Dissertação sobre o estrangulamento das hernias entero-epiploicas e os meios de o curar

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^ stvAugulamcnto bas gemias Cntcro - ^{Cpip ïoicas}

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APRESENTADA E SUSTENTADA PEHANTE

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NATURALDA VILLADE JARAGUA’(PROVÍNCIADEGOYAZ) , DoutoremMedicina pela mesma Faculdade.

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J A N E I R O

,

TYPOGRAPHY IMPERIAL E CONSTITUCIONALDEJ

.

VILLENEUVE E COMP

.

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.

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.

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OsSII.MIORISDOIJTORKS

.

í LENTES PROPRIETÁRIOS.

M

.

^DBV

.

^PIMENTEL Director

.

l

.

°As.xo

.

Botanica Medica c princípios elementares de Zoologia.

Physica Medica

.

F

.

^F.ALLEMAC)

F

.

^DBP

.

CÂNDIDO

.

2

.

° ANKO

.

J.V

.

TORRES HOMEM ^ChimicaMedica cprincípioselementares de Mineralogia.

Anatomia geral e dcscriptiva

.

J.M

.

N

.

^GARCIA

I

3.° AMSO. D

.

R

.

DOSG

.

PEIXOTO J.M

.

^{N.GARCIA,Examinador}

4.° AS.NO

.

Physiologia.

Anatomia geral e dcscriptiva

.

IPharmacia, MateriaMedica,especialmentea } brazilcira,Therapcuticacartede formular

. .

1

.

J.^DKCARA ALHO

Pathologia geral e interna

.

Pathologiageraleexterna

.

J

.

J

.

^{D ASILVA}

L

.

F

.

FÈRREIRA,Examinador

.

5._"Asso.

C

.

13.MONTEIRO,Presidente

..

^{Operações,Anatomia}Topographica eappnrc- Ihos.

jPartos,moléstiasde mulheres pejadasepari- das,edemeninosrcccm

-

^nascidos

^. {

‘T.J

.

XAVIER,Examinador.

C

.

° Asso

.

Medicina legal.

Hygienee Historiade Medicina

.

Presidente

.

J

.

M

.

^{D A}C

.

JUBIM T

.

G.DOSSANTOS

.

*

Clinica interna^eAnatomia pathologica rcspcc

-

tiva

.

Clinica externac Anatomia pathologica respec tiva

.

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^{D EV}

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^PIMENTEL

I

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.

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.

P.D ECARVALHO

LENTESSUBSTITUTOS

.

A

.

T

.

DEAQUINO A

.

^T

.

^MARTINS

J

.

13.^DAROSA,Examinador

...

L

.

^{D E}A.P

.

^{D A}CUNHA D.M

.

^{D E}A

.

^AMERICANO

...

L

.

^DAC.FEIJO’,Examinador.

Secção de Sciencias accessorias

.

í

Secção Medica

.

(

ISecçã o cirúrgica

.

SECRETARIO. 0 Sn

.

Dn

.

LUIZCARLOSDAFONSECA

.

Em virtudedehumaResoluçãosua,nFaculdadenãonpprova nemreprovaasopiniões emit*

tidasnas'Ilicsc»,astpiaesdevemserconsidetndascomo proptias deseusuutores

.

AOS atAWES BO SEEP SAUDOSO BAS *

uïJnoujjAgJiî⁾3a*aaujï aavo«ara^'AWMQS*

\

M I N H 4 C A R I N H O S A M A I

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89

EMPARTICULAR

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.

îcnrntc Coronel Joaquim Rodrigues ï»e ittora

œ ,

Testemunho de respeito,amor filialegratidûo

.

O

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îleiilnv^û

re .

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Ï1

AOSMEOS VERDADEIROS AMIGOS,

Em particular aos Sr»

.

Or

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Onnifacio

ítrSiqueira

,

^{e Capitdo}Francisco

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- ^faria

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^Cntcvo - ^Cpiploic .

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CUVAI^*

.

As víscerasdobaixo ventre deixûuem certas condições acavidade protectora queanaturezaascollocou

,

aoexterior eperipheriadaqualvãoformar,depois deter percorrido atravezda espessura^{de suas}paredes trajectos maisou menos longose sinuosos, tumores,cuja grandezaestãsempre^cm relação com o nu

- -

mero cvolumedasmesmas

.

em

-

^{•• .}

Operitoneo, cmgeral,arrastadopor ellas

,

lhes forneceem seunovodomicilio humaenvoltura maisoumenoscompleta

.

He estaespecicde bolça,na qual

nola

-

^sehuma parte rctrahida ,correspondendoaocanalousimplesmente^àaber

-

turade passagem,

.

coLLo;outra,fóradacavidade abdominal,expandida,corpo; aqueosCirurgiões temdadoo nome desacco licrniario

.

Osorgãosnesteestadodedeslocamento, sendo

-

lhes impossível oexercício livre dasfuneçõesquelhessãoconfiadas

,

constituem

-

se desde logoasédcdephe- nomenosvariadosquedáoa estaenfermidade hum caracter sobremaneira grave.

A constricção, que sobreoepiploon,^ouhumaporçãodo conducto alimentar, exercemocontornodas aberturasaponevroticas,ocollodo sacco, huma prega epiploica,etc

.

^{, demaneira a}interceptai^'acirculaçãoemambos,e nesteultimo olivrecursodasmatériasstcrcoraes,donde resulta a inílammação

,

agangrena^, etc

.

, hc certamentedetodos osaccidentes, que complic^ãoestegenero de enfer

-

midade,omais temivel,eparaoqualaMedicinaOperat^órialie a unica que pos

-

remedioverdadeiramente heroico:querofallardoestrangulamento(^*)

.

Ne

-

•

^06O

nhumoutroorg^ãoabdominal,exceptuando

-

^{se abexiga, quandoassimdeslocado,}

parecesujeito^aesteaccidente^;oestrangulamento deste orgãoporõm, exigindo

;•)A palavraestrangulamento,derivadadalatinaitrangulatio

,

dcstrangulare,composta dc

i i r m g r r ecgylam,designapropriamente o estado cm|«tioocolloscachacerradopor humlaço

í^O|or^«na pressão sinpendcarespiraçãoeacirculação

.

