EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS
SAÚDE MENTAL
Os anos 80, no contexto da saúde mental, foram marcados pelo Movimento da Reforma Psiquiátrica que defendia, como uma de suas propostas, a substituição do “modelo hospitalocêntrico”
por uma rede de serviços descentralizada, hierarquizada, diversificada pautadas em práticas terapêuticas, facilitando o acesso do cliente ao sistema de saúde, diminuindo o número de internações, reintegrando-o à família e comunidade.
Em 06 de abril de 2001 foi sancionada a Lei Federal nº 10.216, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental.
A organização desse novo modelo de serviço deve permitir o manejo dos pacientes em ambientes de cuidado como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), ambulatórios especializados e serviços de atenção primária, a implantação de serviços de internação parcial, como os hospitais-dia; a instalação de leitos psiquiátricos em hospitais gerais; e a ampliação das funções dos serviços de emergências psiquiátricas (SEPs) para o manejo do paciente em crise (BARROS;TUNG;MARI;2010).
A lei elenca em seu texto os direitos dos portadores de transtorno ou adoecimento mental:
1. ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades;
2. ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade;
3. ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração;
4. ter garantia de sigilo nas informações prestadas;
5. ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária
6. ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;
7. receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento;
8. ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis;
9. ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de Saúde Mental”
REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
Instituída pela Portaria MS/GM nº 3.088, de 23/12/2011 – Alterada pela Portaria nº 3588, de 21 de dezembro de 2017 - prevê a criação, a ampliação e a articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas no âmbito do Sistema Único de Saúde.
ATENÇÃO! Deve-se evitar a permanência dos pacientes por longos períodos em hospitais psiquiátricos.
A RAPS tem como objetivos gerais:
I. Ampliar o acesso à atenção psicossocial da população em geral;
II. Promover a vinculação das pessoas com transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas e de suas famílias aos pontos de atenção; e
III. Garantir a articulação e a integração dos pontos de atenção das redes de saúde no território, qualificando o cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contínuo e da atenção às urgências.
A RAPS encontra-se organizada nos seguintes componentes:
- Atenção Básica em Saúde;
- Unidade básica de saúde;
- Núcleo ampliado de saúde da família;
- Consultório na rua;
- Centros de convivência e cultura. Atenção Psicossocial Estratégica
- Centros de atenção psicossocial (nas suas diferentes modalidades);
- Equipe Multiprofissional de Atenção Especializada em Saúde Mental. Atenção de Urgência e Emergência
- SAMU 192;
- Sala de Estabilização;
- UPA 24 horas e portas hospitalares de atenção à urgência/pronto socorro, unidades básicas de saúde. Atenção Residencial de Caráter Transitório - Unidade de acolhimento;
- Serviço de atenção em regime residencial.
Atenção Hospitalar
- Unidade Especializada em Hospital Geral;
- Hospitais Especializados. Estratégias de Desinstitucionalização
- Serviços residenciais terapêuticos;
- Programa “De Volta para Casa” Estratégias de Reabilitação Psicossocial
- Iniciativas de geração de trabalho e renda;
3 Os CAPS (Centros de Atenção Psicossocial) são serviços de saúde municipais, abertos, comunitários, que oferecem atendimento diário às pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social destas pessoas através do acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. Toda assistência desenvolvida pelos CAPS será de forma terapêutica.
Segundo a Portaria nº 3.088/2011 e alterada pela portaria 3588/2017, os CAPS estão organizados nas seguintes modalidades:
CAPS I: atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes e também com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas de todas as faixas etárias; indicado para Municípios com população acima de 20 mil habitantes;
CAPS II: atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, podendo também atender pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas de todas as faixas etárias, indicado para Municípios com população acima de 70 mil habitantes;
CAPS III: atende pessoas com transtornos mentais graves e persistentes. Proporciona serviços de atenção contínua, com funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais de semana, ofertando retaguarda clínica e acolhimento noturno a outros serviços de saúde mental, inclusive CAPS Ad, indicado para Municípios ou regiões com população acima de 200 mil habitantes;
CAPS AD: atende adultos ou crianças e adolescentes, considerando as normativas do Estatuto da Criança e do Adolescente, exclusivamente com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Serviço de saúde mental aberto e de caráter comunitário, indicado para Municípios ou regiões com população acima de 70 mil habitantes;
CAPS AD III: atende adultos ou crianças e adolescentes, considerando as normativas do Estatuto da Criança e do Adolescente, com necessidades de cuidados clínicos contínuos. Serviço com no máximo 12 leitos para observação e monitoramento, de funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais de semana; indicado para Municípios ou regiões com população acima de 200 mil habitantes;
CAPS AD IV: atende pessoas de todas as faixas etárias com quadros graves e intenso sofrimento decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, de forma a maximizar a assistência a essa parcela da população. Serviços de atenção contínua, com funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais de semana; e ofertar assistência a urgências e emergências, contando com leitos de observação, indicado para municípios com mais de 500.000 habitantes e capitais de Estado.
