Artigo Original
Estado nutricional de micronutrientes de
crianças segundo características pessoais e
das creches
Nutritional status of micronutrients in children according
to personal and daycare center characteristics
Dixis Figueroa Pedraza
1, Erika Morganna Neves de Araujo
2,
Rosa de Lourdes Beltrão Firmino Neta
3, Maria Mônica de Oliveira
3,
Maria Auxiliadora Lins da Cunha
41 Programa de Pós-graduação em Saúde Pública, Departamento de Enfermagem, Universidade Estadual da Paraíba (UEPB) - Campina Grande (PB), Brasil. 2 Programa de Pós-graduação em Saúde Pública, Universidade Estadual da Paraíba (UEPB) - Campina Grande (PB), Brasil.
3 Departamento de Enfermagem, Universidade Estadual da Paraíba (UEPB) - Campina Grande (PB), Brasil. 4 Departamento de Farmácia, Universidade Estadual da Paraíba (UEPB) - Campina Grande (PB), Brasil.
Trabalho realizado na Universidade Estadual da Paraíba (UEPB) – Campina Grande (PB), Brasil.
Endereço para correspondência: Dixis Figueroa Pedraza – Avenida das Baraúnas, 351, Campus Universitário – Bodocongó – CEP: 58109-753 – Campina Grande (PB), Brasil – Email: dixisfigueroa@gmail.com
Fonte de financiamento: Universidade Estadual da Paraíba. Edital 02/2010 - Processo 2011/022. Conflito de interesses: nada a declarar.
Resumo
Objetivou-se verificar as diferenças no estado nutricional de micronutrientes de crianças segundo as características pessoais e das creches, além de testar o comportamento dessas diferenças de acordo com o crescimento linear. Estudo transversal com 271 crianças assistidas em creches. As concentrações médias (± EP) de hemoglobina, de zinco no soro e de retinol no soro foram de 11,79 g/dL (± 1,08), 81,58 µg/dL (± 16,56) e 1,68 µmol/L (± 0,45), respectivamente, valores inferiores nas crianças de 9-24 meses e naquelas que estudavam em salas de área inadequadas. Crianças com eosinofilia e em regime parcial apresentaram concentrações médias de hemoglobina e de zinco estatisticamente inferiores. O poliparasitismo esteve associado a baixas concentrações de hemoglobina e de retinol. De acordo com o crescimento linear, crianças com condições específicas (meninas, mais de 24 meses de idade, de zona urbana, não poliparasitadas) tiveram concentrações de zinco inferiores, quando diagnosticadas com déficit de estatura, em relação às eutróficas. Conclui-se que as crianças estudadas apresentaram diferenças no estado nutricional de micronutrientes influenciadas por processos parasitários e por problemas estruturais das creches. Além disso, estabeleceram diferenças relacionadas ao crescimento linear da criança.
Palavras-chave: estado nutricional; deficiência de micronutrientes; fatores de risco; pré-escolar; creches.
Abstract
This study aimed to verify the differences in the nutritional status of micronutrients in children according to personal and daycare center characteristics. Also, to test the behavior of these differences according to the linear growth. This cross-sectional study with 271 children assisted at daycare centers. The mean hemoglobin, serum zinc, and serum retinol concentrations (± EP) were 11.79 g/dL (± 1.08); 81.58 µg/dL (± 16.56) and 1.68 µmol/L (± 0.45), respectively, being lower in children aged 9-24 months and in those studying in classrooms with inadequate area. Children with eosinophilia and in part-time regimen had statistically lower hemoglobin and zinc concentrations. Poliparasitism was associated with lower hemoglobin and retinol concentrations. According to the linear growth, children with specific conditions (girls, over 24 months of age, residence in the urban area, with no poliparasitism) had lower zinc concentrations when diagnosed with stunting, compared to those with normal height. In conclusion, the children studied showed differences in the nutritional status of micronutrients influenced by parasitic processes and structural problems of kindergartens. Still, they settled differences related to child linear growth.
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INTRODUÇÃOA alimentação adequada é um elemento de grande impacto na saúde infantil, uma vez que é considerada um pré-requisito imprescindível para a promoção, proteção e manutenção da saúde1. O ferro, a vitamina A e o zinco são micronutrientes
essenciais para garantir o crescimento linear adequado e o desenvolvimento saudável das crianças2.
