A utilização da crochetagem mio-aponeurótica em fascite plantar:
Revisão bibliográfica
Paula do Nascimento Monteiro Borges Lima Soares1 paula.lima.fisio@hotmail.com
Luis Ferreira Monteiro Neto2
Pós-graduação em Traumato-Ortopedia com ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila
Resumo
Este artigo visa mostrar o tratamento fisioterapêutico utilizando a crochetagem mio-aponeurótica quando há o diagnóstico de fascite plantar. A fáscia plantar é uma tela subcutânea na planta do pé que é grandemente espessada por almofadas fibrogordurosas que são importantes estruturas para sustentação. A fascite plantar é descrita como uma condição inflamatória da fáscia plantar no médio pé ou em sua inserção na tuberosidade medial do calcâneo que envolve microlacerações ou ruptura parcial das fibras fasciais. A crochetagem mio-aponeurótica ou diafibrólise percutânea é um método de tratamento fisioterapêutico. Utiliza um gancho colocado e mobilizado sobre a pele para destruir aderências e corpúsculos irritativos inter-aponeurótico ou mio-aponeurótico. Com isso verificamos qual seria a importância da utilização da crochetagem mio-aponeurótica na fascite plantar. E através de uma revisão bibliográfica este estudo teve como objetivos identificar os possíveis tratamentos para a fascite plantar, conhecer a técnica de crochetagem mio-aponeurótica, e averiguar a eficácia da técnica de crochetagem mio-aponeurótica na fascite plantar.
Palavras-chave: Crochetagem Mio-aponeurótica; Fascite Plantar; Tratamento Fisioterapêutico.
1 Introdução
A fascite plantar refere-se a uma dor plantar, no ponto de origem da fascia plantar, na tuberosidade medial do calcâneo. Caracteriza-se por uma inflamação ocasionada por microtraumatismos de repetição na origem da tuberosidade medial do calcâneo. As forças de tração durante o apoio levam ao processo inflamatório, que resulta em fibrose e degeneração das fibras fasciais que se originam no osso (SNIDER, 2000; HEBERT et al., 2003; CYRIAX, 2001). Embora pareça não estar diretamente relacionada a nenhum tipo específico de pé, a fascite plantar surge com maior frequência em indivíduos obesos (RIDLE et al., 2004). Suas manifestações caracterizam-se pela dor local e ao redor da base do calcâneo e no arco plantar, principalmente ao levantar-se da cama, ou após um período de repouso (GRISOGONO, 2000; MEIJA e KALB, 2000). Para Peterson e Renström (2002), a pronação excessiva do pé, apresenta maior probabilidade no desenvolvimento desta doença, em virtude do aumento da resultante de força na aponeurose, em consequência do alongamento do arco e expansão dos dedos.
O tratamento fisioterapêutico da fascite plantar consiste na utilização de órteses, compradas prontas, para amortecimento do calcanhar, acompanhado de recursos de analgesia e combate ao processo inflamatório, e exercícios que promovam a diminuição da tensão no tendão calcâneo e na fascia plantar, sendo o alongamento, o exercício mais comumente utilizado (SNIDER, 2000).
1 Fisioterapeuta, Pós-graduanda em Reabilitação em Traumato-Ortopedia com ênfase em Terapia Manual 2 Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia, Mestre em Engenharia Biomédica e Doutorando em Ciências da Saúde
A Crochetagem é um recurso fisioterapêutico utilizado no tratamento de tecidos com restrição de mobilidade (BAUMGRTH, 2006). Apesar dos resultados na prática clínica, seus efeitos ainda necessitam de comprovações científicas (AMORIM, 2005).
A crochetagem ou diafibrólise é um método de tratamento das algias mecânicas do aparelho locomotor, pela destruição das aderências através de ganchos colocados e mobilizados sobre a pele. Segundo Baugarth (2006), a crochetagem apresenta efeitos mecânicos nas aderências fibrosas que limitam o movimento entre os planos de deslizamento tissulares; nos corpúsculos fibrosos (depósito úricos ou cálcios) localizados geralmente nos lugares de estases circulatórios e próximo as articulações; nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente aderências entre os planos de deslizamento; nas proeminências ou descolamento periósteos.
Foi dado o início a este estudo por não haver muitas evidências científicas sobre a crochetagem mio-aponeurótica, muitas das vezes são utilizadas como forma de tratamento para diversas patologias e tem tido um bom resultado, porém na maioria das vezes não são relatados. E com isso através de uma revisão bibliográfica juntamos um material que inclui artigos e livros baseados no estudo da crochetagem mio-aponeurótica no tratamento de pós-operatório de tríade infeliz para que com isso sirva de auxílio para outros estudos.