Poranalogialem

-

^scchamado estran

-

»,«mentoaIoda constricçãoque

.

exercida sobrehumaparte qualquer,suspendoacirculação.

(

2

)

oonsidornçõcsespeciaes,nósodeixamosde parlepara

occuparmo -

^{nosIão só}

-

menledoquotemlugar nasherniasentero

-

cpiploicas que faráoobjecto deste nossopequenocimperfeitotrabalho

.

Adoutrinacathcrapcutica doestrangulamento

,

e,emgeral, dashernias, quasiinteiramentedesconhecidadosantigos

,

entreosquaesaAnatomiasecir

-

cumscrevia apoucoselimitadosconhecimentos

,

marchando a pardos progressos destascicncia,cujaimportânciaparaoestudo daPathologiaeTherapeuticaCi

-

rúrgicasestáfóradetodaduvida,temhoje, como cila, chegadoa hum gráode aperfeiçoamentonãopouco salisfactorio

.

11c^«iAnatomiaPalhologica^eCir^úrgica, scicncias,porassimdizer , de nova crcação,aquem particularmentcdevemos os progressosque nestes últimostempos temfeito esta importante parleda Cirurgia:a cilas deve

-

^{sc oter cessado a} incerteza dospreceitosdadospara evitarnaherniotomiaoukclotomiaosvasos queseachao nas paredesdosanneis abdominaes;oconhecimento maisperfeitodestes,dasdifferentes transformações do saccoherniario

,

dasvisceras deslocadas, e emíimdas diversascausas eséde doestrangulamento

.

DIVISAõ

. —

^Dislinguem

^-

^{se1resespccics}de estrangulamento:agudo

,

lentoespas

-

modico

.

Huma abertura fibrosa das paredes abdominaes pódc ceder,dilalar

-

se mo

-

mentaneamentesobainfluenciadehumesforço,darsabidaahuma porção das visceras^eem virtudedesuaelasticidadevoltaraseuprimitivoestado

,

eassim exercer humaviolentapressãosobreasviscerasque^atem atravessado

.

Neste casoo estrangulamentotemlugarpelareacçaodasvias herniarias

.

Outras vezes asviscerasseintmnecem, se distendem com maisou menospromptidão,epor estemovimento excêntricoproduzemoestrangulamento

,

oqualtem entãolugar pela reacçãodas visceras deslocadas

.

Outrasvezes emíimas fibrasaponevroti

-

casque conlorneião asaberturas abdominaes, pelo facto desuacontinuação com ascarnosasdos mnsculos do ventre

,

podememconsequ^ência da contracção

spafmodicadestasdistenderasaberturas de maneiraqueproduzao cm hum de seusdi^âmetros humadiminuiçãocapaz de dar lugaraomesmoaccidente (*)

.

f^*)Lnexamen attentifdesplansfibro

-

musculaires duventre montrequela contraction de certainsmusclespeut sensiblementdiminuer lediamètredesanneauxde l’aine, connue celui '^lepresquetoutes lesautresouverturesherniaires

.

^Onconçoit,par exemple, queleslibresen sautoir quibridentl’anglesupérieurde l'anneauexterne,quicontournent aussilebord infé

-

rieurduligament de l’oupart, tendront àse redresser sousl’action dugrandoblique ducôté oppos^é,et quellesfermeront une partie de l’espacequiséparelesdeuxpiliers

.

^{Les rubansli}

-

breiixquicirconscriventl’anneau proprementdit, serapprochantii lamanièredes deux bords

> irr boutonnièrepour passer audevant de lasymphisc du pubis,sontaussi susceptibles de

( 5 )

primeiro apparecondo

,

cm geral, subitamente

,

algumasvezesna

mesma

^-occu

-

'iáoem queaherniasefórma

,

outrasvezes pelaaddiçãode huma nova

por

ção da

viscera

aotumor herniario, e

,

sendo em humcoutrocasoiminedialamcntc seguido deinllammaç

ao,

^temrecebidoonomedcagudoouin/latnmatorio

.

O se

-

gundo ,que ordinariamentesemanifestanasherniasantigase

nr

«ohabitualmente reduzidas,nfiosedesenvolvendosenãopor grãos, e nãosendo,comooprimeiro,

immediatamente

seguidodeinQamma ção

,

porém^sódepoisdehum tempo mais menos longo, constitueoestrangulamentolento

,

oupor accumula^ção de ma

-

tériasstercoraes,corposestranhos, etc

.

, na aza intestinal deslocada(engouement

.

⁾

Comquanto porém este caracter de lentidão, que assignalá mosa estasegqnda especie,seobservefrequentemente

,

comtudoemalgunscasos ainllammaçaoc outros symptomas desenvolvem

-

^secomtal rapidezcviolência , quedebaixodesta relaçãonadadiHereda primeira,oqueestá certamenteligadoásdisposi^çõesin

-

dividuaes

.

Ao terceiro

,

sendoacompanhadode symptomas spasmodicos

,

Richter, queprimeiro oindicou edescreveu

,

deu adenominação despasmodico

.

Esta especie de estrangulamento poderá sercollocada naprimeiraousegunda;isto emrelaçãoaoapparecimentoesuccessãorapidaoulenta dos seussymptomas;

circumstanciaesta desummaimport^ância para a pratica

.

ou

SúDL

.

Ainda quesejaordinariamenteem seucollo ondeashernias scestran

-

gul^ão, esteaccidentepódetodavia terlugarnocorpo, eexistir então emdiíFe

-

rentesalturas

.

