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Aspectos clínicos e histológicos da gengiva:
Re-visão de literatura
Clinical and histological aspects of gun: Literature
Review
Andressa Feitosa Bezerra de Oliveira*, Isabela Albuquerque Passos**, Flávia Pereira de França
Pai-va**, Anagélica Tolentino Madeiro**, Andreza Cristina de Lima Targino Massoni***
* Professora da disciplina de histologia dos cursos de Graduação e Pós-graduação - UFPB, Doutora em
Odontopediatria - UFPE
** Monitoras de histologia e embriologia odontológica - UFPB
*** Mestranda do Programa de Pós-graduação - UFPB/UFBA
Correspondência para / Correspondence to: Isabela Albuquerque Passos
Av. Cruz das Armas, 3411 – Cruz das Armas- João Pessoa-PB
CEP.: 58085-000- João Pessoa-PB / E-mail: Isabelaapassos@yahoo.com.br Resumo
Descritores
Abstract Key-words
A gengiva é uma parte da mucosa bucal que envolve a porção cervical do dente, recobrindo o processo alveolar. A literatura mostra que sob condições saudáveis a gengiva é diretamente visível à inspeção, apresentando-se dividida em duas zonas: inserida e livre, com aspectos clínicos e histológicos distintos. Diante disso, este trabalho teve por objetivo mostrar ao Cirurgião-Dentista os principais aspectos clínicos e histológicos do periodonto de proteção, através de uma revisão crítica da literatura e a seleção de alguns casos, com fotografias clínicas e fotomicrografias histológicas. Com isso, o conhecimento destas estruturas pelo profissional proporciona uma melhor compreensão da histofisiologia e histopatologia da gengiva, possibilitando um diagnóstico correto e tratamento adequado.
gengiva, doença periodontal, perio-dontia, histologia.
The gum is a part of the oral mucous membrane that involve the tooth cervical third, covering the alveolar process on health condiction. The literature show that the gum is visible to inspection. It’s divided in two regions: insert and free, with clinic and histologic distinct aspects. The purpose of this paper is to show to Dentists the main clinic and histologic aspects of the healthy and altered gum by a critical literature review. There were selection some cases, ilustrated by clinical and histological pictures. The knowledge of these struc-tures by the dentist comprehension of the histology and physiopatology of the gum to make the right diagnosis and appropriate treatment.
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INTRODUÇÃO
A mucosa bucal é responsável por revestir as diversas regiões da cavidade bucal, com exceção das coroas dos dentes
1.De acordo com a região anatômica e função apresentada,
esta mucosa pode ser classificada em: de revestimento, mastigatória e especializada 1,2. A gengiva ou periodonto de
proteção é definida como parte da mucosa bucal mastigatória que envolve a porção cervical do elemento dentário, recobrindo o processo alveolar 1,3,,4,5.
O periodonto de proteção tem o início de sua formação quando o dente decíduo ou permanente está realizando os movimentos eruptivos na fase eruptiva pré-oclusal, terminando sua estruturação definitiva após o dente entrar em oclusão1.
Desta forma, pode-se dizer que a gengiva é uma estrutura a serviço do dente, e portanto não está presente nos pacientes edêntulos.
Devido à importância do conhecimento da fisiologia e his-topatologia do periodonto de proteção pelo cirurgião-dentista, este trabalho teve por objetivo realizar uma revisão crítica da literatura, enfatizando as principais características clínicas e histológicas da gengiva.
REVISÃO DE LITERATURA
A gengiva, pela firmeza de sua fixação, apresenta-se dividida em duas regiões: livre ou marginal, que forma um colar envolvendo o colo do elemento dentário ao nível do limite amelocementário1, e inserida, que se estende do limite com
a gengiva livre (sulco gengival livre) até a mucosa alveolar, na junção mucogengival1,3,6,5. A gengiva inserida tem essa
denominação por estar firmemente aderida ao processo al-veolar, recobrindo-o em todos os seus lados, isto é, vestibular e palatino ou lingual.
A gengiva livre estende-se da margem gengival em direção apical até o sulco gengival livre. Essa distância é de 1,2 mm para o dente decíduo e de 1,5 mm a 1,8 mm para o dente permanente6. Na porção entre os dentes, a gengiva marginal
preenche o espaço interproximal, situado abaixo da área do ponto de contato, e recebe o nome de gengiva interdentária. Nessa região, apresenta uma forma piramidal e a
denomina-ção de “col” 1,5,7 uma depressão entre as papilas vestibular
e lingual, que se adapta ao formato do contato interproximal
1,3,4,8,9. Clinicamente, a gengiva interdentária é uma estrutura
considerada de suma importância, 5 pois constitui uma barreira
biológica para proteção dos tecidos periodontais8 já que a região
interdentária representa um sítio persistente de colonização bacteriana 5.
