Eficácia da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) em
pacientes com fibromialgia
Daniele Vieira de Sousa1 Email: dani_vi88@hotmail.com
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em traumato-ortopedia com ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila
Resumo
A fibromialgia é uma síndrome dolorosa de etiopatogenia desconhecida que acomete preferencialmente mulheres, caracterizada por dores musculares difusas crônicas, associados freqüentemente a distúrbios do sono, fadiga, cefaléia crônica, distúrbios psíquicos e intestinais. Este estudo tem como objetivo mostrar como a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) pode promover analgesia para os casos de dor associados à fibromialgia. Foram realizados levantamentos bibliográficos através das bases de dados SCIELO, MEDLINE e LILACS onde nos artigos selecionados encontraram-se subsídios que tentam explicar a utilização da TENS como recurso fisioterapêutico adjuvante, no alívio da dor de pacientes fibromiálgicos. Apesar de alguns estudos demonstrarem a eficácia da TENS como recurso, muito ainda tem de ser pesquisado, pois a própria literatura é escassa a cerca desse assunto, e muitos autores propõe a associação de várias modalidades dentro da fisioterapia, visto que pacientes com fibromialgia apresentam, devido às constantes dores, diminuição da qualidade de vida por causa das limitações funcionais impostas pela doença, gerando um ciclo vicioso. Portanto, novas pesquisas precisam ser realizadas para se determinar com maior veemência a efetividade da TENS.
Palavras-chave: Fibromialgia; TENS; Dor
1. Introdução
A Organização Mundial de Saúde tem mostrado preocupação com a definição de saúde. Atualmente saúde é considerada o bem-estar físico, mental e social. A partir desta definição os profissionais, passaram a se preocupar com as repercussões das doenças nas diversas dimensões da vida dos indivíduos (PEREA, 2003).
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A fibromialgia é uma síndrome dolorosa de etiopatogenia desconhecida, sendo caracterizada por dores musculoesqueléticas difusas, locais dolorosos específicos à palpação, tender points (TPS), associados frequentemente a distúrbios psíquicos e intestinais funcionais (ASSUMPCÃO et al, 2007, p.2).
A síndrome da fibromialgia é considerada uma patologia crônica de difícil tratamento, que afeta, principalmente, mulheres entre 40 e 60 anos, uma faixa etária de atividade profissional produtiva (BASTOS et al, 2003).
Segundo Ferreira (apud SILVA et al, 1997), os sintomas consistem em dor generalizada pelo corpo durante pelo menos três meses, insônia, fadiga, falta de vitalidade, diminuição da resistência a exercícios físicos, e conseqüentemente da capacidade cardiorrespiratória, síndrome do cólon irritável, parestesias, sobretudo em mãos e pés, depressão, cefaléia, sensação de inchaço nas articulações e rigidez.
Essa dor tem sido descrita como persistente, difusa, profunda, contínua, latejante, às vezes em pontadas, associada à disestesias nas extremidades distais (RUSSEL, 2008).
A etiologia da fibromialgia ainda é desconhecida. Sabe-se que vários fatores contribuem para a sua ocorrência, mas não há um agente que possa ser responsabilizado como causador.
A população em geral sofre com dores crônicas disseminadas, mas nem sempre as dores que se manifestam no corpo são definidas como síndrome da fibromialgia. Para diagnosticar a doença é necessário um extremo cuidado, pois ela é de difícil diagnóstico (ANDRÉO, 2005).
A fibromialgia consiste em uma doença que determina limites funcionais aos pacientes, cujo quadro álgico crônico interfere na sua qualidade de vida, Ferreira (apud SALVADOR et al, 2005).
A qualidade de vida dos pacientes com fibromialgia também tem sido comparada com a de pacientes com outras condições crônicas (CHIARELLO et al, 2005).
Pelo caráter crônico e de múltiplos sintomas da SFM, o tratamento recomendado aos portadores dessa patologia é baseado na abordagem interdisciplinar, com intervenções no âmbito físico, farmacológico, cognitivo-comportamental e educacional (GURA, 2006).