Esse estudo visa abordar os tratamentos fisioterapêuticos quando há o diagnóstico de tríade infeliz e principalmente o uso da crochetagem mio-aponeurótica em seu pós-operatório. Com objetivo geral de verificar qual seria a importância da utilização da crochetagem mio-aponeurótica no pós-operatório de tríade infeliz. Tendo em vista os objetivos específicos identificar os possíveis tratamentos para a tríade infeliz, conhecer a técnica de crochetagem mio-aponeurótica, e averiguar a eficácia da técnica de crochetagem mio-aponeurótica no pós-operatório de tríade infeliz. Para que assim a crochetagem mio-aponeurótica possa ser mais uma alternativa de utilizar uma terapia manual no tratamento de tríade infeliz e no seu pós-operatório.
2 Fundamentação Teórica 2.1 Anatomia
O pé humano é formado por vinte e seis ossos, onde sete ossos são classificados como do tarso (tálus, calcâneo, cuboide, navicular, cuneiforme medial, cuneiforme intermédio e cuneiforme lateral) cinco como ossos do metatarso (iniciando-se contagem a partir da face medial; cinco falanges proximais, quatro falanges mediais e cinco falanges distais). Todos esses são interligados por ligamentos entre as articulações e músculos que se aderem aos ossos para proporcionar movimentos diversos, como inversão, eversão, dorsiflexão e flexão plantar, movimentos estes que permitem a locomoção do indivíduo. Além de todo esse conjunto, existem nervos sensitivos e motores que proporcionam as sensações de dor, a percepção das mudanças de temperatura e dão a condição de realizar os diversos movimentos já citados acima, existe também o retináculo que envolve esse complexo e, finalmente, a fáscia plantar, completa a anatomia do pé. Toda essa estrutura sustenta o peso de todo o corpo, além de permitir a locomoção e servir de amortecedor de impactos entre o pé e o solo (NETTER, 2004; SILVA, 2003).
Anatomicamente, a fáscia refere-se a uma lâmina ou membrana de tecido conjuntivo que reveste cada músculo, órgão ou conjunto de órgãos, com função de proteção (DÂNGELO e FATTINI, 2001). Porém, segundo Bienfait (1999), foram os osteopatas que criaram o conceito de fáscia como um conjunto membranoso contínuo, representando uma única unidade funcional.
A região plantar é revestida por uma fáscia, de forma triangular, denominada aponeurose plantar (FIELD, 2001). Esta faixa extensa de tecido conectivo insere-se proximalmente à
superfície do tubérculo medial do calcâneo e distalmente às articulações metatarso-falangianas, onde se fundem aos ligamentos capsulares (PRENTICE, 2002).
A fáscia do pé continua-se em cima com a da perna. A fáscia dorsal do pé é uma camada mebranácea fina que embainha os tendões. Acima ela se funde com os retináculos extensores. Nos lados do pé, a fáscia funde-se com aponeurose plantar. A fáscia plantar é especializada como aponeurose plantar. Esta é uma forte lâmina aponeurótica, dividida em três partes: central, medial, e lateral. A forte parte central está inserida atrás do processo medial do Túber do calcâneo. Ela se estende para frente, alargando-se, e divide-se em cinco processos, um para cada dedo. As fibras transversas auxiliam a unir estes processos (JORDÃO, 2004).
A fáscia plantar se origina na tuberosidade medial do calcâneo e se estende ao longo da sola do pé, inserindo-se nas estruturas ligamentares próximas às cabeças do metatarso, na porção anterior do pé, atuando como uma viga de sustentação para o arco longitudinal medial (HOPPENFELD, 2008).
Segundo Hebert et al. (2003) a fáscia plantar consiste na principal estrutura estabilizadora passiva do arco longitudinal medial do pé. As funções de estabilização e suporte do pé na posição ortostática e durante a locomoção implicam no seu apoio no solo através da região plantar. Esse apoio se dá através do triângulo de sustentação, que tem como vértices a extremidade posterior do calcâneo e as cabeças do primeiro e quinto metatarsos. O arco plantar permite uma maior flexibilidade no apoio, assim como um maior amortecimento de impactos. Tanto na posição ortostática quanto durante a marcha, a hiperextensão dos artelhos demanda um tensionamento da fáscia plantar e uma pronação do pé (BUSSIÈRES, 2002). Para Starkey e Ryan (2001), a fáscia plantar não só sustenta, como é sustentada por muitos dos músculos intrínsecos e ligamentos do pé.
2.2 Fascite Plantar
A fascite plantar pode ser definida como uma afecção caracterizada pela dor na região plantar do calcâneo, que pode se estender por toda a fáscia plantar. Sua manifestação é insidiosa, e sua sintomatologia é mais evidente pela manhã, ou após um período de repouso. Geralmente melhora após atividade (primeiros passos), embora em alguns casos, a dor possa persistir por todo o dia (BUSSIÈRES, 2002; HEBERT et. al., 2003; SNIDER, 2000; ALDRIDGE, 2004). Para Hebert et al. (2003) o aumento no quadro doloroso ao primeiro apoio matutino deve-se ao fato de que durante o sono, a inatividade dos músculos dorsiflexores promove um encurtamento da fáscia plantar. O primeiro apoio provoca um estiramento brusco da aponeurose, o que provoca a dor. Segundo o mesmo autor, corridas, saltos e atividades de impacto pioram a dor. Ridle et al. (2004) afirma que as perdas funcionais decorrentes da fascite plantar, estão relacionadas somente às atividades que envolvem corrida, e atividades profissionais e hobbies que envolvem sustentação de peso; não havendo relação com perda de amplitude de movimento (ADM) e perda de força e trofismo muscular.
