Rafael Antoniazzi Abaid
ANÁLISE DA CONFIABILIDADE DOS DIAGNÓSTICOS DE CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA NAS
AUTORIZAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR: um estudo em Santa Cru do Sul
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde – Mestrado, Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Promoção da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Fúlvio Borges Nedel
Co-Orientador: Prof. Dr. Eduardo Alexis Lobo Alcayaga
Santa Cruz do Sul 2012
FICHA CATALOGRÁFICA
A116a Abaid, Rafael Antoniazzi
Análise da confiabilidade dos dignósticos de condições sensíveis à atenção primária nas autorizações de internação hospitalar : um estudo em Santa Cruz do Sul / Rafael Antoniazzi Abaid. – 2012.
69 f. : il. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado em Promoção da Saúde) – Universidade de Santa Cruz do Sul, 2012.
Orientador: Prof. Dr. Fulvio Borges Nedel.
Co-orientador: Prof. Dr. Eduardo Alexis Lobo Alcayaga.
1. Atenção primária à saúde. 2. Indicadores de saúde. 3. Registros médicos. 4. Confiança. 5. Promoção da Saúde. I. Nedel, Fulvio Borges, orient. II. Alcayaga, Eduardo Alexis Lobo, orient. III. Título.
Rafael Antoniazzi Abaid
ANÁLISE DA CONFIABILIDADE DOS DIAGNÓSTICOS DE CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA NAS
AUTORIZAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR: UM ESTUDO EM SANTA CRUZ DO SUL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde – Mestrado, Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Promoção da Saúde.
____________________________________ Dr. Fúlvio Borges Nedel
Professor Orientador UNISC
____________________________________ Dra. Suzane Krug
Professora examinadora - UNISC
____________________________________ Dr. Rogério Brasiliense Elsemann
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACSC Ambulatory Care Sensitive Conditions AHI Authorization of Hospital Internment AIH Autorização de Internação Hospitalar
APESC Associação Pró-Ensino em Santa Cruz do Sul APS Atenção Primária à Saúde
CFM Conselho Federal de Medicina CID Código Internacional de Doenças CRM Conselho Regional de Medicina
CSAP Condições Sensíveis à Atenção Primária ESF Estratégia de Saúde da Família
GO Ginecologia e obstetrícia HSC Hospital Santa Cruz IC Intervalo de confiança
K Coeficiente de proporção Kappa LSAIH Laudo para solicitação de AIH MEC Ministério da Educação
n Tamanho da amostra
PSF Programa de Saúde Familiar RS Rio Grande do Sul
SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatística SIH-SUS Sistema de Informações Hospitalares do SUS SISREG Sistema de Regulação
SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade Básica de Saúde
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CAPÍTULO I PROJETO DE PESQUISA... 1 INTRODUÇÃO... 2 MARCO TEÓRICO... 3 OBJETIVOS... 4 MÉTODO... 5 CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO... 6 RECURSOS HUMANOS E INFRA-ESTRUTURA... 7 ORÇAMENTO / RECURSOS MATERIAIS... 8 RESULTADOS E IMPACTOS ESPERADOS... 9 RISCOS / DIFICULDADES / LIMITAÇÕES... REFERÊNCIAS...
CAPÍTULO II
RELATÓRIO DO TRABALHO DE CAMPO...
CAPÍTULO III
ARTIGO...
CAPÍTULO IV
NOTA A IMPRENSA...
ANEXO A – Ficha de coleta de dados de prontuários... ANEXO B – Gráficos com intervalos de confiança segundo diferentes métodos... ANEXO C – Instruções aos autores para publicações na Revista de Saúde Pública... ANEXO D – Parecer da Comissão de Ética...
6 7 9 14 15 19 20 21 22 23 24 26 29 45 49 50 54 69
CAPÍTULO I
1 INTRODUÇÃO
As Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP) constituem um grupo de doenças para as quais o cuidado ambulatorial efetivo e oportuno pode reduzir o risco de internações hospitalares. A prevenção destas doenças, bem como o diagnóstico precoce, tratamento e manejo adequado dessas condições são fatores que influenciam esses resultados (ALFRADIQUE et al, 2009; MORENO et al, 2009; NEDEL, 2009). Assim, uma maior qualidade e uma melhor resolubilidade no atendimento primário resultam em menores taxas de hospitalização.
Para que se consiga desenvolver políticas públicas de saúde que resultem em melhora efetiva dos serviços de atenção primária, é necessário avaliar as informações do nível hospitalar, entre outras. Essas informações retroalimentam o setor primário e deveriam guiar as políticas públicas. Dessa forma, melhorando a atenção primária, podem-se evitar as internações por CSAP, melhorando o atendimento global ao usuário e promovendo saúde. Um estudo, em um único hospital, com 1200 pacientes internados pelo SUS evidenciou 42,6% das internações por CSAP. Entre os principais fatores de risco estavam crianças menores de cinco anos de idade, pessoas com menor grau de escolaridade e mais pobres. Sendo estes grupos de maior vulnerabilidade, é possível inferir que o indicador permite avaliar a equidade da Atenção Primária à Saúde (APS) (NEDEL et al, 2008).
As informações hospitalares têm grande importância no planejamento dos serviços de saúde e de atenção médica. A avaliação dessas informações depende dos dados fornecidos pelos hospitais. Por isso, é necessário que sejam atuais e fidedignos para que possam resultar em indicadores seguros (LEBRÃO, 1978; MATHIAS e SOBOLL, 1998). Deve-se considerar, ainda, que esses dados se referem àquela fração da população assistida que absorve maior quantidade de recursos, dentro da política assistencial do país (MATHIAS e SOBOLL, 1998).
Um instrumento utilizado para avaliar a saúde no Sistema Único de Saúde (SUS) é o estudo das Autorizações de Internações Hospitalares (AIH), que abrangem a produção hospitalar de todos os serviços financiados pelo setor público. Os dados fornecidos pelos hospitais nas AIH são amplamente disponibilizados pelo SUS (BRASIL, 2008a; MALLET et al, 2007). Este sistema contém informações sobre milhões de internações a cada ano, sendo uma fonte de dados extremamente relevante para a avaliação dos serviços hospitalares e também da efetividade da atenção primária. Entretanto, sua utilidade depende da boa qualidade dos dados (VERAS e MARTINS, 1994). Vale à pena lembrar que a informação
obtida por meio de prontuários não garante a sua veracidade, mas podemos avaliar a qualidade da transcrição, a interpretação e a codificação dessa informação. (MALLET et al, 2007). Vários fatores podem justificar esta informação. Campos faltantes nas AIH, que necessitam de preenchimento obrigatório, muitas vezes são preenchidos por administradores, não médicos, o que abre espaço para erros no preenchimento (MATHIAS e SOBOLL, 1998; VERAS e MARTINS, 1994). Além disso, alguns estudos mostram que em caso de incompatibilidade do CID com o código do procedimento realizado na internação, os funcionários dos hospitais tendem a selecionar o código de procedimento de maior valor e adequar o CID ao procedimento (MATHIAS e SOBOLL, 1998; VERAS e MARTINS, 1994). Um destes campos é o diagnóstico principal.
A confiabilidade da informação médica tem sido definida como a capacidade de reproduzir a mesma informação obtida através dos prontuários médicos, sem variar os resultados, quando realizada por diferentes pessoas ou em diferentes momentos (VERAS e MARTINS, 1994). Mathias e Soboll atribuíram a variabilidade do diagnóstico definitivo em seu estudo a problemas como a ausência, inconsistência ou falta de clareza nos dados existentes no prontuário médico (MATHIAS e SOBOLL, 1998).
Já em 1974, Lebrão avaliou a confiabilidade das informações hospitalares, comparando variáveis contidas em laudos enviados para o sistema público com informações contidas nos prontuários (LEBRÃO, 1978). Outro estudo (VERAS e MARTINS, 1994), em 1986, conclui que os estudos de morbidade baseados em informações de AIH devem observar os diagnósticos em categorias mais agregadas, para aumentar a confiabilidade.
