Módulo do Programa de Aprendizagem à Distância ISPOR:
“Introdução à Farmacoeconomia”
Corpo Docente: Renée J. Goldberg Arnold PharmD Presidente & CEO*
Arnold Consultancy & Technology LLC *CEO = Chief Executive Officer ou Diretor Executivo
ÍNDICE
Programa de Aprendizagem à Distância: Introdução à Farmacoeconomia 2
Introdução à Farmacoeconomia 2
Objetivos da Aprendizagem 2
Objetivos da Aprendizagem (continuação) 2
Introdução 3
Uso da Farmacoeconomia/Análises de Custo-Efetividade 3
Benefícios da Análise PE sobre os Programas de Cuidado à Saúde 3
Avaliação de Resultados e Farmacoeconomia 3
Objetivos da Farmacoeconomia 3
Etapas na Avaliação do Tipo de Análise 4
Questões 4
Tipos de Análises Farmacoeconômicas 4
Definição de Utilidades 5
Expressão de Utilidade 5
Estrutura para Determinação de Custos 5
Comparações Custo/QALY 5
Custo Direto e Indireto 6
Consequências 6
Custo-Efetividade Média e Marginal (Incremental) 6
Tomada de Decisões na Análise PE 6
Perspectiva 7 Segmentação da População 7 Descontos 7 Análise de Sensibilidade 7 Incerteza 7 Implicações 8
Formatos de Relato da CEA 8
Formatos de Relato da CEA (elementos) 8
Formatos de Relato da CEA (elementos, continuação) 8
Tópicos na CEA do HPV 8
Estudo de Caso: CEA da Vacina contra HPV 9
Resumo 9
Introdução à Farmacoeconomia (SLIDE 2)
Bem vindo ao Módulo de Introdução à Farmacoeconomia para o Programa de Aprendizagem à Distância ISPOR.
Objetivos da Aprendizagem (SLIDE 3)
Há vários objetivos de aprendizagem associados a este módulo. Ao final do módulo de Introdução à Farmacoeconomia você será capaz de: expressar o papel da farmacoeconomia na tomada de decisão médica; definir os tipos de análises farmacoeconômicas de custo-efetividade; explicar as permutas da sociedade, do paciente e do pagador envolvidas no uso da farmacoeconomia para a tomada de decisões médicas.
Objetivos da Aprendizagem (continuação) (SLIDE 4)
Você também será capaz de compreender a diferença entre, e a utilidade das, análises de custo-efetividade média e incremental, também conhecidas como análises de custo-efetividade marginal; expressar a definição de medição da
utilidade e seu uso nas análises de custo-utilidade e, finalmente, compreender os elementos essenciais às análises de custo-efetividade publicadas.
Introdução (SLIDE 5)
Nós estaremos interessados nas análises farmacoeconômicas e de custo-efetividade. A seguir, estão questões com as quais nos confrontamos em nossos sistemas de cuidado à saúde: pode o sistema de saúde suportar o custo adicional para cada vida salva, se o novo fármaco for ambos, mais custoso e mais eficaz que as terapias anteriores? Se um novo fármaco ou dispositivo for menos custoso, mas também menos eficaz do que as terapias anteriores, quanto de uma diminuição na eficácia podem a sociedade, os pagadores e os pacientes suportar, com o propósito de economizar dinheiro? Quanto dinheiro precisa ser economizado a fim de tornar-se “custo-efetiva” a aceitação de uma redução na eficácia, em relação às estratégias existentes?
Uso da Farmacoeconomia/Análises de Custo-Efetividade (SLIDE 6)
As análises de custo-efetividade se tornaram de interesse na década de 1970, tendo assumido grande importância com o advento de técnicas analíticas mais sofisticadas. Devido à importância crescente destas análises no registro de fármacos, na tomada de decisão em relação a fórmulas farmacêuticas, na determinação de instruções terapêuticas e nas decisões sobre pacientes individuais no mundo inteiro, tornou-se obrigação dos investigadores e tomadores de decisão compreender os princípios básicos de farmacoeconomia e análises de custo-efetividade e, também, como estas podem ser aplicáveis aos sistemas de cuidado à saúde e à tomada de decisão médica.