^Quandooestrangulamento seoperanaprimeiradestas partes

,

e asvias de transmissão represent^ãohum canal,como, porexemplo, oannel inguinal,sua sédcpoderácorresponderao orif^ício externo,oquehe mais ordi

-

nário , aointernoou ahum pontointermediário a estes

,

oufinalmcnte a toda suaextensão; casos ha tamb^ém emquese tem encontrado acima do orifício interno

.

—

^{Por muito}tempo acreditou^-seque em todos^oscasos oestrangula

-

CAUSAS

.

scredresser, d’amoindriràancertaindegrél’ouverture herniaire^,quandle muscle grand obliquecorrespondantvient àsecontracter

.

Leslibres quiforment l’anneau postérieur,venant presque toutes dumuscledroit,pour selixer à l’épineet à la crêteiliaques, sontégalement capablesdese relever^,de tendreàreporter les organes engag^{és dans le}canal inguinal contre lebord inférieur dumuscle transverse,qui, en secontractant,peutà son tour lescomprimer

îlehautenbas

.

Il est doncclair quelesactionsmusculaires peuventrétrécirlesouverturesdu tortde regarder comme absolument impossiblel^’étranglementspas

-

ranalinguinal , qu^'onaeu

modique des hernies

.

J’aiconstat^éces diverses dispositions anatomiqueslescalpel lamain,

* bordavecA

.

^Thomson,ensuite par moi

-

^même,surtous les sujetsquej^’aieu le temps de :

.

^«/qmr

^.

^(Velpeau

^.

^Méd

^.

^Op

^. .

^sec

^.

^édit

^.

^,vol

^.

^A",pog

^.

^{201I» 203}

^.

⁾

.

( 4 ⁾

mentodasherniasera devidoáconstricçüoexercidapelos anneis

fibrosos

sobre asvísceras

.

Concebc

-

^scfacilmente qnanto humatalpersuasãodeve1erinfluído paraoexitodaherniotoinia

.

Partindo,comefleilo

,

destefalsoprincipio, osCirur

-

giõesincisavão largamenteosanneis,^c

,

julgandodestru ído^oagente da constric

-

ção

, operav

äoa reducçãodasvisccras;porémosaccidentespersiltião, seaggra

-

vavão,eodoente succumbiasem queseatinassecom averdadeira causada morte

.

Esteestadode ignorâncianãolenifelizmentechegadoaté nós;interes

-

santestrabalhos forãosuccessivamcnte publicados,quemuito contribuirãopara osprogressosdestaparle daCirurgia

,

entreosquaescitaremosemparticularos deAst

.

Cooper,Scarpa,Lawrencee osdeDupuytren

.

Hoje nada seobserva mais variav

^

^{l doqueas causrs}do estrangulamento

.

He algumas vezes operado pelocontornodasaberturasaponevroticas,pelaretraeçãodo collodo saccoem hum ou mais pontos;outrasvezespelosbordosdehuma rupluradeste, ou do epiploon, peloappendicevermicular do cego;outrasvezes

,

ernfim

,

pela disposi

-

çãopathologicadas visccrasdeslocadas,dehumaprega

,

oudetumoresmorbidos

.

Atorçãodaaza intestinal,porexemplo, púdedeterminar oestrangulamento^; da mesmamaneira humafitaepiploica quepassasse por diante do intestino, comopara^odividirem duas partes,antes devir lixar

-

sc nofundo do sacco ,e humarupluraoperada nestamembrana ,emquepartodosintestinosterápene

-

trado

.

Dous de seus prolongamentosseapproxim^ãoalgumasvezes

,

depoisde1er contrahido adherencias latcralmcnte,deixão entresihuma abertura capazde determinarporseusbordosoestrangulamento daviscera

,

que nellasetenhain - troduzido

.

Oquefazoepiploon, todaasortedepregaseoappendice vermicular docego pódefazer igualmcnte

.

Iley figurouhuma que, fixada por suasextre

-

midadesaos ladosdosacco, formavanomeio hum circulocompleto, pelo qual atravessavaointestino;Scarpatemvisto^cdcscriplo^vários factosdestegenero

.

Velpeaudizterobservadohum caso em que huma porçãodoepiploondovolume del

^

^movode gallinha tinha produzidooestrangulamento;omesmo autor^nos reíere outrodehum doente, operadopor

Pelletan

,emque hum tumor enorme deidêntica natureza deulugarao mesmoaccidente

.

A existência destas différentesdisposições anatomo

-

pathologicas

,

quesão os agentesimmediatos da constricção, nãobasta para queoestrangulamento^se effectue;afaltadcrelaçãoentreomaior volumedasvisccraseosdi^âmetros das aberturaspor cilasfranqueadas lie ainda huma condiçãoessencialpara ^asua producção

.

Esteaugmentodovolume dosorgãospóde terlugar^,oupor^{hum es}

-

forçoque tenha juntado novas partesaotumor, oupelo efleiloda inflammnção porhumacausatraumaticaouinterna;oupelospasmodos musculos^doventre que

,

comojádissemos, pódediminuirhum dos diâmetrosdas aberturas

apone -

^<

*

( 5 )

v rotifas ;oulimdmentcpela nccnmula^{çã o}dasmatérias stcrcorncs

,

gazes^{,ou ou}

troscorpos,comopellot^õesdevermos na aza intestinaldeslocada

.

Iledenotai'porémqueestasdiversascausas de estrangulamento nãoaiTectüo indislinctamentetodasashernias;cilas variãoconformeovolumecantiguidade destas

.

Hun

0

hernia que apparccc pelaprimeira^vezclogoscestrangula,heo contorno dasaberturas aponevroticas queexerceaconslricçao

.

Quandoaher

-

nia,poucovolumosaeantiga,augmenta

-

^serapidamente de volume,aabertura vindoaser relativnmcnte muitoestreita

,

he ainda ocontornoaponevrolico^o

•

^{agentedaconslricçao}

.

^Scahernia ho antiga ,sepormuitotempotemsido man

-

tida,reduzidapormeiodefundas, ainda queoestrangulamentopossaexistir na altura dasaberturasaponevroticas, he quasi sempre operado pelo collodosacco

.