A carência de micronutrientes está relacionada a efeitos e agravos na saúde da população infantil, desencadeando aumento da morbimortalidade3. Segundo a literatura, entre os
principais agravos causados pela carência nutricional de ferro, de zinco e de vitamina A em crianças pré-escolares, citam-se: i) diminuição do desenvolvimento cognoscitivo; ii) alterações da imunidade do indivíduo; iii) maior susceptibilidade a infecções; iv) funcionamento inadequado do metabolismo4. Além disso, a
deiciência subclínica desses três micronutrientes merece atenção especial com relação ao crescimento físico das crianças, pois o ferro, o zinco e a vitamina A são nutrientes que mais limitam o crescimento e o desenvolvimento infantil3.
É importante atentar que a ocorrência dos processos carenciais citados envolve não só fatores nutricionais, mas também socioeconômicos, biológicos, ambientais e culturais5,6. Estudos
ressaltam ainda a inluência das creches na melhoria do estado nutricional das crianças, uma vez que estas permanecem de 8 a 10 horas nesse ambiente, chegando a receber dois terços de suas necessidades nutricionais7,8. Contudo, algumas pesquisas
consideram a creche um fator contribuinte para o aumento no risco de desenvolver infecções parasitárias e respiratórias, podendo repercutir negativamente no estado nutricional da criança9,10.
Nas últimas décadas, o Brasil vem sofrendo notáveis transformações em seu quadro político, econômico e social, trazendo benefícios no perfil nutricional da população infantil1. No entanto, as deiciências de micronutrientes ainda
constituem problemas de saúde pública para esse grupo1.
Avaliando crianças menores de 5 anos, os resultados da Pesquisa Nacional de Demograia e Saúde11 indicaram prevalência de
anemia de 20,9% e níveis inadequados de vitamina A de 17,4%. Em relação à deiciência de zinco, informações populacionais das crianças brasileiras não estão disponíveis12. Considerando
como indicadores a prevalência de desnutrição crônica em crianças menores de 5 anos, o risco de inadequação do consumo dietético de zinco e a prevalência de anemia por carência de ferro, o Brasil pode ser considerado como um país de risco moderado para a deiciência de zinco2.
Pelo exposto anteriormente, constatou-se a relevância de veriicar diferenças no estado nutricional de micronutrientes de crianças de acordo com as características pessoais e das creches. Objetivou-se ainda testar o comportamento dessas diferenças de acordo com o crescimento linear (presença/ausência de
déicit de estatura). Espera-se que as informações obtidas possam auxiliar no entendimento do processo saúde-doença e na fomentação de estratégias de controle e intervenção dos fatores associados.
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MÉTODOSTrata-se de um estudo transversal, integrado ao projeto “Saúde e nutrição das crianças assistidas em creches públicas do município de Campina Grande, Paraíba”. A coleta de dados aconteceu no período de outubro a novembro de 2011 em creches públicas do município de Campina Grande, no Estado da Paraíba, pertencentes à Secretaria de Educação. Ao todo funcionavam, no momento da coleta de dados, 25 creches em bairros distintos do município, situadas, geralmente, em áreas carentes. Segundo a localização, 23 delas estavam na zona urbana, e duas, na zona rural. Segundo a faixa etária, oito creches apresentavam atendimento em berçário (entre 4 e 20 meses) e 93% das crianças tinham 24 meses ou mais de idade.
O universo de estudo foi de 2.749 crianças devidamente cadastradas e frequentando as creches, assim distribuídas: 2.473 na zona urbana e 276 na zona rural, com 199 crianças atendidas em berçário. A população elegível incluiu todas as crianças, exceto as gêmeas (n=60), as adotadas (n=38), as de mães com idade inferior a 18 anos (n=8) e aquelas com problemas físicos que diicultassem a avaliação antropométrica (n=10). Assim, do universo de 2.749 crianças, 116 foram consideradas não elegíveis, e 2.633, elegíveis.