Segundo Manson e Eley5 (1999) e Pinto2 (1997), é
essencial conhecer as características morfofuncionais do periodonto em condições normais para o entendimento e iden-tificação de seu comportamento na doença, especialmente da gengiva, já que ela é o único tecido periodontal, sob condições saudáveis, diretamente visível à inspeção6. Além disso, com o
avançar da idade, a gengiva pode sofrer modificações, como: retrações gengivais, resultantes de processos inflamatórios, trauma de escovação dental e/ou de outros procedimentos de higiene oral; diminuição da ceratinização, tanto nos homens quanto nas mulheres, e aumento da faixa de gengiva inserida. Em mulheres no climatério, a gengiva é menos ceratinizada que em pacientes de idade idêntica com ciclos menstruais regulares9.
ASPECTOS CLÍNICOS DO PERIODONTO DE PROTEÇÃO
Do ponto de vista clínico, a gengiva sadia apresenta-se rosada e firme, sem edema, não sangra com facilidade, apre-senta um contorno estético ao redor dos dentes e bordas em forma de lâmina de faca 5,6,10. A gengiva livre é de cor róseo
coral, de superfície lisa brilhante e de consistência macia3,7. Já a
gengiva inserida tem coloração rósea pálido, consistência firme e superfície pontilhada, semelhante a uma casca de laranja, cujo aspecto é mais proeminente na superfície vestibular, e freqüentemente desaparece com o avançar da idade1,3,5,6
(Figura 1). A gengiva normal de uma criança é lisa e brilhante, principalmente na mudança da dentição 9. A doença periodontal
é compreendida como uma reação inflamatória dos tecidos periodontais de proteção (gengiva livre e gengiva inserida) e de suporte (cemento, osso alveolar e ligamento periodontal), através de processo infeccioso, mediado principalmente por microorganismos gram-negativos e anaeróbicos11. A gengiva
alterada apresenta-se mais vermelha, edematosa, sangra diante do atrito da mastigação, do uso da escova ou do fio
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dental, podendo, ou não, estar presente a retração gengival10.
Em 2002, Kunze et al11 estudaram a doença periodontal como
fator de risco para doenças cardíacas coronárias e observaram uma associação entre doença periodontal, doença cardíaca coronária e arteriosclerose. O mecanismo dessa associação está baseado na presença de mediadores, na gengivite, que induzem a agregação plaquetária e a trombose. Portanto, a con-scientização do profissional para promover saúde bucal nesses pacientes é de grande relevância, como medida preventiva adicional contra as doenças cardíacas coronárias. Além disso, Souza et.al.12 (2003) verificou que o sulco gengivovestibular é
uma localização comum para o carcinoma da cavidade oral. Em 2003, Villar e Martorelli13 estudaram as influências do tabaco no
epitélio da gengiva livre e o determinaram como fator de risco para doenças periodontais, além de influenciar nos sinais e sintomas da gengivite. Os pacientes fumantes mostraram um aumento na espessura do epitélio (estrato basal e córneo). Migliari et al14 (1998) estudaram os aspectos do periodonto de
pacientes com paracoccidioidomicose, através da observação histológica do agente fúngico e visualização direta das lesões orais e de pele. Dentre os pacientes doentes, as alterações observadas foram: a retração gengival, a mucosa gengival lisa, eritematosa, superficialmente edemaciada, e em alguns deles, pequenas áreas de ulcerações com finas granulações. Esses aspectos, embora raros, podem representar os primeiros sinais de paracoccidioidomicose juvenil e, às vezes, sua única manifestação.
ASPECTOS HISTOLÓGICOS DO PERIODONTO DE PROTE-ÇÃO
Segundo Lascala4 (1993) para entender os aspectos
clínicos da gengiva deve-se estar capacitado a identificar todas estruturas microscópicas que ela apresenta.O periodonto de proteção consiste de tecido conjuntivo, revestido por epitélio estratificado pavimentoso 1,2,3,5,13 que varia com relação aos
graus de queratinização e da região a ser considerada3. O
epi-télio gengival pode ser ortoqueratinizado, se a queratinização for completa, paraqueratinizado, se a queratinização for incompleta
1, ou não queratinizado, quando existe ausência de queratina
na periferia (Quadro 1).
Observa-se, na Microscopia Óptica, que o epitélio gengival apresenta quatro estratos celulares que diferem se o epitélio for queratinizado ou não queratinizado, como está classificado no quadro 02. No epitélio ortoqueratinizado, o estrato córneo apresenta células bem acidófilas, repletas de filamentos de citoqueratina. No epitélio paraqueratinizado, as células superficiais do estrato córneo possuem núcleo picnótico e o citoplasma contém poucos filamentos de queratina (Figura
3). No epitélio não-queratinizado, as células da camada
super-ficial são nucleadas e possuem organelas 1,3,5 (Figura 2).