Para queoestrangulamento podesse^seroresultado da acçãodocontornoapo

-

nevrolicoseria necessárioqueocolloconservassesuaextensibilidade, oque estálonge deacontecer namaiorparle dos casos; temaocontrario quasisem

-

preadquirido pela uni^ãodesuaspregas,pelalympha plastica

,

etc

. ,

tal espessura que,resistindoaoesforçodasvisceras

,

elleasestrangulacom tantomaiorforça , quantoobordocirculardeque he armadoseu oriíicio fôr maiscortante;da mesmamaneiraquehumaligadura estreita applicada sobre cilas

.

Oestrangula

-

mentolieentãodetal sorteindependentedas aberturasaponevroticas, queestas restao livres eassazlargasparapermittir^aocollo dosacco seescorregarfacil- mente v.aotumor sereduziremtotalidadeouemparte

.

^{Aespessurado collo}

dosaccohcmuitovariavcl^;tem

-

^seencontrado de huma extensãoconsiderável;

Grafeobservou,emhumdoente

,

depollcgadaemeia, Arnaud fez amesmaobser

-

vação

.

Emoutroscasosocollotemoflerccidohum aspecto lardaceo,cartilagi

-

noso e mesmo osseo

.

SYMI*

.

^EMARCHA

. —

O estrangulamento lie algumasvezesannunciado por hum sentimentode tensão ou deconslric^çaoque

,

partindodo tumor, se estende aoab- domen;outrasvezestodos ossymptomas,queoannuneiäo, apparecem subitamen

-

t u m o rtorna

-

^{sedoloroso, tenso}

^,

^duro, renitente, quente emaisou

Æ

enos¹ irreductivel;adôreadureza, quesãomuipronunciadas^nolugar correspondente ásédc doestrangulamento^,eslendem

-

se principalmenlo abaixo deste ponto; acima a dôr vaiprogressivamentediminuindo atéointerior doventre,oqual augmentade volumee torna sedoloroso pelapressão;cólicas,nauseascvomitos succedcm

-

so rapidamente

.

As maiorias vomitadas^, depoisde1ersido compostas debebidasoalimentosingestospelo doente,^sãomucosas,biliosas,aodepoisfor

-

huincaldo amorclladoc tenue que

,

assemelhando

-

^seássubstanciascontidas primeiras por^çõesdos intestinos delgados

,

exhala humcheirostercoral, im possíveldedesconliccer

-

^sc

^.

^Scaherniahehuma ontero

-

céle

,

aconstipaçãoque te,o

mão nas

(

ö

)

.

segue aexpuls^ãodas matériasstcrcoraes contidasnaporção dos intestinos quese

•achacomprehendidaentreoanuse a sédedoestrangulamento,torna

-

^scabsoluta econstante;scporém lie humaopiplocèle,aconstipação nãoheinteiramente rebolde, codeaospurgativos

.

^Quandooestrangulamento tem chegadoaeste ponto,nagitaçãolieextrema

,

asôde viva,os soluços sesuccédera^,

9

pulso apre

-

sentahumapequenhezefrequênciaqueestão em relaçãocomainlcnsãoda dôr; osoflrimcntopinta

-

^{se nafacedo doente,}a qual cmpallidccc; seustraçosaltc

-

rão

-

^{se,onariztorna}

^-

^{se afilado;a fronte ca}parte anteriordopeitocobrem

-

^se

dehumsuor frioeviscoso;odoente nãoapresentasenãoraros momentos de

•

calma ,algumasvezesseguidosdehumaprostraçãoprofunda, daqualheunica mentedespertadopela necessidade devomitar

.

Qualquerque sejaaséde,oagentedaconstricçãocanatureza davisceraes- trangulada,estesphenomenos^seobservãosempreesãoinsepar^áveisde sua exis tencia;unicamenteamarchacaviolênciacomqueellessedesenvolvem,oflfe

-

recem deordin^ário diíferenças assaz determinadasnas diversas espccics que mencionei, que asfazem distinguirentresi

.

Assimnoestrangulamentoagudoadôr, que desdeoprincipio lieviva, sobre- vémemconsequência dehumesforço,dehumaqueda

,

etc

.

,que determinão o augmentorápidodovolume dahernia,de ordináriopequeno;ainllammação quesedesenvolveno meio dehumafortereacçãofebril, c logodepoisdo dôr

,

percorre^seusperíodoscom summa rapidez,eagangrenahc suaconsequência muitasvezes durantepoucas horas^;Larreyencontrou

-

^anofimdeduas

^,

^Richter

deoito cLawrencede doze

.

Noestrangulamentolento,oqualliepeculiará$hernias antigase volumosas, adôrliemenosvivacprecedidadehum sentimentode tensão, depeso,decons- tipaçõeshabituaes

,

einsumma dossymptomns que annuneiäo aaccumnlação de matériasstercoracs na azaintestinal incarccrada;ainílammação coutrossyinp

-

tomaslocaesegeraesmarchão comlentidão, demaneira queagangrenan ão so

-

brevmnsenãodepois de muitos dias

.

Ledrand operou hum estrangulamentodesta espccie^íGdiasdepoisde seuapparecimcnlo

,

cencontrouasvisccras muipouco differentesdeseu estado natural;Saviardfezamesmaoperaçãocomplenosuc

-

cesso22diasdepois

.

Finalmente ,respiraçãocurtacfria

,

ventretenso^,duro, contraindo,ccom

-

tudopoucoounadadoloroso;frio cpallidozdamorte na faceeextremidades^; anxicdade, agitação, vomitoscsolu ços ,pulsopequeno^ecerrado

,

taes s^ãoos

-

yroptomas que Richter assignala aoestrangulamento spasmodico

,

symptomas que^M:manifesta»desdeoprincipioesemcausaapreci^ável

.

D I I U C A O eTKIWI>AçAõ

. —

^{Aduração do}estrangulamento hcnasdillcren

-

ÿ

( ₇ )

le»espoe^ie«

intriramcnle

subordinada A intensAo da inflammação, A idade , temperamento e outrasdisposições individuaos

.