O cálculo para estimar o tamanho da amostra baseou-se no procedimento para descrição da proporção. Foram considerados uma prevalência estimada (p) de déicit de estatura em crianças menores de 5 anos de 7%11, um erro amostral (d) de 3% e um
nível de coniança de 95% (Zα2=1,962), utilizando a fórmula:
2
2 2
N*Z * p * q n
d * (N-1) Z * p * q
α α
=
+ (1)
O valor calculado (252) foi acrescido em 10% para perdas e recusas, além de efeito de delineamento amostral de 1,2, perfazendo uma amostra de 335 sujeitos. Tamanhos amostrais proporcionais foram considerados para o estudo de crianças segundo a zona de localização da creche (urbana e rural) e a idade da criança (menores de 2 anos e 2 anos ou mais).
acordo com o porte da creche. Em cada uma das duas creches sorteadas com atendimento de berçário, foram selecionadas 35 crianças. No caso de crianças irmãs nas creches, sorteou-se uma delas para o estudo.
Das crianças sorteadas para o estudo, 14 não compareceram à creche ou não estavam acompanhadas pela mãe no dia da coleta de dados e 13 eram de mães que se recusaram participar da pesquisa. Além disso, em 14 foi impossível realizar a avaliação antropométrica e/ou coleta de sangue. Assim, foram consideradas as informações referentes a 294 crianças.
Os valores de proteína C reativa (PCR) alterados, reportados em 23 crianças, determinaram a retirada desses casos do banco de dados, uma vez que esse indicador possibilita identiicar crianças com infecções com níveis alterados das concentrações de micronutrientes, o que pode não reletir o verdadeiro estado nutricional. Dessa forma, foram analisados os dados correspondentes a 271 crianças pré-escolares assistidas em creches.
A coleta de dados contou com a participação de uma equipe treinada, composta por professores e alunos de graduação da área de saúde ou áreas correlatas. Como parte do projeto, foram coletados dados contemplando seis procedimentos gerais: 1) avaliação antropométrica das crianças; 2) avaliação bioquímica do estado nutricional de micronutrientes das crianças; 3) avaliação parasitológica de fezes das crianças; 4) avaliação das condições socioeconômicas e características materno-infantis; 5) avaliação das creches em relação à estrutura e higiene; 6) avaliação da segurança alimentar e nutricional familiar.
Para este estudo, foram contempladas informações sobre características das crianças (idade, sexo, zona de residência, problemas de saúde nos últimos 15 dias, eosinoilia, parasitismo, estatura/idade, estado nutricional de ferro, estado nutricional de zinco, estado nutricional de vitamina A) e das creches (número de crianças por sala, área da sala de aula, regime de acolhida). A variável sobre os problemas de saúde nos últimos 15 dias baseou-se na referência materna em relação à ocorrência de diarreia, febre, vômitos, tosse e verminose nos 15 dias anteriores à entrevista. Todas as variáveis independentes, testadas em relação ao estado nutricional de micronutrientes, foram dicotômicas, codiicando com o valor 0 as categorias que foram tomadas como referência e com o valor 1 as categorias de risco.
As informações das crianças sobre a zona de residência e problemas de saúde nos últimos 15 dias foram obtidas por meio de questionário estruturado aplicado às mães. A data de nascimento foi retirada da caderneta de saúde da criança, cuja idade foi calculada em meses mediante a diferença entre a data de nascimento e a data da entrevista.
A investigação de parasitoses foi realizada por exame parasitológico de fezes. Coletou-se uma amostra de fezes que foi analisada pelo método de Hofman, Pons e Janer (sedimentação
espontânea) . Para coleta do material fecal, foram utilizados frascos com conservantes rotulados com o nome da criança e data da coleta. Realizou-se a leitura da lâmina em microscopia óptica comum com aumentos de 100 e 400 vezes.
As crianças menores de 2 anos tiveram o comprimento medido por meio de antropômetro infantil de madeira (Alturexata)
com amplitude de 130 cm e subdivisões de 0,1 cm, enquanto as crianças de 2 anos ou mais, por meio de estadiômetro (WCS) com amplitude de 200 cm e subdivisões de 0,1 cm.
As medições foram realizadas em duplicata, e a medida inal resultou da estimativa da média das duas medições, realizadas de acordo com normas técnicas padronizadas, obedecendo aos procedimentos recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS)14.
A im de caracterizar o crescimento linear das crianças, empregou-se o índice antropométrico estatura/idade, cujos escores-Z foram calculados com o programa WHO Anthro 2009. Tomou-se como referência a população do Multicentre Growth Reference Study, atualmente recomendado pela OMS15,
classiicando com déicit de estatura as crianças com índice estatura/idade <-2 escore-Z14.