1.1 Diagnóstico
Segundo Martinez (2001), em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia, tentando uma uniformização, publicou trabalho de seu Comitê Multicêntrico para classificação da fibromialgia, estabelecendo critérios para classificação e que são os seguintes:
2) Dor em 11 de 18 pontos dolorosos a serem pesquisados: Occipitais Coluna cervical Trapézios Supra-espinhosos 2a espaços intercostais Epicôndilos laterais Glúteos Grande trocânteres
Interlinha medial do joelho
Fonte: Mais Saúde, 2007 Figura 1- Localização dos Tender points
Este diagnóstico é feito através da palpação digital com uma força aproximada de 4kg de pressão. Deve ser realizada uma palpação bilateral com pressão dos polegares, devendo produzir dor nos tender points. Estes devem estar presentes pelo menos 3 meses (BASTOS et al, 2003).
1.2 Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS)
O termo TENS provém das iniciais do termo Transcutaneous Eletrical nerve stimulation, que significa estimulação elétrica nervosa transcutânea. Consiste na aplicação de eletrodos sobre a pele intacta, com o objetivo de estimular as fibras nervosas A-alfa mielinizadas de condução rápida. Esta ativação desencadeia em nível central, os sistemas analgésicos descendentes de
caráter inibitório sobre a transmissão nociceptiva conduzida pelas fibras não-mielinizadas de pequeno calibre, gerando dessa forma a redução da dor (AGNE, 2004).
A TENS tem sido cada vez mais utilizada devido a sua fácil aplicação e por propiciar menor necessidade de administração de fármacos, promovendo assim o bem estar do paciente e redução de custos com o tratamento. A TENS é um recurso terapêutico amplamente utilizado pelos fisioterapeutas para o tratamento de diversas doenças que produzem dor (Rakel B, Cooper N, Adams HJ, et al, 2011).
Trata-se de uma corrente de baixa freqüência, pulsada, que apresenta uma forma de onda bifásica, simétrica ou assimétrica balanceada com uma semionda quadrada positiva e um pico negativo. Essa característica propicia a estimulação de receptores nervosos e apresenta um componente de corrente direta igual à zero, ou seja, as áreas sob as ondas positivas e negativas são iguais, não produzindo efeitos polares (AGNE, 2009).
Uma vez que a fibromialgia caracteriza-se por dores musculoesqueléticas difusas, o uso do TENS torna-se limitado, porém a aplicação em pontos específicos, os tender points, pode provocar o aumento do limiar de dor e promover analgesia.
Apesar de não estar completamente elucidado seu mecanismo fisiológico de ação, é postulado que o estimulo elétrico através da pele inibiria as transmissões dos impulsos dolorosos através da medula espinhal, bem como a liberação de opiaceos endógenos, como endorfinas, pelo cérebro ou medula espinhal (FERREIRA, CHJ, 2004).
Estudos laboratoriais tem demonstrado que a TENS diminui a atividade nociceptiva evocada nas células do corno dorsal da medula, quando aplicada em áreas de receptores somáticos, ativando fibras nervosas mielinizadas aferentes de grosso calibre. As pequenas fibras C, não mielinizadas e de condução mais lenta, que por sua vez conduzem os estímulos dolorosos, tornam-se incapazes de transmitir sua mensagem (FERREIRA, CHJ, 2004).
O desconhecimento da etiopatogenia e do tratamento apropriado da fibromialgia limita as abordagens em indivíduos com essa condição. Esse assunto é, dessa maneira, tema de diversas publicações na tentativa de melhor esclarecer e tratar essa síndrome (MARTINEZ, 2002). O objetivo desse trabalho é realizar uma revisão na literatura atual sobre a utilização da TENS como forma de tratamento fisioterapêutico da fibromialgia.