^{Nos jovensvigorososeathleti}

^-

° ^"

^*»aphlogosemarcha muitas^\ezcscoin huma celeridade lui,quecm menos Je doze,vinte ou trinta horas faz tacsprogressos,queossoccorrosdaarte os uiai

-

^ipodero#»sesahiamontc dirigidosnãopoderáõobstar ,c a mortetemlugar pouco tempo depois

.

Quando osaccidentes saomenosviolentos ,sua duração '^Cprolongaait¹seteou dezdias , raramente além;neste intcrvallo,cmalguns ca- soslelizes, depois de1erodoenteapresentadotodooapparatodossymptomasater

-

radores, a redueç

ao

daherniascfaz porsi mesma

,

ou,oque lie mais ordinário^, cede àspressões , aofrioou aoempregodeoutrosmeios; então asevacuações '^Crestabelecem copiosamenlectodos os accidentescessão;cmoutroscasos , depoisdehum tempotantomaiscurtoquantooestrangulamento fôrmaisenér- gico

.

^{sobrevém todosos} svmptomas de huma violenta peritonitis

,

co doente perececmpoucas horas;namórparte dos casos porémosphenomenosdadòr, daexcitação edafebre são substituídosem tempo variavel por hum allivio^. subito^, por humacalmaprofunda; porém , ao mesmotempo queestasespe

-

rançasenganadoras dehum melhorestado semanifest^ão, otumor abate

-

^{se ra}

-

pidamente e torna-se insensível; ostraçosphysionomicos scdecompoem^;a pallidez invadetoda asuperficiedocorpo , que se cobre dehumsuorfrioevis

-

coso^;aprostração das forças lieextrema;opulsotorna

-

^{scinsensível e ossolu}

-

çosmulliplic^ão

-

^se;signaesestes que farãoreconhecer que ainflammação se teuiterminado pela gangrena

.

Duasordens dephenomenosbemdistinctosseobservão então;ou^agangrena heseguida de hum derramamento stercoral na cavidade peritoneal, ouhe se

-

guida d3hum trabalho inflammatorio , cujo fim^lie a eliminaçãodaspartes gan

-

grenadas

.

No primeirocaso,ãcalmaenganadora, determinada pela mortificação daspartes, succedeindc repente^einesperadamente vivas^dòres pelo ventre

,

tensão consider^ável desuasparedes,todosossymptomasemfimde huma peritonitis consecutiva, quevemterminaravidadodoentenomeio deterríveissofirimen

-

segundo ,opulso, antes insensível,ganhagradualmcnte^força;acolo

-

tos; no

ração e o colorvem^ásuperficiedocorpo^;osvomiloscaconstipação cessão;o tumor,depois descterabatido, inllamma

-

^{sodenovo,cdesdeentão sente senelle}

humacrepitaçãoanalogaãque hepropriadoemphysema^;depoisfinctuação;a pelle

,

correspondente aopontofluctuante

,

cnvcrmelheco , ndelgaça

-

^{sc ose}

perforade hntnaoumais aberturas, ntravez dasquaescorro bum púsmisturado porçõesgangrenadasdasvisceras

,

gazes^,c com matérias stcrcoraes^,se a rom

f

.

rni.ifôrintestinal

.

^{Opásassimmisturadocontinua acorrer}por alguns dias: m« r »io«felizes, aquantidade proporcional do gazesomatérias stcrcoraes dinii

'<

(8 )

nue, eporfimopustornaselouvável;ofóco esgola-selogo, suas paredessc approximão e seadherein,e odoenteficaperfeitamente curado. Nocasocon- trario, estabelece

-

^{sehumanus contra}

^-

natural , queserátantomais completo quanto inaiorforaporção dointestinogangrenado.

DIAGNOSTICO

. —

^{Osvómitos,aconstipação,atensãodo}ventre £^osoluçoea presençadehumtumordolorosocirreductivclemhuma dasregiões,em que ordinariamenteseformãoashernias, sãosignaes queraramentedeixão obscu- ridadenodiagnosticodoestrangulamento.

Onumerodoscasosporémemqueelle liedesconhecido^,eem que conduz úmortesemqueaartenada tenhatentadodecílicazparareter seusprogressos,

hc aindatãogrande que^,cm laesconjunctures,toda aprudênciaccircumspec

-

çãonemsempreserãoseguros garantes contraoserrosque opratico poder^á commetter. Convém portantoque,emtodos oscasosdeinvasãosubita csem causa apreci^ável dossymplomas que acima mencionámos,seexplore cuidado^- samenteasparles doabdomenemquetemordinariamentelugar ashernias; se.nenhumtumordestaespecieexiste, cumpre inquirirafim decertificar-se seantesodoentenão olinha;porquantop^ódcmuibemacontecerque,operado oestrangulamento,o tumortenha sido repostopor humacausa qualquer^. Bé- gincitaofactodamorte de hum cirurgião-mór daguarnição de Paris, da qual hum semelhantedesleixofoi provavcjmeutccausa;numerososfactosdesta naturezaencontrão-senasobras dosautores. Sco tumorhcpequenoenãotem chamadoa attenção dodoente, humexamesuperficial farácrer na existência dehuma phlegmasia interna, doiléus,de humenvenenamento, etc. Se cm iguaescasosmaissabercprud^ênciadapartedo Cirurgiãoleriãoprevenidofacil

-

menteoerro,cm outrosassimnão acontece^;pr^áticos babeis conscrvão-^scin^- certossobre averdadeiranatureza do mal,centretantoodoentemorre. Vel- peau(Méd.op.,see.éd.,v.4^°,pag.58)refereoseguinte,que julgamosconvenien- teaquitranscrever : « En1817^,unefemme,directriced^'infirmerieà Chôpitalde Tours,estatteinte dans la nuit decoliques ,devomissemens,etc.:jel^'interroge; ellenavaitjamaiseude descente. M .Bretonneaul'explorelelendemain. Nulletra- cede tumeur àl^'abdomen niauxaines. Cependant ladouleuraugmente sous la pressionduplidelàcuisse,etc^'estde là que semblentpartirlescoliques.Unsoup- çonne unétranglement;maisque faire?Onattend.Lamortalieu la nuit suivan- te.Une portionintestinale du volume d^'unenoix étaitétrangléedans l^'anneaucru- ralgauche,et nefaisait aucun reliefà C extérieur.