Técnicos com experiência na coleta de sangue em crianças colheram 6mL de sangue por punção venosa periférica com material descartável. O soro foi separado por centrifugação a 3 mil rpm, por um período de 10 a 15 minutos, e as amostras, congeladas posteriormente16. Tubos com anticoagulante
K3EDTA foram utilizados para as amostras de hemoglobina, tubos transparentes “trace free”, para as amostras de zinco no soro, e tubos transparentes sem anticoagulante envolvidos em folhas de alumínio, tampados imediatamente, para as amostras de retinol no soro.
As concentrações de hemoglobina foram determinadas em contador automático (Sysmex SF – 3000, Roche Diagnóstica), conforme orientações do fabricante; as concentrações séricas de retinol, por cromatograia líquida de alta eiciência (HPLC), de acordo com a metodologia descrita por Furr et al.17; as
concentrações séricas de zinco, por espectrofotometria de absorção atômica de chama, empregando Espectrofotômetro Analyst 300 (Perkin-Elmer Norwalk, Ct, EUA), modelo 3100, a uma longitude de onda de 213nm e com ar-acetileno18.
A presença de infecção subclínica foi controlada por meio da determinação da PCR, por técnica imunoturbidimétrica (Cobas Fara Analyzer, Roche Products, Welwyn, UK), segundo orientações do fabricante. Valores de PCR ≥6,0mg/L foram utilizados para a identiicação de infecção subclínica19. Empregou-se a contagem
automatizada por laser condutor para avaliar eosinóilos, tendo como valor referência 0 a 7%.
e as dosagens de retinol sérico, no Centro de Investigações em Micronutrientes da Universidade Federal da Paraíba.
As características das creches foram obtidas com a colaboração das diretoras, por meio da revisão de documentos e da realização de medições nos casos necessários. O número de crianças por sala e a área da sala de aula foram considerados adequados quando em conformidade com o preconizado nas normas reguladoras das condições de instalação e funcionamento das creches, segundo a Portaria nº 262/2011, do Ministério da Solidariedade e da Segurança Social, que determina a capacidade máxima de 16 crianças por sala e a área mínima da sala de 2 m2
por criança20. O regime de acolhida da creche foi classiicado
como integral (8 horas de permanência na creche) ou parcial (4 horas de permanência na creche).
A im de estabelecer as características da amostra, realizaram-se análises descritivas dos dados por meio de frequências absolutas e relativas das variáveis categóricas, e por meio de medidas de tendência central das variáveis contínuas. Utilizou-se o teste t para veriicar diferenças entre as médias das concentrações de hemoglobina, de zinco no soro e de retinol no soro das crianças, segundo as categorias das variáveis categóricas relativas às características das crianças e das creches. Análises de regressão múltipla foram conduzidas para estimar a associação das concentrações de hemoglobina, de zinco e de retinol com as variáveis independentes para modelos ajustados. Nas análises, considerou-se o efeito do desenho de amostragem. O nível de signiicância estatística considerado foi 5% (p<0,05). Para a análise estatística, foi utilizado o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 8.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos).
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba sob o nº 0050.0133.000-11. Todas as mães, cujas crianças foram avaliadas, e as diretoras das creches assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
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RESULTADOSAs concentrações médias (erro-padrão) de hemoglobina, de zinco no soro e de retinol no soro foram de 11,79 g/dL (1,08), 81,58 µg/dL (16,56) e 1,68 μmol/L (0,45), respectivamente.
A Tabela 1 evidencia que as médias das concentrações de hemoglobina, de zinco sérico e de retinol sérico foram inferiores em crianças com relatos de algum problema de saúde, a exemplo das menores concentrações de hemoglobina e de zinco nas crianças poliparasitadas. Crianças de menor faixa etária apresentaram médias inferiores das concentrações dos três micronutrientes, enquanto não se observaram diferenças signiicativas entre aquelas com e sem déicit de estatura.
Segundo as características das creches, valores médios para as concentrações de hemoglobina, de zinco sérico e de retinol
sérico apresentaram-se inferiores nas crianças em salas com área inadequada, diferenças que também foram signiicantes para a hemoglobina e o zinco, segundo o tempo de permanência da criança na creche (valores inferiores quando o regime de acolhida foi parcial), e para o zinco, de acordo com o número de crianças por sala (valores inferiores quando o número de crianças por sala foi inadequado).
