Antecedentes Comportamentais da Intenção de Parar de Fumar segundo a Teoria do Comportamento Planejado
Autoria: Ricardo Teixeira Veiga, Plínio Rafael Reis Monteiro Resumo
A partir de entrevistas em profundidade com 34 fumantes de cigarros, residentes numa grande capital brasileira, foram levantadas crenças salientes favoráveis e desfavoráveis à intenção de parar de fumar. As crenças identificadas foram depois utilizadas num levantamento, em que se aplicou a Teoria do Comportamento Planejado (TCP) (AJZEN, 1985), para explicar a intenção de parar de fumar por parte de indivíduos de uma amostra de 201 fumantes da mesma cidade. Os resultados dão sustentação empírica à TCP no que se refere à relação entre seus construtos de nível mais alto, porém não apresentam evidências de validade do Modelo da Expectativa-Valor, uma das hipóteses básicas da teoria. Com base na pesquisa feita e em estudos adicionais, recomenda-se a adoção da TCP como moldura teórica para fundamentar campanhas contra o tabagismo.
1. Introdução
O consumo de cigarros, que já esteve associado ao glamour e à rebeldia, pode ser considerado um dos maiores problemas de saúde pública da sociedade contemporânea. Porém, apenas nos últimos vinte anos, o fumo e seus malefícios passaram a ser combatidos, seja através da prevenção ou do desenvolvimento de técnicas terapêuticas ou farmacoterápicas (MARQUES e RIBEIRO, 2002).
Segundo dados do portal do Instituto Nacional de Câncer (INCA), órgão ligado ao Ministério da Saúde, o tabagismo é considerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a principal causa de morte evitável em todo o mundo. A OMS estima que um terço da população mundial adulta, isto é, 1 bilhão e 200 milhões de pessoas sejam fumantes, dos quais 200 milhões de mulheres. Pesquisas comprovam que aproximadamente 47% de toda a população masculina e 12% da população feminina no mundo fumam. Enquanto nos países em desenvolvimento os fumantes constituem 48% da população masculina e 7% da população feminina, nos países desenvolvidos a participação das mulheres mais do que triplica: 42% dos homens e 24% das mulheres têm o comportamento de fumar. No Brasil, aos danos causados pelo tabagismo são atribuídas mais de 200 mil mortes anuais, aproximadamente 30% das mortes por câncer em geral, 90% das mortes por câncer de pulmão e 85% das mortes causadas por bronquite e enfisema, bem como elevado percentual das incidências de doenças cérebro-vasculares, coronárias e outros males (INCA, 2004).
Um dos aspectos sombrios da indústria do cigarro é a segmentação do mercado, pois a indústria tenta seduzir adolescentes, mulheres e minorias étnicas. As campanhas da indústria do tabaco buscam relacionar o uso do cigarro às demandas sociais e às fantasias de diferentes grupos sociais (INCA, 2004). Assim, fica evidente a importância de se estimularem comportamentos saudáveis em nossa sociedade e compreender motivos subjacentes que determinam tanto o consumo quanto o abandono do hábito de fumar.
Na perspectiva governamental, mudanças da legislação, restringindo o marketing e as vendas de cigarro, podem contribuir para a redução do consumo. Programas de conscientização e de apoio a pessoas que querem parar de fumar podem ser considerados campanhas de marketing social, entendido como a utilização do marketing em programas destinados a influenciar o comportamento voluntário dos públicos-alvo, de modo a promover seu próprio bem-estar e da sociedade da qual fazem parte (ANDREASEN, 1994). Mas, a eficácia dessas campanhas depende de um conhecimento aprofundado das condições que
levam as pessoas a se tornarem viciadas em fumar, bem como dos antecedentes que explicam a disposição de abandonar o vício.
Criados para prever e explicar o comportamento humano, alguns modelos teóricos são chamados de modelos de intenções comportamentais, pois focalizam essa variável que antecede imediatamente o comportamento real e, por isso, provavelmente tem alto potencial para prognosticá-lo. Um deles é a Teoria do Comportamento Planejado (Theory of Planned Behavior) (AJZEN, 1985), em que se busca entender o comportamento humano de forma geral, a partir da intenção comportamental e de poucas variáveis explicativas.
A Teoria do Comportamento Planejado (TCP) baseia-se no pressuposto que as pessoas se comportam de forma bastante racional e utilizam sistematicamente as informações que lhes estão disponíveis, considerando as implicações de suas ações antes de decidirem se devem ou não realizar determinado comportamento.
Segundo diversas meta-análises (e.g., ARMITAGE e CHRISTIAN, 2003), a TCP tem bastante suporte empírico. O objetivo geral desta pesquisa é aplicá-la no estudo da intenção de parar de fumar, visando utilizá-la como moldura teórica para fundamentar campanhas públicas que promovam o combate ao vício do fumo.
Na próxima seção, faz-se uma breve resenha crítica dos fundamentos da teoria e de suas aplicações. Depois, descreve-se o método da pesquisa e os resultados encontrados. Ao final, o significado dos resultados e suas implicações são apresentados e discutidos.
2. Revisão Teórica
Segundo Thurstone, atitude pode ser definida como o afeto favorável ou desfavorável relativamente a algum objeto psicológico, podendo ser medida num contínuo que se estende de positivo a negativo ou de favorável a desfavorável (AJZEN e FISHBEIN, 1980). Em suas teorias, esses autores adotaram essa interpretação unidimensional afetiva ou avaliativa da atitude, embora outros pesquisadores defendam modelos mais complexos.
Segundo Mowen e Minor (1998), a utilidade do conhecimento das atitudes dos consumidores para prever seu comportamento de compra depende de vários fatores, por exemplo, seu envolvimento com o processo de compra, a validade dos instrumentos utilizados para medir as atitudes dos consumidores, a influência de outras pessoas na decisão de compra etc. A influência combinada desses e de outros fatores pode explicar por que muitas vezes um consumidor não compra um produto que afirma apreciar.