O tecido conjuntivo ou lâmina própria da gengiva, que se localiza abaixo do epitélio, é constituído por uma malha de feixes de fibras colágenas, e escassas fibras elásticas9, correndo
em uma substância intercelular amorfa rica em fibroblastos, histiócitos, vasos sangüíneos, nervos, linfócitos e outras células
Quadro 1
Características histológicas semelhantes e distintas da gengiva livre e inserida:
Estrutura Gengiva inserida Gengiva livre (vertente externa) Gengiva livre (vertente interna)
Epitélio Ortoqueratinizado (30% Paraqueratinizado Não queratinizado estratificado casos) ou paraqueratinizado
pavimentoso (70% dos casos)
Lâmina própria Denso, aderido ao Semidenso, não aderido ao Frouxo (tecido conjuntivo) periósteo periósteo
Papilas coriônicas Largas e compridas com Curtas e numerosas com Ausentes irrigação escassa irrigação moderada
Espessura Espesso Espesso Mais fino
Fonte: Ferraris e Munoz3 (1999)
Quadro 2
Estratos celulares do epitélio gengival:
Epitélio Ortoqueratinizado / Paraueratinizado Não queratinizado
Estrato basal Estrato basal
Estrato espinhoso Estrato espinhoso
Estrato granuloso Estrato intermediário
Estrato córneo Estrato superficial
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do sistema imune5. No entanto, na gengiva livre e inserida
distingue-se o tecido conjuntivo pelas diferentes proporções entre células e fibras 3 (Quadro 1). O sulco gengival (Figura 4)
é um espaço raso em torno do dente, limitado pela superfície externa do esmalte e a vertente interna da gengiva livre, a qual estende-se desde o limite coronário do epitélio juncional (Figura 4), na base do sulco, a crista da margem gengival. Ao epitélio do sulco, atribui-se a importância de atuar como uma membrana semipermeável, de onde os produtos nocivos 9 e
as moléculas de anti-sépticos, anestésicos e vasodilatadores
5 passam para a gengiva, de onde o fluido tecidual da gengiva
flui para o sulco9. Apesar de conter pequenos espaços
interce-lulares 13, o epitélio do sulco sadio é uma barreira eficaz contra
os microorganismos 5. A rápida renovação deste epitélio e a
presença do fluido tissular, com propriedades antimicrobianas, contribuem para limitar o desenvolvimento de microorganismos
Figura 2- Vertente interna da gengiva livre: Estratos do epitélio não-queratinizado e córion de tecido conjuntivo frouxo. Coloração HE, 100X.
Figura 3- Estratos do epitélio paraqueratinizado da gengiva inserida. Coloração HE, 200X.
no sulco gengival 9.
RELAÇÃO ENTRE ASPECTOS CLÍNICOS E HISTOLÓGICOS DO PERIODONTO DE PROTEÇÃO
Cor: O tom pálido da gengiva inserida está em função do maior grau de queratinização, do menor suprimento vascular e de um tecido conjuntivo mais fibroso, em comparação com a gengiva livre 3,4,5.
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Figura 4- Sulco gengival e junção dento-gengival de dente descalcificado. Coloração tricômico deMallory, 400X.
na vertente interna (voltada para o sulco gengival) 1,3,4,5. As
projeções papilíferas (Figura 5) se tornam mais proeminentes durante uma gengivite 13 .
Consistência: A gengiva inserida apresenta consistência firme pelo fato de sua lâmina própria ser de tecido conjuntivo denso e por ter contigüidade com o periósteo do osso alveo-lar, diferenciando-se da gengiva livre, que possui uma lâmina
própria de tecido conjuntivo menos fibroso e consistente, não aderida ao tecido ósseo 4.
CONCLUSÕES
Com base na revisão de literatura, pode-se afirmar que:
O periodonto de proteção apresenta características
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clínicas e histológicas distintas, dependendo da região a ser considerada.
·Quando a gengiva apresenta alterações de sua estrutura pode ser detectado, dentre outras características, aumento da espessura epitélio, presença do microorganismo responsável pela alteração.
O conhecimento pelo Cirurgião-Dentista dos aspectos clínicos e histológicos do periodonto de proteção, bem como da relação entre eles, proporciona uma melhor compreensão da histofisiologia e histopatologia dos tecidos gengivais.
REFERÊNCIAS
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Recebido para publicação em 23/12/2004
Reformulado em 23/02/2005
Aceito para publicação em 29/04/2005
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