2. Materiais e Métodos
Com a finalidade de verificar as publicações sobre aplicação do TENS em pacientes com fibromialgia, foram efetuadas buscas nas bases de dados eletrônicos: MEDLINE, LILACS, SCIELO, além de pesquisas em monografias, livros e artigos. Devido à grande utilização do
tema TENS como recurso para alívio da dor, optou-se pela realização de uma revisão não sistemática, cujo principal foco é o emprego do TENS na fibromialgia.
Foram utilizadas como palavras de busca na base de dados as palavras chaves: “transcutaneous electrical estimulation”, “TENS”, “electroterapy” em combinação com fibromialgya.
Devido ao número reduzido de ensaios relacionados aos assuntos e a grande variabilidade de intervenções propostas, foi efetuado análise crítica dos conteúdos pesquisados, com impossibilidade de análise estatística, sendo selecionados aqueles que possuíam o maior número de citações, maior relevância no conteúdo e o julgamento dos autores.
3. Resultados
Inúmeros tratamentos têm sido propostos visando a remissão do quadro clínico da fibromialgia. O objetivo desses tratamentos é a eliminação dos “tender points”, restauração da amplitude de movimento e força muscular normal e sem dor. Além disso, é necessário uma educação para o paciente prevenir e lidar com as recorrências e também bloquear os fatores precipitantes. Mas ainda há muitas divergências nos resultados de diferentes estudos, sugerindo melhor análise crítica dos mesmos.
O uso da modalidade TENS pode ser um recurso a ser utilizado, como forma de tratamento para pacientes com fibromialgia. Estudos demonstram que a TENS pode ser adotada para o tratamento de qualquer sintomatologia dolorosa, desde que o terapeuta conheça o mecanismo de ação neurofisiológica e domine o conhecimento técnico e metodológico do aparelho (DAMIANE, 1998).
Sua ação ocorre por meio de corrente elétrica de baixo limiar que inibe a transmissão de estímulos dolorosos na medula espinhal, e liberam opiáceos endógenos, como as endorfinas. A Associação Americana de Dor considera a TENS como uma medida terapêutica de alta evidência científica (PANAEL, 2004).
Os parâmetros elétricos da TENS, especialmente a amplitude e a frequência de estimulação, são estudados até hoje na busca da melhor combinação entre eles para aliviar dores crônicas e agudas. É sugerido que a estimulação em alta frequência e baixa amplitude (convencional) seja indicada para o alívio das dores agudas, enquanto a estimulação em baixa frequência e alta intensidade (burst, tens-acupuntura) seja empregada para o alívio das dores crônicas, a forma mais apropriada de ser utilizada nos indivíduos com fibromialgia (CASTRO, 2001).
Tipo de TENS Tempo de aplicação Efeito Indicação TENS convencional (Teoria das Comportas) 20 a 60 minutos, com intervalos de 30 minutos Estimulação seletiva de fibras (A, beta), gerando
confortável parestesia
(efeito curto) ou pontadas, sem dor ou contração muscular Dor aguda (superficial) e crônica TENS Acupuntura (Teoria Farmacológica) 20 a 30 minutos preconizada 1 vez ao dia
Estimulação das fibras
nociceptivas ( A delta e C) e pequenas fibras motoras,
gerando parestesia e
contração visível (efeito longo), levando também a
liberação de opiáceos
endógeno
Dor crônica
TENS breve Intenso (Teoria
Farmacológica)
± 15 minutos Ativação de fibra (A delta
e C), levando a diminuição dos espasmos contraturas (efeito temporário)
Junta efeitos da TENS
convencional e
acupuntura, levando
ao efeito analgésico longo (beta endorfina
+ inibição pré-sináptica) TENS Burst (Teoria Farmacológica e das Comportas) Mínimo de 30 minutos
Junta efeitos do TENS
convencional e
acupuntura, levando ao efeito analgésico longo (beta endorfinas + inibição pré-sináptica) Mobilização articular, estiramento mantido ou massagem transversa (condições dolorosas locais)
Tabela 1 – Tipos de TENS
MARQUES et al (apud Bassan et al, 1995), relatou um caso de fibromialgia juvenil, com forte queixa de dor em coluna lombar. Os autores utilizaram a estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS), no local da dor mais intensa, associada com injeção de anestésico, relatando diminuição da dor e melhora da função.
