METÁSTASE CARDÍACA DE UM CARCINOMA
BRONCOGÊNICO – RELATO DE CASO
GABRIELA SIANO PENNA
São Paulo
GABRIELA SIANO PENNA
METÁSTASE CARDÍACA DE UM CARCINOMA
BRONCOGÊNICO – RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, para obter o título de Residência Médica
Área: Clínica Médica
Orientador: Dr. João Bosco Matos Fontes
FICHA CATALOGRÁFICA
Penna,
Gabriela Siano
Metástase cardíaca de um carcinoma broncogênico: relato
de caso/ Gabriela Siano Penna. - São Paulo 2012.
18f. : il.color. ; 30cm
Orientador: Dr. João Bosco Matos Fontes
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão
de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal,
para obter o título de Residência Médica.
Gabriela Siano Penna
Metástase cardíaca de um Carcinoma Brocogênico
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Hospital do Servidor
Público Municipal, para obtenção de título de Residência Médica.
Área: Clínica Médica.
Comissão Examinadora
Dr (a):
Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo
Dr (a):
Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo
Dr (a):
Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ____/____/______
Assinatura do Autor:
___________________________________________________ E-mail do autor:
RESUMO
Introdução: Os tumores cardíacos são raros, sendo as metástases mais comuns
que os tumores primários deste sítio. O carcinoma broncogênico, junto com tumores de mama, esôfago, melanoma, leucemias e linfomas estão entre os que mais originam metástases para o coração. Relato de caso: Mulher de 66 anos foi internada com quadro de dispneia, tosse seca, dor torácica ventilação-dependente picos febris e perda de peso. A Tomografia Computadorizada (TC) de tórax mostrou massa sólida com necrose central em topografia de lobo superior direito e a biópsia por broncoscopia confirmou um carcinoma broncogênico indiferenciado. Foi realizado um ecocardiograma (ECO), devido à presença de sopro cardíaco ao exame físico, que evidenciou massas em átrio esquerdo e ventrículo esquerdo, possivelmente metastáticas. A paciente foi submetida ao primeiro ciclo de quimioterapia e acabou indo a óbito após parada cardiorrespiratória, antes de completar o tratamento. Discussão: Metástases cardíacas são relativamente comuns em pacientes com neoplasias malignas disseminadas, podendo ser encontradas em mais de ¼ dos casos. Esses tumores são geralmente silenciosos, mas quando apresentam quaisquer sinais ou sintomas podem ser diagnosticados preferencialmente pelo ECO, sendo a TC e a Ressonância Magnética métodos complementares importantes. Os tumores secundários do coração apresentam um prognóstico bastante reservado e alta mortalidade, e por isso são tratados em caráter paliativo na maioria dos casos.
ABSTRACT
Introduction: The cardiac tumors are rare, being the metastases more common than
the primary tumors of this area. The bronchogenic carcinoma, together with the tumors of breast, esophagus, melanomas, leukemias and lymphomas, are among the tumors that often originate metastases to the heart. Case Report: woman, 66 years-old, admitted with a clinical condition of dyspnea, dry cough, thoracic pain, dependent ventilation, fevers spikes and weight loss. The computerized tomography of the thorax showed solid mass with central necrosis, in topography of the right upper lobe. The biopsy by bronchoscopy confirmed undifferentiated bronchogenic carcinoma. An echocardiography was performed, due to a heart murmur during physical examination, which highlighted mass in the left atrium and left ventricle, possibly a mass metastatic. The patient having undergone chemotherapy, eventually died after cardiac arrest, not finishing the treatment. Discussion: Cardiac metastases are relatively common in patients with spread malignant neoplasms, and can be found in more that ¼ of the cases. These tumors are generally silent but when there is any sign or symptom may be diagnosed preferably by echocardiography, while the computerized tomography and the magnetic resonance are important supplementary methods. The secondary cardiac tumors show reserved prognosis and high mortality, thus they receive palliative care in most cases.