De fato, o fracasso na previsão do comportamento a partir de atitudes em diversas situações (e.g., LaPIERRE, 1934) motivou os pesquisadores a investigarem variáveis que atuassem como moderadoras ou mediadoras na relação atitude-comportamento (ARMITAGE e CHRISTIAN, 2003).
Baseando-se no princípio de que as crenças são as bases cognitivas das atitudes e das intenções comportamentais, Fishbein e Ajzen (1975) desenvolveram um modelo para prever o comportamento humano – o Modelo das Intenções Comportamentais, também conhecido como a Teoria da Ação Racionalizada (TAR) ou Theory of Reasoned Action.
Segundo essa teoria, deve-se buscar prever as intenções específicas de agir (e.g, comprar ou usar um produto), que precedem os comportamentos e se associam à probabilidade de realizá-los, em vez de conhecer unicamente as atitudes e crenças de alguém.
A TAR inclui o construto norma subjetiva, ou seja, o que os indivíduos acreditam que outras pessoas pensam que eles deveriam fazer. Outra inovação do modelo refere-se ao direcionamento das atitudes relacionadas ao comportamento específico, por exemplo, à compra do produto, em vez de considerar atitudes mais gerais em relação a um produto ou marca. Assim, o foco torna-se a mensuração das percepções do consumidor sobre as conseqüências da compra e não se o produto tem ou não determinados atributos. A investigação das conseqüências das compras pode possibilitar o entendimento dos fatores que
impedem a formação de intenções de compra, por exemplo, os sacrifícios percebidos como necessários para compras de bens caros.
Segundo Mowen e Minor (1998), a Teoria da Ação Racionalizada (TAR) pode ser expressa algebricamente como:
C ≈ IC = p1 (Ac) + p2 (NS)
em que
C = comportamento
IC = intenção comportamental
Ac = atitude em relação à realização do comportamento
NS = norma subjetiva
p1 e p2 = pesos determinados empiricamente
Os pesos (p1 e p2) são determinados empiricamente através de análise de regressão e
Ac e NS são obtidos diretamente dos consumidores através de questionários. Na verdade, Ac e
NS são índices obtidos através de outras medidas, com as seguintes expressões algébricas: Ac =
∑
= n i 1
ci ai (Modelo de Expectativa-Valor de Fishbein e Ajzen, 1975)
em que
Ac = atitude referente à realização do comportamento
ci = a crença de que a realização do comportamento acarretará a conseqüência i
ai = a avaliação pessoal da conseqüência i
n = número de crenças
A equação para obtenção das normas subjetivas é: NS =
∑
= n j 1 CNj MCj em que NS = norma subjetivaCNj = a crença normativa de que um grupo ou pessoa de referência j pensa que o consumidor
deveria ou não realizar o comportamento
MCj = a motivação de agir em conformidade com a influência do referente j
n = número de indivíduos ou grupos de referência relevantes
A norma subjetiva é calculada de forma análoga ao cálculo de uma atitude. A crença normativa é equivalente a uma declaração de crença e a motivação de se conformar, interpretada como uma avaliação de importância. Logo, para cada pessoa ou grupo de referência, essas notas são multiplicadas e o resultado é somado considerando-se todas as pessoas ou grupos de referência considerados.
No modelo, o símbolo “≈” entre o comportamento e a intenção comportamental significa que o grau de correspondência entre os construtos depende da lacuna de tempo entre as medidas, do grau em que a intenção é medida no mesmo nível de especificidade do comportamento e da influência de eventos externos não controláveis e da pressão exercida por outras pessoas na realização do comportamento (FISHBEIN e AJZEN, 1975).
Segundo esses autores, medidas de atitude e de comportamento devem ser correspondentes em termos de ação, tempo, alvo e contexto. Por exemplo, para prognosticar o comportamento de fazer exercícios físicos para manter a forma numa academia de ginástica,
deve-se medir a atitude da pessoa em relação a fazer exercícios (ação), para manter a forma (alvo), na academia (contexto), na próxima semana (tempo). Medidas gerais de atitude em relação a manter a forma física ou praticar esportes podem ter pouca relação com o comportamento visado. A esse respeito, Kraus (1995) constatou que atitudes específicas eram significativamente melhores para prever comportamentos específicos do que atitudes gerais. Assim, críticas sobre falhas de aplicação da TAR no estudo do comportamento do consumidor ou em qualquer área só podem ser consideradas justas se os quatro elementos do comportamento no teste da teoria forem explicitados seguindo o princípio da correspondência.
Sheppard, Hartwick e Warshaw (1988) relatam duas meta-análises conduzidas para avaliar a validade da TAR até aquela época, encontrando forte evidência de validade preditiva do modelo. Os autores encontraram uma correlação média ponderada pela freqüência de 0,53 na relação entre intenção e comportamento, significativa a 0,01, baseando-se em 87 estudos distintos e numa amostra agregada de 11.566 respondentes. Além disso, encontraram uma correlação média ponderada pela freqüência de 0,66, significativa a 0,01, entre atitudes e normas subjetivas individuais com as intenções comportamentais correspondentes, com base nos mesmos estudos e em amostra agregada de tamanho 12.624.
Porém, constataram que os resultados das pesquisas mostravam que a relação intenção-comportamento era mais fraca no caso de metas (“goals”) – comportamentos sujeitos a impedimentos, por exemplo, falta de dinheiro, habilidade ou interferência negativa de hábitos - do que de comportamentos voluntários. Além disso, reafirmaram a limitação do modelo de só lidar com comportamentos isolados e não com situações de escolhas entre alternativas. Outra deficiência apontada foi a confusão entre as medidas de intenção comportamental e da estimativa subjetiva de conseguir realizar o comportamento, que prejudica a aplicação mais geral da teoria. Como importante contribuição, os autores defenderam a necessidade de ampliar a TAR para superar essas limitações.
A Teoria do Comportamento Planejado (TCP) estende a TAR, incluindo o construto controle percebido sobre o comportamento, como determinante da intenção e do comportamento (AJZEN, 1985) (FIG. 1).