Levando-se em consideração a utilidade dos dados hospitalares para a avaliação e monitoramento da efetividade da atenção primária à saúde (APS) e, assim, a extrema relevância de obtermos dados confiáveis, o presente estudo levanta a seguinte pergunta: o diagnóstico de CSAP registrado no campo diagnóstico principal da AIH é confiável?
2 MARCO TEÓRICO
Atualmente, o SUS destaca-se como um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo. Hoje existem, no Brasil, 6.389 hospitais credenciados. Só em 2007, houve 11.330.096 de internações em 370.930 leitos (BRASIL, 2008a).
2.1 A cidade de Santa Cruz do Sul
Santa Cruz do Sul, uma cidade localizada no Vale do Rio Pardo, centro do Rio Grande do Sul, tem uma população estimada de 115.857 habitantes (BRASIL, 2007a).
O Hospital Santa Cruz é um hospital geral, mantido pela Associação Pró-Ensino em Santa Cruz do Sul (APESC). Sendo uma entidade beneficente, sem fins lucrativos, é reconhecido como hospital filantrópico (BRASIL, 2010a). Tem vínculo com a Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC) e recebe alunos de diversos cursos de graduação (medicina, enfermagem, nutrição, fisioterapia e odontologia). Desde fevereiro de 2010, oferece Residência Médica nas áreas de medicina interna, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia, pediatria e medicina de família e comunidade, todos credenciados pelo Ministério da Educação (MEC). O hospital representa uma Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Traumato-ortopedia e é referência regional em trauma.
2.2 A Autorização de Internação Hospitalar (AIH)
A AIH é o registro padrão do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS), onde os dados referentes à internação hospitalar são passados pelo Hospital credenciado ao SIH-SUS. Após ser atendido em um estabelecimento de saúde integrante do SUS, o médico assistente preenche um Laudo para Solicitação de AIH (LSAIH). A internação do paciente é dependente da liberação deste laudo. O LSAIH contém dados de identificação do paciente, informações clínicas, resultados de exames complementares, descrição das condições que justificam a internação e a hipótese diagnóstica (ou o diagnóstico definitivo). Ele deve ser preenchido em duas vias: uma será enviada para o órgão gestor para autorização e emissão da AIH e outra, anexada ao prontuário do paciente (BRASIL, 2010b). A AIH possui um campo chamado Diagnóstico Principal (campo 053), o qual é transcrito do prontuário médico e será foco deste estudo.
2.3 A Regulação do SUS
O SUS possui um sistema on-line de regulação (SISREG) que abrange toda a sua rede, incluindo desde a rede básica, até a internação hospitalar. Devido a isso, os LSAIH necessitam, sempre, ser autorizados após terem seus dados incluídos no sistema de regulação. A autorização é efetuada por Operadores Reguladores / Autorizadores, aos quais compete autorizar, negar ou devolver uma Solicitação de Procedimentos na Central de Regulação. O Regulador / Autorizador do SISREG é um profissional de saúde da área médica, subordinado ao departamento de Regulação, Controle e Avaliação Municipal e/ou Estadual. A regulação / autorização é feita através da aplicação de protocolos do SISREG (BRASIL, 2008).
2.4 Auditorias Médicas
Uma forma de avaliar os serviços médicos, monitorando condutas e procedimentos adotados e, indiretamente, controlando recursos aplicados, é a realização de auditorias. As auditorias de atos médicos são efetuadas por médicos autorizadores. Através delas, o médico auditor fiscaliza o prontuário médico, podendo, inclusive, examinar o paciente, se julgar necessário. Havendo caso de identificação ou suspeita de irregularidades no atendimento do paciente, o médico auditor deve comunicá-las ao médico assistente e ao Conselho Regional de Medicina (CRM). O Conselho Federal de Medicina (CFM) regulamenta as auditorias sobre atos médicos através da resolução n.º 1.614/2001 (CFM, 2001). Utilizando-se desta ferramenta, o SUS realiza auditorias médicas para fiscalização dos prestadores de serviços (BRASIL, 2010b).
2.5 O Sistema de Informação Hospitalar do SUS (SIH-SUS)
As informações sobre as internações hospitalares, procedentes dos hospitais e repassadas através das AIH, são armazenadas no Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS). Elas são informadas mensalmente pelos hospitais conveniados e, após serem aprovadas pelos órgãos governamentais competentes, são enviadas ao DATASUS para processamento. Através do SIH-SUS, além de armazenar e processar informações sobre internações hospitalares, é possível disponibilizar informações aos gestores para pagamento da produção aos prestadores e acompanhar o desempenho dos hospitais. Com as informações provenientes do SIH-SUS, se permite estudar o perfil de morbidade e mortalidade hospitalar,
dirigindo-se ações para prevenção e promoção da saúde, além de dar ferramentas para avaliar a qualidade da atenção à saúde, ofertada em nível hospitalar (BRASIL, 2010d).
2.6 Registros Médicos (O Prontuário Médico)
Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM, 2002), o prontuário médico é definido como um documento constituído por dados gerados e registrados a partir de fatos, acontecimentos e/ou situações referentes à saúde do paciente, bem como à assistência prestada a ele, possibilitando a comunicação entre membros da equipe e a continuidade da assistência ao paciente. Em resolução do CFM (CFM, 2002), em 2002, tornou-se obrigatória a criação de Comissões de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos de saúde onde se presta assistência médica. Esta comissão tem a competência de verificar a presença dos itens obrigatórios no prontuário (CFM, 2002; CFM, 2010):
a) Identificação do paciente;
b) Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados (com diagnósticos), hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
c) Evolução diária do paciente.
Nesta resolução, também ficou resolvido da obrigatoriedade da legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente.
2.7 Condições Sensíveis à Atenção Primária - CSAP
Já no final da década de 1980, Billings tentava compreender como a população considerada “medicamente indigente” acessava os hospitais na cidade de Nova York e quais barreiras poderiam interferir nesse acesso (BILLINGS et al, 1993). Com seus achados, descreveu um indicador de saúde que chamado de condições sensíveis à atenção ambulatorial. Estudou os diagnósticos hospitalares e verificou as doenças que estavam sendo tratadas nestas instituições. A partir daí, identificou algumas condições que poderiam ser evitadas com cuidados ambulatoriais adequados. Billings foi um dos pioneiros no conceito de problemas de saúde evitáveis. Seus esforços visavam aprimorar o atendimento primário, promovendo saúde, prevenindo doenças, buscando diagnósticos e tratamentos precoces e controle adequado de patologias crônicas (ALFRADIQUE et al., 2009; NEDEL et al, 2008). Dessa maneira, poder-se-ia prevenir complicações, evitar seqüelas e reduzir internações. Após ser utilizado na Espanha (país conhecido por seu sistema de saúde fundamentado na atenção primária), na
mesma década, este indicador passa a ser visto como indicador da efetividade da atenção primária (NEDEL et al., 2010). Problemas de saúde que tipicamente podem ser solucionados em nível primário de atenção, como pneumonia, por exemplo, caso não sejam adequadamente manejados e não recebam adequada intervenção, podem necessitar de internação hospitalar. Em outras palavras, um paciente que necessitou de internação hospitalar por pneumonia tem elevada probabilidade de ter sido manejado de forma não efetiva, no nível primário de atenção. Hoje em dia, este indicador tem sido utilizado em vários países como marcador da qualidade do acesso aos serviços de saúde (NEDEL et al, 2010).
Logo, quando identificado em grande freqüência nos hospitais, pode ser traduzido como uma atenção primária deficiente. Então, localidades com muitos pacientes internados com diagnósticos de CSAP, poderiam melhorar a saúde de suas populações através de um maior investimento na atenção primária.
Este indicador de saúde, hoje é conhecido no Brasil como CSAP (condições sensíveis à atenção primária). Em 2008, o Ministério da Saúde publicou uma portaria (BRASIL, 2008) definindo a Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária. Esta lista contém dezenove grupos de doenças (QUADRO 1).
