MÓDULO
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Psicoeducação, organização
e planejamento
Sessão
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Sessão
Sessão
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Psicoeducação e introdução
a habilidades de organização
e planejamento
(Corresponde aos Capítulos 1, 2 e 4 do Manual do paciente)
MATERIAIS NECESSÁRIOS
Planilha: Exercício de motivação: prós e contras da mudança DELINEAMENTO DA SESSÃO
Definir a agenda.
Apresentar informações sobre TDAH.
Determinar os objetivos do paciente na TCC para o TDAH.
Discutir a estrutura das sessões.
Explicar o formato modular (algumas áreas difíceis só serão tratadas em sessões futuras).
Ajudar o paciente e aplicar a solução de problemas a dificuldades com o próprio tratamento.
Examinar informações e exercícios de motivação.
Discutir o uso de medicamentos para tratar o TDAH.
Introduzir o bloco de notas e a agenda.
Discutir o envolvimento de uma pessoa importante para o paciente no tra-tamento.
Definir a tarefa de casa. DEFINIR A AGENDA
É importante começar cada sessão estabelecendo uma pauta. Isso ajuda a man-ter um foco estruturado no tratamento do TDAH e também prepara o paciente para aquilo que o espera na próxima sessão. Um dos desafios deste tratamento é evitar distrair-se com discussões de outros problemas que o paciente possa estar enfrentando. Às vezes, esses problemas dizem respeito às dificuldades do
paciente com o TDAH e podem ser tratados no contexto dos tópicos da sessão. Outras vezes, é necessário mostrar empatia em relação às dificuldades do paci-ente e reconhecer que uma das limitações desse tratamento é a necessidade de se manter o foco, de forma que todas as habilidades para gerenciar os sintomas de TDAH possam ser analisadas. Inevitavelmente, isso significa não ter tempo para passar para outros tópicos. Recomendamos que os pacientes sejam auxili-ados a identificar outras pessoas a quem possam recorrer em busca de apoio em relação a outras dificuldades.
Para esta sessão, a agenda é fornecer uma visão geral do tratamento e informa-ções psicoeducativas em relação ao TDAH, realizar um exercício de motivação e definir a tarefa de casa.
INFORMAÇÕES SOBRE O TDAH
Embora peçamos aos pacientes que leiam os quatro primeiros capítulos do Manual do paciente, é necessária uma breve formulação de nosso ponto de vista a respeito do TDAH como diagnóstico. Isso envolve discutir nossa visão do TDAH na idade adulta. Entre os pontos importantes a serem enfatizados a esse respeito, estão:
É um transtorno neurobiológico.
É um diagnóstico válido.
Não tem relação com qualquer outro fator, como preguiça ou inteligência. O tratamento, pois, envolve a aprendizagem ativa de habilidades, que precisam ser praticadas regularmente para que o paciente melhore. A questão está em dar início a um sistema e prosseguir motivado para mantê-lo em funcionamento. É importante transmitir a idéia de que as pessoas com TDAH têm, sim, habili-dades, mas devem manter a motivação para desenvolver um sistema viável e continuar a utilizá-lo.
OBJETIVOS DO PACIENTE COM A TCC PARA TDAH
Consideramos esta sessão como uma discussão para melhor adequar a aborda-gem do tratamento aos objetivos do paciente. O Manual do paciente lista ques-tões semelhantes e há uma planilha para ajudá-lo a determinar o quanto um determinado objetivo é realista. Uma das colunas da planilha se refere à “contro-labilidade”. Ao determinar os objetivos, é essencial se concentrar naqueles que sejam controláveis. Por exemplo, “conseguir um emprego novo” depende de muitas coisas – incluindo a economia, a formação da pessoa e outros fatores. Um objetivo mais controlável seria o de fazer o máximo possível para aumen-tar as chances de se conseguir um novo emprego. Isso pode ser operacionalizado
Dominando o TDAH adulto – Guia do terapeuta
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na seção relacionada à solução de problemas, identificando-se passos como atualizar o currículo, candidatar-se a empregos e assim por diante.