FIGURA 1 – Teoria do Comportamento Planejado (TCP)
O controle percebido sobre o comportamento representa a crença pessoal do grau de facilidade de realizá-lo. Quando a pessoa acredita que lhe faltam recursos, capacidade ou se está sob a influência de fatores alheios a sua vontade, é pouco provável que desenvolva fortes
Crenças comportamentais Atitude frente ao comportamento Crenças normativas Norma subjetiva Crenças de controle Controle percebido Intenções comportamentais Comportamento Verdadeiro controle sobre comportamento
intenções de efetivar o comportamento. Analogamente, se a pessoa intenciona fazer alguma coisa, pode ser que não seja capaz de realizá-la devido à falta de controle voluntário sobre o comportamento. Isso explica a influência do controle percebido sobre as intenções comportamentais e sobre o comportamento na TCP.
Em síntese, segundo AJZEN (2002), conforme a TCP, o comportamento humano é guiado por três tipos de crenças: crenças sobre as conseqüências prováveis de um comportamento (crenças comportamentais), crenças sobre as expectativas normativas de terceiros (crenças normativas) e crenças a respeito da presença de fatores que podem impedir ou facilitar a performance de um comportamento (crenças de controle). Em seus respectivos agregados, crenças comportamentais produzem uma atitude favorável ou desfavorável em relação ao comportamento, crenças normativas resultam em pressão social perceptível ou norma subjetiva e crenças de controle podem facilitar ou impedir a performance de um comportamento. Em combinação, atitude em relação ao comportamento, norma subjetiva e percepção se o comportamento está sujeito à vontade conduzem à formação de uma intenção comportamental. Como regra geral, quanto mais favoráveis são a atitude e a norma subjetiva e maior o controle percebido, maior deve ser a intenção pessoal de realizar o comportamento. Finalmente, dado um suficiente grau de controle do comportamento, as pessoas tendem a realizar suas intenções quando as oportunidades aparecem. Por isso, a intenção comportamental é considerada o antecessor imediato do comportamento.
Segundo o autor, para modificar o comportamento, intervenções podem ser direcionadas a um ou mais de seus três determinantes: atitudes, normas subjetivas ou controle percebido. Como conseqüência da mudança nesses fatores, novas intenções comportamentais podem ser produzidas e convertidas em comportamento real, desde que os indivíduos tenham verdadeiro controle sobre o comportamento.
Ajzen argumenta que, como na TCP os três antecedentes das intenções comportamentais baseiam-se em crenças, é necessário conhecer as que são salientes na memória, para que sua força e valência sejam medidas. Uma vez que as crenças salientes tenham sido identificadas, um questionário padrão de TCP pode ser elaborado, incluindo medidas de crenças, atitudes, normas subjetivas, percepções de controle comportamental, intenções e comportamento real. Através de regressão múltipla ou equações estruturais, pode-se determinar a contribuição relativa de atitudes, normas subjetivas e percepções de controle comportamental para prever as intenções, bem como as relativas contribuições de intenções e percepções de controle para a previsão do comportamento efetivo. Segundo o autor, as crenças provêem uma fotografia da fundamentação cognitiva do comportamento de uma dada população num determinado momento, possibilitando entender por que as pessoas têm certas atitudes, normas subjetivas ou percepções de controle comportamental, o que pode indicar a oportunidade de intervenções efetivas para modificar o comportamento.
A TCP vem sendo usada para explicar e prever uma ampla faixa de comportamentos sociais em diversos países. Alguns exemplos: Murgraff, McDermott e Walsh (2001) investigaram a correlação entre crenças e atitude em relação ao consumo moderado de bebidas alcoólicas no Reino Unido; Bagozzi e Warshaw (1990) testaram, nos Estados Unidos, a TCP no estudo da intenção de fazer dieta; Lugoe e Rise (1999) aplicaram a TCP para pesquisar a intenção de estudantes tanzanianos de usar preservativo; com base na teoria, Cook e Fairweather (2003) examinaram a mudança de intenções, atitudes e crenças de fazendeiros neozelandeses relativas ao uso de biotecnologia, entre os anos 2000 e 2002; Kalafatis et al. (1999) compararam a intenção de comprar produtos ecologicamente corretos em amostras de consumidores gregos e britânicos.
Sutton (1998) reviu nove meta-análises relativas a TCP e TAR, destacando que os estudos que tinham a intenção comportamental ou o comportamento como variável dependente e envolviam a TCP, tipicamente, produziam efeitos de tamanho mediano a
elevado, conforme tabela de poder de teste de Cohen. Armitage e Conner (2003) relatam a existência de diversas meta-análises sobre a TCP, muitas delas atestando que as medidas de controle percebido, que diferem a teoria da TAR, contribuíram significativamente para a previsão das intenções comportamentais e comportamentos. Por exemplo, meta-análise publicada pelos próprios autores em 2001, baseando-se na revisão de 185 estudos independentes, concluiu que a TCP consegue explicar 27% da variância no comportamento subseqüente e 39% na variância das intenções comportamentais.
Apesar das evidências de validade da teoria, diversos autores têm proposto refinamentos e extensões do modelo, para aumentar seu poder explicativo. Por exemplo, há evidências de que a inclusão de normas morais (i.e., crenças pessoais de que o comportamento em foco é certo ou errado) aumenta o poder explicativo da TCP quando aplicada em uso de maconha (Conner e McMillan, 1999) ou violações de trânsito (Parker et al., 1996). Além da inclusão de normas morais, O´Connor e Armitage (2003) relatam que o acréscimo de medidas de auto-eficácia e remorso antecipado tornaram a teoria capaz de explicar 50% da variância associada com intenções deliberadas de ferir a si próprio, segundo dados de um estudo de tentativas de suicídio não fatais. Baseando-se em meta-análise referente a uma amostra agregada de 8.097 respondentes, Rivis e Sheeran (2003) argumentam que seria importante retratar melhor no modelo a influência das normas sociais nas intenções comportamentais, a partir da distinção entre normas de imposição (“o que pessoas significativas para o indivíduo pensam que ele deveria fazer”) e normas descritivas (“o que essas importantes pessoas fazem em situação análoga”). De fato, o estudo dos autores mostrou que as normas descritivas aumentam a variância explicada na intenção em cerca de 5%, após o controle do efeito das variáveis do modelo TCP básico (atitude, norma subjetiva e controle percebido).
