores verificaram que em dentes uniradiculares, com lesão radiolúcida periapical, havia presença de bolsas periodontais profundas e extensa perda óssea radiográfica. Em um estudo retrospectivo, Santiago et al. (2005) verifica-ram que o estado de sensibilidade da polpa parece influen-ciar as condições do osso de suporte dentário, já que os dentes com polpa necrosada mostraram maior porcentagem de osso apical rarefeito, bem como maior perda do nível da crista óssea.
Levando-se em consideração a atuação da doença periodontal sobre a resposta pulpar, poucos estudos são encontrados na literatura. Czarnecki & Shilder (1979) com-pararam polpas de dentes hígidos, livres de cáries, periodontalmente saudáveis, com polpas de dentes seme-lhantes, mas acometidos por doença periodontal. Os auto-res observaram que a polpa dos dentes hígidos, livauto-res de cárie e com periodontite, estava histologicamente dentro dos limites de normalidade, independentemente da severidade da doença periodontal. Em contrapartida, Langeland et al. (1974) estudaram, histologicamente, a polpa de 60 dentes livres de cáries, com diferentes graus de periodontite e, de-monstraram que mudanças histológicas podem ocorrer nos tecidos pulpares quando a doença periodontal está presen-te, entretanto, a necrose pulpar só ocorreria com o envolvimento do forame apical.
Como muito bem salientam Zehnder et al. (2002), existe uma clara ausência de documentação recente que esclareça a relação entre as alterações periodontais e endodônticas e, no dizer de Harrington et al. (2003), duas questões básicas
ainda precisam de esclarecimento: se a periodontite causa necrose pulpar e se um dente desvitalizado pode ser causa de uma doença periodontal. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi verificar a inter-relação entre polpa e periodonto, avaliando-se a sensibilidade pulpar em dentes com diferentes graus de perda óssea periodontal.
MATERIAL E MÉTODO
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pes-quisa do Centro Universtário da Fundação Educacional de Barretos, processo no 047/2006. Os pacientes só foram
in-cluídos na pesquisa após assinatura do Termo de Consenti-mento Livre e Esclarecido.
Foram avaliados 98 dentes uniradiculares, selecionados de pacientes que procuraram a Clínica de Periodontia do Curso de Odontologia da UNIFEB para tratamento periodontal, com idades entre 18 e 40 anos, independente de sexo ou raça. Para serem incluídos no estudo, os dentes deveriam apresentar os seguintes requisitos: serem porta-dores de periodontite crônica, isentos de cárie ou restaura-ções, atrição ou erosão, trauma oclusal e, não terem recebi-do tratamento periorecebi-dontal há menos de 6 meses. Radiograficamente, os dentes que apresentavam calcificação ou atresiamento pulpar foram excluídos do estudo.
Um examinador (EPZ) foi calibrado para a medição dos parâmetros periodontais, enquanto o outro (ALVC) para a avaliação da sensibilidade pulpar. Os critérios foram explica-dos e um treinamento foi realizado, considerando um exa-minador experiente como “padrão ouro”.
A determinação do estado periodontal foi verificada com a utilização dos seguintes parâmetros clínicos: presença ou ausência de placa, presença ou ausência de sangramento gengival ou à sondagem, profundidade clínica de sondagem, recessão gengival e nível de inserção clínica. A presença de periodontite crônica foi considerada positiva quando o dente apresentasse uma perda de inserção e > 3 mm e pro-fundidade clinica de sondagem e > 4 mm (Al-Zahrani, et al., 2003).
Após as medições periodontais, verificou-se a presença ou ausência de sensibilidade pulpar (SP), com auxílio de um teste de estímulo a frio Endo Frost (Cold Spray, ROEKO, P.O. Box 1150, Langenau, Germany). Para aplicação do teste, ini-cialmente realizou-se isolamento relativo com rolo de algo-dão e secagem do elemento dental. Em seguida, utilizou-se uma pinça clínica e uma bolinha de algodão pequena, a qual foi embebida com o jato de ar frio (ativada pela pressão da válvula por aproximadamente 3 segundos) e colocada na parte central da coroa dental, no terço cer vical (Donald et al, 1994). Um controle positivo contra-lateral (uniradicular) foi
considerado para avaliar a sensibilidade do paciente ao mulo. Caso o dente contra-lateral não respondesse ao estí-mulo, um outro dente vizinho era testado.
Para a avaliação do grau de perda óssea periodontal (PO), realizou-se tomadas radiográficas dos dentes selecionados, utilizando-se filmes Ekta-speed (Kodak, São Paulo, Brasil) com exposição de 0,4 segundos, com a técnica do paralelismo com posicionadores (Jon®, São Paulo, Brasil). A medida da extensão da perda óssea foi realizada com um paquímetro de precisão em negatoscópio adequado, me-dindo-se da junção cemento-esmalte (JCE) até o ponto mais apical da crista óssea alveolar (COA), considerada pela maior perda óssea proximal do dente avaliado.