Na análise de regressão linear múltipla, associações similares foram observadas para as concentrações de hemoglobina e de retinol. Para o caso das concentrações de zinco, constatou-se que problemas de saúde nos últimos 15 dias e número de crianças por sala representaram fatores de confundimento. As concentrações de hemoglobina, de zinco e de retinol aumentaram, respectivamente, 0,063 g/dL, 0,596 µg/dL e 0,007 μmol/L para cada mês a mais da criança. Segundo a área da sala de aula (m2 por criança a mais), esses valores foram
de 0,052 g/dL, 0,264 µg/dL e 0,006 μmol/L, respectivamente. Aumentos similares foram encontrados em relação ao tempo de permanência na creche para as concentrações de hemoglobina e de zinco, ao poliparasitismo para as concentrações de hemoglobina e de retinol, à eosinoilia para as concentrações de hemoglobina e à zona de residência para as concentrações de zinco.
Nas análises das médias de acordo com a presença/ausência de déicit de estatura, crianças com baixa estatura tiveram concentrações médias de zinco no soro signiicativamente menores nas crianças maiores de 24 meses (p=0,021), do sexo feminino (p=0,040), da zona urbana (p=0,043) e com poliparasitismo (p=0,030). O mesmo foi observado na análise das médias de hemoglobina nas crianças com relato de problemas de saúde nos últimos 15 dias (Tabela 2).
Em crianças com déicit de estatura, que frequentavam salas com número de crianças adequado às normas de funcionamento das creches, as concentrações de zinco no soro foram inferiores às crianças sem déicit de estatura (p=0,023). Apesar de as médias terem sido menores para os três micronutrientes, em todas as outras situações as diferenças não foram signiicantes (Tabela 3).
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DISCUSSÃOAs médias das concentrações de hemoglobina, de zinco no soro e de retinol no soro encontradas no presente estudo, de 11,79 ± 1,08 g/dl, 81,58 ± 16,56 µg/dL e 1,68 ± 0,45 μmol/L, respectivamente, apresentam-se nos padrões recomendados14,21,22.
Além disso, as concentrações médias de hemoglobina e de retinol sérico estão de acordo com os índices da Pesquisa Nacional de Demograia e Saúde11 e de outras localidades do país7,23,24.
Com relação ao zinco, médias similares foram encontradas em outros estudos com crianças institucionalizadas no Estado da Paraíba2 e com crianças do México25. Esses resultados devem
zinco de 17 e 13,3%, respectivamente, representando problemas de importante conotação para a saúde pública26.
A idade como fator associado de maneira inversa ao estado nutricional de zinco27,28, de vitamina A29,30 e de ferro31,32 tem sido
apontada por alguns pesquisadores. Os resultados observados no presente estudo convergem com os das pesquisas anteriores ao mostrar que as médias das concentrações de hemoglobina, de zinco sérico e de retinol sérico em crianças da faixa etária de 9 a 24 meses foram signiicantemente inferiores em relação às demais faixa etárias. Tal achado pode ser explicado pelo expressivo crescimento e desenvolvimento nos primeiros anos de vida, com consequente aumento das necessidades desses micronutrientes no organismo33.
