ESTÉTICA GENITAL E CIRURGIA DE TRANSGÊNEROS 5
Coordenação
Aguinaldo Cesar Nardi
Marcus Vinicius Sadi
Archimedes Nardozza Júnior
Luis Augusto Seabra Rios
José Carlos Truzzi
Departamento de Estética e
Cirurgia de Transgêneros
Coordenador Geral: Carlos Abib Cury
Membros:
Paulo Henrique Egydio
Eloísio Alexsandro da Silva
Diretoria Executiva
Presidente
Dr. Aguinaldo Cesar Nardi Vice-Presidente
Dr. Eugenio Augusto Costa de Souza Secretário Geral
Dr. Pedro Cortado 1º Secretário
Dr. Henrique da Costa Rodrigues 2º Secretário
Dr. Antonio de Moraes Júnior 3º Secretário
Dr. Márcio Josbete Prado 1º Tesoureiro
Dr. Samuel Dekermacher 2º Tesoureiro
Dr. Sebastião José Westphal 3º Tesoureiro
Dr. João Batista Gadelha de Cerqueira Diretor de Pesquisas
Dr. Eduardo Franco Carvalhal Diretor de Comunicação Dr. Carlos Alberto Bezerra
Conselho de Economia
Presidente José Maria Ayres Maia Membros
Salvador Vilar Correia Lima Manoel Juncal Pazos Paulino Granzotto Geraldo Ferreira Borges Jr. Suplentes
David Lopes Abelha Jr. Francisco Ribeiro R. da Silva
Autores
Carlos Abib Cury
Eloísio Alexsandro da Silva
José Horácio Aboudib*
Luis Otávio Pinto
Paulo Henrique Egydio
Prezado Associado,
O papel da SBU transcende a esfera da educação continuada, influenciando nossas condutas e a relação médico-paciente. O avan-ço do conhecimento urológico ocorre de forma muito rápida e nos impõe uma atualização cons-tante; além de uma análise criteriosa da literatura internacional.
A escolha da conduta e a informação aos nossos pacientes devem ser prioridade absoluta na nossa prática diária. As nossas diretrizes ne-cessitavam de uma atualização para se adequar ao contexto atual do trabalho urológico.
A diretoria da SBU, preocupada com esta la-cuna, organizou por meio da Escola Superior de Urologia, em sintonia com todos os departamen-tos, este importante trabalho, que irá beneficiar todos os urologistas brasileiros.
Agradecemos o esforço de todos os envol-vidos neste projeto, em especial, os doutores Archimedes Nardozza Jr. e José Carlos Truzzi, que coordenaram os trabalhos.
Aguinaldo Nardi Presidente SBU
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Introdução
Projeto Recomendações
O Projeto Recomendações SBU 2012 foi elaborado pelos Departamentos da Sociedade Brasileira de Urologia e seguiu o padrão do Projeto Diretrizes, uma iniciativa conjunta da Asso-ciação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, que tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico.
As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
Metodologia empregada na elaboração
Diversas orientações para elaboração de diretrizes são en-contradas na rede da Internet, mostrando pequena variação me-todológica na dependência do país de origem. A metodologia selecionada no presente projeto buscou a padronização de texto
RECOMENDAÇÕES SBU 12
objetivo e afirmativo sobre procedimentos diagnósticos, terapêu-ticos e preventivos, recomendando ou contraindicando condutas, ou ainda apontando a inexistência de informações científicas que permitam a recomendação ou a contraindicação. As referências bibliográficas são citadas numericamente por ordem de entrada no texto, seguidas do grau de recomendação A, B, C ou D. A classificação do grau de recomendação, que corresponde à força de evidência científica do trabalho, foi fundamentada nos centros de medicina-baseada-em-evidências do “National Health Servi-ce” da Grã-Bretanha e do Ministério da Saúde de Portugal.
Todos os graus de recomendação, incluindo-se o “D”, são ba-seados em evidência científica. As diferenças entre o A, B, C e D devem-se exclusivamente ao desenho empregado na geração da evidência.
A correspondência entre o grau de recomendação e a força de evidência científica é descrita em detalhes na Tabela 1 e está resumida a seguir:
A- Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência; B- Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência; C- Relatos de casos estudos não controlados;
D- Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,
es-tudos fisiológicos ou modelos animais.
A utilização do grau de recomendação associado à citação bibliográfica no texto tem como objetivos principais: conferir transparência à procedência das informações, estimular a busca de evidência científica de maior força, introduzir uma forma di-dática e simples de auxiliar a avaliação crítica do leitor, que arca com a responsabilidade da decisão frente ao paciente que orienta.
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Introdução
Segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS (ou em inglês World Health Organization - WHO), saúde é definida não apenas como a ausência de doença, mas como o bem estar biopsicossocial de um indivíduo.1 Dessa forma, encontra-se bem fundamentado o papel ativo da cirurgia estética como promotora da saúde, aprimorando a percepção da imagem corporal, a autoestima e, consequentemente, melhorando a qualidade de vida do indivíduo.2
Recentemente, houve um aumento na procura de homens por procedimentos cirúrgicos estéticos como, por exemplo, lif-ting facial, lipoaspiração, implantes de prótese de silicone, dentre outros, e, mais recentemente, por procedimentos para melhor adequação da aparência estética genital.