Essas medições foram feitas em negastoscópio, sobre o qual foi acomodada uma máscara escura que eliminasse a passagem de luz ao redor da radiografia, em um local com a mínima luminosidade possível. Para as mensurações radiográficas, as películas foram codificadas e analisadas por um único examinador. A codificação das radiografias foi ado-tada, no intuito de cegar o examinador em relação ao paci-ente examinado, sendo que eram realizadas no máximo 15 mensurações por dia, para que não houvessem vieses de-correntes de cansaço visual e/ou mental. Sob boa visualização da crista óssea alveolar e identificação da junção cemento/ esmalte, a perda óssea foi registrada como existente quan-do a distância JCE/COA era > 2 mm e classificada nos se-guintes graus: Leve = de 3 até 4 mm; Moderada = de 5 a 6 mm; Severa = > que 6 mm.
Para a verificação da relação entre perda óssea periodontal radiográfica (PO) e a sensibilidade pulpar (SP), realizou-se análise estatística com o programa BioEstat 5.0 pelo teste de Qui-quadrado (x2), considerando α=0,05.
RESULTADOS
Em relação à PO, verificou-se SP positiva respectivamente em 100% das leves e moderadas e 52% dos casos severos, enquanto a SP negativa foi determinada em 48% dos casos severos (Tabela 1). Ao nível de significância de 5%, e com 2 graus de liberdade, o valor crítico de x2 foi de 5,99. O valor
calculado neste estudo foi de X2 = 25,104, sendo assim,
significante. A resposta ao teste de sensibilidade pulpar, por-tanto, foi dependente do grau de perda óssea.
DISCUSSÃO
Apesar de alguns estudos mostrarem claramente a inter-relação entre polpa e periodonto (Pilatti & Toledo, 2000; Zuza et al., 2006), ainda há controvérsias em até que ponto a patologia de um tecido tem influência sobre o outro. Auto-res como Mazur & Massler (1964) relataram que a doença periodontal não exerceria influência sobre a polpa e, sugeri-ram que a degeneração pulpar seria decorrente de fatores sistêmicos. Entretanto, estudos histológicos (Rubach & Mitchell, 1965; Langeland et al., 1974) confirmam a existên-cia de alterações pulpares na presença de doença periodontal. A possibilidade de que uma alteração periodontal influ-encie a polpa não é tão evidente quanto à influência da pol-pa sobre as estruturas periodontais, porém considera-se que se a polpa sofrer estímulos de baixa intensidade freqüentes e de longa duração, apresentaria reação de caráter crônico-degenerativo lento e assintomático, com conseqüente necrose pulpar (Bombana, 2003). Este estímulo poderia ser o da presença da doença periodontal, devido ao seu caráter crônico acumulativo.
Este fato foi verificado em nosso estudo, já que se ob-servou que a PO severa esteve estatisticamente relacionada à resposta pulpar negativa ao estímulo. Estes achados su-gerem que a sensibilidade pulpar depende do grau de seve-ridade da doença periodontal ativa, com reabsorção óssea progressiva, concordando com Cardon et al. (2007), que encontraram uma correlação negativa estatisticamente significante entre a perda de inserção e a sensibilidade pulpar. Para se determinar a influência da doença periodontal sobre a polpa, desconsiderou-se fatores de confusão, tais como, trauma oclusal, dentes cariados, com presença de restaurações e/ou coroas protéticas. Outro fator importante para a veracidade dos resultados foi a inclusão apenas de dentes uniradiculares, descartando-se a possibilidade de fal-sos positivos que poderiam ocorrer em elementos
Perda Óssea No de dentes com No de dentes com
Radiográfica sensibilidade positiva (%) sensibilidade negativa (%)
Leve 10 (100%) 0 (0%)
Moderada 26 (100%) 0 (0%)
Severa 32 (52%) 30 (48%)
Tabela 1
FREQÜÊNCIA DA RESPOSTA PULPAR AO ESTÍMULO DE ACORDO COM O GRAU DE PERDA ÓSSEA RADIOGRÁFICA (LEVE: 3 A 4 MM; MODERADA: 5 A 6 MM; SEVERA: >6MM)
multiradiculares (Donald et al.,1994; Zehnder et al., 2002). Para a verificação da sensibilidade pulpar, optou-se pela apli-cação de um estímulo térmico a frio, que de acordo com Zehnder et al. (2002) possibilita um diagnóstico confiável, permitindo que uma reação negativa represente uma polpa necrótica em 90% dos casos, com poucos falso-negativos, embora não se exclua a possibilidade de respostas falso-po-sitivas (Hirsch et al.,1989).