PROGNOSTICO

. —

^U estrangulamento das hernias he hum accidente cujo prognostico hc quasi sempremuigrave,porém cm gráosvariados. Ilefácilde preversc,segundooqueatéaquitemos dito,queestadilfercnçaestáparticu-

1-^*

( í

⁾

)

iaimentoligadaánaturezacámaioroumenorpor^çãodaviscera estrangulada^: comellcito

,

o estrangulamento dos intestinos lie ,ceterisparibus,maisgfave

>loque odoepiploon: a natureza desuasfuneções e asensibilidadedeques3o

dotados ,dãosufficiente sobrevinda

mentose

razão

.

Oestrangulamento queaflecta huma hernia em consequência dehumesforço, elogo depoisdeseu appareci

-

esirangula, poroutra oestrangulamento agudohemuito mais im

-

mediatamenteperigosodo que aqucllcc|ucsobrevémemhumahernia antiga,e que revesteoscaracteres daespecieque denominámoslento

.

Para complet

tratar das alteraçõesorgânicas tanto dasvíscerasdeslocadascomo dosinvolu

-

loriosherniarios;porém, comoalgumasdestasalteraçõescontraindicão a redue

-

ção eoutrasdiífícultão osdilT^çrentcs temposda operação, julgamos acertado ^• partenosographica doestrangulamentoresta-nosainda armos a

reservarmo-nosparadizeralgumacousasobre ellas,quandofallar da operação^; evitaremos assimsupérfluasrepetições

.

l'nATAMENTO

. —

^Pelo que prccedentcmenle havemos expostovê

-

^soqueo

estrangulamento das hernias lie hum accidente que, sem ossoccorros da arte, seria quasisempremortal

.

Cumpreportanto,logoquesua exist^ência for reco

-

nhecida,dar

-

lhe hum termo,oque ser

-

^nos

-

^{hatanlomais fácil,quanto maí}

scer

doobrarmos

.

^{Reduzir asvisceras}estranguladas, lal lie^aindicaçãocapitalque, sem perdadehum tempo precioso, ocirurgiãodever^áquanto antespreencher^; a herniotomiaoukelolomia, meio, sem duvida^,omaisseguropara chegar

-

se a esseresultado, nãohecomtudo ounico;ascienciapossueoutros, cuja efticacia eutilidade a cxpericnciade muitos pr^áticos abona,osquaesaprudênciaexige que adevão preceder cm seuemprego

.

Pretende-seporémque ha hum certo gráode resistência esensibilidadedo ventre, oqual unicamenteohabitopode

-

ráfazer conhecer,queexclueaapplicaçãodcqualqueroutromeio quenãosejaa operação

.

Antes de descrevermos esta , fallemossuccintamentedosoutrosmeios

.

Ataxis, convenientemente executada, liedepoisda kelotomiaoque mais^con

-

fiança merece,cindubitavelmenteem mãos adestradas lie hum meioprecioso contraoestrangulamento;porém

,

di ílicilemsuaapplicação,he desgraçadamen

-

tc tamb^ém hum daquellcsdeque^aignor^ância ccharlatanismomais tem abu- sado

.

Vs regrasque^{se devem}seguir para pratica

-

lapodemserreduzidasásseguin

-

tes:collocar^{odoentecm huma} posi^ção talque asaberturasque tem dado passagem^ásvisceras eslejão no maiorestadoderelaxamentopossível;fazersc

-

rUír á sviscerashumaveredainteiramenteinversa daqueellas tempercorrido, deslocando

-

se^{; ereduzir} primeiramente^asporçõesquecmultimo lugar tcnhão

•jhido. para^oque^oCirurgi^ãoapplicaráapalma do humadesuasmãos sobreo

(

>⁰

)

minor,cespalhando^osdedosaiguaes distanciassobroa

circumicrcncia

desua

4

^{ase, ao mesmo tempo}quo comprimiro tumornadireeçaodo eixodaabertura que lhe deusabida,com osmesmosdedosencaminhaaspartesparaointerior dacavidade abdominal

.

Estas manobrasdevem variarsegundooestado

,

volume eposiçãodahernia,oqueohabito,osconhecimentos anatómicoseossoccor

-

ros intellectuacs decada humfaraómelhorreconhecerdo que seaquidésse

-

moshuma dcscripç

ao

destrinçada

.

Todasasvezesque^ataxis, convenienlemcntc ensaiada, nãoproduzoefleitode

-

sejado,equeaocontrario provocavivas dores

,

hcprudente naoinsistir maisso

-

bre ellaparavoltar

-

^seanovastentativas

,

⁽piando tivermos combalidoainílam

-

maçüodas visceras, afimdcpela desingorgitação, quese deveentãoesperar, reconduzi-las ahum estado que possaprestar

-

^seaosmovimentos de reducção

.

Osmeiosproprios para encheresta indicação sãotodososantipldpgisticosco- nhecidos,ascataplasmasémollientes

,

osclysteres mucilaginosos,aabstin^ência de alimentosedebebidas,que temogrande inconveniente de solicitarosvomitos; esobretudoosbanhos natemperaturadc28 a5ográos dothermometro deRéau- mur, humpoucoquentes cmfim;aapplicação desanguesugasao tumor , caphle

-

botomia

.

^{Todosestesmeiosacalmãoou}diminuem^ador,ospasmo,arigidez dos tecidos, a inllammação dasviscerase reduzem

-

^asporconseguinte^acondições favoráveisparaasua reducção

.