A genitália sempre foi um mito na nossa sociedade.3 Estamos
Cirurgia Estética Genital
Masculina
RECOMENDAÇÕES SBU 14
vivendo um momento de (re) evolução do comportamento sexu-al, que pode ser evidenciado, dentre outras coisas, por essa gran-de procura por procedimentos estéticos genitais. Ultimamente, a exposição genital do indivíduo encontra-se mais evidente devido ao comportamento sexual moderno, que inclui maior número de parceiros, ato sexual realizado à luz acesa, exposição genital gratuita na internet, facilidade de acesso à pornografia, mode-los genitais com o tamanho acima da média usados na indústria pornográfica, etc.
Portanto, apesar de não existirem números oficiais, não de-vemos nos surpreender por essa grande demanda de homens aos consultórios médicos, procurando por procedimentos cirúrgicos genitais de natureza puramente estética. Apesar dessa demanda, o suporte científico demonstrando o real benefício destes proce-dimentos é controverso e, portanto, a prática desses procedimen-tos se torna marginalizada. Há vários relaprocedimen-tos isolados na litera-tura sobre complicações nos procedimentos cirúrgicos estéticos na genitália masculina.4,5 Entretanto, não está claro a incidência dessas complicações, nem as taxas de sucesso cirúrgico e de sa-tisfação dos pacientes.
Resultado da pesquisa bibliográfica
Inicialmente, foram identificados 147 artigos científicos, que após a aplicação dos critérios de exclusão, foram obtidos 30 arti-gos relacionados aos procedimentos pesquisados.
• Alongamento peniano: 19 artigos (63,3% do total).
• Bioplastia de escroto (com utilização de ácido hialurônico ou meta-crilato): zero artigo.
• Bioplastia de glande (com utilização de ácido hialurônico ou meta-crilato): três artigos (10%).
• Engrossamento peniano: sete artigos (23,3%). • Lipoaspiração da região pré-púbica: um artigo (3,3%).
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Alongamento peniano
Todos os 19 artigos encontrados apresentam grau C de re-comendação.6,24
Dois artigos descrevem a secção do ligamento suspensório peniano como uma forma de alongar o pênis.14,19 Protogerou e cols. realizaram esse procedimento em 40 pacientes, obtendo um aumento no comprimento peniano que variou de 2,3 a 5,1 cm no estado flácido e 1,4 a 3,2 cm no estado ereto, com 67,5% dos pacientes satisfeitos com o resultado.19 Por sua vez, Li e cols. realizaram a mesma técnica cirúrgica em 42 pacientes, com ga-nho que variou de -1 a +3 cm, com apenas 35% dos pacientes satisfeitos, sendo que naqueles pacientes diagnosticados com transtorno dismórfico corporal, os resultados de satisfação foram ainda piores (27%).14
Três artigos recomendam a utilização de aparelhos extensores como método de primeira linha para alongamento peniano.13,16,17 Nikoobakht e cols. acompanharam 23 pacientes com compri-mento peniano médio de 8,8 ± 1,2 cm, que se queixavam de “pênis pequeno”.16 Eles utilizaram um aparelho extensor peniano por 4 a 6 horas/dia nas primeiras duas semanas, e posteriormen- te, por 9 horas/dia até completar três meses. Os autores obser-varam um aumento significativo para 10,5 ± 1,2 cm no tamanho dos pênis no final de três meses de uso do aparelho. Resultado semelhante foi obtido por Gontero e colaboradores, que estuda-ram 15 pacientes que utilizaestuda-ram outro extensor peniano por, no mínimo, 4 horas/dia, durante 6 meses.13 Ao final do sexto mês de seguimento os pacientes obtiveram um aumento no comprimen-to peniano de cerca de 2,3 cm em estado flácido, com bom aceite por parte dos pacientes.
pe-RECOMENDAÇÕES SBU 16
niano, durante o tratamento cirúrgico da disfunção erétil, con-sistindo no implante de prótese peniana, associado à faloplastia ventral (zeta-plastia penoescrotal).8,10,15 Miranda Souza realizou essa cirurgia em 47 pacientes, sendo que 98% se declararam sa-tisfeitos com o resultado estético e 84% referiram subjetivamente um aumento no tamanho do pênis. O mesmo autor comparou esses pacientes com um grupo controle de 37 indivíduos que se submeteram ao implante de prótese, porém sem a faloplastia ventral. Neste grupo, 84% dos indivíduos relataram algum grau de diminuição subjetiva no tamanho do pênis.
Um artigo relata a injeção de toxina botulínica no pênis como uma maneira de alongá-lo em estado flácido.24 Shaeer e cols. procederam à aplicação de 100U de toxina botulínica na túnica dartos na base do pênis de 10 indivíduos com queixa de pênis pequeno apenas em estado flácido. Ao final do estudo, 70% dos pacientes referiram um aumento aparente do pênis em flaci-dez e nenhum efeito colateral foi documentado.