Armitage et al. (1999) obtiveram evidências de que é preferível operacionalizar o controle percebido como dois construtos distintos: auto-eficácia e “controle percebido sobre o comportamento”. Bagozzi e Warshaw (1990) recomendam especificar melhor as dimensões da atitude e incluir medidas do efeito residual do comportamento passado, para aplicar uma versão diferente do modelo – a Teoria da Tentativa (TT) – na investigação da tentativa de realizar comportamentos que não necessariamente são suscetíveis de serem realizados, mesmo quando o indivíduo decide conscientemente por implementá-los.
Apesar de encorajar refinamentos e ampliações da TCP, Ajzen (2002) baseia-se em revisão bibliográfica para sugerir que o efeito do comportamento passado é atenuado quando medidas de intenção e do comportamento são compatíveis (em termos de alvo, contexto, ação e tempo) e desaparece quando as intenções são fortes e bem definidas, as expectativas são realistas e planos específicos para implementar a intenção comportamental são elaborados.
Controvérsias como essas requerem esclarecimentos através de estudos adicionais e devem ser levadas em conta em aplicações da TCP.
3. Método
Ajzen (2002) explica o procedimento para elaborar um questionário para aplicar a TCP: 1) Especificar o comportamento escolhido em termos de alvo, ação, contexto e tempo. 2) Definir indicadores do comportamento especificado, da intenção correspondente e das
variáveis explicativas do modelo, através de escalas. 3) Levantar crenças salientes.
4) Definir escalas para mensuração e avaliação das crenças.
Nesta pesquisa, buscou-se conhecer os antecedentes da intenção de parar de fumar nos próximos seis meses. Fez-se pesquisa qualitativa para conhecer as crenças individuais (comportamentais, normativas e de controle), que são salientes na memória dos fumantes de
cigarros e que são as bases teóricas da relação entre a intenção de parar de fumar e seus antecedentes comportamentais.
Numa amostra tipo bola de neve em que os entrevistados indicavam outros fumantes, seguindo cotas estabelecidas, com base em estimativas da distribuição da população de fumantes (INCA, 2003), entrevistaram-se nove mulheres e vinte e cinco homens.
A partir da transcrição literal das 34 entrevistas, um dos autores criou nódulos temáticos, agrupados progressivamente, para a classificação do conteúdo das entrevistas, o que pode ser considerada uma análise de categorização de cunho indutivo (BARDIN, 1971). Com base na lista de categorias disponíveis e num conceito formal para cada nódulo, três juízes independentes classificaram todo o conteúdo das entrevistas, permitindo avaliar a confiabilidade das categorias de análise por meio de medidas de reprodutibilidade, (KRIPPENDORFF, 1981). Analisou-se a confiabilidade por meio da estatística Cohen-Kappa e Alfa proposta por Krippendorff (1981), encontrando-se resultados aceitáveis (αgeral=0,71;
desejável acima de 0,7) por nódulo, tema e geral, decidindo-se pela exclusão das categorias tidas como pouco confiáveis na contagem de freqüências. Discutindo-se a classificação chegou-se a um consenso sobre os significados dos conteúdos das entrevistas.
Levantaram-se 244 crenças nas 34 entrevistas, uma média de 7,63 por fumante, reduzidas a 24 crenças gerais (QUADRO 1). Também convém destacar que, em média, por fumante, foram levantados 5,16 facilitadores contra 2,47 dificultadores do ato de parar de fumar. Entendam-se “facilitadores” como vantagens percebidas associadas a parar de fumar e “dificultadores” como empecilhos, por exemplo, “falta de força de vontade”. Na pesquisa, uma maior percepção relativa de facilitadores por respondente pode ser explicada por viés de aquiescência social ou pelo impacto das atuais campanhas governamentais anti-tabagismo, pelo menos no âmbito de uma maior conscientização sobre os males que o cigarro provoca. Parentes, amigos e parceiros ora foram citados como facilitadores, ora como dificultadores.
QUADRO 1
Crenças salientes relativas ao comportamento de parar de fumar
Tipos de crença Resultados esperados Crenças salientes
Positivos1
Melhorar saúde Economizar
Aumentar disposição física e mental Acabar com o odor de cigarro
Melhorar estética (dentes brancos e aparência jovial)
Não prejudicar amigos, colegas e parentes Comportamentais
(9)
Negativos2 Aumentar peso (engordar) Aumentar nervosismo e estresse
Perder um meio de prazer Positivos1 Família Amigos Não fumantes Namorado(a) ou cônjuge Normativas (8) Negativos2 Família Amigos Fumantes Namorado(a) ou cônjuge Controle percebido (7) Positivos1 Tratamento médico Problemas de saúde Prática de exercícios físicos
Negativos2
Situações de estresse
Freqüência a ambientes onde há fumantes Consumo de bebidas alcoólicas
Falta de força de vontade
NOTA – (1) Facilitadores. (2) Dificultadores. (3) Entre parênteses, total de crenças por tipo.
Baseando-se na identificação das crenças salientes e nas sugestões de Ajzen (1992), elaborou-se o questionário para um levantamento numa amostra de 201 fumantes, por cotas, definidas conforme sexo, escolaridade e faixa etária, com base em distribuição da população de fumantes na cidade escolhida, segundo estatísticas do INCA (2003).