GASHU et al (1997) utilizaram o TENS como um recurso para melhorar a sensibilidade dolorosa dos tender points, associado a um programa de exercícios de alongamento muscular em pacientes com fibromialgia. As autoras verificaram melhora progressiva da sensibilidade dolorosa ao longo do tratamento, e ao final houve diminuição significativa da dor difusa mensurada pela escala analógica visual.
SILVA et al 2008, realizaram ensaio clínico aleatório com o objetivo de avaliar o nível de dor de pacientes fibromiálgicos. Foram formados dois grupos: o grupo controle e o grupo experimental. O grupo controle foi submetido à hidroterapia composta por aquecimento de 5 minutos, alongamentos de 20 minutos e exercícios aeróbicos de 15 minutos, já no grupo experimental foi aplicado a TENS com a utilização de eletrodos de superfície e gel condutor posicionados nos tender points dos músculos do trapézio, supraespinhoso, glúteo e interlinha medial do joelho bilateralmente, utilizando uma freqüência de pulso de 15 Hz, tempo de pulso de 150µs e intensidade pela sensação de formigamento, durante 40 minutos e três vezes por semana. Ao final da pesquisa os pacientes do grupo experimental apresentaram melhora no nível de dor, dos sintomas depressivos, inclusive da qualidade de vida, parâmetros que foram avaliados respectivamente pela EAV (escala analógica visual), Inventário de Beck e SF-36. Já os pacientes do grupo controle também apresentaram melhora da qualidade de vida, porém a redução do nível de dor foi melhor no grupo experimental.
Em outro estudo CARBONARIO 2006, avaliou a eficácia de um programa fisioterapêutico composto de orientação educacional, terapia com TENS, exercícios aeróbicos e alongamento muscular, a fim de verificar sobre a sintomatologia e a qualidade de vida de pacientes com fibromialgia. As pacientes foram distribuídas em dois grupos chamados G1 e G2. Ambos os grupos receberam uma sessão educativa e 16 sessões de tratamento com exercícios de alongamento e condicionamento físico. Além disso, G2 recebeu a aplicação de TENS em quatro tender points (trapézio e supraespinhoso). Na avaliação final os dois grupos apresentaram melhora na flexibilidade, e diminuição do limiar de dor, sendo que no G2 a redução da dor nos tender points foi mais significativa.
De uma forma geral, a TENS não tem poder curativo, entretanto existem evidências de que a corrente elétrica aplicada externamente possa afetar a reparação tecidual, o que pode estar associado ao alívio da dor (ALON, Nelson; K.W, Currier, 2003).
4. Discussão
FERREIRA, 2006 diz que a fibromialgia é uma síndrome reumatológica de origem desconhecida, cujo quadro se caracteriza por dor musculoesquelética crônica e difusa pelo corpo, com sensibilidade em, no mínimo 11 dos 18 tender points, perante uma pressão de aproximadamente 4 kg, segundo o Colégio Americano de Reumatologia (ACR).
A fibromialgia pode ser considerada como uma condição psicossomática, onde a alteração em crenças associadas com estresse, distúrbio do sono e outros eventos modulam a dor em termos de sistema nervoso central e medula espinhal (MARQUES et al, 2002).
ALARCON, 1994 relata em seus estudos a classificação para a síndrome, sendo esta considerada primária quando os pacientes não apresentam distúrbios reumatológicos concomitantes,
secundária quando os apresentam, e reativa quando está relacionada a um episódio precipitante (infecção, cirurgia e trauma).
Fibromialgia primária Corresponde a achados característicos de
Fibromialgia sem um causa subjacente reconhecível
Fibromialgia secundária Achados característicos secundários a uma causa conhecida ou a uma doença subjacente e que apresenta melhora dos sintomas fibromiálgicos com o tratamento específico da condição de base.