QUADRO 1: Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária
1- Doenças preveníveis por imunização e condições evitáveis 2- Gastroenterites Infecciosas e complicações
3- Anemia por deficiência de ferro 4- Deficiências Nutricionais 5- Infecções de ouvido, nariz e garganta
6- Pneumonias bacterianas 7- Asma
8- Doença Pulmonar obstrutiva crônica 9- Hipertensão 10- Angina pectoris 11- Insuficiência Cardíaca 12- Doenças Cerebrovasculares 13- Diabetes melitus 14- Epilepsias
15- Infecção no Rim e Trato Urinário 16- Infecção da pele e tecido subcutâneo 17- Doença Inflamatória órgãos pélvicos femininos 18- Úlcera gastrintestinal com hemorragia e/ou perfuração
19- Doenças relacionadas ao Pré-Natal e Parto Fonte: Ministério da Saúde, 2008
Os esforços, no Brasil, para melhorar a atenção primária, têm sido percebidos, principalmente, a partir de 1994, com a criação do Programa de Saúde da Família (PSF), posteriormente modificado para Estratégia de Saúde da Família (ESF).
Devido à extrema importância da utilização das informações referentes às CSAP, e à implicação que a utilização desses dados pode ter na saúde pública, além de conhecer a freqüência das CSAP nos hospitais, é importante determinar a validade das informações fornecidas pelos hospitais ao banco de dados do SIH/SUS (BRASIL, 2010c).
No Brasil, ainda, poucos estudos (LEBRÃO, 1978; VERAS e MARTINS, 1994; MATHIAS e SOBOLL, 1998; ESCOSTEGUY et al, 2004) abordam a confiabilidade dos dados repassados ao SIH-SUS. Lebrão (LEBRÃO, 1978) avaliou a fidedignidade dos dados apresentados pelos hospitais à Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e concluiu como
grande a proporção de diagnósticos mal definidos na maioria dos hospitais por ela estudados. Mathias e Soboll (MATHIAS e SOBOLL, 1998) compararam os diagnósticos fornecidos nas AIH com os encontrados nos prontuários médicos e relataram dificuldades em estabelecer diagnósticos pelos registros médicos, devido a problemas de preenchimento. Veras e Martins (VERAS e MARTINS, 1994) também avaliaram a confiabilidade de diagnósticos fornecidos em AIH com diagnósticos obtidos na revisão de prontuários médicos e encontraram resultados semelhantes ao estudo de Lebrão em 78, expressando poucos esforços no sentido de melhorar a precisão dos diagnósticos repassados ao DATASUS. Já Escosteguy (ESCOSTEGUY et al, 2004), em seu estudo realizado no Rio de Janeiro em 1997, avaliou registros com informações referentes a infarto agudo do miocárdio, estudando o laudo de solicitação de AIH (o qual contém o diagnóstico inicial), mas não o AIH (dado enviado ao SUS).
Apenas quatro estudos citados (LEBRÃO, 1978; VERAS e MARTINS, 1994; MATHIAS e SOBOLL, 1998; ESCOSTEGUY et al, 2004) foram as únicas publicações brasileiras encontradas na literatura, avaliando confiabilidade de registros hospitalares. Como se viu, o primeiro há quase quarenta anos e os outros na década de 90, em 94 e 98. Cada estudo foi realizado em um local diferente (São Paulo, Rio de Janeiro e Maringá) e investigou apenas dados locais. Nenhum deles permite extrapolar resultados. Ainda, nenhum destes estudos fornece informações especificamente sobre CSAP.
O grande valor da aplicabilidade do indicador CSAP, em crescente uso, sua utilidade na avaliação do SUS e da Atenção Básica, justificam a análise da confiabilidade da informação disponível referente a estas condições. Ainda, como já descrito, os poucos estudos sobre o tema também justificam a necessidade da realização de novos, em diferentes locais.
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Determinar se o diagnóstico de CSAP registrado no campo diagnóstico principal da AIH é confiável ou não.
3.2 Objetivos específicos
Determinar se existe variação no grau de confiabilidade do diagnóstico principal das AIH entre as especialidades médicas.
Determinar se existe variação no grau de confiabilidade do diagnóstico principal das AIH entre faixas etárias dos pacientes.
4 MÉTODO
4.1 Amostra/população
Santa Cruz do Sul é uma cidade do centro do Rio Grande do Sul, com uma população estimada de 115.857 habitantes (BRASIL, 2007a), onde existem três hospitais, todos credenciados pelo SUS, com um total de 170 leitos. Um deles de pequeno porte (Hospital Monte Alverne), localizado no interior da cidade, com 26 leitos para o SUS. Os outros dois hospitais concentram o maior volume de internações desta cidade, sendo um deles com atendimento oncológico (o qual é priorizado nas internações – Hospital Ana Nery), com 45 leitos destinados ao SUS e o outro o Hospital Santa Cruz, o qual será nosso objeto de estudo, o qual conta com 99 leitos para o SUS, de um total de 184 leitos. Em 2007 houve 10.376 internações pelo Sistema Único de Saúde em Santa Cruz do Sul (BRASIL, 2010a). O Hospital Santa Cruz (HSC), local onde será realizado este estudo, em média, interna cerca de 850 pacientes por mês (HSC, 2010).
O Hospital Santa Cruz é vinculado à Universidade de Santa Cruz (UNISC). Desde fevereiro de 2010, o hospital conta com um serviço de residência médica nas áreas de clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e pediatria.
A população alvo do estudo será a população internada pelo SUS no Hospital Santa Cruz e a variável principal de estudo o diagnóstico principal da AIH, codificado pela 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID 10). Será realizada uma amostragem aleatória de 400 AIH das internações ocorridas no último ano a partir de fevereiro de 2010, das quais serão coletados os diagnósticos principais, sexo e idade dos pacientes.
Serão realizadas avaliações nos prontuários dos pacientes, procurando-se informações como registros diagnósticos, evoluções médicas e de enfermagem, exames laboratoriais e de imagem. Com essas informações o investigador classificará a causa da internação como CSAP ou não. Os diagnósticos CSAP (ou não CSAP) obtidos nas AIH serão comparados com os classificados pelo investigador.
1º Seleção da amostra (aleatória) 2º Captação dos prontuários – SAME
3º Avaliação dos prontuários e classificação, segundo as fichas de coleta de dados
4º Criação do banco de dados com as variáveis de interesse (codificação) FIGURA 1: Fluxograma da coleta de dados
4.2 Delineamento metodológico
Estudo transversal, baseado em dados de registros clínicos hospitalares já existentes e arquivados, onde serão revisados prontuários clínicos, evoluções médicas e de enfermagem, laudos ou resultados de exames de imagem e laboratoriais, de uma amostra de pacientes que estiveram internados no Hospital Santa Cruz no ano de 2010. Os dados obtidos na coleta hospitalar serão cruzados com os do DATASUS.
4.3 Hipótese
Os diagnósticos de CSAP presentes nas autorizações de internações hospitalares (AIH) são confiáveis, ou seja, após revisão dos prontuários, o diagnóstico obtido também é considerado CSAP.
4.4 Procedimentos metodológicos e instrumentos de coleta
A partir das informações da AIH, serão buscados os prontuários dos pacientes correspondentes. Com os prontuários, os investigadores farão uma avaliação das informações disponíveis e determinarão um diagnóstico para esses pacientes (também no formato CID 10) e classificarão como CSAP ou não CSAP. As informações de interesse serão registradas em uma planilha de coleta de dados criada a propósito do estudo, para a criação de uma base de dados e posterior análise. Antes da coleta de dados definitiva, será realizado um teste (piloto) com a ficha de coleta de dados (ANEXO A). Para tanto, utilizar-se-á uma amostra de dez prontuários, os quais não participarão do estudo.