Benefícios da Análise PE sobre os Programas de Cuidado à Saúde (SLIDE 7)
Existem múltiplos benefícios que podem ser derivados das análises farmacoeconômicas e da avaliação de resultados. Estes incluem: benefícios intangíveis (o valor da saúde per se, aos consumidores individuais); a evitação de custos de saúde futuros; a produtividade aumentada devido ao melhor estado de saúde e, também, o uso da medicina baseada em evidências para se fazer as melhores escolhas para a população e consumidores individuais.
Avaliação de Resultados e Farmacoeconomia (SLIDE 8)
As análises farmacoeconômicas ou as análises de custo-efetividade são usadas para avaliação de resultados, no sentido de que se determine o resultado final do uso de uma dada tecnologia de cuidado à saúde, nos casos em que recursos societários finitos requeiram uma consideração dos custos de oportunidade. Custos de oportunidade são o valor dos usos alternativos desses recursos provenientes da sociedade. Então, por exemplo, um custo de oportunidade corresponderia àquilo que seria o custo de assistir-se a esta palestra versus assistir-se a um show na TV – o que lhe traria maior proveito? Depende sobre o que seria o show na TV, eu suponho. A reforma no cuidado à saúde requereu métodos para avaliar o valor econômico e societário dos bens e serviços e, portanto, a farmacoeconomia é usada para avaliar o valor dado ao dinheiro gasto em tecnologias de cuidado à saúde.
Objetivos da Farmacoeconomia (SLIDE 9)
Os objetivos da farmacoeconomia correspondem à aplicação de princípios econômicos às intervenções terapêuticas por fármacos – ou seja, à prevenção e/ou cura associada a estas diferentes intervenções; à condução de pesquisas que identifiquem, meçam e comparem os custos – ou seja, os recursos consumidos, e as consequências dos produtos e serviços farmacêuticos. Estas pesquisas têm a intenção de melhorar os resultados individuais e públicos em saúde, além
de fornecer uma tomada de decisões mais racional, em termos de gerenciamento de fórmulas farmacêuticas, escolha de medicações e alocação de recursos no sistema de saúde.
Etapas na avaliação do tipo de análise (SLIDE 10)
Para avaliar tecnologias de cuidado à saúde, nós primeiro temos que determinar qual tipo de análise será desenvolvida. Para fazer isso, temos de determinar a eficácia ou efetividade das terapias ou tecnologias de cuidado à saúde a serem avaliadas. Eficácia é aquilo que ocorre sob circunstâncias ótimas, tais como durante um ensaio randomizado e controlado. Em contraste, efetividade de uma terapia é aquilo que ocorre sob as circunstâncias usadas usualmente, quando um fármaco ou dispositivo já está no domínio público e no uso geral. Outro conceito é aquele de eficiência, que incorpora elementos de custo no contexto. Uma análise de custo-efetividade, ou CEA, é uma comparação com uma terapia ou terapias alternativas, que requeiram consideração de custo, bem como especificação da perspectiva, período de tempo, métrica ou medida da efetividade, taxa de desconto e hipóteses. Vários desfechos de doença que são afetados pela terapia, tais como marcadores de risco, severidade da doença e morte, podem ser avaliados pelos índices correspondentes de resultado terapêutico, tais como milímetros de mercúrio de redução na pressão arterial, hospitalizações prevenidas e anos de vida salvo, respectivamente.
Questões (SLIDE 11)
As questões que estamos avaliando numa análise de custo-efetividade ou farmacoeconômica incluem: O tratamento é eficaz? Quanto ele custará? Como as vantagens (ganhos) do mesmo se comparam aos custos? Tipicamente, escolhe-se a opção com o menor custo por unidade de medida ganha. Isto é representado pela razão entre o custo e a efetividade, mostrada aqui como C:E; o que é chamado de análise de custo-efetividade.