No presente estudo, 52,65% das crianças estudadas apresentaram poliparasitismo. A presença de parasitas intestinais induzem a
redução da ingestão alimentar, propiciam obstrução intestinal e prejudicam a absorção de nutrientes, podendo ocasionar deiciências de micronutrientes34. Tal airmação está de acordo
com os resultados desta pesquisa em relação à associação entre a presença de poliparasitismo e os valores inferiores na concentração média de hemoglobina, uma vez que a presença de parasitas intestinais pode reduzir em até 20% o ferro ingerido na dieta, comprometendo, assim, a síntese normal de hemoglobina no organismo35. Evidências similares foram
encontradas em estudos desenvolvidos com pré-escolares do Acre36 e do Vietnã37. A anemia causada por parasitas pode estar
relacionada a níveis elevados de eosinóilos4. Coerentemente, as
crianças com eosinoilia do presente estudo apresentaram média de hemoglobina estatisticamente menor em relação às crianças sem eosinoilia. Estudos recentes abordando a associação entre
Tabela 1. Comparação de médias das concentrações de hemoglobina, de zinco sérico e de retinol sérico segundo as características das crianças (perfil demográfico, de saúde e crescimento) e das creches, em Campina Grande, na Paraíba, em 2011
Variáveis Hemoglobina (g/dL) Zinco no soro (µg/dL) Retinol no soro (μmol/L) Média (EP) p-valor Média (EP) p-valor Média (EP) p-valor Características das crianças
Idade (meses) 9-24 ≥24 10,97 (1,35) 11,82 (1,06) 0,042 75,60 (11,67) 82,80 (16,59) 0,007 1,35 (0,35) 1,70 (0,45) 0,019 Sexo Masculino Feminino 11,86 (1,20) 11,72 (0,91) 0,291 81,40 (11,44) 81,80 (16,77) 0,842 1,65 (0,43) 1,73 (0,47) 0,159
Zona de residência Rural Urbana 11,77 (1,11) 12,06 (0,72) 0,096 74,04 (9,57) 82,26 (16,89) 0,004 1,57 (0,52) 1,69 (0,44) 0,072
Problemas de saúde nos últimos 15 dias Sim Não 11,52 (0,96) 11,83 (1,05) 0,087 79,05 (16,12) 86,85 (16,29) 0,001 1,65 (0,46) 1,75 (0,38) 0,092 Eosinoilia Sim Não 11,29 (1,30) 11,98 (0,93) 0,047 76,20 (15,61) 84,35 (16,39) < 0,001 1,68 (0,41) 1,72 (0,52) 0, 467 Parasitismo Sim Não 11,72 (1,11) 11,93 (0,83) 0,089 80,64 (17,67) 84,22 (14,52) 0,132 1,67 (0,37) 1,74 (0,37) 0,143 Poliparasitismo Sim Não 11,63 (1,07) 11,87 (1,05) 0,026 78,91 (15,63) 83,05 (16,41) 0,073 1,61 (0,44) 1,74 (0,45) 0,021 Estatura/idade <-2 escore-Z ≥-2 escore-Z 11,70 (0,92) 11,83 (1,09) 0,139 75,85 (14,03) 82,06 (16,69) 0,078 1,66 (0,46) 1,71 (0,31) 0,409
Características das creches
Número de crianças por sala Inadequado (>16) Adequado (≤16) 11,74 (1,31) 11,78 (0,92) 0,791 79,95 (15,38) 84,59 (18,25)
0,022 1,63 (0,53)
1,66 (0,41)
0,550
Área da sala
Inadequada (<2m² por criança) Adequada (≥2m² por criança)
11,59 (1,01) 11,87 (1,11) 0,031 80,83 (16,96) 84,32 (15,79) 0,046 1,58 (0,46) 1,70 (0,44) 0,028
o estado nutricional da vitamina A e o parasitismo não foram encontrados, apesar de haver indicação da plausibilidade de tal associação devido à redução na concentração de imunoglobulinas na mucosa intestinal, o que pode ser consequência da deiciência de vitamina A10.