Ao exame físico, é verificada marcha antálgica, com apoio sobre a parte lateral ou anterior do pé. Há palpação dolorosa da região medial do calcâneo e a dorsiflexão dos dedos exacerba os sintomas, pela distensão da fáscia plantar. A dor produzida pela fascite plantar geralmente não é incapacitante, embora possa limitar algumas atividades (HAMER et al., 2003; ALDRIGE, 2004). Pontos dolorosos na região medial da panturrilha e do tendão calcâneo podem ser encontrados, o que demonstra uma relação entre a fascite plantar e a rigidez do tendão calcâneo e musculatura posterior da perna (HEBERT et al., 2003; HAMER et al., 2003). Várias podem ser as causas da fascite plantar, como distúrbios anatômicos e biomecânicos. Prentice (2002) cita a diferença entre o comprimento dos membros, a pronação excessiva da subtalar, a falta de flexibilidade do arco longitudinal e a rigidez das musculaturas da panturrilha, assim como o uso de calçados inadequados e o aumento do tamanho do passo
durante a corrida. Para Cyriax (2001) a fascite plantar tem início com um esforço prolongado em posição ortostática, em pacientes com encurtamento dos músculos da panturrilha e com os pés cavos. Huang et al. (2004) demonstraram uma incidência maior de fascite plantar em indivíduos com pé plano flexível, que em indivíduos com arco plantar normal. Hebert et al. (2003), afirma que tanto o pé cavo como o pé plano, são fatores pré-disponentes, assim como traumatismos de repetição, associados à intensidade, duração e frequência da atividade, e a dureza do piso. Entretanto, segundo Peterson e Renström (2002), embora o alongamento do arco plantar e a expansão dos dedos ocasionados pela pronação submetam a aponeurose a um aumento de tensão; não há uma ligação explicita entre o pé plano ou o pé cavo com a fascite plantar. O fato de que aproximadamente 60% do peso corporal estejam distribuídos sobre o calcanhar, de 31 a 38% na região da cabeça dos metatarsos e somente cerca de 5% na região medial do pé (MANFIO et al, 2001), talvez explique essa falta de relação direta com o tipo de pé. Segundo Snider (2000), a fascite plantar ocorre com mais frequência em indivíduos obesos. Essa afirmação é corroborada pelo estudo de Ridle et. al. (2004) que demonstra uma relação estreita entre o aumento do Índice de Massa Corporal (IMC), e as manifestações clínicas da doença.
E segundo Carneiro (2004) o componente fisiopatológico pode ter origem em contratura muscular, restrição dos movimentos, distúrbios articulares, stress biomecânico como as lesões relacionadas a atividades, ou em processos inflamatórios. O diagnóstico é feito com base em dados da história clínica e do exame físico, e inclui a identificação do músculo ou músculos afetados.
A imagem da ressonância identifica a extensão do processo inflamatório, as rupturas parcial e total e o espessamento devido à cicatrização hipertrofiam (GREVE, 1999).
Segundo Mejia e Kalb (2000), os raios X ainda são realizados como forma de rotina, porém não apontam para um diagnóstico de fascite plantar. Conforme Hebert et al. (2003), o diagnóstico por meio de ultra-sonografia é mais especificamente de ressonância magnética faz o estadiamento das lesões fasciais. A imagem da ressonância identifica a extensão do processo inflamatório, as roturas parcial e total e o espessamento devido à cicatrização hipertrófica. A cintilografia, embora tenha alta sensibilidade, não tem a especificidade para a demonstração do processo inflamatório na fáscia plantar, sendo de pouco uso na prática.
2.3 Tratamentos
A Fisioterapia é constituída por um conjunto de métodos e atos com a finalidade terapêutica e/ou a finalidade preventiva que aplicamos sobre os tecidos musculares, ósseos, conjuntivos e nervosos, obtendo de forma direto e/ou reflexa, reações fisiológicas que equilibram e normalizam as diversas alterações musculares, osteoarticulares, orgânicas e funcionais, assim como suas manifestações dolorosas.
Acredita-se que meios analgésicos e o tratamento conservador utilizado na fisioterapia são suficientes embora a recuperação seja lenta. Vários autores sugerem o alongamento progressivo da fáscia plantar, do tendão de Aquiles e do músculo tríceps sural. Alguns indivíduos beneficiam se do uso de órteses no período noturno, que mantêm o tornozelo em flexão dorsal e, portanto, com a fáscia plantar alongada (IMAMURA, 1996).