Mediante entrevista com formulário padronizado, foram obtidas respostas sobre atitudes e intenção de parar de fumar nos seis meses seguintes à pesquisa. O questionário incluiu 57 perguntas para medir os construtos da TCP, divididas em escalas unipolares agrupadas em seções (QUADRO 2). Acrescentou-se uma questão sobre comportamento passado (“Nos últimos 2 anos quantas vezes você tentou parar de fumar?”). Também obtiveram-se dados demográficos sobre os respondentes e seu consumo de cigarros.
QUADRO 2
Escalas para medir os construtos da TCP
Título da seção Tipo de escala Âncoras nos extremos Itens# Exemplo
Medidas diretas de atitudes
Likert, com 7 pontos, mais a opção NA
“Discordo totalmente” e “concordo totalmente”
13 “Tenho a intenção de parar de fumar nos próximos seis meses.”
Avaliações do resultado de parar de fumar
Avaliação, com 7 pontos, mais a opção NA (“não se aplica”)
“Extremamente ruim” e
“extremamente bom” 12 “Para mim, melhorar o fôlego, ter mais disposição e energia seria ...”
Crenças
comportamentais
Likert, com 7 pontos, mais a opção NA
“Discordo totalmente” e “concordo totalmente”
12 “Parar de fumar nos próximos seis meses fará com que aumente meu nervosismo.” Crenças
normativas Avaliação, com 7 pontos, mais a opção NA
“Improvável” e
“provável” 4 “Meus amigos acham que eu deveria parar de fumar nos próximos seis meses.” Poder das crenças
normativas Avaliação, com 7 pontos, mais a opção NA
“Pouco” e “muito” 4 “O quanto que você se importa com o que seus pais acham que você deveria fazer?”
Crenças de
controle Avaliação, com 7 pontos “Nunca” e “sempre” 6 “Com que freqüência você tem problemas de saúde associados a fumar (fadiga, falta de ar etc.)?”
Poder dos fatores
de controle Likert, com 7 pontos, mais a opção NA “Discordo totalmente” e “concordo totalmente” 6 “O fato de eu freqüentar ambientes com fumantes me dificulta parar de fumar.”
Escalas para medir atitudes em relação a parar de fumar (questões das seções “Avaliações de resultados de parar de fumar” e “Crenças comportamentais relacionadas a parar de fumar”) foram convertidas em escalas bipolares, subtraindo-se quatro. Assim,
associou-se algumas das escalas de 1 a 7 a escalas de -3 a 3. Conseqüentemente, a posição central das escalas convertidas passou a ser zero. O objetivo foi facilitar a interpretação dos dados coerentemente com o conceito de atitude, que varia num contínuo de negativa a positiva, de desfavorável a favorável. A conversão foi também aplicada às medidas diretas de atitudes e de intenções, mas não a medidas diretas de normas subjetivas e controle percebido.
Para avaliar a TCP, testaram-se as seguintes hipóteses gerais:
H1: “Crenças, multiplicadas por suas respectivas avaliações, combinam-se aditivamente para formar os componentes da atitude correspondente” (e.g., NS = Σ CnsAns).
H2: “Existe uma associação significativa e forte entre atitudes, normas subjetivas e controle percebido com as intenções correspondentes (I ← A + NS + CP)”.
Nos testes de hipótese, usou-se a regressão múltipla hierárquica. Bagozzi e Warshaw (1990) explicam que não se deve usar a modelagem de equações estruturais (MEE) no teste de hipóteses sobre a variância explicada de variáveis dependentes cujas equações lineares contenham variáveis independentes que se formem a partir de componentes multiplicativos. E, na TCP, atitudes são supostamente resultantes do produto de crenças e avaliações correspondentes (Modelo de Expectativa-Valor). Uma opção é usar regressão hierárquica, especialmente quando se pretende avaliar o aumento do poder explicativo devido à progressiva inclusão de variáveis, uma vez que essa técnica produz testes F válidos dos parâmetros-chave mesmo quando as escalas são ordinais, na melhor das hipóteses (COHEN, 1978).
Não obstante, utilizou-se a MEE para avaliar um ajuste global da TCP aos dados, considerando-se apenas medidas diretas de atitude, norma subjetiva e controle percebido, e sua relação com a intenção comportamental.
4. Resultados da Aplicação da TCP e Discussão
O perfil dos 201 respondentes do levantamento pode ser assim resumido: 62,2% são homens, 60,7% têm de 15 a 34 anos, 57,7% têm 2o grau incompleto ou menos, fumam em média há 14,1 anos (s =13,4 anos), uma média de 14,7 cigarros/dia (s = 11,53), tentaram parar de fumar 1,34 vezes em média nos dois anos anteriores (s = 1,84), 70,6% dizem ter três ou mais amigos íntimos fumantes, 33% têm mães fumantes ou fumantes, 51,2% têm pais fumantes ou ex-fumantes, 27,3% têm cônjuge ou namorada(o) que fuma, 56,8% têm pelo menos um irmão fumante e apenas 6,9% têm algum filho que também fuma.
Calcularam-se estatísticas descritivas das 57 questões sobre os construtos da TCP (TAB. 1 e 2). As medidas de avaliação do resultado de parar de fumar (resultado da atitude) apresentaram médias positivas e assimetrias negativas e curtoses positivas para dez das doze variáveis. Isso significa que, no geral, os respondentes concordaram que são benéficos os resultados que podem ser relacionados a parar de fumar (e.g., melhorar o fôlego, ter mais disposição e energia). Das medidas das crenças comportamentais relacionadas a parar de fumar, três apresentaram médias negativas e assimetrias positivas, nove apresentaram médias positivas e assimetrias negativa e houve predominância de curtoses positivas. Isso indica que não se constatou na maioria dos respondentes a crença de que parar de fumar realmente traz os resultados anteriormente avaliados como positivos.
Medidas de crenças normativas e do seu poder apresentaram médias elevadas, acima do centro das escalas, assimetrias negativas e curtoses positivas (exceto uma variável). Esses resultados indicam que os respondentes reconhecem a pressão social de referentes importantes no sentido de parar de fumar e alegam dar importância a ela.