Perguntas que ajudam o paciente a formular objetivos
As perguntas a seguir podem ajudar o paciente a formular seus objetivos de tratamento.
✔ O que fez você decidir iniciar este tratamento agora?
✔ Em quais aspectos você gostaria de encarar as tarefas de forma diferente? ✔ Haveria algumas questões que outras pessoas notaram sobre como você
encara as tarefas?
✔ Se você não tivesse problemas de TDAH, o que você acha que seria diferente?
Lista de objetivos
ESTRUTURA DAS SESSÕES
A esta altura da sessão, apresentamos um panorama da estrutura das sessões e fornecemos algumas informações sobre como trabalhar em conjunto com o paciente de forma que ele obtenha o máximo possível do tratamento. A seguin-te lista de pontos deve ser tratada nessa discussão.
A terapia será diretiva, quase como fazer um curso.
Cada sessão tem uma agenda, e seguimos tópicos específicos em cada uma delas. Os tópicos também são tratados no Manual do paciente, Dominando o TDAH adulto. Colocamos as informações nos dois livros de forma que os pacientes possam consultar o manual em busca de respostas para questões as quais possam ter se esquecido e para que possam praticar mais. Embora os conteúdos de todas as sessões estejam incluídos no Manual do paciente, recomendamos que você discuta com ele a importância de não experimen-tar todas as habilidades novas de uma só vez.
A terapia requer a realização das tarefas de casa.
Como se discutiu nos materiais introdutórios, a terapia envolve a realização de tarefas de casa, as quais consideramos tão ou mais importantes do que comparecer às sessões. Assim, cada sessão tem uma revisão da tarefa de casa da sessão anterior, assim como tarefas para a próxima. Portanto, o tratamento é semelhante a fazer um curso.
A terapia requer monitoramento regular dos avanços.
Recomendamos a administração de uma avaliação de resultados em cada sessão. Para o TDAH adulto, a avaliação mais utilizada é a Escala de Sinto-mas Atuais de TDAH, que consta do Manual do paciente. No início de cada sessão, o terapeuta pode revisar o escore total para mensurar o avanço da terapia e identificar áreas problemáticas que não tenham sido resolvidas. Isso pode contribuir à aplicação da solução de problemas em relação a qual-quer dificuldade com a tarefa de casa ou habilidades aprendidas, para que possam ser aperfeiçoadas conforme a necessidade.
Uma questão a ser mencionada com relação a melhoras, contudo, é que, às vezes, quando fazem terapia cognitivo-comportamental, os pacientes pa-recem esperar que as melhoras sejam lineares.
Por exemplo, eles esperam que seus sintomas se reduzam em 10% a cada semana, durante 10 semanas, e depois estejam 100% melhores, mas isso raramente acontece. Geralmente, há altos e baixos de acordo com os desdobramentos da vida, e precisamos de tempo para praticar e dominar as habilidades. Quando há um “baixo”, certamente não é hora de desistir, e sim de aprender com as coisas que levaram ao revés e descobrir como lidar com elas no futuro. Isso é extremamente importante com relação a gerenciar expectativas. Os reveses que acontecem no tratamento podem ser conside-rados importantes para o planejamento do tratamento, pois identificam áreas que podem ser alvo para solução de problemas adicionais e para desenvol-ver habilidades de enfrentamento.
Dominando o TDAH adulto – Guia do terapeuta
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Um problema potencial da abordagem modular é que os pacientes po-dem ter áreas de dificuldades que só serão tratadas em sessões futuras. Discuta quaisquer problemas potenciais em relação à abordagem e planeje como irá tratá-los. Enfatize a questão de que algumas destas habilidades podem ser conhecidas do paciente, mas que só funcionam se forem usadas permanentemente. Assim, para alguns módulos, o objetivo pode ser come-çar ou recomecome-çar a usar essas habilidades de forma contínua, para estabele-cer as bases para futuros módulos e levar a um melhor funcionamento.
A prática é extremamente importante.