O tratamento da fascite plantar é eminentemente conservador e inclui a administração de anti-inflamatórios não esteróides; o uso de palmilhas de material macio para suporte do calcanhar e em alguns casos do arco longitudinal; restrição das atividades que envolvam apoio prolongado, deambulação de longa distância, saltos e corridas; exercícios para alongamento da fáscia plantar, tendão calcâneo e gastrocnêmio; assim como recursos que promovam analgesia e diminuição das tensões (SNIDER, 2000; PRENTICE, 2002; HEBERT et al., 2003). A infiltração de corticóides pode ser utilizada em casos persistentes, porém oferece o
risco de atrofia e degeneração do coxim adiposo, assim como a degeneração e ruptura da fáscia (BUSSIÈRES, 2002; HEBERT et. al., 2003).
A bandagem funcional utilizada em fascite plantar serve para reduzir tensão sobre fáscia plantar e nas estruturas mediais do arco. O uso da bandagem funcional deve-se dar suporte o arco longitudinal, podendo ser de forma simples ou complexa. Na simples coloca-se 03 ou 04 faixas circularmente em torno do pé. No complexo usa-se uma âncora em torno do pé, onde partindo da mesma estendem-se faixas sucessivas que passam em torno do calcanhar e retornam ao ponto de partida, podendo colocar também um acolchoamento longitudinal no arco para que a bandagem fique mais eficaz (PERRIN, 2008).
De acordo com Andrade et al., (2007) os sujeitos tratados através do protocolo de alongamento apresentam redução estatisticamente significativa na dor após a primeira até a décima sessão de tratamento onde se verificou que a dor após de cada uma destas sessões de tratamento, reduziu de forma significativa. É possível constatar ainda, a eficácia do tratamento realizado através do protocolo de alongamento, quando se observa a redução estatisticamente significativa na sensitividade da dor verificada entre o momento em que os sujeitos iniciaram o tratamento e o momento em que os sujeitos encerraram o tratamento.
Quanto aos métodos convencionais, o TENS promove eletro-analgesia e trata-se de uma técnica clínica não invasiva, utilizada para promover o alívio sintomático, das dores de diversas origens, tanto agudo como crônica (LOW e REED, 2001).
A crochetagem mioaponeurótica, também conhecida como diafibrólise percutânea é uma técnica de tratamento manipulativo do aparelho locomotor, que visa combater as algias pela destruição das aderências e fibroses, através da utilização de ganchos ou “crochets”, aplicados sobre a pele (BURNOTTE et al., 1988; SARAIVA et al., 2004). A Crochetagem é uma terapia manual concebida como um complemento para as diversas terapias utilizadas na Fisioterapia. Consiste em um tratamento externo indolor, praticado através do instrumento ganchos, que visam quebrar aderências e fibroses do sistema músculo-esquelético. A Crochetagem atua sobre restrições de mobilidade de qualquer elemento conjuntivo de desordens mecânicas ou de bloqueios funcionais.
2.4 Crochetagem Mio-aponeurótica
A crochetagem ou diafibrólise percutânea é um método de tratamento fisioterapêutico. Utiliza um gancho colocado e mobilizado sobre a pele para destruir aderências e corpúsculos irritativos inter-aponeurótico ou mio-aponeurótico (BAUMGARTH, 2006).
A crochetagem foi fundada pelo fisioterapeuta sueco Kurt Ekman que trabalhou na Inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax durante os anos que sucederam a segunda guerra mundial. Frustrado devido ao limite palpatório das técnicas convencionais, inclusive da massagem transversa profunda de Cyriax, Ekman elaborou progressivamente uma série de ganchos e uma técnica de trabalho. Sua reputação foi desenvolvida depois do tratamento, com sucesso, de algias do nervo de Arnold, de epicondilites rebeldes e de tendinites de Aquiles rebeldes. Sua técnica tinha uma abordagem direta e agressiva, sendo assim, dolorosa. Isso prejudicou durante muito tempo a técnica. P. Duby e J. Burnotte se inspiraram no conceito de cadeias musculares e da filosofia da osteopatia e desenvolveu uma abordagem mais suave da técnica, através da diafibrólise percutânea, técnica esta que foi aperfeiçoada pelo professor Henrique Baumgarth (AMORIM, 2005).
Ekman criou uma série de 10 instrumentos denominados “crochets”, em forma de ganchos, que poderiam mobilizar estruturas anatômicas com maior eficiência, e uma técnica de trabalho específica, a qual foi ensinada para alguns colegas entre eles os Drs. Burnotte e Duby. Os conceitos de osteopatia e cadeias musculares foram então aplicados á crochetagem, contribuindo para uma abordagem da lesão mais suave e menos sintomatológica de tendinites,
epicondilites, fascites nevralgias e outras disfunções de tecidos moles (BURNOTTE et al., 1988).