CAPS i: atende apenas crianças e adolescentes com transtornos mentais graves e persistentes e os que fazem uso de crack, álcool e outras drogas. Serviço aberto e de caráter comunitário indicado para municípios ou regiões com população acima de 150 mil habitantes.
OS TRANTORNOS MENTAIS
Transtornos mentais são alterações do funcionamento da mente que prejudicam o desempenho da pessoa na vida familiar, social, pessoal, no trabalho, nos estudos, na compreensão de si e dos outros, na possibilidade de autocrítica, na tolerância aos problemas e na possibilidade de ter prazer na vida em geral. Isto significa que os transtornos mentais não deixam nenhum aspecto da condição humana intocado.
Tinha-se a ideia de que transtornos mentais eram produzidos somente por causas naturais, hoje se sabe que existe uma relação estreita entre transtorno mental e exploração da força de trabalho, condições insalubres dos ambientes, o viver na linha da miséria, o alto índice de desemprego, as relações familiares conflituosas, o estresse, a violência e a sexualidade mal resolvida como causas.
Lembre-se! Os CAPS devem ser substitutivos ao hospital psiquiátrico e não complementares!
#OCURSOQUEMAISAPROVA
Causas exógena (droga, tóxicos, infecção): Comprometimento de consciência que pode ir desde a confusão ao coma –Varia durante o dia.
Causas Endógena: Frequente em psicoses esquizofrênicas, psicoses maníacas ou depressivas.
Síndromes Depressivas:
Segundo levantamento da OMS a depressão maior unipolar afeta cerca de 50 milhões de pessoas no mundo todo, sendo considerada um problema de saúde pública. Os quadros depressivos têm como elemento central a tristeza e perda de interesse em atividades sociais, além de pessimismo e falta de confiança, diminuição do apetite e do sono e mais uma multiplicidade de sintomas afetivos, instintivos e neurovegetativos, ideativos e cognitivos, relativos à autovaloração, à volição e à psicomotricidade. Também podem estar presentes sintomas psicóticos e fenômenos biológicos associados. Em casos mais graves observa-se ideação suicida (DALGA LARRONDO, 2000).
Ansiedade:
A ansiedade é uma reação normal em situações novas e desconhecidas, ela passa a ser considerada patológica, ou seja, transtorno de ansiedade, quando a reação é desproporcional à situação que a desencadeia, ou quando não existe objeto que a direcione (BOTEGA, 2006).
A ansiedade patológica é um estado emocional, com experiência subjetiva de medo ou outra emoção relacionada, com terror, horror, alarme, pânico, não havendo risco real. Ansiedade normal é aquela que se apresenta como reação compreensível a fenômenos vivenciais e é benéfica pois estimula a ação do indivíduo, por exemplo, após assalto, morte de ente querido, etc. Ansiedade em excesso é patológica, é aquela secundária a alguns dos vários transtornos ansiosos como o Transtorno do Pânico, fobias, Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), entre outros.
Transtornos esquizofrênicos (esquizofrenia):
A doença é chamada esquizo (fragmentada ou partida) frenia (mente) porque faz com que suas vítimas sofram profundas deficiências na capacidade de pensar com clareza e sentir emoções normais.
Do ponto de vista etiológico, é difícil estabelecer uma causa única. Existe uma concordância de que são necessários fatores predisponentes (genéticos, constitucionais, bioquímicos) em concomitância com fatores ambientais para o desenvolvimento da doença. A hipótese dopaminérgica é a mais citada como associada aos sintomas de esquizofrenia.
Os sintomas característicos incluem alterações em quase todas as funções da esfera psíquica, ou seja, percepção, pensamento, linguagem, memória e funções executivas. Os sintomas podem ser divididos em dois grupos: sintomas positivos e negativos.
5 Delírio:
Convicção errônea mantida por uma pessoa, baseada em falsas conclusões tiradas dos dados da realidade exterior, e que não se altera mesmo diante de provas ou raciocínios em contrário. O delirium agrupa um conjunto de condições que se caracterizam como quadros com alterações do estado mental causados por uma ampla variedade de alterações fisiológicas. Essas condições tem em comum as seguintes características:
-decréscimo da vigilância -desorientação espaciotemporal -confusão
Alucinação:
É definida como uma perturbação mental que se caracteriza pelo aparecimento de sensações - que podem ser visuais, auditivas etc - atribuídas a causas objetivas que, na realidade, inexistem; é a percepção real de algo que não existe, sensação sem objeto ou estímulo externo.