Fibromialgia regional ou localizada Dor miofascial localizada associada com a presença de trigger points, geralmente secundárias a distensão muscular (ocupacional repetitiva), bastante similar as síndromes miofasciais específicas regionais ou locais.
Fibromialgia do idoso Similar a fibromialgia primária. Atenção especial para o diagnóstico diferencial com polimialgia reumática, doenças neurológicas degenerativas, osteoporose, síndromes para-neoplasicas etc.
Fibromialgia infanto-juvenil Similar às formas primárias, ocorrendo em crianças e adolescentes.
Fonte: Adaptado de PACHECO (2007) Tabela 2 – Classificação da fibromialgia
O modelo fisiopatológico que melhor descreve a fibromialgia parte da observação de que o aparecimento dos sintomas dolorosos ocorre de forma espontânea, simétrica e em um sentido craniocaudal, contrariando uma hipótese de lesões periféricas e sugerindo uma origem nervosa central para a síndrome (Roberto, 2002).
A fisioterapia como método de tratamento não deve ser somente um meio de alívio da dor, mas também de restauração da função e de estilos de vida funcionais, promovendo o bem-estar e a qualidade de vida dos indivíduos com fibromialgia. É importante que o indivíduo seja um elemento ativo em seu tratamento e que metas mútuas sejam estabelecidas entre o paciente e o fisioterapeuta logo no início do tratamento (CHAITOW, 2002).
Sugere-se que o uso da eletroestimulação pode distorcer o funcionamento do sistema nervoso, ao interferir em alguns de seus inputs ou informações, pois a estimulação das fibras aferentes alfa e beta de rápida condução podem inibir a entrada do estímulo doloroso conduzido pelas fibras C,
não mielinizadas e condução mais lenta, antes que o estímulo doloroso transite até a medula espinhal (SILVA et al, 2008).
RICE et al (2010) afirmaram que a eletroestimulação pode reduzir dores musculoesqueléticas localizadas nos indivíduos com fibromialgia. Diversos trabalhos similares documentam a eficácia da utilização da TENS no alívio da dor.
Wolf e colaboradores utilizaram a Escala analógica visual da dor e o Questionário Mcgill da dor para avaliar as respostas de 114 pacientes com dor crônica tratados com a TENS. Os resultados mostraram que para a maior parte das patologias abordadas, mais da metade dos pacientes referiu mais de 60% do alívio de dor (LOW, J., 1999).
MARTINS e colaboradores realizaram estudos com a TENS no tratamento da dor miofascial de pacientes portadores de disfunção temporomandibular (DTM), e concluiram que a TENS é eficaz no controle desse tipo de dor.
No estudo de CARBONARIO (2006) os dados mostraram que houve melhora da flexibilidade, da dor e alguns aspectos da qualidade de vida dos dois grupos tratados. No entanto, a terapia com exercícios e associação de TENS não apresentou diferença estatisticamente significante comparada ao grupo de pacientes tratados sem associação desta.
SILVA et al (2008) demonstraram que no grupo tratado com TENS houve uma tendência à melhora da flexibilidade, embora dentro das estatísticas não se mostra significante, que pode ter ocorrido devido à redução da sintomatologia dolorosa, que é o principal fator limitante da amplitude de movimento.
GASHU e MARQUES (1997) através do uso da estimulação nervosa transcutânea, obtiveram resultados positivos para reduzir a dor, quando posicionados os eletrodos nos tender points de pacientes com fibromialgia, associados a exercícios de alongamento, sendo relatado pelas mesmas a melhora significativa de grande parte das dores sentidas antes do tratamento.
Deve-se levar em conta a complexidade das manifestações clínicas da fibromialgia, que consistem em insônia crônica, depressão, ansiedade, tontura, rigidez matutina prolongada, cansaço que se assemelha à fadiga física, síndrome do intestino irritável, porém o sintoma mais evidente da síndrome da fibromialgia é a dor (RUSSEL, 2008).