FIGURA 2: Diagrama do processo de pesquisa
4.5 Processamento e análise de dados
As categorias de diagnóstico CSAP obtidas com as autorizações de internações serão comparadas às atribuídas pelos pesquisadores. A análise da concordância será feita com estatística kappa (k) e intervalo de confiança de 95%.
A análise kappa avalia a proporção de concordância entre duas observações, excluindo o acaso. Os valores de kappa (k) = 1 representam concordância perfeita e k=0 quando for devida ao acaso.
Os CID de causas externas (V01 a V99, W00 a X59, X60 a X84, X85 a Y09, Y10 a Y34, Y35 a Y36, Y40 a Y84, Y85 a Y89 e Y90 a Y98) serão excluídos, bem como os obstétricos para procedimentos obstétricos.
SAME
AIH
PRONTUÁRIO
Número do prontuário Número do AIH
Diagnóstico Principal CID AIH CSAP?
Evolução médica Exame Físico Exames Complementares Medicação Evolução de enfermagem Impressão final Registros Hospitalares
4.6 Considerações éticas
O estudo não envolve manipulação ou entrevista de pessoas, mas sim informações secundárias registradas em prontuários médicos. Solicitar-se-á autorização ao Diretor Acadêmico do Hospital Santa Cruz para a realização do estudo nas dependências da instituição. O protocolo de estudo será apresentado à Comissão de Ética em Pesquisa da UNISC e será executado após sua aprovação.
5 CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO
Nº Atividades/Etapas metodológicas 2010 2011
J J A S O N D J F M A M J J A S O N D 1ª Convite à participação e reuniões de
instrumentalização do grupo de pesquisa (professores, bolsistas e voluntários), referente ao levantamento de dados, revisão bibliográfica, digitação de dados e tratamento estatístico
x x x
2ª Levantamento inicial de dados populacionais, junto ao Hospital Santa Cruz e Secretaria Municipal de Saúde de Santa Cruz do Sul
x x x 3ª Elaboração e entrega do pré-projeto de
pesquisa x x x x
4ª Treinamento dos pesquisadores para
padronizar a coleta de dados x x
5ª Envio do projeto de pesquisa à
Comissão de Ética da UNISC x
6ª Defesa do projeto x
7ª Coleta de dados x x x x x
8ª Elaboração do relatório parcial da
pesquisa; x x
9ª Organização, análise e discussão dos dados coletados (tabulação, análise e
discussão dos dados) x x x x x x
10ª Redação final da dissertação e revisão x x
11ª Defesa da dissertação x
12ª Encaminhamento dos dados coletados
para os órgãos de saúde que se julgar importante, com o objetivo de estabelecer estratégias para a minimização ou resolução dos problemas encontrados no estudo
6 RECURSOS HUMANOS E INFRA-ESTRUTURA
Participarão do estudo o mestrando, o orientador e o co-orientador. Além destes, também farão parte 3 médicos e 1 acadêmico de medicina, os quais serão voluntários (ainda não definidos). O acadêmico de medicina participará da coleta de dados nos prontuários. Os médicos participantes, além da coleta de dados, farão a avaliação dos dados e a codificação dos diagnósticos.
7 ORÇAMENTO/RECURSOS MATERIAIS
O estudo, por ser um estudo sobre dados secundários apresenta baixo orçamento. Os custos serão arcados pelo pesquisador.
DESCRIÇÃO QUANTIDADE VALOR UNITÁRIO VALOR TOTAL
1 Folha A4 1.000 fls R$ 0,034 R$ 34,00
2 Cartucho (refil) de impressora 03 un R$ 50,00 R$ 100,00
3 Material de escritório - - R$ 100,00
4 Horas de trabalho (médicos colaboradores)
60 h R$ 40,00 R$ 2.400,00
8 RESULTADOS E IMPACTOS ESPERADOS
Esperamos que as informações obtidas no estudo possam ser utilizadas para orientar aos profissionais que trabalham em hospitais da importância do correto preenchimento das guias de AIH e do impacto que elas podem gerar na saúde pública.
Há poucos estudos sobre a concordância diagnóstica das bases de dados da AIH, e não foi encontrado, na bibliografia examinada, estudo sobre a concordância diagnóstica das CSAP. Assim, este deve ser o primeiro estudo a ser publicado sobre o tema no Brasil, trazendo informação de relevância para essa questão de vital importância para a avaliação e monitoramento da APS no Brasil.
9 RISCOS/ DIFICULDADES/LIMITAÇÕES
Devido a problemas já mencionados, esperamos não somente encontrar alguns dados discrepantes, mas também a omissão deles em prontuários. Isto poderia dificultar e, ao extremo, até mesmo impossibilitar, os pesquisadores de chegarem a uma conclusão de diagnóstico através dos prontuários. Por outro lado, pode-se inferir que prontuários mal preenchidos tendem a corresponder a AIH mal preenchidas.
Entretanto, os estudos a respeito realizados no Brasil (LEBRÃO, 1978; VERAS e MARTINS, 1994; MATHIAS e SOBOLL, 1998) fazem pensar que essa limitação não será tão extrema. No mesmo sentido, o fato de estarmos tratando de um indicador de saúde (as CSAP) que agrega vários diagnósticos baseados em grupos de causa leva a crer que ainda que não se possa chegar a informações detalhadas sobre causas específicas sim poderemos estabelecer uma conclusão válida para o indicador.
REFERÊNCIAS
ALFRADIQUE, M. E. et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto ICSAP – Brasil). Cad Saúde Pública, n. 25, p.1337-1349, jun. 2009.
BERTONE, Arnaldo Agenor. As idéias e as práticas: a construção do SUS. 2002. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/monografia_revisada_Arnaldo.pdf>.
Acessado em: 21/08/2010.
BILLINGS, J. et al. Impact of socioeconomic status on hospital use in New York City. Health
Aff (Millwood), n. 12, p. 162-73, fev. 1993.
BRASIL. Ministério da Saúde. DATASUS. Informações de Saúde. S.d. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br>. Acessado em 16/08/2010c.
______. Ministério da Saúde. Descentralização do SIHSUS. S.d. Disponível em: <http://w3.datasus.gov.br/SIHD/index.php>. Acessado em: 22/08/2010d.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde. S.d. Disponível em: <http://cnes.datasus.gov.br>. Acessado em 16/07/2010a.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual Técnico Operacional do Sistema de Informações Hospitalares – Módulo I: Orientações Técnicas. Ministério da Saúde: Brasília, 2010b. Disponível em:
<http://w3.datasus.gov.br/sihd/Manuais/Manual_SIH_Maio_2010.pdf>. Acessado em: 22/08/2010.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria n. 221, de 17 de abril de 2008. Publica a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária. Diário Oficial da União, Brasília, DF, n. 221, v. I, p. 70-1. 2008.
CFM. Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica. Resolução CFM n° 1.931/2009. Brasília, 2010.
______. Conselho Federal de Medicina. RESOLUÇÃO CFM nº 1.614/2001. ______. Conselho Federal de Medicina. RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002.
ESCOSTEGUY, C. C. et al. AIH versus prontuário médico no estudo do risco de óbito hospitalar no infarto agudo do miocárdio no Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde
Pública [online], n. 4, p. 1065-1076, jul/ago. 2005.
HSC. Hospital Santa Cruz. Apresenta informações gerais sobre a instituição. S. d. Disponível em: <http://www.hospitalstacruz.com.br>. Acessado em 17/07/2010.
LEBRÃO, M. L. Análise da fidedignidade dos dados estatísticos hospitalares disponíveis na Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo em 1974. Rev Saúde Públ, n. 12, p. 234-49, jun. 1978.
MALLET, A. L. R. et al. Angioplastias coronarianas em hospitais públicos no município do Rio de Janeiro - 1999 a 2003: a abrangência da informação em prontuários. Revista da
SOCERJ, Rio de Janeiro, n. 2, p. 125-32, mar./abr. 2007.
