DOCUMENTO DE CONSULTA PÚBLICA

DOCUMENTO DE CONSULTA PÚBLICA

N.º 6/2010

Anteprojecto de Decreto-Lei - Regime

especial dos seguros de saúde com

cobertura graduada e dos seguros de

saúde vitalícios

1. INTRODUÇÃO E ENQUADRAMENTO

No contexto do objectivo estratégico de “contribuir para uma evolução dos regimes relevantes no âmbito de intervenção do mercado segurador e de fundos de pensões” (cfr. Objectivo 4 do Plano Estratégico do Instituto de Seguros de Portugal para 2010-2011 acessível em

http://www.isp.pt/NR/exeres/698DECAB-E450-4821-AB91-4D31226BB87C.htm) o Instituto de Seguros de Portugal distinguiu como acção relevante a densificação do regime aplicável aos seguros de saúde vitalícios.

Inserida na estratégia de estudo e proposta de soluções legais que contribuam para o equilíbrio entre os direitos dos consumidores, a protecção da mutualidade e a inovação e competitividade (cfr. Estratégia 4.1 do referido Plano Estratégico), a iniciativa legislativa que se coloca em consulta pública visa responder à necessidade de facultar a disponibilização pelo mercado segurador de um maior leque de opções no domínio dos seguros de saúde.

Efectivamente, o nível de maturidade e de abrangência da oferta actual de seguros de saúde, constitui a base que permite o desenvolvimento de um regime que considerando simultaneamente fins de protecção do tomador do seguro e de garantia da solvabilidade dos operadores, torne possível a expansão e o acréscimo de sofisticação e especificidade das coberturas.

Em ordem a prosseguir esses fins, o anteprojecto de decreto-lei agora colocado em consulta pública introduz um regime especial para os seguros de saúde de renovação periódica (em regra anuais), bem como um regime especial para os seguros de saúde de natureza vitalícia.

2. PRINCÍPIOS ESTRUTURANTES DO ANTEPROJECTO DE DECRETO-LEI I – Coexistência de regimes

1.1. O primeiro princípio base do anteprojecto reside na coexistência entre o regime comum do seguro de saúde – constante do regime jurídico do contrato de seguro aprovado pelo Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de Abril, em especial dos artigos 213.º a 217.º – e o regime de modalidades especiais de seguro de saúde agora introduzidas.

1.2. Estas modalidades evoluem de um maior grau de supletividade para um conteúdo cada vez mais imperativamente recortado por lei, nos seguintes termos:

Seguro de saúde vitalício Seguro de saúde de cobertura

graduada Seguro de saúde comum

O primeiro nível corresponde ao regime comum do contrato de seguro de saúde [regime geral e especial constante do regime jurídico do contrato de seguro (o qual não é alterado pelo presente anteprojecto)].

No segundo nível – seguro de saúde de cobertura graduada – é aplicável um acervo de disposições de natureza imperativa relativa, em domínios que se consideram relevantes para facultar a qualificação e respectiva exploração como uma modalidade distinta face ao regime comum.

Este regime especial prevê deveres reforçados a cargo dos seguradores, originando um produto específico ao qual é reconhecida protecção legal.

O que caracteriza o terceiro nível – seguro de saúde vitalício – é o facto de o segurador assegurar as coberturas com carácter vitalício e as consequências legais e aspectos técnicos específicos que essa característica acarreta, em especial, o princípio do nivelamento e actualização restrita dos prémios (cfr. Ponto II infra) e a portabilidade individual da provisão para envelhecimento circunscrita ao caso de resolução com justa causa específica (cfr. Ponto III infra).

De sublinhar que entre o seguro de saúde anual renovável (comum ou de cobertura graduada) e o seguro de saúde vitalício, várias cambiantes de duração contratual são admissíveis face ao enquadramento legal previsto no anteprojecto. De facto, um segurador poderá comercializar seguros de duração superior à anual (por exemplo, 5 ou 10 anos), conferindo maior estabilidade à relação contratual firmada com o tomador do seguro, recorrendo ao regime técnico e contratual previsto para os seguros vitalícios (só não podendo, naturalmente, utilizar a designação de “seguro de saúde vitalício”).

II – Nivelamento e actualização restrita dos prémios

2.1. A longevidade a preços comportáveis das coberturas de um seguro de saúde só pode ser assegurada pelo mecanismo técnico do nivelamento dos prémios, o que significa, em termos correntes, que é calculado actuarialmente um prémio para toda a potencial vigência do contrato, sendo o mesmo “repartido” (nivelado) desde o início do contrato.

compensando, assim, o prémio que teria de pagar em fase avançada do contrato em que o risco é naturalmente mais elevado.

O nivelamento dos prémios dá origem à constituição de uma provisão (provisão para envelhecimento).

2.2. O direito a uma cobertura vitalícia contratada seria colocado em causa, se a actualização dos prémios ao longo da vigência do contrato ou a alteração de condições contratuais (v.g. franquias, prestações) fosse inteiramente livre.