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Uso de álcool e outras drogas:
Na atualidade são cada vez mais comuns nos serviços de emergência as seguintes situações: intoxicação aguda pelo uso abusivo de álcool e outras drogas, bem como por suas manifestações crônicas (CORDEIRO, 2007). É com um nestes casos ocorrer, de forma associada, agitação psicomotora, ideação e tentativas de suicídio e homicídio. Os transtornos mentais decorrentes do uso abusivo de álcool e outras drogas, são problemas graves, com consequências em diversas esferas.
O uso prolongado do álcool pode acarretar uma variedade de problemas que merecem ser investigados. Essas alterações incluem: desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, desnutrição, pancreatite alcoólica hepatopatias (hepatite, esteatose, cirrose), alterações glicêmicas (hipoglicemia e diabetes) e doenças infecciosas. O consumo crônico de álcool também está associado à deficiência de tiamina ou vitamina B1, que pode provocar a Encefalopatia Wernicke – Korsakoff.
A Síndrome de Abstinência Alcoólica (SAA) ocorre quando há a dependência e é desencadeada quando o indivíduo diminui ou cessa abruptamente a ingestão de álcool (APA, 2002; CRM, 2003). Os sintomas da síndrome de abstinência geralmente se iniciam dentro de 4 a 12 horas, atingindo seu pico no segundo dia. A intensidade da SAA pode variar de leve/moderada a grave e pode ser classificada de acordo com a severidade dos sintomas.
- SAA leve/moderada: Os sinais e sintomas mais comuns são ansiedade, tremores, alteração do sono, desconforto gatrointestinal, ansiedade, irritabilidade, sudorese, aumento da frequência cardíaca, do pulso e da temperatura (LARANJEIRA et al, 2002).
- SAA grave manifesta-se por sintomas autonômicos mais intensos, tremores generalizados, alucinações, desorientação temporo-espacial (LARANJEIRA et al, 2000).
- Delírium tremens (DT): Rebaixamento do nível de consciência, alterações cognitivas, alucinações, tremores marcantes, delírios, agitação, agressividade, ansiedade e hiperatividade autonômica hipertensão (>140/90mm hg), taquicardia e temperatura elevada (> 37ºC). Cerca de 3% dos pacientes com SAA grave podem evoluir para DT após 72 horas da última dose. A mortalidade atinge de 5 a 10% dos casos.
EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS Conceitos:
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS
→ Distúrbio do pensamento, sentimentos ou ações que envolvem risco de vida ou risco social grave, necessitando de INTERVENÇÕES IMEDIATAS E INADIÁVEIS.
Ex.: violência, suicídio, automutilação, autonegligência, juízo crítico muito comprometido.
URGÊNCIA PSIQUIÁTRICA
→ Distúrbio do pensamento, sentimentos ou ações que implicam risco menores de vida ou social, necessitando de INTERVENÇÕES A CURTO PRAZO.
Ex.: comportamento bizarro, quadros agudos de ansiedade, síndromes conversivas
7 A emergência psiquiátrica envolve situações de alteração do pensamento (por exemplo no delírio), alteração comportamental (como violência), que se dá em razão do surgimento de quadros psiquiátricos ou agudização de quadros crônicos e em função de uso abusivo de álcool e/ou outras drogas. Todos estes casos requerem atendimento rápido, alguns estão associados a risco de morte, como nas tentativas de suicídio e complicações clínicas. Nestas situações, frequentemente, as intervenções terapêuticas realizadas em curto espaço de tempo, contribuem para diminuir agravos e riscos de sequelas.
TRATAMENTO DAS URGÊNCIAS
Dependerá do diagnóstico, da gravidade, do risco vital, do lugar de procedência do paciente, se hospitaliza ou não.
• Poderá se constituir apenas de uma intervenção breve ou encaminhamento a uma clínica.
• A orientação à família é fundamental.
OBJETIVA A ESTABILIZAÇÃO DO QUADRO - evitar o risco vital, reparar o dano (se houver), aliviar o sofrimento, prevenir a repetição do episódio.
ESTABELECER HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
EXCLUSÃO DE UMA CAUSA ORGÂNICA
ENCAMINHAMENTO - orientar a família e/ou o paciente.
OUTROS -Exame Clínico, Avaliações Complementares, Exames Complementares ATENÇÃO!!! Socorrista deve:
Adotar atitudes que não causem lesão ao paciente (treinamento é fundamental).
• Evitar se expor desnecessariamente → Sistematização da avaliação da cena: ACENA.
• Adotar uma atitude sóbria, empática → Mantenha boa comunicação.
• Respeitar a dignidade do paciente →Seja profissional e acolhedor.