MATHIAS T. A. F.; SOBOLL, M. L. M. S. Confiabilidade de diagnósticos nos formulários de autorização de internação hospitalar. Rev Saúde Pública, n. 32, p. 526-32, dez. 1998.
MORENO, A. B. et al. Internações hospitalares por condições sensíveis à atenção
ambulatorial: algoritmo de captura em registro integrado de saúde. Cad Saúde Colet, n. 17, p. 409-416, abr./jun. 2009.
NEDEL, F. B. et al. Características da atenção básica associadas ao risco de internar por condições sensíveis à atenção primária: revisão bibliográfica. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, n. 1, p. 61-75, jan./mar. 2010.
______. Internações Hospitalares Evitáveis pela Atenção Primária - Estudo do impacto do Programa Saúde da Família sobre as internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária no Rio Grande do Sul, Brasil. Tese de doutorado (Programa de Pós-Graduação em
Epidemiologia) – Universidade Federal de Pelotas, Pelotas. 2009.
______. Programa Saúde da Família e condições sensíveis à atenção primária, Bagé (RS). Rev
Saude Publica, n. 42, p. 1041-52, dez. 2008.
SOUZA, Renilson Rehem de. Construindo o SUS: a lógica do financiamento e o processo de divisão de responsabilidades entre as esferas de governo. Dissertação de Mestrado. Rio de Janeiro, 2002. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/monografia_construindo_sus.pdf>. Acessado em: 21/08/2010.
______. O sistema público de saúde brasileiro. Seminário Internacional .Tendências e Desafios dos Sistemas de Saúde nas Américas. São Paulo, ago. 2002. Disponível em: <http://www.opas.org.br/servico/arquivos/Destaque828.pdf> Acessado em 21/08/2010.
VERAS, C. M. T.; MARTINS, M.S. Reliability of data from authorization forms for hospital admittance. Cad Saúde Públ, n. 10, p. 339-355, jul./set. 1994.
CAPÍTULO II
A ficha de coleta de dados possuía campos em excesso, por isso optou-se pela simplificação da mesma. Faziam parte da ficha o campo “sexo” (que não era objeto de estudo) e os campos “CID estudo” e “CID alta”, (que também não faziam parte do estudo) pois o avaliador necessitava apenas classificar a impressão diagnóstica como CSAP ou não, sem necessariamente atribuir um CID especifico. O estudo piloto foi realizado com uma amostra de 40 prontuários (inicialmente eram dez) e a nova ficha de avaliação demonstrou-se eficaz.
Houve uma perda de 11 prontuários na amostra inicial. Desse total, um prontuário era duplicado (havia outro número de atendimento para o mesmo paciente) e vazio. Outros dez não foram localizados no SAME, embora a equipe que lá trabalha demonstrou total cooperação e dedicação aos pesquisadores. Todos os funcionários e estagiárias foram atenciosos, prestativos e eficientes. O SAME do Hospital Santa Cruz é bastante organizado e possui espaço físico adequado para trabalhar.
Houve alteração nos participantes do estudo, que inicialmente eram três médicos e um acadêmico de medicina. O estudo contou com quatro avaliadores médicos residentes, sendo um de cada especialidade. Dessa forma, a segunda observação foi realizada por um médico residente da especialidade correspondente.
Uma nova revisão foi realizada na literatura e cinco novos arquivos foram incorporados ao estudo, sendo três destes publicados em 2011. Os dados epidemiológicos, referentes à Santa Cruz do Sul e ao serviço de saúde pública local, citados no projeto de pesquisa referiam-se ao ano de 2007 e foram atualizados para o período do estudo (entre fevereiro de 2010 e janeiro de 2011).
Percebeu-se a ocorrência de alteração no CID dos campos de diagnóstico inicial na quase totalidade dos laudos médicos para emissão de AIH, além da freqüente discordância entre os diagnósticos contidos nas altas médicas em relação às AIH. Não fazia parte dos objetivos do estudo averiguar essa discordância entre os diagnósticos, mas não acreditamos que essa diferença possa ter influenciado significativamente nos resultados. Um dos casos observados, por exemplo, era a descrição de amigdalite no prontuário e o diagnóstico de sinusite na AIH. Embora sejam diagnósticos diferentes, ambos são CSAP. Por outro lado, percebeu-se uma tendência a codificarem diagnósticos mais generalizados na AIH, quando
havia dúvida ou incompatibilidade diagnóstico/procedimento. Por exemplo, em um AIH foi codificado K92.8 (outras doenças especificadas do aparelho digestivo), no lugar de K25 (úlcera gástrica).
As limitações esperadas no projeto de pesquisa não se concretizaram. No geral, os prontuários médicos continham informações mínimas necessárias para classificar os diagnósticos como CSAP ou não CSAP.
Após a coleta dos dados, observou-se discordância entre 27 das 389 observações independentes feitas pelo avaliador 1 (pesquisador) e avaliador 2 (médicos residentes). Essas 27 observações foram refeitas em dupla até obterem consenso. Ao contrário do esperado, a utilização de uma observação (consenso entre avaliadores) para cálculo do coeficiente kappa, levou a um coeficiente de concordância menor do que o encontrado no cálculo de cada um dos avaliadores separados. Em outras palavras, a união das duas observações iniciais formou uma terceira observação diferente. Esse fato reforça a idéia de que o emprego de mais de um observador aumenta a validade dos resultados e deve ser utilizado.
Os dados coletados foram trabalhados no programa Microsoft Office Excel 2007, na forma de planilhas, para facilitar a visualização das informações durante o estudo.
Para o cálculo da estatística kappa foi utilizado o programa R (The R Foundation), mas várias calculadoras estão disponíveis na internet e oferecem o cálculo com facilidade (http://faculty.vassar.edu/lowry/kappa.html). O coeficiente kappa (k) foi calculado por três diferentes métodos (Cohen, ponderação linear e ponderação quadrática) e o valor foi idêntico em ambos os cálculos. Os intervalos de confiança (IC) foram calculados por bootstrapping (processo de re-amostragem dos dados observados), quando o programa de computador fez 1.000 re-amostragens dentro da amostra de 389 observações, criando uma nova curva. Sobre esta curva é calculado o intervalo de confiança. Com o bootstrapping, cinco diferentes métodos foram utilizados para calcular o IC (normal, básico, percentil, bca – bias-corrected
adjusted e Cohen). Os IC, embora diferentes, eram próximos (Anexo B). Foi utilizado o IC
CAPÍTULO III
ARTIGO
Condições sensíveis à atenção primária: confiabilidade diagnóstica em Santa Cruz do Sul*
Primary care sensitive conditions: diagnostic reliability in Santa Cruz do Sul
Título Curto: Confiabilidade dos diagnósticos CSAP Rafael Antoniazzi Abaida
Eduardo Alexis Lobo Alcayagab Fúlvio Borges Nedelc
a
Curso de Medicina da Universidade de Santa Cruz do Sul. Santa Cruz do Sul, RS – Brasil
b
Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde. UNISC. Santa Cruz do Sul, RS - Brasil
c
Departamento de Saúde Coletiva. UFCSPA. Porto Alegre, RS – Brasil.
*Parte da dissertação de mestrado: “Análise da confiabilidade dos diagnósticos de condições sensíveis à atenção primária nas autorizações de internação hospitalar: um estudo em Santa Cruz do Sul”, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, 2012.
Endereço para correspondência
Rafael A. Abaid – PPGPS – Av. Independência, 2293 - Prédio 42, sala 4206 Bairro Universitário CEP: 96815-900 - Santa Cruz do Sul, RS – Brasil.
Fone: (51) 3717 7603; e-mail: rafaelabaid@unisc.br
RESUMO
INTRODUÇÃO: Condições sensíveis à atenção primária (CSAP) são problemas de
saúde que poderiam ser evitados com cuidados ambulatoriais adequados. Elas têm sido utilizadas como indicador da efetividade da atenção primária, através da avaliação de internações hospitalares. Porém, ainda não se dispõem de estudos que certifiquem a confiabilidade dos diagnósticos de CSAP em nosso país.