A sangria tem além disto agrandevantagem de,⁽piandose temocuidadodcfaze

-

laemhuma veiavolumosa,'epor humalar

-

ga abertura, provocaralgumasvezes humasyncope,duranteaqualseoperaa taxis

,

quasi sempre comsucccsso

.

Osrefrigerantes, comocompressasimkcbidas d’aguafriaougelada , fricções com etheracético, Iodasasopplicaçõcs locaescmfim quedevem subtrahir aotumorgrandequantidadedecalorico;osantispasmodicos,oopio, c outras substanciassusceptiveisde modificaraeconomiacmgeral

,

únicosouunidos aospurgativos,comoaconselha Richter,temsido igualmenteempregados^{; a} belladonna sobretudo

.

⁰Sr

.

I^)r

.

Pereira dcCarvalhoaempregadepreferencia aestasultimassubstanciasem fricçõessobreoventre

.

Emhuma desuasli

-

ções,oSr

.

Pr

.

Borges rcconimendou-nos,⁽piandoseencontre aazaintestinal forlenientcdilatada porgazes

,

oempregosimultâneo dogeloou da aguage- lada sobreo apice do tumor c de applicaçõcsquentes ao uivei das aber tnras

.

Ao mesmo tempoquehumoumais dos meiosprecedentessãopostosemuso, excita

-

se osgrossos intestinos pormeiodeclysteres, tcndo

-

scemvista,oude

-

terminarasabida das matérias stercorncs demoradasabaixo do eslrangula

-

todootubodigestivo^{, duran}

- ^r

mento,011produzir movimentos pcrislalticosem

(

M

)

io

os

quaos nao lie raro ver

-

^sea

^hernia

^redu/ir

-

^{sc porsi}

^mesma .

^{Alguns ci}

^-

rurgiões

servom -

so

para

essefimdosclyslercs simplices

,

doslaxativos ou doSpur

-

gativosordinários; por^{é m}

,

debaixodestarelação

,

otabaco lieasubstancia que

‘em sido mais empregada

,

mormcnle entre ospr^áticos italianos einglezes, que reputao

sua

_applicação comosullicientc paratornarmuitasvezes dcsneces

-

sjria a operaçã

o .

^Dá

_-

^{so cm}fumo

,

comoaconselha ScbælFer, ou anteseminfu

-

são

,

como qualqueroutroclyster

. Neste

ultimo casohumaoitava de tabacopara dez onças dagua he a doseordinaria

,

aqual naose poderáiinpunementeex

-

ceder, pois que

,

sendo maior

,

Asl

. Cooper,

Marjolin e outrosmuitostemvisto causar hum verdadeiroenvenenamento

.

Lê

-

se naR

.

M

.

Fluminensedcfevereiro deste anuo1rescasos

,

emqueo ace- tatodechumbo

,

empregadocontraoestrangulamento pelo Dr

.

Iluxthausen

,

na dose dehumaoitavaparaseis onças d’agua, foiseguidodcinteiro successo

.

A electricidade tem sido também aconselhada; porém hum só caso nãodepará mosnos autores quepud^êmos consultar

,

emque tivessesidoem- pregada

.

Que estesdifferentesmeiosdc reducção, prompta emethodicamentesub

-

ministrados

,

possuoemcertos casos dispensar ^aoperação,sobretudoseo es

-

trangulamentoqueosreclama heolento; queosantispasmodicos possãofa

-

zercessaroestrangulamentospasmodicorecente,quando a inflammaçãoqueo seguenãolie ainda intensa

,

concebemos;porémapresenta

-

^loscomoinfallivcis, pretender que peloseuempregopoder

-

^se

-

^hiãoreduzirtodasashernias estran- guladas, seria,comodizBégin

,

desmentira pratica dos nossos predecessores osmaish^ábeis, seriaproferir^humparadoxo insustentávelnoleito dos doentes

,

seriafinalmenlc

,

oquemaishe de temer

-

^se

^,

^{autorisai'os cirurgiões} pouco exercitadosoutimidos ^a huma temporisaçãomui prolongada

,

econseguinte

-

mentemuitasvezes funesta

.

^{Logo poisqueainsuíliciencia}dos meios preceden

-

tes fôrprovada

,

aherniotomiaseráindicada

.

Sem apresentarmoscomtudopre

-

cipita^{ção no}empregodeste ultimo soccorro,que acirurgianosollcrece

,

deve

-

todavia^terpresenteopreceito hojeincontroverso

—

^{queamaiorparledos}

herniariossuccumbein

,

não emconsequ^ênciadaoperação,maspeloseífeitosde huma temporisação reprehensivel

.

OSr

.

Dr

.

^{Borges, quetevea bondade de}

coimnunicar

^{sua opiniãoaesterespeito}

,

pretende que

,

sepelosmeiosordi

-

hernia ^nãotem cedido^noespaço dc seis^aoitohoras, akelotomiaserá mos

nos nariosa

immcdiatamentcpraticada

.

Lsla lielambem aopinião doSr

.

^Dr

.

Pereira de Carvalho;neste mesmo anno^nósoouvimosjudiciosamcnlo justifica

-

^laàcabc

-

rejra dodoente

,

einsistir sobro^osperigos do huma^tal temporisação

.

lÍ^p

.

riMOTOMiA

. —

^{Aoperaçã o da}hernia estrangulada, simplescmtheoria

.

hc

(

>2

)

na pratica huma cias maisdelicadasedi íliceis, attenta agrande variedade do arranjo , aspecto o alteraçõesorganieasquepodemapresentar osorganscos tecidos quo lhes servem deinvolutorio

.

Ella tem porfim nâo só destruir ^a constricção «piesoflrcmosorgaos

,

como a reposição destes nacavidadeque ahandon árão

.