Explique que, como o TDAH está associado a dificuldades de dar seguimento às coisas, algumas ou todas as habilidades podem parecer difíceis à primeira vista. É por isso que se faz o trabalho com um terapeuta e também por conta própria. Como conseqüência, a revisão e a prática constantes das habilidades acontecem na própria sessão e também fora dela, durante a semana. Embora essas habilidades possam parecer difíceis em princípio, com a prática elas se tornam muito mais fáceis e acabam se tornando “naturais”.
Pergunte sobre problemas potenciais com o próprio tratamento. Algumas dificuldades em dar continuidade ao tratamento estão relaciona-das a comparecer às sessões, prestar atenção e aderir ao tratamento. Esses problemas são parte do próprio diagnóstico de TDAH, mas podem interferir no tratamento. Transmita ao paciente a idéia de que quando surgem difi-culdades de levar adiante a própria terapia é importante discuti-las em lu-gar de faltar à sessão. Transmita, também, que entendemos que as dificul-dades de prosseguir com o tratamento podem ser parte do próprio transtor-no. Discuta a importância de o paciente ir a todas as sessões para que obte-nha benefícios. As pesquisas sobre a maioria das intervenções cognitivo-comportamental sugerem que quanto mais esforço a pessoa investir no tra-tamento, em termos de realizar as tarefas de casa e comparecer às sessões, mais benefícios terá.
Discuta um plano para retomar o foco quando achar que a sessão pode estar saindo da linha.
Uma dificuldade potencial pode ser a de manter o foco no tema e manter a atenção do paciente. Sendo assim, o terapeuta precisará auxiliá-lo para re-tomar a atenção se e quando não estiver mais prestando atenção ao foco de importância. Discutimos esse tópico com os pacientes para que possam con-cordar com o sistema proposto e não receber esse redirecionamento de foco como algo pessoal. Alguns auxílios potenciais são:
1. Pedir ao paciente que dê ao terapeuta permissão para usar um sinal com a mão quando for hora de retomar o foco.
2. Dizer ao paciente: “Este é um daqueles momentos em que eu vou inter-romper”.
3. Discutir formas pelas quais possa comunicar a necessidade de fazer um intervalo.
4. Lembrar ao paciente quanto tempo é necessário ao tratamento e quais outros tópicos ainda devem ser tratados.
INFORMAÇÕES E EXERCÍCIOS DE MOTIVAÇÃO
A próxima parte desta sessão é dedicada a buscar incrementar a motivação do paciente para que faça mudanças. Alguns procedimentos podem ser repetidos conforme a necessidade, à medida que o tratamento avança.
Em primeiro lugar, apresentamos um exemplo de algumas das dificuldades envolvidas na realização de um tratamento voltado a mudanças comporta-mentais. Essa metáfora é usada no programa de tratamento com terapia com-portamental dialética da Dra. Marsha Linehan (Linehan, 1993). A seguir, suge-rimos algumas formas de abordagem.
Metáfora para motivação (opcional,
dependendo do tempo disponível na sessão)
Terapeuta: Como já discutimos, os hábitos negativos podem ser um ciclo. Por vezes, esses hábitos e o estresse podem levar a estados de humor depressivo. Quando se está deprimido, é mais difícil motivar-se para mudar, e, como não se está motivada para a mudança, a pessoa se sente mais deprimida. É como se você estivesse preso em um bura-co e a única ferramenta disponível fosse uma pá. Você sabe bura-como usá-la, e ela é fácil e confortável, mas piora o problema, pois o buraco fica cada vez maior. Um dia, alguém se aproxima e lhe joga uma escada. O único problema é que a escada está muito quente. Então, se você subir os degraus, vai ser muito difícil e vai se quei-mar. Não haverá danos permanentes, mas será difícil de fazer. Mas, se você fizer, sairá do buraco.
Exercício de motivação: prós e contras da mudança
1. Introduza a idéia de examinar os prós e os contras dos comportamentos. 2. Discuta a idéia de que, com o TDAH, prós e contras de curto prazo podem
parecer superar os de longo prazo, que às vezes podem ser mais impor-tantes.