OBJETIVO: Determinar se o diagnóstico de CSAP registrado no campo diagnóstico
principal da autorização de internação hospitalar (AIH) é confiável ou não e estratificá-los por faixas etárias e especialidades médicas.
MÉTODOS: Estudo transversal realizado no período entre fevereiro de 2010 e
janeiro de 2011 na cidade de Santa Cruz do Sul (RS). Uma amostra aleatória de 389 prontuários médicos foi selecionada e avaliada por dois avaliadores médicos. O diagnóstico principal contido na AIH foi comparado com a classificação em CSAP ou não CSAP dada pelos avaliadores após o estudo de cada prontuário. Os dados foram estratificados em faixas etárias e por especialidades médicas. Foi utilizada a proporção de concordância kappa para calcular a confiabilidade dos diagnósticos.
RESULTADOS: A proporção geral de concordância entre o diagnóstico de CSAP
contido no AIH e a avaliação do prontuário foi de 92%, com um coeficiente de concordância kappa de 0,784. CONCLUSÕES: Os diagnósticos de CSAP encontrados no campo diagnóstico principal das AIH apresentaram proporções de concordância acima da esperada ao acaso, e a concordância foi classificada entre substancial e quase perfeita.
Descritores: Atenção Primária à Saúde. Indicadores Básicos de Saúde. Registros
Médicos. Confiabilidade e Validade.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) are illnesses that could be prevented with adjusted ambulatorial care. ACSC have been used as indicator in effectiveness of the primary healthcare attention, through the evaluation of hospital admissions. However, we do not have studies to certify the reliability of diagnosis of ACSC in our country. OBJECTIVE: To determine if the diagnosis of ACSC registered in main diagnostic field of the authorization of hospital internment (AHI) is reliable or not. METHODS: Transversal study carried through February of 2010 to January of 2011, in the city of Santa Cruz of Sul (RS). A random sample of 389 medical records was selected and evaluated by two medical appraisers. The contained main diagnosis in the AHI was compared with the classification in ACSC or not ACSC given for the appraiser after the study of each medical record. Kappa ratio agreement was used to calculate the reliability of the ACSC diagnostic. RESULTS: The ratio of agreement between diagnosis from the AIH and CSAP assessment contained in the records was 92%, with an kappa coefficient of 0,784. CONCLUSIONS: The diagnostic of ACSC found in main diagnostic field of AHI
showed agreement ratios over expected by chance, with kappa value equal to 0.784 and the correlation rated between substantial an almost perfect.
INTRODUÇÃO
As Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP) constituem um grupo de doenças para as quais o cuidado ambulatorial efetivo e oportuno pode reduzir o risco de internação hospitalar. A prevenção, o diagnóstico precoce, bem como o tratamento e o manejo adequado dessas condições são fatores que influenciam nos desfechos dessas patologias.1,2,14 Em outras palavras, são condições de baixa complexidade as quais exigem cuidados que estão disponíveis nas unidades básicas de saúde (UBS). Ou seja, se um paciente que padece de uma CSAP for adequadamente manejado na UBS, evoluirá para a resolução do problema, sem o ônus do agravamento do quadro clínico, nem a necessidade da internação hospitalar para resolução da complicação da enfermidade. Além disso, quando um paciente ultrapassa o alcance da atenção primária, ele entra em um nível onde é necessário realizar exames de maior complexidade, avaliação de especialistas ou internação hospitalar. Isto gera, além de complicações, ocupação de vagas e gastos evitáveis. Dessa forma, as CSAP têm sido descritas como medida de efetividade da atenção primária à saúde.1,2,15,19 Assim, a melhor qualidade e maior resolubilidade no atendimento primário podem resultar em menores taxas de hospitalização. No Brasil, em 2008, foi publicada uma portaria4 instituindo a Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária (tabela 1).
Para implantar políticas públicas de saúde que resultem em melhora efetiva dos serviços de atenção primária à saúde (APS), são utilizadas as informações do nível hospitalar. Essas informações que retroalimentam o setor primário tendem a refletir o resultado das políticas públicas. Melhorando a atenção primária sobre as condições que determinam mais hospitalizações, podem-se evitar as internações por CSAP, melhorando o atendimento global ao usuário e promovendo saúde. É o que tem sido demonstrado em estudos como o de Dourado7 onde se observa uma tendência em redução das internações hospitalares por CSAP no Brasil com a implantação do programa de saúde familiar (PSF).
Um estudo, em um único hospital, com 1200 pacientes internados pelo SUS evidenciou 42,6% das internações por CSAP. Entre os principais fatores de risco estavam crianças menores de cinco anos de idade, pessoas com menor grau de escolaridade e mais pobres. Sendo estes grupos de maior vulnerabilidade, é também possível inferir que o indicador permite avaliar a equidade da APS17.
Com isso, as informações hospitalares têm grande importância no planejamento dos serviços de saúde e de atenção médica. A qualidade dessas informações depende dos dados fornecidos pelos hospitais. Para se chegar a indicadores seguros, é necessário utilizar dados atualizados e fidedignos.9,12,19 Vale lembrar, ainda, que essas informações são referentes àquela fração da população assistida que absorve maior quantidade de recursos dentro da política assistencial do país12.
Um dos instrumentos utilizados para avaliar a saúde no Sistema Único de Saúde (SUS) é o estudo das Autorizações de Internações Hospitalares (AIH). Estas abrangem a produção hospitalar de todos os serviços financiados pelo setor público. Os dados fornecidos pelos hospitais nas AIH são amplamente disponibilizados pelo SUS.3,11 Este sistema contém informações sobre milhões de internações a cada ano, constituindo-se em fonte de dados extremamente relevante para a avaliação dos serviços hospitalares e, conseqüentemente, também da efetividade da atenção primária no Brasil. Entretanto, sua utilidade está vinculada à boa qualidade dos dados.20 Um estudo recente classificou como ruim a qualidade dos prontuários médicos quanto ao seu preenchimento.18 A informação obtida por meio de prontuários tem veracidade presumida, mas é possível avaliar a qualidade da transcrição, a interpretação e a codificação dessa informação com medidas de concordância. Pouco se estudou sobre a confiabilidade dessas informações no país.8,10,12,20 Além disso, as informações clínicas obtidas na avaliação de registros médicos têm sido bastante incompletas.12,18,20 Vários fatores podem justificar essas lacunas. Campos faltantes nas AIH, que necessitam de preenchimento obrigatório, muitas vezes são preenchidos por funcionários administrativos, não médicos, o que abre espaço para erros no preenchimento.12,20 Por exemplo, se o diagnóstico final não estiver claramente apresentado no prontuário médico, necessitará de “interpretação” no momento do preenchimento da AIH. Além disso, alguns estudos mostram que em caso de incompatibilidade do código internacional de doenças (CID) com o código do procedimento realizado na internação, os funcionários dos hospitais tendem a selecionar o código de procedimento de maior valor e adequar o CID do diagnóstico principal ao procedimento12,20.
A confiabilidade da informação médica pode ser definida como a capacidade de reproduzir a mesma informação obtida através dos prontuários médicos, sem variar os resultados, quando realizada por diferentes pessoas ou em diferentes
momentos.20 Existem poucos estudos que avaliam a confiabilidade do diagnóstico principal de internações hospitalares do SUS. Dos únicos quatro estudos encontrados, apenas um foi realizado após o surgimento do SUS com a lei 8.080. Mathias e Soboll atribuíram a variabilidade do diagnóstico definitivo (CID principal) em seu estudo a problemas como a ausência, inconsistência ou falta de clareza dos dados existentes nos prontuários médicos12.
Já Lebrão10, em 1974, avaliou a confiabilidade das informações hospitalares, comparando variáveis contidas em laudos enviados ao sistema público com informações dos prontuários. Outro estudo20, em 1994, conclui que os estudos de morbidade baseados em informações de AIH devem observar os diagnósticos em categorias mais agregadas para aumentar a concordância. Um quarto estudo9, realizado em 1997, avaliou apenas o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio.