Para pratica

-

^la,1resprocessostemsidopropostos^:i°, abrirapa

-

redeabdominal acima daorigem dotumor, epor ahidestruir a constricção do interior ao exterior;2°, incisar apartedahernia que correspondeá abertura abdominal, eatacar oestrangulamentosemlocarnotumor;5^o,íinalmcnte, in cisar esteemtodasua extensão, descobrir asvisceras em todasas suaspartes, e reduzi

-

^{las,depoisde destruídoo}estrangulamento

.

Oprimeirod estes processos ,oqualnosfurtamosaotrabalho de descrever, coQijustarazão desdemuitotemsido banido dapratica;entremuitosoutrosin

-

convenientesqueelleapresenta,deixaooperadorcmignorância doestadode

-

adherencia , liberdade,inflammação ougangrena emquepossi^íoachar

-

^{se as}

, vísceras

.

O segundo,que impropriamentesetem attribuido a Petit,pois quej^{á antes} Franco , Russet, Parcoc outrostinhãosobre elle chamado a attenção dosci

-

rurgiões, apresentando cm grande parte osinconvenientes do precedente,e sendo impotente contraoestrangulamento situado abaixodocollo dosacco , ospr^áticos concordãohojeemrcgeita

-

^{lo como}methodo geral, e oconsiderão unicamenteapplicavelemcertoscasos cxcepcionacsdehernias antigase volu

-

mosas

.

Neste processo,huma incisãodeduaspollegadas poucomais ou menos serábastante paradescobriro collo , aoexteriordo qual hedepoisescorregado hum bistori de botão , afimdeincisar a abertura abdominal^;quandoporém o estrangulamento lie operadopelocollo , incisa

-

^{se osacco,e}porsuacavidade prolonga

-

^{se aincisãoatéo}ponto que^se julganecess^ário

.

Oterceirolieoque^seprefere geralmente^;pela suadescripçãoverse

-

^haque

he isento dos inconvenientes attribuidos aos dousprimeiros

.

Hum bistori recto , outroconvexo ehumterceiro de botão,tisouras,pinças

«ledissecção ede torção,huma sonda canelada,fiosencerados,_esponjas,agua Iriaequente,panoscrivados,compressas, humafacha conveniente^{coutros ac}

-

cessories, necessáriosatodaoperação :lacssãoosohjcctosqueconvémprepa rar,hunspara^aoperação, outrosparaocurativo

.

Odoente deveser collocadosobreoladodireitodoleito; aparede abdomi nal relaxada pelaAceçãodacabeça sobro opoitocdaspernas^{sobreascoxas;} humtravesseiroespessoserápostodebaixo da bacia, sc^aherniaoccuparapar u inferior ^«lotronco

.

^Ocirurgião ,lendodiantedo sihumajudanteintelligen

f

( ‘ ^{3 )}

te ,edonsoutrosaoslados paraconter»odoente

,

colloca

-

scsempre^ádireita;

'

^mmquarto ajudante_seráencarregado dosinstrumentos

.

Sendo

as partes sobre asquaesse vaioperar raspadas, secontiverem pel

-

» 0

,

l

,

_dodispostoepreparado como acima indicámos ,procede

-

seádivi

-

sao

^

^ostegumentos

^.

^{Seapelle heinílammadaetensaa}ponto doser diílicille

-

vantado, ocirurgião, armado dehum bistoriconvexosobreocortante

,

adi

- '

^{ide,comopara humaincisãosimples, doexterioraointerior,}tendo todavia ocuidado denãoprofundaroinstrumentoalém desuaespessura;nocaso con

-

trario,taznapelle humaprega, econfiando a humdosajudantes huma de suas extremidades,adividedeseuapicc paraa base

.

A incisão assim leita, aqual

,

exigir

,

seráaugmentada para cimaeparabaixo

,

tema vantagem denãoexporasvisceras ao cortante doinstrumento

.

Em alguns casos dá

-

^se

-

lhe ^-

-

a lorma crucialou a dehumT;em todosporém deverá estender

-

se desde meia pollegadaacimadaorigemdotumoratéa suapartemais baixa

.

A divisãodos tecidosintermedi^áriosápellecao sacco herniarioserá feita , oupelo bistori^,conduzido comopara incisar do exteriorparaointerior {pro

-

cessoquesòhuma grande firmeza demãopoderáautorisar), ou levantando

-

^se

successivamcnte estes tecidoscompinçasdedissecção , cpraticando

-

^{se n’}elles huma pequena abertura , que^seráaugmentadacomtesouras ou com obistori, guiado por huma sondacanelada;oufinalmenteperforando

-

sehuma por huma asdiversas camadas com^apontada sonda ,que,escorregada depois por baixo delias,serviráde conductoraobistorioutesouras

.

Dividem

-

^seassimasdilferentescamadas que se forem apresentando

,

atéquese

-

jainteiramente descoberto^osacco herniario,quedistinguir

-

^se

-

ha dos outroste- cidospela^suatenuidezeaspecto,pelos vasos queserpenteiãoporsuasuperficie^, pela serosidade queordinariamentecontém, c em⁽im porsua transparência, quecmcertoscasospermittir^ádistinguiratravezdesuasparedesosorgãos en

-

cerrados^emseuinterior

.

Paraabriresta membrana,proc^íde

-

se geralmente da scocaso o

mesma maneira quepara os tecidosprecedentes, servindo

-

^seooperador das pinçasedobistori

.

Algunscirurgiõespreferem penetraremsua cavidade com pontadehumbistori,como parahumapune^ção,eporestaabertura,quesc

-

r, fcita na parte^amais baixa do tumor

,

onde aserosidade , quando exista^,sc achaaccumulada ,^{fazem penetrar} huma sonda canelada romba, que servirá dar áincisão aextensãonecessária com o bistori

.

As tesourascurvas,aco

-

para

toveladas,obistori^dePollpodem igualmente^ser empregadospara^o comple

-

mentodaincis^ão, que

,

como ^adostegumentos, terá a forma e extensãonc

-

doscobrir^asvisceras em todasas suaspartes

.

cessarias

para

t

,

^.uso» , á

medida

queforem

divididos ,

deveráõscrligadosoutorcidos

.