Os ganchos criados por Ekman apresentam curvaturas diferentes permitindo o contato com os múltiplos acidentes anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a serem tratadas. Cada curvatura se acaba em uma espátula que permite reduzir a irritação cutânea provocada pelo instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma superfície externa convexa, uma superfície interna plana e entre as duas superfícies um bordo bisoté e desgastado, melhorando a interposição da espátula entre os planos tissulares profundos e permitindo a crochetagem das fibras conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos em vista de uma mobilização eletiva (COLOMBO et al., 1975).
As ações mecânicas são vistas nas aderências fibrosas que limitam o movimento entre os planos de deslizamento tissulares, nos corpúsculos fibrosos (depósitos úricos ou cálcios) localizados geralmente nos lugares de estases circulatório e próximo às articulações, nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente aderências entre os planos de deslizamento e nas proeminências ou descolamentos periósteos. Os efeitos da compressão, principalmente durante a crochetagem ao nível dos trigger points, sugerem a presença de um efeito reflexo (BAUMGARTH, 2006).
A ação circulatória está relacionada com a observação clínica e histológica dos efeitos da terapêutica aplicada que demonstra aumento da circulação sangüínea e provavelmente da circulação linfática. Ainda, o rubor cutâneo que segue uma sessão de crochetagem ocorre devido a uma reação histamínica (NASCIMENTO, 2007).
Observa-se que os efeitos fisiológicos da crochetagem são semelhantes, aos da massagem de fricção: as fibras colágenas se orientam paralelamente no processo de cicatrização, resultando em reparo, formação de tecido fibrótico diminuída, aumento da força do tendão acometido e aprimoramento da sua extensibilidade permitindo-lhe suportar maiores níveis de estresse longitudinal, destruição das aderências que fixam o tecido-alvo às estruturas ao seu redor e as existentes entre as fibras do próprio tecido alvo, destruição dos corpúsculos irritativos inter-aponeuróticos ou mio-inter-aponeuróticos, hiperemia profunda liberando bradicinina e histamina, resultando em vasodilatação e redução de edemas, aumento de fibroblastos e promoção de realinhamento de fibras do colágeno, ocorre também à estimulação de mecanorreceptores de fibras grandes que causará a inibiçao pré-sináptica na medula espinhal, evitando a percepção da sensação transmitida pelas fibras de pequeno diâmetro, o chamado “efeito comporta” não se observa, porém, em tecidos inflamados, moderada a gravemente e efeito reflexo ao nível dos trigger points. Os efeitos fisiológicos descritos oferecem melhores condições para o início da cinesioterapia ou retorno às atividades diárias, pois a formação de aderências e o aumento do tecido fibrótico limitam o movimento nos planos de deslizamento tissular, comprometendo a extensibilidade e a funcionalidade do tecido lesado, a perda de função resulta em reagravamento da lesão com micro lacerações, infamação e cicatrização. A crochetagem tem como importante objetivo interromper este ciclo vicioso (CYRIAX, 1985; BURNOTTE et al., 1988; ANDREWS et al., 2000; HAMMER, 2000).
Segundo Cyriax et al., (2001), a massagem transversa profunda, que é a precursora da Crochetagem, também causa liberação de histamina ocasionando uma vasodilatação profunda devido às ações mecânicas ratificando uma relação entre os efeitos mecânicos e circulatórios da Crochetagem.
As principais indicações para a técnica, segundo Baumgarth (2006), são: aderências consecutivas a um traumatismo levando a um derrame tecidual; aderências consecutivas a uma fibrose cicatricial iatrogênica cirúrgica; algias inflamatórias ou não inflamatórias do aparelho locomotor (miosite, epicondilites, tendinites, periartrites, pubalgia, lombalgia, torcicolo, entre outras); nevralgias consecutivas a uma irritação mecânica dos nervos periféricos occipitalgia do nervo de Arnold, nevralgia cervicobraquial, nevralgias intercostais,
ciatalgia; síndromes tróficas dos membros (algoneurodistrofia, canal do carpo) (AMORIM, 2005).
As principais contraindicações para a técnica são: o terapeuta agressivo ou não acostumado com o método; os maus estados cutâneos (pele hipotrófica, pele com úlceras, as dermatoses como eczema e psoríase); maus estados circulatórios fragilidade capilar sanguínea, reações hiperistamínicas, varizes venosas, adenomas; pacientes que estão fazendo uso de anticoagulantes; abordagem demasiadamente direta em processos inflamatórios (tenosinovite, entre outras); psicológica (estresse, emoções, entre outras), idade (crianças ou idosos) ou solicitação do paciente; hiperalgia insuportável (AMORIM, 2005).
Os fatores principais que influenciam na aplicação da técnica são a oleosidade da pele e desrespeito às orientações e, a principal complicação é o aparecimento de hematomas (BAUMGARTH, 2006).