Tipos de Análises Farmacoeconômicas (SLIDE 12)
Existem diferentes tipos de análises farmacoeconômicas baseados primariamente na unidade de efetividade. A análise de minimização de custo é usada para avaliar terapias que podem ter resultados equivalentes. Dessa maneira, o denominador, efetivamente, é irrelevante ou não está presente. Um exemplo do uso deste tipo de análise é quando se compara agentes anti-hipertensivos igualmente potentes. Este tipo de análise pode ser apresentado como uma representação de custo-consequência na qual os fatores de custo são apresentados individualmente, ao invés de o serem de forma agregada. A análise de custo-benefício mede o benefício em unidades monetárias. A CBA (Cost-Benefit
Analysis ou análise de custo-benefício) pode ser considerada como o benefício proveniente de um investimento.
Existem três abordagens gerais para a avaliação monetária de resultados em saúde – capital humano, preferências reveladas e disposição-a-pagar. A abordagem de capital humano, por exemplo, mede o valor de uma contribuição do indivíduo à sociedade via suas capacidades de ganho descontadas para um valor presente, no qual a contribuição do indivíduo está baseada em um salário ou remuneração. Entretanto, este tipo de análise, frequentemente, não é desenvolvido devido à dificuldade de atribuir-se um valor à vida. A análise de custo efetividade mede o benefício ou efetividade em termos de unidades, tais como anos de vida salvos ou episódios livres de complicação. E por último, a análise de custo-utilidade incorpora uma utilidade ou ajuste de qualidade de vida à métrica de efetividade.
Definição de Utilidades (SLIDE 13)
Conforme mencionado previamente, a análise de custo-utilidade é um tipo especial de CEA que usa medições da qualidade de vida, chamadas utilidades, para modificar o componente efetividade da equação de custo-efetividade. Utilidades são preferências quantificadas para estados de saúde específicos.
Expressão de Utilidade (SLIDE 14)
Como expressamos utilidade? As medidas de utilidade produzem um valor único que reflete a qualidade de vida (Quality of Life – QdV) global. Elas são medidas ponderadas pela preferência, que são usadas para produzir a expressão pontual (em um dado momento) de bem estar. Elas estão ancoradas, ou são referenciadas, na ‘saúde perfeita’ e ‘morte’. Por exemplo, se estivermos examinando diferentes estados de saúde que poderiam estar associados ao papilomavírus humano, poderíamos precisar obter as preferências dos pacientes por estar normal – ou seja, sem doença; ter infecção assintomática por papilomavírus humano ou HPV; ter um estado de saúde que é intermediário entre infecção assintomática por HPV e o câncer cervical invasivo, o qual é chamado de neoplasia intraepitelial cervical; ou morrer. A utilidade é usada para transmitir o componente de qualidade de vida a um valor de efetividade, tal como anos de vida ganhos e para estabelecer os anos de vida ajustados para a qualidade (Quality-Adjusted Life Years – QALYs); discutiremos esta idéia mais tarde, quando conversarmos sobre análises de custo-utilidade usando como caso de estudo, determinações de custo-efetividade para infecção por papilomavírus humano.
Influência Aderência à Medicação sobre a Custo-Efetividade (SLIDE 15)
Uma diferença chave entre eficácia e efetividade, que faz com que a eficácia de um fármaco mude no mundo real, é a obediência do paciente. Nesta tabela, Kozma e colegas mostraram que, independentemente da pressão arterial diastólica inicial na coluna do lado esquerdo, a obediência completa ao regime de medicação resultaria em um custo por ano de vida ajustado para qualidade, ou QALY, que corresponderia a cerca de metade daquele associado à obediência parcial. Assim, por exemplo, se observarmos a pressão arterial diastólica inicial maior que, ou igual a, 105 milímetros de mercúrio, a obediência completa resultaria em um custo por QALY de $4.850, enquanto que a obediência parcial duplicaria a efetividade, significando que a mesma (a aderência parcial) reduziria a custo-efetividade ou a tornaria pior, resultando em um custo por QALY de $10.500. Da mesma maneira, com uma pressão arterial diastólica que é mais baixa que a pressão arterial inicial que discutimos – 95 a 104 milímetros de mercúrio, a aderência completa resultaria em cerca de $10.000 aproximadamente, ou $9.880 por QALY; enquanto que a aderência parcial resultaria em um custo por QALY de $20.400.