As médias das crenças de controle apresentaram a maior dispersão. É baixa a média de procura de ajuda médica para parar de fumar, é razoável a freqüência de problemas de saúde associados ao tabagismo e a prática de exercícios físicos freqüentes. É razoavelmente elevada a média da freqüência de consumo de bebidas alcoólicas e é ainda mais alta a média de vivências de situações estressantes e o convívio com outros fumantes. Os resultados indicam maior diferença de opinião entre os respondentes acerca do controle percebido.
TABELA 1
Resumo de estatísticas descritivas de medidas dos indicadores dos construtos explicativos da TCP
Escala Limites Exemplo de item Medidas de posição
Avaliações do resultado de parar de fumar
De –3 a 3. “Para mim, melhorar o fôlego, ter mais disposição e energia seria ...”
Médias: de 0,55 a 2,59 Medianas: de 1 a 3 DPs: de 0,86 a 2,05 Crenças comportamentais De –3 a 3. “Parar de fumar nos próximos seis
meses fará com que aumente meu nervosismo.”
Médias: de –1,26 a 2,37 Medianas: de –2 a 3 DPs: de 1,03 a 1,95 Crenças normativas De 1 a 7. “Meus amigos acham que eu deveria
parar de fumar nos próximos seis meses.”
Médias: de 4,59 a 5,83 Medianas: de 5 a 7 DPs: de 1,83 a 1,95 Poder das crenças
normativas De 1 a 7. “O quanto que você se importa com o que seus pais acham que você deveria fazer?”
Médias: 3,86 a 5,97 Medianas: de 4 a 7 DPs: de 1,56 a 1,89 Crenças de controle De 1 a 7. “Com que freqüência você tem
problemas de saúde associados a fumar (fadiga, falta de ar etc.)?”
Médias: 1,42 a 5,68 Medianas: de 1 a 6 DPs: de 1,05 a 2,08 Poder dos fatores de
controle
De 1 a 7. “O fato de eu freqüentar ambientes com fumantes me dificulta parar de fumar.”
Médias: 3,41 a 6,08 Medianas: de 3 a 6 DPs: de 1,08 a 2,05
Considerando-se apenas as medidas das variáveis necessárias para testar as hipóteses sobre a TCP, a média de dados ausentes por questionário foi de 2,24 (s = 0,1286) sendo que dez observações tiveram dados ausentes em mais de 10% (seis ou mais questões) do questionário. O único padrão aparente refere-se à ausência de dados nas questões referentes à pressão social exercida pelos filhos sobre o(a) fumante, ocorrida em 50 casos. Isso corrobora a conclusão de que o principal problema de dados ausentes deveu-se à ausência de determinadas fontes de pressão social, tais como filhos, pais e parceiros. Testes indicaram que os dados podem ser considerados ausentes completamente ao acaso (teste MCAR χ2= 73,724,
g.l. = 3742, sig. = 1,000), o que aumentou as possibilidades de lidar com esse problema, com o mínimo de perda de informação.
As estimativas de normalidade das distribuições revelaram 82,76% e 75,86% das variáveis com assimetria e curtosi diferentes de zero, respectivamente. Ao analisar os dois parâmetros em conjunto nenhuma das variáveis pode ser considerada normal, conforme testes K-S de normalidade univariada realizados.
A análise da linearidade foi feita com base na análise da significância dos coeficientes de correlação de Pearson dos indicadores de crenças com os respectivos índices de medidas diretas de atitudes (e.g., medidas de resultados de parar de fumar correlacionadas com índice de atitude, calculado a partir de medidas diretas). Para relações não significativas testou-se o ajuste de modelos quadráticos e cúbicos aos dados. Foram encontradas relações não lineares para algumas crenças comportamentais, normativas e de controle. Não obstante, decidiu-se não realizar nenhum tipo de transformação de variáveis a fim de manter a interpretação original da Teoria do Comportamento Planejado, testando-se as hipóteses gerais com base em apenas relações lineares.
Encontraram-se 165 outliers univariados, segundo o critério de escores Z fora do limite de ± 2,56 (HAIR et all., 1998). Este valor representa 1,5% do total da matriz de dados, um pouco acima do nível esperado de 1,05%. O principal problema de respostas extremas parece ocorrer paras medidas de avaliação de resultados e crenças comportamentais que somam 93 observações com dados ausentes. Usando-se a distância de mahalanobis (D2) e o teste t (HAIR et all., 1998), nenhuma observação foi classificada como outlier multivariado, ao nível de significância de 0,1%,. Decidiu-se reter os outliers univariados já que seria necessário excluir 71 observações consideradas extremas, o que reduziria em 35,32% o tamanho da amostra disponível no teste das hipóteses.
As treze variáveis de medidas diretas (v. QUADRO 1) foram classificadas conforme os construtos das quais são indicadores. Ou seja, variáveis desse bloco compõem escalas de medidas diretas de atitude, norma subjetiva, controle percebido e intenção comportamental, que medem os construtos correspondentes.
A unidimensionalidade dos construtos foi verificada com base em análises de componentes principais (ACP) onde foram retidos todos os fatores com autovalor superior a um (HAIR et al., 1988). Segundo esse critério todos os construtos foram considerados unidimensionais, pois a variância extraída na análise variou entre 85,26% e 59,29% (próximo do limite sugerido de 60% pelos autores). Como indicador de consistência interna dos dados, usou-se o alfa de Cronbach, cujo valor variou entre 0,64 e 0,94. A validade convergente foi confirmada já que todas cargas fatoriais dos indicadores foram significativas na análise fatorial ao nível de 5%.
Por fim, a validade discriminante (TAB. 2) foi averiguada por meio do teste de diferença qui-quadrado entre construtos pareados sugerido por Bagozzi et al (1991). O teste consiste em usar a análise fatorial confirmatória para calcular a estatística qui-quadrado entre modelos em que os indicadores são tratados como reflexos de um único construto e construtos relacionados, mas diversos.