O tratamento da crochetagem baseia-se numa abordagem do tipo centrípeta. O método consiste em três fases: Primeira fase: A palpação digital consiste em uma espécie de amassamento, realizado com a mão palpatória, permitindo delimitar grosseiramente as áreas anatômicas a serem tratadas. Segunda fase: A palpação instrumental é realizada com a utilização do gancho em função do volume da estrutura anatômica a tratar, como: o músculo palpado no momento ou a área ligamentar ou tendinosa. Ela permite localizar com precisão as fibras conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos. Com o gancho em uma das mãos, posiciona-se a espátula, colocando-a ao lado do dedo indicador, localizador da mão palpatória. O conjunto é posicionado na direção perpendicular às fibras tissulares a serem tratadas. A mão palpatória cria um efeito em onda com os tecidos moles, onde o polegar busca esta onda dentro do gancho. A penetração e busca palpatória são efetuadas através de movimentos lentos, ântero-posteriores. Durante esta última fase, os movimentos de mão palpatória precedem os movimentos da mão com o gancho o que permite reduzir a solicitação dos tecidos, controlando melhor a ação do gancho. A impressão palpatória instrumental traduz por um lado uma resistência momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem da espátula do gancho num corpo fibroso, e por outro lado, uma resistência seguida de uma parada brusca quando encontra uma aderência. Estas últimas impressões só podem ser percebidas quando o gancho está em movimento, pelo indicador da mão repousado no gancho. Estas sensações se opõem àquelas de fricção e de superfície lisa, encontradas nos tecidos saudáveis. Terceira fase: A fibrólise corresponde ao tempo terapêutico. Esta fase consiste, no final do movimento de palpação instrumental, em uma tração complementar da mão que possui o gancho. Este movimento induz, portanto, um cisalhamento, uma abertura, que se visualiza como um atraso breve entre o 5ª dedo da mão palpatória repousada sobre a área e a curva maior do gancho. Esta tração complementar é feita para alongar, ou romper as fibras conjuntivas que formam a aderência, ou mesmo deslocar ou achatar o corpúsculo fibroso (BAUMGARTH, 2006).
2.5 Crochetagem Mio-aponeurótica utilizada em Fascite Plantar
O tratamento da fascite plantar, através da crochetagem, não objetiva somente o pé e a fáscia plantar. A musculatura posterior da perna deve ser abordada, em função de sua ligação com a etiologia da doença (NATIVIDADE, 2004).
O tratamento começa por um alongamento da musculatura do tríceps sural, que pode ser substituído pela fibrólise (tração), seguido de uma raspagem da fáscia plantar com o bordo menor do gancho, para que ocorra uma hiperemia do tecido. Em seguida, é realizada uma drenagem, com o lado maior do gancho, sempre no sentido distal para proximal, objetivando melhorar a irrigação, através da irritação da fáscia plantar. O tratamento segue no tendão calcâneo, que é tracionado com o bordo menor do gancho, objetivando diminuir a tensão
causada pelo tensionamento da musculatura do tríceps sural. Por último, a musculatura do tríceps sural será ganchada com o lado maior do gancho, e em seguida será drenada no sentido distal para proximal. Após todo o procedimento com o gancho, uma nova sequência de alongamentos pode ser realizada, a fim de melhorar a resposta do corpo ao tratamento (NATIVIDADE, 2004).
Os resultados práticos observados na utilização da crochetagem no tratamento da fascite plantar estão de acordo com os objetivos gerais do tratamento desta afecção, por demonstrarem diminuição da tensão da musculatura posterior da perna e tendão calcâneo, bem como a diminuição do processo inflamatório na fáscia plantar e analgesia (JORDÃO, 2004).
Segue abaixo o protocolo de tratamento com a crochetagem utilizado no estudo de Silva (2008) em pacientes com fascite plantar:
Alongamento da musculatura do tríceps sural, onde o paciente fica em decúbito dorsal e passivamente o terapeuta realiza dorsiflexão de tornozelo extensão de joelho e flexão de quadril, mantendo o membro inferior a ser alongado por 30 segundos.
Figura 1- Crochetagem: Alongamento de Tríceps Sural. Fonte: SILVA, 2008
Depois com o paciente em decúbito ventral, terapeuta realiza com o bordo menor do gancho uma “abertura” entre os músculos gastrocnêmio medial e gastrocnêmico lateral, de distal para proximal.
Figura 2- Crochetagem: Abertura muscular. Fonte: SILVA, 2008
Ainda com o paciente em decúbito ventral é realizado fibrólise, onde com o bordo maior do gancho será ganchado todo o ventre muscular de gastrocnêmio medial e posteriormente lateral, de distal para proximal.
Figura 3- Crochetagem: Fibrólise. Fonte: SILVA, 2008
O tratamento segue no tendão calcâneo, que é ganchado com o bordo menor do gancho; com o paciente em decúbito ventral. Este procedimento é importante porque o tendão calcâneo sofre um tensionamento direto da musculatura do tríceps sural.