Crianças residentes na zona rural são consideradas uma parcela vulnerável da população, pois apresentam situação nutricional desfavorável em relação às da zona urbana, em decorrência, principalmente, da diiculdade de acesso aos serviços de saúde e de educação, assim como pela vulnerabilidade socioeconômica38. Tabela 2. Comparação de médias das concentrações de hemoglobina, de zinco sérico e de retinol sérico de acordo com a presença/ausência de déficit de estatura e categorias das variáveis relativas às características das crianças (perfil demográfico e de saúde), em Campina Grande, na Paraíba, em 2011
Variáveis Hemoglobina (g/dL) Zinco no soro (µg/dL) Retinol no soro (μmol/L) Média (EP) p-valor Média (EP) p-valor Média (EP) p-valor
Idade (meses) 9-24 E/I<-2 escore-Z E/I≥-2 escore-Z ≥ 24 E/I<-2 escore-Z E/I≥-2 escore-Z 10,38 (1,39) 11,37 (1,23) 11,55 (0,75) 11,87 (1,07) 0,233 0,177 61,85 (15,77) 72,00 (9,57) 73,99 (11,44) 82,62 (16,71) 0,235 0,021 1,41 (0,12) 1,67 (0,34) 1,67 (0,32) 1,70 (0,46) 0,297 0,556 Sexo Masculino E/I<-2 escore-Z E/I≥-2 escore-Z Feminino E/I<-2 escore-Z E/I≥-2 escore-Z 10,36 (1,21) 11,89 (1,20) 11,49 (0,59) 11,74 (0,93) 0,176 0,384 80,19 (13,79) 81,49 (16,65) 71,91 (11,44) 82,78 (16,79) 0,810 0,040 1,65 (0,44) 1,72 (0,17) 1,69 (0,67) 1,73 (0,41) 0,386 0,511
Zona de residência Rural E/I<-2 escore-Z E/I≥-2 escore-Z Urbana E/I<-2 escore-Z E/I≥-2 escore-Z 11,60 (0,49) 12,04 (0,75) 11,43 (0,91) 11,80 (1,12) 0,239 0,137 69,23 (6,67) 74,80 (9,88) 75,85 (17,03) 82,84 (14,03) 0,362 0,043 1,22 (0,44) 1,62 (0,52) 1,68 (0,45) 1,73 (0,31) 0,233 0,533
Associação divergente à do presente estudo, indicando-se ausência de associação entre o estado nutricional de zinco e a zona de residência, foi descrita em uma amostra probabilística de crianças com idades entre 1 e 11 anos participantes do National Health and Nutrition Survey do México25. A associação encontrada no
nosso estudo pode estar relacionada ao consumo de farinha, legumes e vegetais folhosos, geralmente da safra, alimentos comuns na zona rural39 e que apresentam alto conteúdo em
itato, o qual pode formar complexos insolúveis que reduzem a absorção do zinco25,40.
Estudos desenvolvidos em Pernambuco41, no Acre38 e no
Camboja42 constataram que a concentração média de hemoglobina
foi signiicativamente inferior nas crianças residentes na zona rural, o que diverge dos resultados deste estudo. Similarmente ao zinco, essa associação pode estar relacionada ao efeito inibidor dos itatos na absorção do ferro não heme43.
Segundo os resultados apresentados neste trabalho, as concentrações de hemoglobina, de zinco e de retinol apresentaram-se inluenciadas por características estruturais das creches, como a área da sala de aula, bem como o tempo de permanência na creche, que se associou ao estado nutricional de ferro e de zinco. Alguns estudos têm constatado, similarmente, o efeito protetor da atenção das creches no estado nutricional das crianças7,24,44,
inclusive de micronutrientes24,45,46. Nesse sentido, destaca-se
o Programa Nacional de Alimentação Escolar na sua função de garantir às crianças matriculadas nas creches o acesso à
alimentação saudável, visando, assim, ao desenvolvimento integral, à promoção e à proteção da saúde da criança47. Considera-se
que os cuidados oferecidos nas creches, com a oferta de uma alimentação adequada, possam fazer dessas instituições um importante instrumento de promoção da segurança alimentar e nutricional dos seus beneiciários48. Ainda, nessa conjuntura, há
a necessidade de ressaltar a infraestrutura como um importante indicador da qualidade das creches49, a qual deve ser garantida
por lei20 e precisa de maior atenção por parte dos pesquisadores,
no sentido de conhecer de maneira mais apurada o seu impacto na promoção da saúde e do estado nutricional50.
Neste estudo, diferenças entre os parâmetros bioquímicos do estado nutricional de micronutrientes segundo a condição do crescimento linear não foram encontradas. Esses resultados convergem com os de um estudo recente que sistematizou artigos observacionais que analisaram a associação entre as deiciências de ferro, de vitamina A e de zinco com o déicit de crescimento linear44. A ausência dessa associação não deve ser interpretada
como divergente em relação à importância reconhecida desses micronutrientes nos processos relacionados com o crescimento e desenvolvimento, e sim, dentre outros, por limitações dos estudos observacionais na identiicação dos efeitos funcionais das deiciências de micronutrientes32.