1. INTRODUÇÃO
Os tumores cardíacos, em geral, são relativamente raros, sendo as metástases 20-40 vezes mais comuns que os tumores primários deste sítio. A princípio, qualquer tumor maligno pode metastatizar para o coração, com exceção dos tumores do SNC que ainda não provaram desenvolver metástases para o coração. Os principais tumores com potencial para dar metástases cardíacas são os de pulmão, mama, esôfago, linfoma, leucemias e melanomas1,4,11,14,17,18. Geralmente, estas metástases aparecem na fase mais avançada da doença e são a causa direta de óbito 7,16.
O carcinoma broncogênico disseminado é um dos tumores mais relacionados às metástases cardíacas. Seus principais sítios metastáticos são os linfonodos, cérebro e SNC, ossos, glândulas adrenais e pulmão contralateral, embora metástases para mediastino não sejam consideradas incomuns 10,15.
2. CASO
Mulher de 66 anos, natural de São Paulo, internada no HSPM dia 28/12/2011 pela pneumologia com quadro de tosse seca, dor torácica ventilação dependente, picos febris esporádicos e perda de aproximadamente 6 kg nos últimos dois meses, associado à dispneia aos mínimos esforços e um episódio de escarro hemoptoico. Nesse período, procurou um pronto atendimento onde foi receitado 15 dias de antibioticoterapia para pneumonia, mas não houve melhora do quadro. De antecedentes pessoais, era hipertensa em uso de clortalidona 12,5 mg/dia e ex tabagista 20 maços-ano, suspenso há 30 anos.
Ao exame físico de entrada, paciente encontrava-se em bom estado geral, hipocorada +/4+, hidratada, lúcida e orientada, sem edemas, Ritmo cardíaco regular, sopro sistólico em foco mitral, FC: 105bpm, murmúrio vesicular reduzido globalmente, sem ruídos adventícios, FR: 24ipm e abdome inocente.
Conforme apresentado na Figura 1, o Raio-x de tórax mostrava opacidade em lobo superior direito.
Figura 1 – Raio-X de tórax
Fonte: Elaborada pelo autor.
linfadenomegalias nos sítios nodais: paratraqueal superior e inferior direitos, janela aórtico-pulmonar e subcarinal; área ovoide de hipoatenuação na topografia de átrio esquerdo (AE). Pulmão: massa sólida, heterogênea à custa de áreas hipocaptantes de permeio (necrose central) na topografia do LSD, alcançando a parede torácica póstero superior e a interface mediastinal supra hilar sem planos de clivagem com veia cava superior (VCS), veia jugular direita (VJD), Veia ázigos, ramo direito da artéria pulmonar e totalidade do hilo direito. Partes moles: imagem nodular sólida na loja adrenal direita; área hipoatenuante no baço alcançando a cápsula.
Figura 2 – TC de tórax com contraste
Fonte: Elaborada pelo autor
Foi realizada uma broncoscopia com biópsia em 29/12/11 que evidenciou presença de lesão vegetante e obstrutiva, com sangramento discreto, obstruindo totalmente o óstio do brônquio do LSD, sendo realizadas biópsias brônquicas. A paciente recebeu alta hospitalar em 30/12/11 com retorno ao ambulatório após resultado da biópsia.
células em parede do brônquio direito; e a imunohistoquímica confirmou carcinoma pouco diferenciado de grandes células, infiltrativo. A paciente evoluiu com plaquetopenia que foi parcialmente revertida com uso de corticoterapia. A hematologia aventou hipótese de síndrome paraneoplásica, realizando mielograma que mostrou medula reacional, hipocelular de série megacariocítica. A TC de crânio mostrou lesão hipercaptante em lobo frontal com edema perilesional (Figura 3).
Figura 3 – TC de crânio com contraste
Fonte: Elaborada pelo autor
O resultado do exame histopatológico da lesão em pele de dorso confirmou metástase de neoplasia indiferenciada. Ao ECO (Figura 4), foi evidenciada a presença de massa homogênea em AE prolapsando para ventrículo esquerdo (VE), questionável pedículo em septo interatrial ao nível do forame oval. Presença de massa homogênea em VE ocupando cavidade e a via de saída com provável pedículo em septo médio apical.