Assim, como princípio de base, prevê-se que a alteração do estado de saúde da pessoa segura não pode determinar qualquer alteração nos termos da cobertura de um seguro de saúde vitalício.

A alteração em razão de facto relativo à pessoa segura mas alheio ao seu estado de saúde só pode basear-se em facto susceptível de ter uma influência significativa sobre a existência ou a extensão do risco (solução, de resto, que o regime jurídico do contrato de seguro prevê para a generalidade dos seguros de saúde, e ora reproduzida em favor da completude do enunciado do anteprojecto em matéria tão fulcral).

Por outro lado, a actualização anual dos prémios tem como limite máximo a que resultaria da aplicação dos índices de evolução do custo médio da prestação dos cuidados de saúde no âmbito da actividade seguradora, relevantes para cada mutualidade. Permite-se, não obstante, que em casos devidamente fundamentados com base numa maior escala de evolução do custo médio das coberturas de uma mutualidade de contratos em concreto, a amplitude da actualização anual possa reflectir adicionalmente os desvios padrões dos custos da prestação dos cuidados de saúde no âmbito da actividade seguradora.

Os índices e os desvios padrões referidos são calculados numa base de médias móveis trienais e divulgados anualmente por norma regulamentar do Instituto de Seguros de Portugal, podendo distinguir evoluções de diferentes quadros de cobertura típicos. Também através de norma regulamentar do Instituto de Seguros de Portugal será estabelecida a metodologia de cálculo dos índices e do desvio padrão, as coberturas a que se reportam, bem como a informação que as empresas de seguros que explorem o seguro de saúde lhe devem prestar para efeitos desse cálculo, e a respectiva periodicidade.

III – Estabilidade do grupo seguro/portabilidade individual restrita

3.1. A gestão equilibrada de uma carteira de seguros de saúde vitalícios, atenta a natureza de longo prazo das responsabilidades envolvidas, enfatiza a necessidade de afastamento, tanto quanto possível, de situações de anti-selecção e de dumping de preços que não permitam a sustentabilidade financeira das empresas, com as inerentes consequências ao nível da protecção dos interesses dos consumidores. Pelo que se procura preservar a estabilidade das carteiras.

Assim, se o seguro assume natureza vitalícia para o segurador, a desvinculação do tomador também não é inteiramente livre, no sentido em que podendo este resolver o contrato na data aniversária, mediante aviso prévio de 90 dias, não beneficiará de qualquer direito de “resgate”.

Não obstante, conforme a convenção das partes, e até à excussão das respectivas provisões técnicas, terá direito à redução do contrato aos níveis de cobertura garantidos pelos prémios pagos, ou à constituição de uma conta individual de cuidados de saúde, à qual é afecto o montante das provisões, gerida num regime de capitalização e destinada à aquisição de seguros de saúde anuais renováveis.

3.2. Por outro lado, e porque não seria aceitável que um tomador do seguro com fundamentos legítimos para resolver o contrato de saúde vitalício, fosse penalizado por essa resolução, prevê-se que a resolução com justa causa específica possa ser acompanhada da transferência da provisão para envelhecimento para o novo segurador, permitindo-lhe, portanto, continuar a beneficiar do efeito de nivelamento do prémio noutro segurador, ou seja, iniciar um novo contrato com o prémio correspondente à respectiva idade, mas reflectindo o programa de nivelamento inerente à subscrição do seguro anterior e não o prémio correspondente à subscrição ex novo de um contrato de seguro de saúde vitalício.

Considera-se justa causa específica o comportamento negligente do segurador, ou de um seu representante, que seja de tal modo grave que torne impossível a subsistência da confiança na qualidade do serviço a prestar por um segurador de saúde vitalício.

3.3. Em caso de divergência entre o tomador do seguro e o segurador, prevê-se a possibilidade de ser suscitada a realização de arbitragens de natureza médico-clínica ou jurídica, que serão financiadas através do produto de uma taxa criada especificamente para o efeito, e cuja operacionalização caberá ao ISP.

3. PEDIDO DE COMENTÁRIOS

Com este documento de consulta o ISP procura obter comentários de todos os intervenientes no mercado relativamente ao “Anteprojecto de Decreto-Lei – Regime especial dos seguros de saúde com cobertura graduada e dos seguros de saúde vitalícios”.

Na sequência do tratamento das respostas, o ISP divulgará:

a) Uma síntese das principais questões suscitadas nas respostas à consulta, com excepção daquelas cujo autor solicite a sua não divulgação;

b) A lista das respectivas entidades/pessoas que responderam à consulta, com excepção das que solicitem a sua não divulgação.

Assim, solicita-se a todos os interessados que submetam os seus comentários sobre o projecto em anexo, por escrito, até ao dia 23 de Julho de 2010, para:

Instituto de Seguros de Portugal

Departamento de Política Regulatória e Relações Institucionais Avenida da República n.º 76

1600-205 Lisboa

E-mail: [email protected]