3. Enfatize a idéia de aprender a ir mais devagar e avaliar os prós e os contras das questões nas situações.
4. Complete a planilha da página 34, com relação à mudança. 5. Enfatize o efeito negativo do TDAH na vida do paciente.
QUESTÃO PARA DISCUSSÃO: MEDICAÇÕES
Geralmente, o TDAH na idade adulta é tratado com medicação. O objetivo do tratamento é ajudar os pacientes a funcionar em excelente nível,
utili-Dominando o TDAH adulto – Guia do terapeuta
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zando os medicamentos e as habilidades da terapia para ajudar a atingir esse objetivo.
Discuta a idéia de que os medicamentos podem ajudar uma pessoa a real-mente atingir os objetivos da terapia cognitivo-comportamental.
Se ainda não o fez, discuta os atuais medicamentos utilizados pelo pacien-te, seu histórico de medicação e suas crenças sobre sua utilidade.
Explique que os sintomas de TDAH, como a tendência à distração ou a desorganização, podem colaborar para que uma pessoa não tome todas as doses prescritas ou contribuir para dificultar o desenvolvimento de uma rotina estruturada para tomar a medicação.
Mencione que esse tratamento vai ajudar os pacientes a priorizar a medica-ção e dará oportunidades de trabalhar com um terapeuta e de resolver difi-culdades com os medicamentos. A cada semana, você discutirá fatores que o levam a esquecer-se de tomar as doses recomendadas.
SISTEMA DE AGENDA E BLOCO DE ANOTAÇÕES
Apresentamos aqui o uso dos sistemas de bloco e agenda, que são a base para os sistemas que o paciente desenvolverá ao longo do tratamento. É crucial que o terapeuta se detenha tempo suficiente nesta parte, para garantir que o pa-ciente entenda a fundamentação dos sistemas e esteja pronto para criar o seu. Enfatize a importância de ele ter uma agenda para registrar os compromissos e explique que o bloco deve servir para fazer anotações sobre as técnicas da terapia, escrever objetivos diários e semanais por ordem de importância e re-gistrar outros aspectos deste tratamento. Como parte dessa discussão, pergun-te ao pacienpergun-te sobre suas pergun-tentativas passadas de usar sispergun-temas de organização. Trabalhe com ele para resolver quaisquer dificuldades que possam surgir. A seguir, tente gerar sistema de organização melhor para que o paciente reco-mece a usar. O sistema de organização deve ter uma agenda com calendário e um bloco de papel. Se o paciente preferir, pode usar um Palmtop. Todavia não recomendamos que ele comece a usar o Palmtop pela primeira vez durante o tratamento. O objetivo é tornar o sistema do paciente o mais simples possível. Ter de aprender a usar um Palmtop pode ser aflitivo para o paciente.
Se o cliente ainda não tem uma agenda, essa é a principal tarefa de casa para a próxima sessão. Sugira lugares onde ele possa comprar uma agenda e um blo-co de papel. Se for necessário, dê a ele um bloblo-co em branblo-co para usar durante o tratamento. Lembre-o de que o bloco e a agenda devem ser trazidos a todas as sessões e serão utilizados na maioria delas. A partir daí, ele deve anotar todos os compromissos na agenda e dar início a uma lista de coisas a fazer no bloco de notas. Qualquer tarefa a ser realizada deve ser anotada nessa lista. A idéia é eliminar o uso de papeizinhos colados com anotações. Todas as tarefas devem ser anotadas e administradas em uma parte do bloco de notas. O pa-ciente deve verificar a lista de tarefas diariamente, para determinar quais delas serão realizadas naquele dia.