Figura 4- Crochetagem: Tendão Calcâneo sendo Ganchado. Fonte: SILVA, 2008
Com o paciente em decúbito ventral, terapeuta segura à nível de tornozelo, tensionando a pele da parte posterior da perna, em seguida drena com o bordo maior do gancho de distal para proximal toda a musculatura de tríceps sural.
Figura 5- Crochetagem: Drenagem do Tríceps Sural. Fonte: SILVA, 2008
Com o dorso do pé do paciente apoiado sobre a coxa do terapeuta faz-se uma “raspagem” da fáscia plantar com o bordo menor do gancho, para que haja uma hiperemia do tecido.
Figura 6- Crochetagem: Raspagem. Fonte: SILVA, 2008
Depois com o paciente em decúbito dorsal, faz-se a drenagem da musculatura plantar e da fáscia plantar, sendo que quando o tornozelo está dorsiflexionado e as falanges fletidas drena-se a musculatura plantar.
Figura 7- Crochetagem: Drenagem da Musculatura Plantar. Fonte: SILVA, 2008
Quando há dorsiflexão de tornozelo e extensão das falanges drena-se a fáscia plantar, objetivando através da irritação da fáscia plantar, melhorar a oxigenação da mesma, tendo em vista, que a fáscia é composta das chamadas fibras brancas, sendo por sua natureza pouco oxigenada.
Figura 8- Crochetagem: Drenagem da Fáscia Plantar. Fonte: SILVA, 2008
Após estes procedimentos com o gancho pode ser realizada uma nova sequência de alongamentos da musculatura do tríceps sural, para uma melhor resposta do corpo ao tratamento.
Figura 9- Crochetagem: Alongamento da Musculatura de Tríceps Sural. Fonte: SILVA, 2008
3 Metodologia
Trata-se de um estudo qualitativo bibliográfico com objetivo de identificar nas bibliografias disponíveis e atualizadas o material de pesquisa, bem como em sua revisão integrativa (GONÇALVES, 2004). Contribuindo para o processo de síntese e análise dos resultados de vários estudos e por tanto, criando um corpo de literatura compreensível.
O levantamento bibliográfico propriamente dito foi realizado através dos sites SCIELO, MEDLINE, PUBMED e LILACS, utilizando as palavras-chave como fascia plantar, fascite plantar, crochetagem, mio-aponeurótica e tratamento fisioterapêutico. Foi também efetuado, um levantamento manual de capítulos texto de livros e periódicos nas bibliotecas da Universidade Federal de Roraima (UFRR) e da Faculdade Cathedral de Ensino Superior de Roraima (FACES). Os livros, periódicos e artigos científicos foram adotados a partir do ano de 2000 progredindo até o ano 2011 e que estivessem relacionadas ao tema.
4 Resultados e Discussão
O estudo de Sant’anna (2005) avaliou a técnica da crochetagem em um paciente de 35 anos de idade, músico profissional, sedentário, portador de fascite plantar bilateral há aproximadamente quatro anos, sem ter se submetido a tratamento clínico ou fisioterapêutico; apenas utilizando recursos paliativos como alongamentos esporádicos e massagens. O tratamento foi realizado em domicilio do próprio paciente, durante cinco semanas, com duas sessões semanais, totalizando dez sessões. Foram utilizadas como parâmetros de avaliação, as dores referidas pelo paciente em região medial do calcâneo, ao ficar em posição ortostática e à palpação da tuberosidade medial do calcâneo, antes e depois do tratamento. Para quantificação da dor, foi utilizada uma escala de graduação, onde o paciente quantifica visualmente sua dor ao longo de uma linha continua de 10 cm, sendo zero (0) ausência total de dor, e dez (10) dor mais grave. A avaliação limitou-se à quantificação visual da dor, uma vez que a perda funcional decorrente da fascite limita-se à dificuldade de realizar atividades que incluem corridas e apoio ortostático. As sessões tiveram duração média de 30 minutos, e constaram somente da utilização da crochetagem, devido à praticidade no transporte do instrumental e aplicação da técnica. Durante o tratamento, o paciente não foi orientado a utilizar nenhum outro tipo de recurso. O tratamento foi realizado em uma maca, com o paciente em posição prona e supina, de acordo com a técnica utilizada.
Ainda segundo Sant’anna (2005) na avaliação inicial, o paciente quantificou sua dor como grau 08 em posição ortostática e grau 09 à palpação em pé direito; e grau 06 em posição ortostática e grau 06 à palpação em pé esquerdo. Após as dez sessão quantificou em grau 04 em posição ortostática e grau 04 à palpação em pé direito; e ausência de dor grau zero (0) em posição ortostática e grau 02 à palpação em pé direito. Relatou também melhora considerável em suas atividades da vida diária, uma vez que as mesmas eram significativamente limitadas pela dor. A ausência total de dor no pé esquerdo e a importante diminuição no pé direito, quando em ortostatismo, permitiram ao paciente um melhor rendimento em suas atividades profissionais, uma vez que necessita passar horas em pé. Os resultados deste estudo não podem ser considerados generalizados a uma população, haja vista, que o mesmo foi realizado sobre um único caso. Entretanto, vale a pena ressaltar a importância de se investigar novos recursos no tratamento desta afecção que se não incapacita, leva ao menos à limitação das atividades diárias e desportivas. O presente estudo de caso demonstrou que foi possível reduzir consideravelmente os sintomas no pé direito, e praticamente eliminá-los no pé esquerdo do paciente, permitindo que o mesmo retornasse às suas atividades diárias e profissionais, dependentes da deambulação e da permanência em posição ortostática.