Não obstante, as crianças deste estudo diagnosticadas com déicit de estatura apresentaram menores concentrações nos níveis do(s) micronutriente(s) para algumas categorias especíicas das
Tabela 3. Comparação de médias das concentrações de hemoglobina, de zinco sérico e de retinol sérico de acordo com a presença/ausência de déficit de estatura e categorias das variáveis relativas às características das creches, em Campina Grande, na Paraíba, em 2011
Variáveis Hemoglobina (g/dL) Zinco no soro (µg/dL) Retinol no soro (μmol/L) Média (EP) p-valor Média (EP) p-valor Média (EP) p-valor
Número de crianças por sala Inadequado (>16)
E/I<-2 escore-Z E/I≥-2 escore-Z Adequado (≤16) E/I<-2 escore-Z E/I≥-2 escore-Z
10,98 (1,45) 11,67 (0,95)
11,61 (0,57) 11,92 (1,16)
0,205
0,097
73,77 (11,71) 80,57 (15,67)
71,65 (12,25) 81,15 (17,31)
0,069
0,023
1,61 (0,47) 1,73 (0,38)
1,66 (0,54) 1,89 (0,22)
0,258
0,247
Área da sala
Inadequada (<2m² por criança) E/I<-2 escore-Z
E/I≥-2 escore-Z
Adequada (≥2m² por criança) E/I<-2 escore-Z
E/I≥-2 escore-Z
11,60 (0,14) 11,84 (1,33)
11,39 (1,02) 11,81 (0,93)
0,620
0,074
77,85 (13,05) 81,37 (16,66)
83,31 (16,71) 87,38 (16,29)
0,377
0,125
1,66 (0,31) 1,68 (0,49)
1,70 (0,41) 1,85 (0,29)
0,791
0,422
Regime de acolhida na creche Tempo parcial
E/I<-2 escore-Z E/I≥-2 escore-Z Tempo integral E/I<-2 escore-Z E/I≥-2 escore-Z
11,24 (1,05) 11,62 (1,12)
11,80 (0,39) 12,02 (1,03)
0,227
0,561
76,01 (16,69) 79,84 (15,41)
75,54 (9,09) 84,15 (14,80)
0,383
0,115
1,64 (0,42) 1,66 (0,36)
1,73 (0,49) 1,79 (0,16)
0,671
0,452
variáveis, como o sexo feminino em relação ao estado nutricional de zinco, indicando que o comprometimento do crescimento condicionado por deiciência(s) de micronutriente(s) pode estar presente em situações mais especíicas. O fato de essa situação ter sido encontrada em relação ao estado nutricional relativo ao zinco, principalmente, pode estar condicionado ao papel desse micronutriente no sistema hormonal primário, com possíveis perdas no crescimento linear das crianças, tanto em estados de deiciência leve como moderada do mineral3.
Os resultados do presente estudo devem ser interpretados com cautela, pois características como as condições familiares e socioeconômicas não foram contempladas. Essa conjuntura implica no questionamento das características relacionadas à estrutura das creches, por exemplo, como possíveis fatores de confundimento dessas variáveis. Porém esse aspecto não foi considerado no desenho do estudo e, portanto, não contemplado nas análises. Ainda, deve ser sustentada a hipótese de que crianças desnutridas poderiam frequentar as creches com piores condições estruturais, o que pode ter consequências graves no estado nutricional, possivelmente comprometido por condições socioeconômicas adversas. Nessa situação, creches de baixa qualidade, frequentadas por crianças de maior vulnerabilidade,
implicariam em diiculdade institucional de cumprir seu dever de promover a saúde.
Apesar dessas limitações, a relevância dos resultados obtidos advém da carência de estudos similares, ressaltando-se a importância de gerar hipóteses sobre o impacto das características das creches e seus serviços no estado nutricional das crianças beneiciadas. Nesse sentido, adverte-se a relação do estado nutricional de micronutrientes de crianças com o tempo que elas permanecem nas creches, com as características estruturais das instituições e com a situação de saúde pessoal. Indica-se também a ausência de associação entre o crescimento linear e o estado nutricional de ferro, de zinco e de vitamina A. Entretanto, a vulnerabilidade à deiciência de zinco sinaliza-se nas crianças com déicit de estatura em situações demográicas e de saúde especíicas, como o sexo feminino e o não poliparasitismo. Ressalta-se a importância desses resultados em relação ao conhecimento sobre a casuística que envolve o estado nutricional de micronutrientes e o crescimento linear. Alerta-se ainda a necessidade de implantação de estratégias direcionadas à modiicação dos cenários inadequados que propiciem a melhora do estado nutricional e de saúde das crianças assistidas em creches.
▄
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