TABELA 2
Validade discriminante das medidas
Construtos pareados χ2 (qui-quadrado)
Construto A Construto B φ = 1 φ livre Dif. Significância
Atitude Norma subjetiva 121,65 72,20 49,44 0,00
Atitude Controle percebido 56,29 12,04 44,24 0,00
Atitude Intenção 46,30 40,32 5,98 0,01
Norma subjetiva Controle percebido 87,75 10,02 77,73 0,00
Norma subjetiva Intenção 35,19 27,06 8,13 0,00
Controle percebido Intenção 28,26 28,02 0,23 0,63
Conforme esse critério, somente os construtos controle percebido e intenção comportamental não apresentaram validade discriminante (p = 0,63) entre si. Por tratar-se de
um resultado localizado e devido à consistência teórica na elaboração e operacionalização dos construtos, não consideramos isso evidência suficiente de falta de validade discriminante.
Calcularam-se índices, com base nas médias dos indicadores por construto. Esses índices foram usados como variáveis dependentes nos testes de H1 (Modelo de
Expectativa-Valor) e de H2 (relação entre intenções e demais construtos, a partir de seus componentes
explicativos). Correlações entre esses índices e com o comportamento passado (número de tentativas de parar de fumar nos dois anos anteriores), estatísticas descritivas e alfas são apresentados (TABELA 3). Como teoricamente esperado, há correlações de intenções com as demais variáveis, mas não delas entre si, exceto no caso de atitude que se correlaciona com o controle percebido, mas a correlação é fraca.
TABELA 3
Correlações de Pearson entre as várias medidas e outras estatísticas (N = 201)
Construtos A NS CP I Média DP Alfa
Atitude1 - 0,66 1,98 0,802 Norma subjetiva 0,06 - 6,31 0,89 0,67 Controle percebido 0,14* 0,33 - 3,57 1,56 0,69 Intenção 0,41** 0,22** 0,34** - 0,15 1,89 0,94 Comportamento passado3 0,10 -,10 0,10 0,25** 1,34 1,84 -
NOTAS - (1) O índice de atitude baseou-se em apenas duas das medidas diretas. (2) Alfa de Cronbach recalculado de 0,64 para 0,80. (3) N = 189, apenas para comportamento passado. (4) (**) p < 0,01.
No teste de H1 (modelo de Expectativa-Valor), para examinar a relação de atitudes,
normas subjetivas e controle percebido com as crenças correspondentes, rodamos regressões lineares hierárquicas múltiplas. Seguindo sugestão de Armitage et al. (1999), testamos os pressupostos multiplicativos teóricos de cada tipo de crença com três análises. Em cada caso, no primeiro passo da regressão hierárquica, entramos com os componentes de crenças (e.g. crenças normativas). No segundo passo, entramos com os componentes de avaliação do poder dessas crenças (e.g., poder das crenças normativas). No terceiro passo, acrescentamos as variáveis anteriores como termos multiplicativos (e.g., crenças normativas x poder das crenças normativas). Examinando as mudanças em R2, pudemos verificar em que medida o acréscimo dos termos multiplicativos das crenças correspondeu a aumento significativo das variâncias explicadas de atitudes, normas subjetivas e controle percebido (TAB. 4).
TABELA 4
Resumo de análises das regressões hierárquicas usadas para testar H1
Passo VIs VD R2 ∆R2 F
∆ # Coefic.
com p < 0,05 modelo no estágio Maior beta do 1 Crenças de resultados Atitude 0,35 0,35 6,86** 6 em 12 Perder prazer1...
2 + Avaliações de crenças 0,56 0,21 5,75** 5 em 24 Mais disposição... 3 + Termos multiplicativos 0,62 0,05 1,43 5 em 36 Mais disposição... 1 Crenças normativas NS 0,07 0,07 1,12 Nenhum Nenhum
2 + Poder dessas crenças 0,23 0,16 2,82* 1 em 8 Opinião dos filhos 3 + Termos multiplicativos 0,31 0,08 1,39 1 em 12 Opinião dos filhos 1 Crenças de controle CP 0,07 0,07 1,962 1 em 6 Prática de exercícios
2 + Poder dessas crenças 0,16 0,09 2,50* 2 em 12 Se adoecer, pára 3 + Termos multiplicativos
0,20 0,04 1,17 2 em 18 Se beber bebida alcoólica, parar de fumar é mais difícil
NOTA – (1) O coeficiente não padronizado da crença na regressão teve sinal negativo. (2) Valor p = 0,07. (3) Todos os modelos rodados apenas com casos completos para as variáveis analisadas (opção listwise do SPSS).
Verifica-se que não há sustentação empírica para a hipótese de que crenças e avaliações de crenças combinem-se multiplicativamente na formação no construto atitudinal correspondente, seja atitude, norma subjetiva ou controle percebido, pois a variação de R2 não foi significativa em nenhum caso de acréscimo dos termos multiplicativos (passos 3).
No caso da atitude, as crenças identificadas na pesquisa qualitativa parecem explicar razoavelmente a atitude de ter a intenção de parar de fumar (R2 = 0,35) e o acréscimo das avaliações dessas crenças aumenta fortemente a variância explicada (aumento de 60%) . Para explicar o construto norma subjetiva, a influência de pais, parceiros e amigos parece inexpressiva, pois, aparentemente, os fumantes só se importam com que seus filhos pensam sobre o que deveriam fazer. (Obviamente, quando têm filhos.) Para explicar o controle percebido, a contribuição das crenças levantadas é contraditória. A prática regular de exercícios pode ser um fator que favoreça a iniciativa de parar de fumar, pois 66% dos respondentes disseram não fazer atividade física regular. A crença que, se tiver uma doença grave associado ao fumo, o indivíduo pára de fumar voluntariamente, parece relevante para explicar o controle percebido. Além disso, a crença de que pessoas que consomem bebida alcoólica com freqüência teriam maior dificuldade de parar de fumar, caso quisessem, parece também ser importante para explicar avaliações de maior ou menor controle percebido.