Estrutura para Determinação de Custos (SLIDE 16)
Os custos compreendem diferentes tipos de inserção – ou seja, tipo de custo, unidade de custo e valores de custo, e requerem ajustes para adequação ao tempo e grau de incerteza.
Comparações Custo/QALY (SLIDE 17)
Para ter uma idéia da variabilidade de custos por QALY, você vê aqui que a mesma pode incluir de $69 por QALY para cintos de segurança, $140 por QALY para vacina contra gripe, $26.000 por QALY para o fármaco AZT para AIDS, $50.000 por QALY para vacina contra Papilomavírus Humano, $89.000 por QALY para o limite de velocidade de 90 quilômetros por hora. Um limiar, em certa medida arbitrário, de $50.000 a $75.000 dólares por QALY é a
Custo Direto e Indireto (SLIDE 18)
Os componentes de uma análise farmacoeconômica ou de custo-efetividade incluem os custos e consequências. Os custos podem ser divididos entre custos diretos e indiretos. Os custos médicos diretos são aqueles relacionados ao fornecimento de serviços médicos, tais como uma estadia no hospital, honorários do médico para visitas ambulatoriais, custos dos fármacos e custos dos eventos adversos; incluindo o custo da própria medicação e quaisquer eventos adversos subsequentes que possam surgir como resultado da administração do fármaco. Os custos não médicos diretos são aqueles relacionados a despesas, tais como custos de transporte, que sejam resultado direto da doença. Os custos diretos são mais frequentemente incluídos em uma CEA; enquanto que os custos indiretos, aqueles associados às mudanças na produtividade do indivíduo, frequentemente, não são incluídos numa CEA devido à dificuldade para sua obtenção. Exemplos de custos indiretos são o tempo de trabalho perdido ou absenteísmo e a assistência não paga recebida pelo paciente, de um membro da sua família. Por último, custos intangíveis, tais como dor e sofrimento, podem ser incluídos na análise.
Consequências (SLIDE 19)
Consequências são o denominador da equação; elas podem ser medidas em termos de benefícios monetários ou efetividade, tais como anos de vida salvos, hospitalizações prevenidas, episódios livres de complicação e similares. Elas podem também ser medidas com a incorporação de utilidades rendendo anos de vida ajustados para qualidade, ou QALYs.
Custo-Efetividade Média e Marginal (Incremental) (SLIDE 20)
Existem duas maneiras de se desenvolver ou representar as CEAs – custo-efetividade média e custo-efetividade incremental. A custo-efetividade “média” é o resultado obtido ao dividir-se a média dos custos totais pela média dos resultados e é tipicamente representada como um valor por paciente. A mesma é calculada, como segue, para cada opção terapêutica: custo dividido por efetividade. A custo-efetividade média de cada terapia é então comparada, e aquela com o custo mais baixo por unidade de efetividade seria, então, a preferida. Embora este tipo de análise permita que se visualize os números reais envolvidos no cálculo, a custo-efetividade média não ilustra as diferenças entre estratégias alternativas. Dessa maneira, muitos pesquisadores preferem usar ou então explicar os resultados de uma CEA em termos de uma razão de custo-efetividade “incremental”, ou seja, custos adicionais por benefício adicional, o que pode ser calculado como segue; delta “C” sobre delta “E” correspondendo ao diferencial em custos sobre o diferencial em efetividade. O termo “incremental” é comumente usado para denotar o custo e resultado adicionais de uma intervenção, em comparação a outra.
Tomada de Decisão na Análise PE (SLIDE 21)
Uma análise de custo-efetividade incremental é útil nas duas instâncias de permuta a seguir: a primeira, onde a nova estratégia é mais custosa, mas supostamente mais eficaz; ou a segunda, onde a nova estratégia é menos custosa, mas também menos eficaz. Os outros quadrantes, nos quais a terapia é: mais custosa e menos eficaz ou menos custosa e mais eficaz representam escolhas óbvias; não exigindo, portanto, o desenvolvimento de uma CEA.