O estudo de Rocha et al. (2006) teve como objetivo, a verificação, através de um estudo de caso, dos efeitos da técnica da crochetagem mioaponeurótica juntamente com a utilização da laserterapia e alongamento no tratamento fisioterapêutico de uma paciente do sexo feminino, 32 anos, sedentária, obesa, portadora de fascite plantar bilateral há cerca de 02 anos, que nunca havia sido submetido a nenhum outro tipo de tratamento. A metodologia aplicada consta de uma avaliação minuciosa, com dois atendimentos semanais, durante 10 semanas, totalizando 20 atendimentos durante a terapêutica. O tratamento proposto consta do uso da técnica de crochetagem mioaponeurótica e o uso da laserterapia com laser do tipo AsGa com quatro joules de potência e cinco disparos por ponto doloroso localizados na fáscia plantar, juntamente com a técnica de alongamento de toda a fáscia plantar bilateral e do tendão calcâneo bilateral. Ao final das 10 semanas de atendimento a paciente apresentou com grau de dor 0 (zero) ao repouso, grau 02 à palpação e grau 04 em ortostatismo no pé direito. Já no pé esquerdo apresentou com grau 0 (zero) em repouso, à palpação e em ortostatismo estando totalmente reabilitada. Demonstrando assim que foi possível reduzir consideravelmente os sintomas do paciente, permitindo que o mesmo retornasse às suas atividades diárias e profissionais, dependentes da deambulação e da permanência em posição ortostática.
Para Cigolini (2003), a crochetagem demonstra uma eficácia superior aos outros métodos fisioterapêuticos existentes em relação às aderências pós-traumáticas e pós-inflamatórias com sintomatologia dolorosa e limitação funcional. Nascimento et al. (2006), realizou um estudo com ratos de laboratório e observaram que a Crochetagem é uma técnica capaz de produzir melhor aporte sanguíneo à região tratada, permitindo uma recuperação mais adequada e mais rápida do que a fisiologia natural do indivíduo.
Os resultados obtidos no estudo de Silva (2008) corroboram com os autores supracitados, visto que a técnica da crochetagem mostrou resultados mais eficazes quando comparada com os métodos fisioterapêuticos convencionais, em relação à dor, pois houve resolução total do quadro álgico, sendo que no grupo I houve mínima diminuição da algia.
5 Conclusão
Felizmente os tratamentos fisioterapêuticos estão se inovando e conquistando mais espaço através de bons resultados, métodos e técnicas que não só aceleram a reabilitação de pacientes com fascite plantar, como também evitam o surgimento e/ou agravamento de inúmeras enfermidades. Sendo assim, a Crochetagem se distingue das demais técnicas por acelerar a reabilitação. Pois promove uma ação mecânica na área inflamada da fáscia, causando uma hiperemia profunda, que melhora a oxigenação do tecido.
Os resultados prátcos observados pela utilização da crochetagem estão de acordo com as ideias dos conceitos anatômicos, funcionais e fisiológicos das citações dos autores apresentadas no trabalho. Demonstrando que a fascite plantar pode comprometer o funcionamento global do movimento de deambulação e até mesmo comprometer o ortostatismo do ser humano.
Cabe observar que a praticidade no transporte e utilização do instrumento (gancho), a inexistência de custos adicionais; bem como a facilidade na aplicação da técnica, tornam a crochetagem bastante atraente como recurso terapêutico no tratamento da fascite plantar. Trazendo assim resultados competitivos com os demais recursos e técnicas existentes da fisioterapia.
Maiores estudos se fazem necessários, utilizando uma amostragem maior, e parâmetros de controle mais específicos, assim como outras modalidades terapêuticas, para que a influência da técnica seja realmente verificada. Por ser uma técnica ainda pouco conhecida no Brasil, e sem muitas publicações científicas, maiores investigações sobre a crochetagem devem ser realizadas, para uma maior compreensão de seus efeitos e aplicabilidades, oferecendo-nos, fisioterapeutas, alternativas nos tratamentos das afecções do aparelho locomotor.
Tendo em vista esse trabalho, sugere-se que sejam desenvolvidas mais pesquisas não somente na área da fisioterapia relacionada à crochetagem, mas também na área da fisioterapia preventiva, visando divulgar a prática do alongamento, no cotidiano das pessoas evitando assim, problemas ou patologias futuras, relacionadas a fascite plantar.
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