Logo, assim que há uma diminuição do nível de dor, ocorre simultaneamente melhora de sintomas psicológicos, o que pode ser propiciado através do uso da TENS. SILVA et al (2008), constataram melhora do quadro depressivo, que foi observado através do Inventário de Beck, onde após o tratamento o grupo que fez o uso de TENS, não apresentava mais valores que correspondiam a sintomas de depressão.
5. Conclusão
A fibromialgia é uma doença reumática que atinge diretamente a qualidade de vida do indivíduo, tratando-se de um aspecto fundamental e que deve ser levado em consideração em todos os seus âmbitos, principalmente quando relacionado a pacientes fibromiálgicos, pois a dor é o sintoma primordial. Logo, é imprescindível a busca de recursos na fisioterapia que amenizem os sintomas que afetam o paciente.
A TENS pode ser usada como recurso com o objetivo de proporcionar analgesia, no entanto seu efeito não é a longo prazo. É importante a observação de todas as manifestações clínicas e comportamentais do paciente, a fim de organizar os parâmetros a serem utilizados na terapêutica. O estabelecimento do modo empregado deve ter estreita relação ao processo fisiopatológico, por isso o conhecimento da patologia é de extrema importância, principalmente ao se tratar da fibromialgia, uma doença que proporciona diversos sintomas no indivíduo acometido.
Existem controvérsias nas poucas pesquisas já realizadas a cerca do assunto, pois grande parte dos estudos utilizam outros recursos fisioterapêuticos associados com a eletroanalgesia, necessitando de novas pesquisas, pois os portadores da síndrome de fibromialgia necessitam obter vários benefícios no controle da sintomatologia, logo o tratamento consequentemente será mais eficaz e vantajoso para cada sujeito.
Sendo assim, levando em consideração os estudos analisados, a TENS pode ser empregada como recurso a fim de amenizar o sintoma de dor em pacientes com fibromialgia, por se tratar da principal forma de tratamento a ser utilizada, devido a sua eficiência e resultado imediato como analgesia, relaxamento muscular, e tal fato deve aprofundar a busca de novas pesquisas sobre o assunto, para que se possa oferecer a terapêutica de forma adequada e eficiente.
6. Referências
AGNE, Jones Eduardo. Eu sei eletroterapia. 1ed. Santa Maria Palotti, 2009.
ANDREO, Ligia Maria Sampaio. O cotidiano e a vida ocupacional dos indivíduos com síndrome da fibromialgia. 2005. 63 f. Trabalho de conclusão de curso (graduação em terapia ocupacional). Centro Universitário Claretiano, Batatais, 2005.
ALARCON, G.S; BRADLEY, L.A. Coming out of the closet: fibromialgya in the 1990”s. An America perpective. Rev Bras Reumatol. v. 34, n.2, p-49-52, 1994.
ALON. Nelson, M. R., Hayes. K.W., Currier. D.P. Eletroterapia clínica. 3ed. Manole. São Paulo, 2003.
ASSUMPCÃO, Ana Akemi; MARQUES, Amélia Pasqual. Fibromialgia e Fisioterapia: avaliação e tratamento. 1 ed. São Paulo: Manole,2007.
CARBONARIO, Fernanda. Efeitos de um programa fisioterapêutico na melhora da sintomatologia e qualidade de vida de pacientes com fibromialgia [dissertação de mestrado]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 2006.
CASTRO, C.E.S. Parâmetros de tratamento utilizados na estimulação elétrica nervosa trascutânea (TENS). Rev. Fisioter. Univ São Paulo. v.8, n.2, p. 57-64, 2001.
CHAITOW, L. Síndrome da fibromialgia: um guia para tratamento. 1ª Ed. São Paulo: Manole, 1998.
CHIARELLO, Berenice; DRIUSSO, Patrícia; RADL, André Luís Maierá. Fisioterapia Reumatológica. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2005.
DAMIANE, C. TENS e Eletroanalgesia. Editora Revinter, Rio de Janeiro, 1998.