ENVOLVIMENTO DE UMA PESSOA IMPORTANTE PARA O PACIENTE DURANTE O TRATAMENTO
Nos meses seguintes, o paciente estará trabalhando no desenvolvimento de novas habilidades para gerenciar o TDAH. Segundo nossa experiência, o apoio e o envolvimento de um membro da família ou outra pessoa importante podem ajudar muito, dando oportunidade para que o familiar aprenda mais sobre o TDAH e as habilidades que são ensinadas para ajudar os pacientes a gerenciar o problema. Também possibilita ao paciente e ao familiar discutir como o TDAH influenciou seu relacionamento. Por fim, possibilita que o paciente receba apoio de outra pessoa para lhe auxiliar com as tarefas de casa, resolver problemas domésticos relacionados ao TDAH e assim por diante. A sessão seguinte é opcional, mas visa a envolver uma pessoa importante na vida do paciente. Discuta os prós e contras dessa sessão opcional e, caso deseje, planeje a logística de marcar uma sessão com essa pessoa.
PROBLEMAS POTENCIAIS
Os pacientes podem ter resistência a fazer mudanças que venham a reduzir o impacto do TDAH em suas vidas. Eles podem se sentir aflitos, pessimistas em relação ao seu êxito ou preocupados em ter tempo para praticar as habilidades em casa. Pode ser útil enfatizar que você vai orientá-lo para fazer mudanças gradualmente e que trabalharão juntos para que as novas habilidades pareçam gerenciáveis. Certamente, é inevitável que os novos comportamentos pareçam diferentes, talvez desconfortáveis em princípio, e que podem não levar imedia-tamente ao sucesso. Às vezes, pensar sobre a mudança em termos de mento pode ser interessante. Sugerimos recomendar aos pacientes que experi-mentem novas estratégias durante vários meses a fim de lhes dar uma chance real para que se tornem mais familiares e automáticas. No final, os pacientes sempre podem retornar aos velhos hábitos, mas acreditamos totalmente que eles terão sucesso com este tratamento.
TAREFA DE CASA
✎
Comprar uma agenda e um bloco de anotações.✎
Anotar todos os seus compromissos na agenda e começar uma lista prin-cipal de coisas a fazer no bloco.✎
Reler os materiais para a próxima sessão.✎
Se houver concordância, o paciente deve discutir a possibilidade de que um familiar vá à próxima sessão e contate o terapeuta para marcá-la, se necessário.Dominando o TDAH adulto – Guia do terapeuta
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EXEMPLO CLÍNICO
Terapeuta: Acabo de lhe dar um panorama geral da TCC para TDAH. Você consegue imaginar alguma dificuldade que possa ter com o trata-mento?
Paciente: Bom, em teoria tudo parece bem, só que não vejo como isso vai me ajudar. Já experimentei todos esses livros de auto-ajuda, e nunca funcionam.
Terapeuta: Por que você acha que não funcionam?
Paciente: Eu consigo persistir por uma semana ou duas, e depois simples-mente volto aos velhos hábitos.
Terapeuta: É um bom argumento. Para a maioria das pessoas, mudar é difícil e leva tempo. Com o TDAH, pode ser especialmente difícil se manter motivado por tempo suficiente para que as habilidades se fixem e funcionem de verdade. Este tratamento foi projetado tendo isso em mente. Você não estará sozinho! Eu estarei trabalhando muito próximo a você, para lhe ajudar a permanecer motivado. Além dis-so, desmembramos todas as habilidades em partes bastante geren-ciáveis, então você vai aprender uma parte de cada vez. O que tam-bém descobrimos que ajuda é que você vai repassar essas habilida-des muitas vezes, para que elas se tornem familiares. Ao final, não será necessário muito esforço e as habilidades serão automáticas. Eu estou convencido de que você consegue. Trabalharei com você, caso hajam problemas; vamos pensar juntos para saber como re-solver qualquer dificuldade.
Paciente: Acho que dá para tentar. Sei que nada vai melhorar se eu não ten-tar alguma coisa nova.
Terapeuta: Exatamente! Eu realmente acho que você vai se beneficiar desse tratamento. Fica mais fácil à medida que vai acontecendo.
NOVA ESTRATÉGIA A SER CONSIDERADA
Prós Contras
Conseqüências de curto prazo
Conseqüências de longo prazo
Exercício de motivação: prós e contras da mudança
NOVA ESTRATÉGIA A SER CONSIDERADA
Prós Contras
Conseqüências de curto prazo
