Ricardo M. R. Meirelles

(1)

O DIABETES NA TERCEIRA IDADE

Distúrbio Androgênico do Envelhecimento no

Homem com Diabetes e Síndrome Metabólica

Ricardo M. R. Meirelles

Professor Associado de Endocrinologia – PUC-Rio Presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM Diretor do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione - IEDE

(2)

Declaração de Conflito de Interesses



Palestrante:



Bayer-Schering, Besins-Iscovesco, Merck, Servier,

Unilever



Pesquisa Clinica:



Novartis, Servier, Wyeth



Transporte e/ou estadia em congressos:



AstraZeneca, Bayer-Schering, Bristol-Myers

Squibb, Farmoquímica, Lilly, Medley,

Novo-Nordisk, Pfizer, Roche, Servier, Unilever, Wyeth



Textos científicos em periódicos:

(3)

3

Eixo Hipotálamo-Hipófise-Testículo

e Envelhecimento

LH N Inibina ↓ FSH ↑

Testosterona ↓ SHBG ↑

Testosterona Livre e Biodisponível ↓

β _HCG

(4)

Hipogonadismo Hipogonadotrópico em

Homens com Diabetes Tipo 2

(5)

5

Mecanismos de ação da Testosterona

Testosterona

Dihidrotesto

Estradiol

5 α red u tase aro mat ase Genitália externa Próstata Pele Cabelos, pelos Músculo Medula óssea Osso Cérebro Tecido adiposo Osso Cérebro Mama Receptor de

Androgênio Receptor deAndrogênio Receptor deEstrogênio

(6)

Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Maculino

DAEM - Diagnóstico clínico

6

Diminuição do bem estar Aumento da gordura corporal

Perda de massa muscular Perda de massa óssea

Sintomas vegetativos Comprometimento sexual

Diminuição de pelos Anemia

Depressão, falta de iniciativa, dificuldade de concentração Obesidade visceral, síndrome

metabólica

Diminuição da força muscular, dores musculares e articulares

Dor lombar, perda de altura, fraturas

Fogachos, palpitações

Diminuição de libido, disfunção erétil

Diminuição da barba, pelos axilares e corporais

(7)

7

Lipogênese

Lipólise

Lipase lipoproteica Lipase hormônio sensível

Catecolaminas

Receptor β Receptor α2

↑ ↓

Testosterona _ProgesteronaEstrogênios

Cortisol Testosterona

(8)

DAEM – Gordura Corporal

↓ Massa magra (↓ Metabolismo basal) ↓ Atividade física Resistência insulínica Diabetes mellitus Dislipidemia Hipertensão +

(9)

9 1. Testosterona

↓

2. Aromatase (T  E2)

↑

3. Testosterona

↓ ↓

(10)

Maury E, Brichard SM. Mol Cell Endocrinol 2010;314:1

Adipocinas envolvidas na patogênese da

Síndrome Metabólica

(11)

Zitzmann M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4335 (modificado) Aumento da prevalência dos sintomas com a diminuição dos níveis de testosterona Perda de libido p < 0,001 Perda do vigor p < 0,001 Obesidade p < 0,001 Humor depressivo p = 0,001 Alteração do sono p = 0,004 Perda de concentração p = 0,002 Diabetes Mellitus tipo 2 p < 0,001

Fogachos p < 0,001 Disfunção erétil p = 0,003 Pacientes (n) Testosterona total (ng/dL) 235 294 353 441 588

(12)

Níveis de testosterona e risco cardiovascular.

A janela fisiológica.

(13)

13

Deficiência

Androgênica

Resistência

Insulínica

Disfunção

Erétil

Síndrome

Metabólica

Obesidade

Diabetes

Mellitus

(14)

Níveis baixos de testosterona e risco de

mortalidade em homens idosos

Testosterona (decis,ng/dL) 507

422

370

338

314

288

266

241

209

171

Laughlin GA, et al. JCEM 2008;93:68 (modificado)

794 homens, idade: 50–91 (mediana 73.6 anos) Inclusão: 1984 a 1987; avaliação: julho 2004

Testosterona < 241 ng/dL: RR: 1,40 (IC: 1,14-1,71) Doença cardiovascular: RR: 1,38 (IC: 1,02-1,85) Doença respiratória: RR: 2,29 (IC: 1,25-4,20)

(15)

Ausência de correlação entre níveis de testosterona e

HbA1c em 48 pacientes com DM2 e disfunção erétil

P=0,594 P=0,218

(16)

Prevalência de hipogonadismo em 48 pacientes com

DM2 e disfunção erétil em tratamento no IEDE

0 5 10 15 20 25 Hipogonádicos (14,6%) Eugonádicos (85,4%) DE Leve DE Moderada DE Grave 16 Oliveira, MS, Meirelles, RMR, Oliveira, JB, Meiriño, ALA. 6th_{World Congress on Men’s Health, Viena, 2009}

(17)

17

Questionário ADAM

1.