Fonte: Elaborada pelo autor
A principal hipótese diagnóstica do caso relatado foi de neoplasia indiferenciada de não pequenas células em parede brônquica direita, Estágio IV, com metástases para cérebro, coração, glândula suprarrenal, linfonodos e pele. Foi realizada quimioterapia (QT) dia 13/01/12 com paclitaxel em dose mais baixa, devido KPS (Karnofsky Performance Scale) de 70, programado novo ciclo para 06/02/12 e indicado radioterapia cerebral após QT. Não foi realizada anticoagulação para metástase cardíaca devido à plaquetopenia.
DISCUSSÃO
No caso descrito, a paciente foi internada com quadro de dispneia, emagrecimento e dor torácica ventilação-dependente, com massa pulmonar em LSD evidenciada pelos exames de imagem iniciais. A biópsia por broncoscopia confirmou o diagnóstico de carcinoma broncogênico. Posteriormente, foi descoberta massa intracardíaca através do ECO, configurando um raro caso de metástase cardíaca.
Metástases para o coração ocorrem normalmente no contexto de uma doença maligna, mas permanecem indetectáveis devido prevalência de outros sintomas relacionados ao tumor primário 5,7. Os principais tumores que dão metástases cardíacas são os melanomas, os carcinomas de pulmão, mama, esôfago e as leucemias e linfoma 5,14,17,18. Straus et al relataram uma incidência de 25% de envolvimento secundário do coração em 418 casos de câncer de pulmão 10,14.
Metástases de tumores intratorácicos podem atingir o coração por via linfática ou hematogênica, ou por extensão direta e transvenosa. Metástases linfáticas tendem a atingir o pericárdio, enquanto as metástases hematogênicas atingem preferencialmente o miocárdio. Raramente, massas endocárdicas são encontradas. Tumores como o carcinoma brônquico e esofágico, que se desenvolvem perto do coração, podem se expandir diretamente para o coração, embora o acomentimento cardíaco por via linfática seja mais comum. Metástases de tumores extratorácicos podem chegar ao coração por embolização de células tumorais 4,7,11,17,18.
arritmias, distúrbios de condução, sopros sistólicos, derrames pleural e pericárdico ou ascite, turgência jugular, hipotensão, pulso paradoxal e cianose perioral6,8,16,17,18.
Não existem exames laboratoriais específicos para detectar metástases cardíacas. O ECG também é inespecífico, mas pode mostrar arritmias ventriculares e supraventriculares, e defeitos de condução. Alterações dinâmicas do segmento ST, assim como elevação do segmento ST não são infrequentes. Baixa voltagem elétrica é encontrada nos casos de derrame pericárdico. Ao raio-x de tórax é possível visualizar aumento da silhueta cardíaca devido derrame pericárdico ou crescimento tumoral pericardial, além de derrame pleural resultante da insuficiência cardíaca ou da neoplasia pulmonar. O método de escolha para detectar metástases cardíacas e suas complicações é o ecocardiograma bidimensional. Tamanho do tumor, localização, local de origem, acometimento de folhetos valvares, obstrução do fluxo sanguíneo intracavitário, sinais de invasão do músculo cardíaco podem ser analisados por este método 3,4,6,8,18.
A TC e a ressonância nuclear magnética (RNM) do tórax são exames complementares importantes já que fornecem excelente informação anatômica das metástases cardíacas e suas relações com as estruturas circunvizinhas. Os métodos invasivos como o cateterismo cardíaco e angiografia cardiovascular, com possibilidade de biópsia endovascular, são importantes no diagnóstico pré-operatório das neoplasias malignas do coração e no diagnóstico diferencial com doenças de maior frequência, como os mixomas. A citologia do líquido pericárdico tem um grande valor diagnóstico em pacientes com derrame pericárdico, mas o diagnóstico definitivo só é obtido pela biópsia 3,4,6,8,18.
expectativa de vida é importante manter o tratamento durante o menor tempo possível1,5,11,12,13,14,16.
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