Perspectiva (SLIDE 22)
Outro conceito que representa um componente importante de uma CEA é aquele da ‘perspectiva’. A ‘perspectiva’, ou ‘ponto de vista’ da análise, pode ser aquela da sociedade (‘societária’) ou aquela de um pagador de terceira parte (‘pagador’). O Serviço Nacional de Saúde (National Health Service – NHS), e outros sistemas pagadores estatais, sugerem o uso de uma perspectiva ‘societária’, ao desenvolver-se CEAs. Sob esta óptica ‘societária’, os benefícios são frequentemente expressos em Anos de Vida Ajustados para a Qualidade (QALYs). Entretanto, resultados mais de curto prazo podem também ser examinados, especialmente em países como os EUA, onde o sistema de cuidado à saúde não é estatizado, sendo de fato, frequentemente, coberto pelo menos em parte, por empregadores e a rotatividade de pacientes é relativamente rápida. Exemplos desta óptica poderiam ser os ‘IMs (Infartos do Miocárdio) evitados’ ou ‘episódios livres de complicação’ resultantes de uma dada intervenção de cuidado à saúde.
Segmentação da População (SLIDE 23)
Os tipos de segmentação da população a ser examinada – por ex., a segmentação quanto à ‘idade’ e ‘raça’ dos pacientes, como é o caso do betabloqueador aprovado somente para pacientes afro-americanos – são todos considerações importantes e podem ser considerados para sub-análises em uma análise de custo-efetividade. O sexo é outro componente importante de segmentação da população. Por exemplo, Weinstein e Stason mostraram que a custo-efetividade de agentes anti-hipertensivos melhora, à medida que os pacientes femininos envelhecem; mas piora à medida que os pacientes masculinos envelhecem. Isto pode refletir a propensão das mulheres a desenvolver doença cardiovascular em fase mais tardia da vida e a efetividade terapêutica melhorada, que se espera como resultado. Também, o estado atual das triagens em saúde e as hipóteses sobre como os processos de triagem podem mudar ao longo do tempo, dentro de um determinado sistema de saúde, podem ter um impacto sobre a análise de custo-efetividade.
Descontos (SLIDE 24)
Custos e efeitos futuros são descontados para refletir o fato de que, em geral, os indivíduos e a sociedade têm uma taxa positiva de preferência no tempo – ou seja, em geral, eles preferem que as consequências desejáveis ocorram precocemente e as consequências indesejáveis ocorram mais tarde. Dessa maneira, os benefícios futuros são descontados para refletir o fato de que eles têm menor valor, simplesmente, porque ocorrem no futuro e não no momento presente. Similarmente, os custos futuros são descontados para refletir o fato de que nós preferimos que eles incorram no futuro, em vez de no momento presente, quando o programa se estende ao longo de múltiplos anos. A equação usada para determinar a taxa de desconto é vista aqui; onde ‘PV’ é o valor presente, ‘FC’ são os custos futuros e ‘DF’ é o fator de desconto, que é dependente do número de anos no futuro em que a despesa irá incorrer, caracterizado por ‘n’ e a taxa de desconto ou ‘r’.
Análise de Sensibilidade (SLIDE 25)
As análises de sensibilidade são completadas para testar a faixa exequível de valores para as variáveis chave, numa análise. As mesmas examinam a robustez da análise para verificar se mudanças pequenas no valor de variáveis chave causam uma mudança na decisão, nos resultados, fazendo com que, portanto, a utilidade da análise se torne suspeita.
Incerteza (SLIDE 26)
Existem dois tipos de incerteza na modelagem: ‘incerteza de parâmetros’ e ‘incerteza estrutural’. A incerteza de parâmetros usa a análise de sensibilidade e análise de incerteza probabilística. A incerteza estrutural compara estruturas diferentes usando os mesmos dados ou dados similares, observando então se resultados similares são obtidos nestas diferentes estruturas.
Implicações (SLIDE 27)
“Dado que o processo de estimativa dos parâmetros de inserção de subgrupos específicos, usualmente, envolve a redução no tamanho da amostra, é ainda mais importante avaliar completamente as implicações da incerteza do parâmetro.” Para as implicações desta frase, com grupos menores de pacientes – ou seja, subgrupos, podemos estar ainda menos seguros em relação aos valores; assim sendo, precisaríamos realizar ainda mais análises de sensibilidade em relação aos parâmetros chave.