FERREIRA, Elizabeth Alves Gonçalves et al. Avaliação da dor e estresse em pacientes com fibromialgia. Revista Brasileira Reumatologia, São Paulo, v.42, n.2 mar/abr. 2002. Disponível em: < http: /www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/Amelia/artigos/estresse.pdf. Acesso em: 05 de fevereiro de 2012.
FERREIRA, Karolini Birelo. Abordagem da hidroterapia no tratamento da fibromialgia. Revista PIBIC, Osasco, v.3, n.2, 2006, p.39-47.
FERREIRA CHJ, BELEZA ACS. Abordagem fisioterapeutica na dor pós-operatório: a eletroestimulacao nervosa transcutanea (ENT). Rev Col Bras Circ. [ Periodico da Internet] 2007; 34 (2). Disponível em URL: http: //www.scielo.br/rcbcb.
GASHU, Beatriz Michiko et al. Eficácia da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e dos exercícios de alongamento no alívio da dor e na melhora da qualidade de vida de pacientes com fibromialgia. Revista fisioterapia. São Paulo, v.8, n.2, ago/dez, 2001.
LOW, J. Reed, A. Eletroterapia explicada: princípios e prática. 3 ed. São Paulo: Manole, 1999.
MARTINS, R.B; SANTOS, M.H; R.A, Silvia; GONDIM, N.F. A resposta da TENS no controle da dor miofascial nos pacientes portadores de disfunção temporomandibular. Fisioterapia Brasil, v.5 (4) ˸ 293-297, 2004.
MARTINEZ, José Eduardo et al. Avaliação de parâmetros clínicos de pacientes com fibromialgia após 5 anos de evolução. Acta Fisiátrica, São Paulo, v.8, n.2, p 71-74, 2001.
PASQUAL, Amélia Marques et al. A fisioterapia no tratamento de pacientes com fibromialgia: uma revisão de literatura. Revista Brasileira de Reumatologia. São Paulo, v.42, n.1, jan/fev, 2002. Acesso em: <http:/bases.bireme.br>. Acesso em: 1 fevereiro 2012.
PENA, Rodrigo et al. Estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS) na dor Oncológica – Uma revisão da Literatura. Revista Brasileira de Cancerologia. Rio de Janeiro, v.54, n.2, ago/nov, 2007.
Rakel B, Cooper N, Adams HJ, et al. A new transient sham tens device allows for investigator blinding while delivering a true placebo treatment. J Pain 2011;11(3):230-8. RICCI, Natalia A.; DIAS, Carolina N. K.; DRIUSSO, Patrícia. A utilização dos recursos eletrotermofototerapêuticos no tratamento da síndrome da fibromialgia: uma revisão sistemática. Revista Brasileira de fisioterapia, São Carlos, v. 14, n. 1, Fev. 2010. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-35552010000100002&lng=en&nrm=iso. Acesso em 22 Fev. 2012.
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552010000100002.
RUSSEL, Jon I; SIEGFRIED, Mense; SIMANS, David G. Dor Muscular: natureza, diagnóstico e tratamento. São Paulo, 2008. Cap. 9, p.353-397.
ROBERTO, P.M. The concise encyclopedia of fibromyalgia and myofascial pain. Editora Haworth, New York, 2002.
SILVA, Tatiana Fernandes Gomes, et al. Comparação dos Efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea e da hidroterapia na dor, flexibilidade e qualidade de vida de pacientes com fibromialgia. Fisioterapia e Pesquisa. São Paulo, v.14, n.2, abr/jun, 2008.
VITORINO, Débora Fernandes de Melo; PRADO, Gilmar Fernandes. Intervenções Fisioterapêuticas para pacientes com fibromialgia: Atualização. Rev. Neurociências. Minas Gerais. v. 12, n.3, p. 152-156, 2004.
PACHECO, Ane Glory Delduque. Técnicas manuais fisioterapeuticas para a abordagem da cervicalgia por fibromialgia. Rio de janeiro. 2007. 39f. Trabalho de conclusão de curso – Universidade Veiga de Almeida.