Os demais trabalhos descrevem, de uma forma resumida e não padronizada, algumas técnicas já usadas de alongamento penia-no, sem, entretanto, apresentar resultados detalhados.6,7,11,12,18,20,23
Recomendação: Não existe técnica padrão. Cirurgias com potencial de comprometimento funcional não são recomendadas. As técnicas cirúrgicas para alongamento peniano têm resultados controversos, estando restritas a casos selecionados após avaliação psicológica. A proposta de aumento peniano como um procedi-mento cosmético do pênis normal ainda considerada é uma técnica investigacional, reservada a pacientes selecionados e que somente poderá ser realizada em centros médicos credenciados, de acordo com as normas de pesquisa envolvendo seres humanos, estabeleci-das pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e pela Resolução 1478/97 do Conselho Federal de Medicina. (C)
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BIOPLASTIA DE ESCROTO
Quanto à injeção de agentes de preenchimento subdérmico com a intenção de provocar aumento do escroto, nenhum artigo foi encontrado na literatura.
RECOMENDAÇÃO: A ausência de literatura não permite re-comendação.
Bioplastia de glande
Os três artigos apresentam grau C de recomendação.25,27 To-dos os artigos relacionaTo-dos à bioplastia de glande envolveram a injeção de gel de ácido hialurônico.
Kim e colaboradores estudaram 100 pacientes com queixa subjetiva de “pênis pequeno”, que foram submetidos à injeção glandar de ácido hialurônico.26 Houve um aumento significativo na circunferência média da glande, de 9,1 ± 0,6 cm para 14,9 ± 0,8 cm, ao final de um ano de seguimento, com 77% dos pacien-tes satisfeitos com o resultado.
Recomendação: Não há dados de literatura suficientes para uma avaliação de resultados e de complicações no longo prazo. A injeção de ácido hialurônico é o único procedimento estudado para bioplastia de glande, com resultados transitórios. (C)
Engrossamento peniano
Os seis artigos encontrados apresentam grau C de reco-mendação.28,33 Esses artigos correspondem à série de casos de diversas técnicas para engrossamento do pênis, como a utilização de enxertos de derme, veia safena, retalho subdérmico inguinal, injeção de ácido hialurônico e gel de poliacrilamida (PMMA).
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Kwak e et al. procederam a injeção de cerca de 20ml de gel de ácido hialurônico na haste peniana de 50 pacientes.30 Compa-rado aos valores basais (7,48 ± 0.35 cm), notou-se um aumento significativo na circunferência peniana em estado flácido (11,26 ± 0.33 cm), acompanhado pela satisfação da maioria dos pacien-tes e pela ausência de efeitos colaterais documentados.
Yang e colaboradores descreveram uma técnica de engrossa-mento que consistia na incisão longitudinal dos corpos caverno-sos e posteriormente a utilização de um enxerto de veia safena ou de PTFE.33 Em ambos os casos, houve um aumento médio de 1,0 cm a 2,3 cm na circunferência peniana em estado flácido e de 1,5 cm a 3,0 cm em ereção, porém, num seguimento de cinco anos, notaram uma redução desses valores em alguns pacientes, variando de 0,5 a 1,0 cm. Os autores ressaltaram que, após a ci-rurgia, todos os pacientes apresentaram ereções satisfatórias, vida sexual ativa, sem complicações importantes.
A lei e colaboradores descreveram o uso de uma matriz ace-lular derivada da derme suína exclusivamente para o aumento do diâmetro da haste peniana.34 Foram avaliados objetivamente e subjetivamente 69 pacientes por um período de um ano, com resultados satisfatórios, sem complicações sérias.
Recomendação: Cirurgias com potencial de comprome-timento funcional não devem ser indicadas. Não há dados de literatura suficientes para avaliação de resultados e complicações de longo prazo. (C)
Lipoaspiração da região pré-púbica
O único artigo encontrado apresenta grau C de recomendação.35 Kang e cols. realizaram esse procedimento em 52 pacien-tes que apresentavam circunferência peniana média menor que
ESTÉTICA GENITAL E CIRURGIA DE TRANSGÊNEROS 19 7,5 cm. O autor realizou lipoaspiração da região pré-pubiana, promovendo um aumento aparente no comprimento peniano e, posteriormente, procedeu à injeção do tecido adiposo autólogo no corpo do pênis, com a finalidade de engrossamento. Após o sexto mês de pós-operatório a circunferência peniana proximal foi 9.29 ± 0.82 cm e a distal 9.34 ± 0.86 cm, sendo esses aumen-tos considerados significativos. A única complicação relatada foi a formação de um nódulo gorduroso no pênis em um paciente.
Recomendação: Não há dados de literatura suficientes para avaliação de resultados e complicações de longo prazo. (C)
Recomendação geral:
Todos os artigos encontrados são relatos de casos, incluindo coorte ou estudos caso-controle de menor qualidade, o que ca-racteriza um grau de recomendação C para a prática clínica, à exceção da bioplastia de escroto, que não foi encontrado nenhum artigo na literatura.
São necessários estudos de melhor qualidade metodológica para indicação de procedimentos de estética genital.
Referências
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