Formatos de Relato da CEA (SLIDE 28)
Estas são apenas duas situações, onde se espera uma multiplicidade de dados em relação às análises de custo-efetividade: quando se avalia a completude de um artigo de periódico e quando se usa análises de custo-efetividade para tomar decisões sobre a política de cuidados à saúde.
Formatos de Relato da CEA (elementos) (SLIDE 29)
Existem muitos elementos diferentes que se deve esperar, ao avaliar-se um artigo de periódico e/ou tomar-se uma decisão sobre a política de cuidados à saúde, que tenha a ver com análise de custo-efetividade. Deve-se: ter um fundamento adequado; ser capaz de determinar o ‘ponto de vista’ ou a ‘perspectiva’ da análise: seja ela a do ‘paciente’, a do ‘pagador’ ou a da ‘sociedade’; ser capaz de determinar o tipo de análise: ‘minimização de custo’, ‘custo-benefício’, ‘custo-efetividade’ ou ‘custo-utilidade’; ser capaz de determinar: a ‘população de pacientes’, os ‘comparadores’, a ‘fonte e a qualidade’ da evidência médica, como por ex., ‘ensaios randomizados controlados’, ‘dados observacionais prospectivos ou retrospectivos’, ou a ‘literatura publicada’; a faixa na medição de custos, tanto em termos ‘físicos’ como ‘monetários’; e a medição do benefício, tal como ‘anos de vida ganhos’ ou ‘anos de vida ajustados para a qualidade’.
Formatos de Relato da CEA (elementos, continuação) (SLIDE 30)
Adicionalmente, deve-se esperar ‘ajustes para o tempo’ em relação aos custos e benefícios, caso se trate de uma análise plurianual. Ao lidar com a ‘incerteza’, deve-se ter múltiplas análises de sensibilidade em relação às variáveis chave, análise incremental de custos e benefícios e um estudo global dos resultados e limitações.
Tópicos na CEA do HPV (SLIDE 31)
Um artigo de jornal de Wallstreet, pouco menos de dois anos atrás, mencionou: “Um painel consultivo federal sobre vacinas recomendou de maneira unânime, que garotas de 11 e 12 anos recebessem uma nova vacina planejada para proteger contra o câncer cervical”. Esta análise de custo-efetividade para vacina contra papilomavírus humano, usada no sentido de prevenir o desenvolvimento de câncer cervical, provou ser muito polêmica em termos de custo, dilemas morais e éticos, além de representar um perfeito estudo de caso para o uso da análise de custo-efetividade aplicada à
tomada de decisão em relação às fórmulas farmacêuticas e política de cuidado à saúde. Assim sendo, decidi usá-la como um caso de estudo.
Estudo de Caso: CEA da Vacina contra HPV (SLIDE 32)
Embora tenha havido diversas análises de custo-efetividade sobre este caso, o artigo que enfatizei neste momento é de autoria de Sue J. Goldie et al., Projected clinical benefits and cost-effectiveness of a human papillomavirus 16/18 vaccine (Benefícios clínicos e custo-efetividade projetados de uma vacina contra papilomavírus humano 16/18), publicado no Journal of National Cancer Institute, em 2004. Goldie et al. desenvolveram um modelo de custo-utilidade para avaliar as razões projetadas de ‘incidência e mortalidade de câncer’, ‘custos vitalícios’, ‘expectativa de vida’ e ‘custo-efetividade incremental’ para associação ao câncer cervical e à vacina contra HPV, na prevenção do câncer cervical. Este estudo de caso foi usado como exemplo de aplicação da análise de custo-efetividade na tomada de decisões médicas.
Resumo (SLIDE 33)
Em resumo, então, a análise de custo-efetividade, ou análise farmacoeconômica, é a razão do custo para a efetividade. Ela avalia o custo adicional por unidade adicional de efetividade e pode ser usada para tomar decisões sobre a política de cuidado à saúde, em relação a terapias competidoras, face a uma quantidade fixa disponível de recursos.