A perda óssea periodontal radiográfica (PO) foi julgada leve a partir de 3 mm, já que a distância entre a Junção Cemento-Esmalte (JCE) e a Crista Óssea Alveolar (COA) é considerada normal até 2 mm (Gjermo et al., 1984; Aass et al., 1994, Barroso et al, 2000). Não foram verificadas situa-ções de necrose pulpar (sensibilidade negativa) nos casos de perda óssea leve ou moderada, mas em 30 dentes estiveram relacionadas à perda óssea severa (48%), com envolvimento mais próximo da região apical, o que está de acordo com o estudo de Langeland et al. (1974) e de Aguiar (1999). A relação entre a patologia periodontal avançada e o compro-metimento pulpar também foi motivo do estudo de Becerra et al. (1993). Neste estudo avaliou-se o estado pulpar pelo teste de sensibilidade, em dentes com periodontite avança-da, e verificou-se uma resposta negativa ao estímulo em 46,15% dos casos, porcentagem próxima aos nossos acha-dos (48%).
Jansson et al. (1995 a,b) encontraram que os dentes uniradiculares com lesão radiolúcida periapical, correlacionavam-se significativamente a bolsas periodontais profundas e à maior perda óssea radiográfica, o que tam-bém foi confirmado em nossos resultados, pela presença sig-nificativa de sensibilidade pulpar negativa associada à PO severa. Em contrapartida, todos os dentes avaliados em nossa amostragem, com PO leves e moderadas (100%), apresen-taram sensibilidade pulpar positiva.
Estes resultados devem ser interpretados com cautela, pois uma resposta positiva ao frio indica que a polpa apre-senta-se com vitalidade, o que não significa que se encontra em perfeitas condições de normalidade, ou seja, sem ne-nhum grau de inflamação pulpar. Como os pacientes foram selecionados nas clínicas de Periodontia da UNIFEB, não se observou nenhum caso de quadro pulpar agudo irreversível, porém, em alguns casos com perda óssea severa, verificou-se resposta negativa ao estímulo. Em casos inflamatórios irreversíveis, um dos principais problemas no diagnóstico pulpar é identificar os dentes sintomáticos, devido ao cará-ter difuso da dor (Donald et al., 1994), no entanto, nenhum caso de pulpite aguda foi observado. De acordo com Rotstein & Simon (2007), a aplicação de um único teste não é sufici-ente para se chegar a um diagnóstico conclusivo, o que
de-monstra uma das limitações de nosso estudo.
Assim, concordamos com Cardon et al. (2007) quando afirmam que em dentes que não apresentam outras razões para alteração da normalidade pulpar, a associação entre a presença de condições patológicas periodontais e pulpares deve ser considerada. A escassez de evidências científicas recentes que analisem os diferentes aspectos da relação entre as alterações periodontais e endodônticas (Zehnder et al., 2002, Harrington et al., 2003), especialmente do grau em que a doença periodontal possa influenciar a polpa (Solomon et al., 1995), justifica a realização de pesquisas que busquem esclarecer esses aspectos.
Diante de tais considerações, o conteúdo deste estudo é pertinente e, auxilia na evolução de geração de dados ci-entíficos. Sugere-se que outros estudos sejam realizados, com a associação de métodos clínicos e histológicos, no intuito de melhor esclarecer a inter-relação entre polpa e periodonto. CONCLUSÃO
De acordo com a metodologia empregada e os limites do estudo, pode-se concluir que, houve uma dependência entre o grau de perda óssea periodontal e a resposta pulpar ao teste de sensibilidade.
ABSTRACT
The aim of the present study was to analyze the interrelation between pulp and periodontium, by evaluating the clinical pulp sensitivity, in teeth with different degrees of periodontal bone loss. For this study, 98 single-rooted teeth were included, with no signs of caries, attrition, erosion, restoration, nor report of previous periodontal treatment, but with signs of chronic periodontitis. The following parameters were evaluated: periodontal bone loss (PBL) and pulp sensibility (PS). PBL was recorded if the distance between the crestal bone and cemento-enamel junction were > 2 mm, and then classified in light (3 to 4 mm), moderate (5 to 6 mm), and severe (> 6 mm). PS was evaluated after a cold stimulus, considering a contralateral tooth as positive control. Data was analyzed by Chi squared test (X2). PS was positive
in 100% of sites with light and moderate PBL. On the other hand, PS was negative in 48% of sites with severe PBL. The X2 value (25, 104) was significant because p<0.0001, with 2
degree of freedom. Within the limits of the present study, it could be suggested that there is an association between the bone loss degree and the response of the pulp sensitivity test.
UNITERMS: Alveolar bone loss, Dental pulp test, Periodontal diseases, Dental pulp diseases.
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