Tem observado diminuição de libido?

2.

Tem observado falta de energia?

3.

Percebe redução da força muscular?

4.

Perdeu altura?

5.

Diminuiu a “alegria de viver”?

6.

Fica triste ou rabugento com freqüência?

7.

Percebe que as ereções são menos vigorosas?

8.

Tem diminuído capacidade para atividades

esportivas?

9.

Sente sonolência após o jantar?

10.

Tem percebido piora no desempenho profissional?

Sim para:

1 ou

7 ou

3 outras ou +

(18)

Questionário ADAM em pacientes com

Diabetes tipo 2

PACIENTES DIABÉTICOS N=60 SINTOMÁTICOS N=57 NÃO SINTOMÁTICOS N=03 HIPOGONÁDICOS N=12 NÃO HIPOGONÁDICOS N=45 HIPOGONÁDICOS N=02 NÃO HIPOGONÁDICOS N=01

(19)

DAEM - Algoritmo para diagnóstico

19

Questionário Sintomas e sinais de hipogonadismo Screening

T Total

< 230 ng/dL

(<8 nmol/L)

230-345 ng/dL

> 345 ng/dL

(> 12 nmol/L)

Tratamento

T < 7,2 ng/dL _calculadaT Livre > 7,2 ng/dL

Não tratar com T

C. Bettocchi – www.him-link.com

Nieschlag E et al. ISA, ISSAM, and EAU recommendations. J Androl 2006;27:135 (modificado) Testosterona:

(20)

20

Reposição de Testosterona

Nieschlag E et al. Hum Reprod Update 2004;10:409

(21)

21 Moisey R, et al. Clin Endocrinol 2008;69:642

Testosterona plasmática em relação à idade e IMC em

homens hipogonádicos tratados com

Undecilato de Testosterona 1000 mg IM

• 51 homens hipogonádicos

• Undecilato Testo 1000 mg – Basal / 6 semanas • Dosagem T: 18 semanas

(22)

Efeitos da testosterona sobre a composição

corporal em homens de meia idade.

Metanálise.

22 Isidori AM, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2005;63:280.

(23)

Efeitos da testosterona sobre a composição

corporal em homens de meia idade.

Metanálise.

(24)

Efeitos da testosterona sobre a composição

corporal em homens de meia idade.

Metanálise.

(25)

25

Reposição de Testosterona e

Distribuição de Gordura

Kapoor, D et al. Eur J Endocrinol 2006;154:899

P = 0,01 P = 0,03 Circunferência abdominal

Relação cintura/quadril Duplo cego, controlado com placebo

24 homens > 30 anos, DM 2 Hipogonádicos

(10 em uso de insulina)

Cross-over: 3 meses (washout 1 mês) Testosterona 200 mg IM 15/15 dias

(26)

26

Reposição de Testosterona e

Metabolismo Glicídico

Kapoor, D et al. Eur J Endocrinol 2006;154:899 Duplo cego, controlado com placebo 24 homens > 30 anos, DM 2

Hipogonádicos

Cross-over: 3 meses (washout 1 mês) Testosterona 200 mg IM 15/15 dias P = 0,02 P = 0,03 R. Meirelles – IEDE/PUC-Rio HOMA-IR HbA1c

(27)

27

Testosterona X Citocinas

TNFα

IL-6

IL-1β

IL-10

Citocinas

inflamatórias

Citocinas

Anti-inflamatórias

Macrófagos, Monócitos, Fibroblastos, Osteoblastos, Endotélio

Malkin, C. J. et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3313

Resistência

Insulínica

(28)

Reposição de Testosterona em homens

hipogonádicos com angina melhora o limiar

isquêmico e a qualidade de vida

28

Malkin CJ, et al. Heart 2004;90:871.

• Estudo randomizado, mono-cego, controlado com placebo, cruzado. • Dez homens hipogonádicos com doença cardíaca isquêmica.

(29)

Reposição de Testosterona em homens

hipogonádicos com angina melhora o limiar

isquêmico e a qualidade de vida

29

Malkin CJ, et al. Heart 2004;90:871.

• Estudo randomizado, mono-cego, controlado com placebo, cruzado. • Dez homens hipogonádicos com doença cardíaca isquêmica.

• Testosterona 100 mg IM 2/2 semanas.

(30)

Avaliação da disfunção gonadal e tratamento

com metformina do hipogonadismo masculino

associado à sindrome metabólica

(Amanda Danyelle de Amorim Caldas, Luiz Augusto Casulari Roxo da Motta, Adriana Lofrano Porto)

30

Caldas ADA. Universidade de Brasília; 2008.

Homens 18-65 anos

Com síndrome metabólica 21 eugonádicos

14 hipogonádicos

Dieta hipocalórica 2200 Cal Metformina 850 mg 2 vezes/dia

p<0,05

(31)

(32)