CONTENÇÃO TERAPÊUTICA
Todo o ser humano tem necessidade de proteção e de sentir-se seguro. Ao adoecer psiquicamente a pessoa pode, em alguns momentos, não ser capaz de proteger-se, sendo que neste momento, compete a quem o assiste, cuidá-lo, até que seja capaz, significa conter o corpo do indivíduo por métodos terapêuticos que incluem a contenção manual, mecânica e ou química. Envolve o uso de dispositivos para limitar a mobilidade física do cliente.
Contenção química ou farmacológica
A contenção química consiste na utilização de fármacos para impedir comportamentos destrutivos. A via oral é preferível para a aplicação da contenção química, sempre que possível (MANTOVANI et al, 2010) e que o paciente esteja colaborativo. Em caso de paciente não cooperativo, o medicamento pode ser administrado por via intramuscular.
#OCURSOQUEMAISAPROVA
A dose do fármaco aplicada deve produzir tranquilização sem sedação. Para a contenção química comumente são empregados benzodiazepínicos, antipsicóticos típicos e atípicos ou combinações desses fármacos (ROCCA et al, 2006).
Contenção física
A contenção física se refere ao uso de mecanismos para restringir a movimentação do paciente quando este oferece risco para si ou para terceiros.
Consta na Resolução nº. 1.598/2000, do Conselho Federal de Medicina, a indicação e prescrição de contenção física ou química ao paciente psiquiátrico pelo médico.
RESOLUÇÃO COFEN Nº 427/2012 → O enfermeiro possui competência técnica e legal para realizar a prescrição da contenção física de pacientes em risco para a violência dirigida a si mesmo ou aos outros, constituindo atividade compartilhada com o profissional médico, independente da presença deste:
Art. 1º Os profissionais da Enfermagem, excetuando-se as situações de urgência e emergência, somente poderão empregar a contenção mecânica do paciente sob supervisão direta do enfermeiro e, preferencialmente, em conformidade com protocolos estabelecidos pelas instituições de saúde, públicas ou privadas, a que estejam vinculados.
Art. 2º A contenção mecânica de paciente será empregada quando for o único meio disponível para prevenir dano imediato ou iminente ao paciente ou aos demais.
Parágrafo único. Em nenhum caso, a contenção mecânica de paciente será prolongada além do período estritamente necessário para o fim previsto no caput deste artigo
Art. 3º É vedado aos profissionais da Enfermagem o emprego de contenção mecânica de pacientes com o propósito de disciplina, punição e coerção, ou por conveniência da instituição ou da equipe de saúde.
Art. 4º Todo paciente em contenção mecânica deve ser monitorado atentamente pela equipe de Enfermagem, para prevenir a ocorrência de eventos adversos ou para identificá-los precocemente.
§ 1º Quando em contenção mecânica, há necessidade de monitoramento clínico do nível de consciência, de dados vitais e de condições de pele e circulação nos locais e membros contidos do paciente, verificados com regularidade nunca superior a 1 (uma) hora.
§ 2º Maior rigor no monitoramento deve ser observado em pacientes sob sedação, sonolentos ou com algum problema clínico, e em idosos, crianças e adolescentes.
Art. 5º Todos os casos de contenção mecânica de pacientes, as razões para o emprego e sua duração, a ocorrência de eventos adversos, assim como os detalhes relativos ao monitoramento clínico, devem ser registrados no prontuário do paciente.
9 Recomendações
1) Preferentemente cinco pessoas devem estar envolvidas na contenção: uma que coordena e que dirige a palavra ao paciente, em geral o clí nico, e outras quatro pessoas (uma para cada membro do corpo) com treinamento prévio neste tipo de procedimento.
2) A contenção deve ser de um material resistente (lençóis, se possível ou faixas próprias para contenção ou bandagens e algodão, além de hidratante quando necessário)
3) O paciente deve ser contido em decúbito lateral e com a cabeça levemente elevada. O decúbito dorsal com os braços abertos deixa o paciente em posição vulnerável. Além disso, aumenta o risco de aspiração, caso o paciente vomite
4) Durante todo o procedimento, o paciente deve ser esclarecido sobre o que está sendo feito, bem como os motivos, tentando explicar o caráter não-punitivo do mesmo.
5) Durante todo o período de contenção NÃO se pode oferecer líquido ou alimento.
6) A retirada da contenção pode ser gradual e de comum acordo com o paciente.
7) Realizar os registros em prontuário com anotação dos detalhes, como razões, duração e tipo da contenção física. Anotar qualquer lesão corporal ou informação relevante pregressa ao atual procedimento.
TIPOS DE CONTENÇÃO
Em dois pontos (somente MMSS);
Em quatro pontos (MMSS e MMII);
• Em cinco pontos (MMSS, MMII e TORAX);
• Lençol de contenção;
• Faixa de contenção no leito.
• Grupo de apoio –com auxílio de 8 pessoas.