De Almeida6 observou que o aumento na proporção de autópsias não melhorou a qualidade da informação da causa da morte em óbitos fetais e concluiu que a qualidade das informações geradas em autópsias depende do acesso às informações hospitalares. Assim como as declarações de óbito fetal, outros documentos, como as AIH, estão diretamente relacionados às informações contidas nos prontuários médicos.
Levando-se em consideração a importância de se evitar internações hospitalares por CSAP e a extrema relevância de obtermos dados confiáveis para o planejamento das políticas públicas, este estudo levantou a seguinte pergunta: o diagnóstico de CSAP registrado no campo diagnóstico principal da AIH é confiável?
MÉTODO
Um estudo transversal, baseado em dados hospitalares pré-existentes foi realizado em Santa Cruz do Sul, uma cidade de aproximadamente 120 mil habitantes, no interior do Rio Grande do Sul. Segundo o Ministério da Saúde, no período entre fevereiro de 2010 e janeiro de 2011 houve 10.198 internações pelo Sistema Único de Saúde nesta localidade.3 Foi selecionado o Hospital Santa Cruz (HSC) que conta com maior número de internações SUS na cidade (117 leitos para o SUS, de um total de 189 leitos). O hospital é referência regional em traumatologia e ortopedia e é vinculado a uma universidade que possui diversos cursos da área da saúde. Dispõe de residência médica em clínica geral, cirurgia geral, ginecologia e
obstetrícia e pediatria. Além disso, abriga acadêmicos de medicina, enfermagem, fisioterapia e nutrição.
A instituição possui sistema informatizado de prescrição e evolução médica. A alta médica é dada no sistema e exige o preenchimento do campo diagnóstico final para ser concretizada (campo obrigatório). Após esta etapa, o prontuário é encaminhado ao setor de faturamento, onde é processado e é emitida a AIH. O campo diagnóstico principal na AIH é transcrito, no faturamento, do prontuário médico e a AIH é enviada ao SUS.
Com a intenção de analisar a confiabilidade dos diagnósticos de CSAP do banco de dados DATASUS (Departamento de Informática do SUS), o estudo foi traçado para estudar as informações que o alimentam. Ou seja, o estudo partiu do documento apresentado pelos hospitais ao SUS (AIH) para faturamento das contas hospitalares. O campo Diagnóstico Principal existente na AIH consiste, em tese, no diagnóstico final do paciente.
A população alvo do estudo foram 6058 pacientes internados pelo SUS no HSC entre o período de fevereiro de 2010 e janeiro de 2011. A variável principal de estudo foi o diagnóstico principal da AIH, codificado pela 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID 10). A pesquisa iniciou com um estudo piloto de quarenta prontuários para teste da ficha de avaliação e treinamento dos avaliadores. Uma amostra aleatória de 400 AIH das internações ocorridas no período entre primeiro de fevereiro de 2010 e trinta e um de janeiro de 2011 foi selecionada. Foram coletados o diagnóstico principal e a idade dos pacientes. Os CID de causas externas (V01 a V99, W00 a X59, X60 a X84, X85 a Y09, Y10 a Y34, Y35 a Y36, Y40 a Y84, Y85 a Y89 e Y90 a Y98) e os obstétricos (O80 a O82) foram excluídos do estudo. Somente após a amostragem foi selecionada a amostra do piloto. A partir da AIH, chegou-se aos prontuários médicos correspondentes e registrou-se a especialidade médica do atendimento classificada entre uma das cinco principais áreas (clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia, pediatria e traumatologia e ortopedia). O prontuário foi avaliado por dois observadores médicos de forma independente. Todos os prontuários foram avaliados pelo pesquisador e tiveram uma segunda observação realizada por um médico residente da especialidade correspondente. Os prontuários com avaliações discordantes foram revistos por ambos os observadores para conseguir um consenso. Os avaliadores foram treinados com uma palestra sobre CSAP e sobre o
preenchimento da planilha de coleta de dados. Durante a avaliação dos prontuários, os investigadores possuíam em mãos uma cópia da Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária (tabela 1).4 Os avaliadores, após analisarem cada prontuário médico (evoluções médicas, prescrições, exame físico, exames auxiliares e evoluções de enfermagem), baseados nas informações neles contidas, classificaram o diagnóstico principal do paciente como CSAP ou como não CSAP. Após os diagnósticos das AIH também serem classificados da mesma forma, as classificações dos obtidas nas AIH foram comparadas às atribuídas pelos pesquisadores. Os dados foram digitados no programa EpiData 3.1 e analisados nos programas R 2.1.4.1 (The R Foundation), Microsoft Office Excel 2007 e OpenEpi 2.3 ( www.OpenEpi.com). A análise da concordância foi feita com estatística kappa (k) e intervalo de confiança (IC) de 95%. A análise kappa avalia a proporção de concordância entre duas observações, excluindo o acaso. Os valores de kappa (k)=1 representam concordância perfeita e k=0 quando for devida ao acaso. O k foi calculado pelo método de Cohen.5 O IC foi calculado por bootstrapping com mil re-amostragens, utilizando cinco diferentes métodos (normal, básico, percentil, BCa – bias-corrected adjusted e Cohen).
O estudo foi conduzido dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinque e aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade de Santa Cruz do Sul e autorizado pela direção do Hospital Santa Cruz (processo número 2692/10).
RESULTADOS
Houve menos de 3% de perdas (11 prontuários não foram localizados no SAME) na amostra, o que levou a um n final de 389 AIH. A avaliação entre dois observadores foi discordante para 27 prontuários (7%). Nestes casos, os prontuários foram reavaliados em conjunto até chegarem a uma classificação de consenso (utilizada nos cálculos estatísticos). O valor pontual de kappa foi calculado pelo método de Cohen.5 Os intervalos de confiança foram calculados por bootstrapping (intervalos exatos) com 1.000 re-amostragens. O IC utilizado foi o calculado pelo método de percentil.
Do total das 389 AIH, 105 (27%) foram classificadas como CSAP. Por outro lado, 32% dos prontuários avaliados foram classificados como CSAP. O coeficiente de concordância kappa foi significativo e igual a 0,78 (IC95% 0,68-0,88) (tabela 2). A
proporção de concordância positiva foi de 92% (97/105), ou seja, em 97 prontuários estudados, os avaliadores concordaram com o diagnóstico de CSAP no campo diagnóstico principal da AIH. Houve concordância de que 257 AIH não eram classificados como CSAP. Assim, os examinadores concordaram com a AIH em 354 do total das avaliações.
Os diagnósticos foram estratificados em três faixas etárias (pediátrica, de 15 a 59 anos e idosos). Na faixa etária de 15 a 59 anos (n=175) obteve-se k=0,74 e apenas 11% dos prontuários foram classificados como CSAP. Neste grupo, os examinadores classificaram os diagnósticos obtidos nos prontuários da mesma forma que nos AIH em 165 casos (94%). Já para os pacientes abaixo de 15 anos, onde k=0,71, a proporção de CSAP chegou a 47%, com um n=121 e concordância positiva em 54 casos. Para o grupo com idade acima de 59 anos, o valor de kappa foi de 0,83 com um intervalo de confiança entre 0,70 e 0,95. Em 29 AIH e em 30 prontuários havia diagnósticos classificados como CSAP (concordância em 27 prontuários)(tabela 2).