Apesar da mediocridade dos resultados obtidos, devemos ter cautela relativamente à rejeição precipitada de H1. Os resultados indicam que é preciso prosseguir na investigação das
crenças salientes relacionadas à intenção de parar de fumar. Os respondentes parecem ter tido dificuldade de avaliar as crenças apresentadas no questionário, quando não estavam explicitamente relacionadas à intenção de parar de fumar. Não obtivemos sustentação para o pressuposto do Modelo de Expectativa-Valor de que crenças e suas respectivas avaliações devem ser multiplicadas, resultado coerente com outros estudos já realizados sobre a TCP (e.g., ARMITAGE et al., 1999). Porém, obtivemos evidência de que o poder das crenças (modelos do estágio 2) aumenta a variância explicada dos construtos atitudinais correspondentes. Isso significa que, para explicar as bases cognitivas desses construtos, parece válido que devemos incluir medidas de crenças e de seu valor subjetivo, porém não de forma multiplicativa.
Os modelos analisados dão sustentação empírica a hipótese H2 (relação de Intenção
com os demais construtos), conforme os resultados apresentados na tabela seguinte.
TABELA 5
Resumo da análise das regressões hierárquicas usadas para explicar a intenção de parar de fumar
Passo R2 ∆R2 F ∆ Beta 1 A 0,21 0,21 25,70** 0,40** NS 0,19** 2 A 0,29 0,08 21,95** 0,36** NS 0,19** CP 0,29** NOTA – (**) p < 0,01.
A partir dos indicadores calculados com base nas medidas diretas, obtivemos sustentação para a TCP, pois todas as medidas dos construtos são relevantes para explicar a variância na intenção comportamental. Em termos relativos, a atitude tem maior poder explicativo e a norma subjetiva, menor.
Para avaliar o ajuste do modelo de intenções comportamentais empregou-se o software AMOS 4. Devido à maior robustez dos Mínimos Quadrados Generalizados a desvios
moderados da normalidade multivariada (JÖRESKOG e SÖRBOM, 1989) este método foi empregado para as estimativas do modelo. O teste foi feito com base em 201 observações, após a reposição dos dados ausentes pela média das observações nos construtos de interesse. Para o teste foram obtidos respectivamente 6,7 e 2,57 casos por parâmetro estimado e célula na matriz de covariância de entrada, indicando números aceitáveis para o teste de modelos estruturais (HAIR et al., 1998). A próxima figura apresenta o modelo testado e os coeficientes padronizados dos caminhos e correlações estimadas:
FIGURA 2 – Teste da Teoria do Comportamento Planejado para intenção de parar de fumar NOTA - * p<0,05; **p<0,01
O modelo testado apresentou um ajuste moderado aos dados, mas superior ao obtido em outros testes da teoria (e.g., ARMITAGE et al., 1999). O percentual no construto de critério foi mediano, o que parece sugerir a possibilidade de outros construtos não representados na TCP, tais como comportamento passado e expectativa de resultados, explicarem um percentual adicional significativo de variância das intenções.
6. Considerações Finais
Deve-se ressaltar a importância teórica e prática dos resultados da pesquisa. Segundo a OMS, o tabagismo é a maior causa de mortes evitáveis no mundo. Trata-se de um gravíssimo problema de saúde pública que reduz a qualidade e expectativa de vida dos fumantes, das pessoas que estão a sua volta e acarreta inúmeros prejuízos sociais.
Sabemos que o vício do fumo está associado à dependência física causada pela nicotina e à dependência psicológica. Porém, estamos convencidos de que o uso da TCP para investigar os antecedentes comportamentais da intenção de parar de fumar pode indicar quais
Intenção R2=0,43 IT3 e3 IT1 e1 IT4 AT2 e2 Atitude AT1 e5 AT2 e6 Norma subjetiva NS3 e9 NS2 e8 NS1 e7 Controle percebido CP3 e12 CP2 e11 CP1 e10 Z1 0,42** -0,03 0,33** 0,31** 0,11 0,22** χ2 = 87,54 g.l. = 48 χ2/ g.l. = 1,82 GFI = 0,93 AGFI = 0,88 CLI = 0,84 RMSEA = 0,06 (<0,05; p=0,13)
são as crenças de resultados positivos e negativos e as atitudes relacionadas a essa intenção comportamental. Conhecendo melhor as bases cognitivas e afetivas da intenção de parar de fumar, podemos descobrir o tipo de informação, apoio ou abordagem mais útil para influenciar as pessoas a não fumarem.
As evidências obtidas acrescentam suporte empírico à validade da TCP no que se refere à relação entre seus construtos de nível mais alto com a intenção comportamental. Porém, não corroboram o Modelo da Expectativa-Valor, uma das hipóteses básicas da teoria.
A pesquisa inclui o Brasil no contexto internacional de aplicações já realizadas. Entretanto, limitações da amostragem e dos procedimentos de mensuração e análise impossibilitam que os resultados possam ser generalizados para toda a população de fumantes da cidade pesquisada e do País.
São indispensáveis mais pesquisas em outras cidades e regiões, antes que as crenças levantadas sejam utilizadas como base de programas sociais destinados à persuasão e apoio a pessoas no combate ao tabagismo. No entanto, os resultados encontrados constituem um ponto de partida promissor.
Em novas pesquisas, recomenda-se que se revisem alguns detalhes metodológicos. Por exemplo, sugere-se que sejam utilizadas escalas bipolares no caso de medidas de resultados das atitudes e avaliações desses resultados. Também é importante incluir alguma medida do comportamento posterior dos fumantes para saber se pararam ou não de fumar, pois, um pressuposto fundamental da teoria é que a intenção conduz ao comportamento.
Aconselhamos também que se façam experimentos para investigar de forma mais aprofundada a relação entre os construtos teóricos da TCP e seus indicadores.
Como o comportamento investigado pode ser caracterizado como meta, consideramos oportuno utilizar também a Teoria da Tentativa (BAGOZZI e WARSHAW, 1990) como moldura teórica para estudar os antecedentes comportamentais da intenção de parar de fumar.
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