A tabela 2 ainda demonstra as proporções de concordância do diagnóstico principal da AIH em relação aos grandes grupos de especialidades médicas dos atendimentos estudados. O kappa das internações cirúrgicas foi de 0,54 e com um intervalo de confiança bastante amplo, embora a classificação dos avaliadores tenha sido igual a da AIH em 93% das vezes. De 91 internações cirúrgicas, apenas 5 tiveram classificações de CSAP coincidentes. Na ginecologia e obstetrícia (GO), embora k=73, a margem inferior do intervalo de confiança foi de 0,37. Nesta especialidade houve concordância de haver CSAP em apenas 3 observações (3/46). A clínica médica apresentou 47% das internações por CSAP e o coeficiente de concordância foi 0,77. De 86 casos, a concordância houve concordância positiva em 36 e negativa em 40. Como era de se esperar, correlacionando com as faixas etárias, na pediatria houve maior incidência de CSAP (53%) com k=0,68. Das 107 internações pediátricas, 54 foram classificadas como CSAP, tanto pelos avaliadores, quanto pelo diagnóstico contido na AIH. A diferença encontrada entre o número de pacientes pediátricos (107) e o número de pacientes abaixo de 15 anos (121) deveu-se ao fato de que as crianças internadas para realização de procedimentos cirúrgicos foram classificadas nas internações cirúrgicas. Nas 59 internações por motivos traumatológicos ou ortopédicos houve concordância absoluta em não haver internações por CSAP.
DISCUSSÃO
A perda na amostra foi considerada pequena (menos de 3%). Deve-se considerar a diferença entre os observadores, onde o primeiro avaliador (pesquisador) obteve um coeficiente de concordância de 0,78 (IC95% 0,68-0,88), já a segunda avaliação (médicos residentes) teve k=0,84 (IC95% 0,74-0,94). Esses valores colocam as duas observações (parciais) em classificações diferentes (concordância substancial e concordância quase perfeita, respectivamente), reforçando a importância da avaliação por ao menos dois observadores para se conseguir resultados mais confiáveis.
O índice geral de confiança kappa calculado pelo estudo foi satisfatório e classificado entre concordância substancial e quase perfeita.9 A concordância encontrada está além da esperada ao acaso entre a informação registrada na AIH e a conclusão após a avaliação, levando a concluir que os diagnósticos encontrados no banco de dados DATASUS são confiáveis quando classificados como CSAP ou não CSAP. Inicialmente, ao se analisar as 389 AIH, 105 (27%) tinham diagnósticos classificados como CSAP, valor este abaixo dos encontrados em outros estudos (34%13 e 43%17).
Os diagnósticos foram agrupados em três faixas etárias (tabela 2) e as proporções de concordância encontradas eram todas significativamente satisfatórias. Aproximadamente 47% das internações de pacientes abaixo de 15 anos foram motivadas por CSAP, no período entre fevereiro de 2010 e janeiro de 2011 na instituição estudada. A população idosa também apresentou grande freqüência de internações por CSAP (31%), com um k=0,83. Em contraste a estes valores, os pacientes com idades entre 15 e 59 anos internaram menos por CSAP (cerca de 10%; k=0,74).
O valor de kappa encontrado para as especialidades cirúrgicas foi de 0,54, porém com o limite inferior do intervalo de confiança chegando a 0,22. Com isto, não se pode afirmar que a concordância encontrada foi além do acaso. Da mesma forma, a concordância encontrada com os prontuários de ginecologia e obstetrícia também não pode ser considerada além da esperada ao acaso. Tanto para a GO, quanto para a cirurgia geral, o valor de kappa observado foi próximo ao esperado. Esse achado pode estar relacionado a uma limitação da estatística kappa. Na traumatologia e ortopedia nenhum dos 59 prontuários avaliados teve a internação
motivada por CSAP, demonstrando concordância perfeita. Na clínica médica e na pediatria podem-se observar valores de kappa substancialmente concordantes e com intervalos de confiança suficientes para se inferir que há concordância além da esperada pelo acaso. Nestas especialidades houve altas prevalências de internações por CSAP no período (em torno de 47% e 54%, respectivamente).
Foram estudados prontuários médicos avaliando e classificando os campos de diagnóstico principal contidos nas AIH como CSAP ou não CSAP e testou-se a coerência dos mesmos com as demais informações contidas nos prontuários médicos. Estes resultados somente podem ser interpretados dentro da classificação de CSAP ou não CSAP, não se podendo extrapolá-los diretamente em diagnósticos da CID. Embora não tenha sido objetivo do estudo, percebeu-se com elevada freqüência a ocorrência de disparidade entre o CID registrado na AIH, o diagnóstico registrado na alta médica e a impressão dos avaliadores com o prontuário médico. Tal fato pode ser explicado por algumas razões como preenchimento incorreto da alta hospitalar pelo médico assistente, diagnósticos múltiplos ou alteração do diagnóstico por motivos administrativos (incompatibilidade no faturamento). Esse fator gera discordância no CID, contudo, aparentemente, não alterou significativamente a concordância dentro do agrupamento CSAP ou não CSAP.
Os prontuários com CID de causas externas foram excluídos para aumentar a especificidade do estudo. As avaliações dos prontuários foram realizadas pelo pesquisador (especialista em cirurgia geral, professor do curso de medicina e preceptor do programa de cirurgia geral) e por médicos residentes de cada área (clinica médica, cirurgia geral, ginecologia e pediatria). Os prontuários com diagnósticos traumatológicos foram avaliados pelo residente de cirurgia geral. O emprego de duas observações teve o objetivo de atingir resultados mais confiáveis.
Houve discordância entre os avaliadores na classificação de 27 prontuários. Mesmo sendo apenas 7% da amostra, a classificação de consenso alterou de maneira importante os valores pontuais de kappa e dos intervalos de confiança, embora não tenha afetado a classificação dos valores de kappa. Na maioria desses prontuários revisados havia informações insuficientes para se concluir com clareza sobre a sua classificação. A ausência de clareza nesses prontuários (baixa confiabilidade) pode justificar a discordância inter observadores e a diminuição no valor pontual de kappa.
O fato de o hospital contar com serviço de residência médica e abrigar acadêmicos de medicina possivelmente interferiu positivamente nos resultados, pois alunos e residentes são orientados a manterem o correto e completo preenchimento dos prontuários. Outro fator que pode ter exercido influência positiva nos resultados do estudo é a existência de uma Comissão de Revisão de Prontuários bastante ativa naquela instituição, a qual realiza efetivamente encontros mensais. Um dos fatores que mais facilitam o preenchimento padronizado dos prontuários médicos é a informatização das prescrições. O hospital que recebeu a pesquisa conta com sistema informatizado de prescrições médicas, incluindo medicamentos, cuidados gerais, evoluções médicas e de enfermagem, solicitação de exames complementares, solicitações e avaliações de especialistas e altas médicas. Esta última merece consideração especial, pois a alta médica só é possível com o preenchimento da mesma no sistema, onde um dos itens de preenchimento obrigatório é o CID principal. Dados como o CID têm o preenchimento facilitado, pois estão disponíveis para pesquisa no próprio sistema, de maneira simples e prática.
Embora o emprego das condições sensíveis à atenção primária já venha sendo utilizado em vários países, inclusive no Brasil, como marcador da qualidade do acesso aos serviços básicos de saúde16, no Brasil ainda não havia estudos verificando a confiabilidade dos diagnósticos classificados como CSAP no SUS.
CONCLUSÃO
O estudo dos diagnósticos de CSAP registrados no campo diagnóstico principal das AIH na população pesquisada encontrou um valor de kappa de 0,78 (IC95% 0,72-0,85) que pode ser classificado de substancial a quase perfeito. Com exceção da cirurgia e da ginecologia, as demais especialidades obtiveram valores de kappa aceitáveis como confiáveis. Os diagnósticos de CSAP encontrados nas AIH também foram considerados confiáveis quando estratificados por faixas etárias. O diagnóstico registrado no campo diagnóstico principal das AIH é confiável, quando observado dentro da classificação CSAP ou não CSAP, para a instituição estudada.
Sendo assim, é recomendável que o estudo seja reproduzido em outros hospitais a fim de testar essa pergunta de pesquisa em outras realidades brasileiras, permitindo utilizar o indicador com melhor conhecimento de suas potencialidades. Políticas públicas criadas a partir de dados validados e indicadores precisos
