Braz. j. . vol.83 número2

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Human

Papillomavirus

and

students

in

Brazil:

an

assessment

of

knowledge

of

a

common

infection

---preliminary

report

夽

João

Cesar

Frizzo

Burlamaqui

a

_,

_Ana

_Carolina

_Cassanti

a

_,

_Gabriela

_Bastos

_Borim

a

_,

Edward

Damrose

b

_,

_Luisa

_Lina

_Villa

c

_e

_Leonardo

_Silva

a,∗

a_Faculdade_de_Ciências_Médicas_da_Santa_Casa_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil b_Stanford_University,_Califórnia,_EUA

c_Universidade_de_São_Paulo_(USP),_Faculdade_de_Medicina,_Departamento_de_Radiologia_e_Oncologia,_São_Paulo,_SP,_Brasil

Recebidoem23dejaneirode2016;aceitoem2defevereirode2016 DisponívelnaInternetem14defevereirode2017

KEYWORDS

Brazil; Viruses;

Sexualbehavior; Policy

Abstract

Introduction:HumanPapillomavirus(HPV)infectionisthemostprevalentsexuallytransmitted diseaseworldwide.Oneofthebarrierstotheimplementationofpreventionprogramsagainst thediseaseisthelimitedknowledgepossessedbymostpopulationsregardingthevirusandits possibleconsequences.

Objective:ThepurposeofthisstudywastoevaluatetheknowledgeofBraziliancollegestudents ontransmission,clinicalmanifestations,anddiseasescorrelatedwithHPV,highlightingthepoor knowledgeofaverycommoninfection.

Methods:Atotalof194studentsansweredaquestionnaireabouttransmission,clinicalfeatures andthepossibleconsequencesofpersistentHPVinfection.Thequestionnairewasself-applied underthesupervisionoftheauthors.

Results:TheclinicalmanifestationsofHPVinfectionwerenotcleartomoststudents.Incorrect assumptionsoftheclinicalmanifestationsofHPVinfectionincluded:bleeding(25%),pain(37%) andrashes(22%).TwelvepercentofrespondentsdidnotrecognizewartsasanHPV-related disease.Regardingpotentialconsequencesofpersistentinfection,studentsdidnotrecognizea relationshipbetweenHPVandlaryngealcarcinoma(80.9%),pharyngealcarcinoma(78.9%),anal carcinoma(73.2%),vulvarcarcinoma(65.4%)andvaginalcarcinoma(54.6%).Largeportionsof thepopulationevaluatedwereunawareofmodesofHPVtransmissionbeyondgenitalcontact.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.02.006

夽 _Como_citar_este_artigo:_Burlamaqui_JC,_Cassanti_AC,_Borim_GB,_Damrose_E,_Villa_LL,_Silva_L._Human_{Papillomavirus}_and_students_in_Brazil:

anassessmentofknowledgeofacommoninfection---preliminaryreport.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:120---5. ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:leosilva@uol.com.br(L.Silva).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

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Conclusion: KnowledgeofHPVby thepopulationevaluated inthisstudy ispartialand frag-mented.Lackofknowledgemaycontributetothefurtherspreadofthedisease.Publichealth policiesforeducationandguidanceofthepopulationshouldbeimplementedinBrazil. © 2017 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Brasil; Vírus;

Comportamento sexual;

Política

HPVeestudantesnoBrasil:avaliac¸ãodoconhecimentodeumainfecc¸ãocomum ---relatopreliminar

Resumo

Introdução: Ainfecçãopelopapilomavírushumano(HPV)éadoençasexualmentetransmissível mais prevalenteem todoomundo.Uma dasbarreiraspara aimplantação deprogramasde prevençãocontraadoençaéoconhecimentolimitadodamaioriadaspopulaçõessobreovírus esuaspossíveisconsequências.

Objetivo: Avaliaroconhecimentodosestudantesuniversitáriosbrasileirossobreatransmissão, asmanifestaçõesclínicaseasdoençascorrelacionadascomoHPV,comdestaqueparaopouco conhecimentodeumainfecçãomuitocomum.

Método: Responderam a um questionário sobre a transmissão, características clínicas e as possíveisconsequênciasdainfecc¸ãopersistentepeloHPV194estudantes. Oquestionáriofoi autoaplicado,sobasupervisãodosautores.

Resultados: AsmanifestaçõesclínicasdainfecçãopeloHPVnãoeramclarasparaamaioriados estudantes.AssuposiçõesincorretasdasmanifestaçõesclínicasdainfecçãopeloHPVincluíam: hemorragia(25%),dor(37%)eerupçõescutâneas(22%)—12%dosentrevistadosnão reconhe-ciamasverrugascomoumadoençarelacionadaaoHPV.Quantoàspotenciaisconsequências dainfecçãopersistente,osalunosnãoreconheciamumarelaçãoentreHPVecâncerdelaringe (80,9%),carcinomadafaringe(78,9%),carcinomaanal(73,2%),carcinomavulvar(65,4%)e car-cinoma vaginal(54,6%). Grandesporções dapopulaçãoavaliada desconheciamos modosde transmissãodoHPValémdocontatogenital.

Conclusão:OconhecimentodeHPVpelapopulaçãoavaliadanesteestudoéparciale fragmen-tado.Afaltadeconhecimentopodecontribuirparaapropagaçãodadoença.Políticaspúblicas desaúdeparaaeducaçãoeorientaçãodapopulaçãodevemserimplantadasnoBrasil. © 2017 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

O papilomavírus humano (HPV) é o agente etiológico da infecção viral mais comum do trato genital em todo o mundo. Ovírus tambémestá relacionadocom umaampla gamadedistúrbiosemcriançaseadultosdeambosossexos. O impacto clínicoda doença relacionada ao HPV engloba umagamadedistúrbiosbenignosemalignos.1

Ainfecc¸ão peloHPVé adoenc¸asexualmente transmis-sível maiscomum nomundo, com maisde 14 milhões de novoscasosrelatadosnosEstadosUnidosem2008. Levando--seemcontatodososindivíduosinfectados,estima-seque 79 milhões de americanos foraminfectados pelo HPV em 2008.2

O papilomavírus humano é um vírus DNA da famí-lia Papillomaviridae. O HPV infecta a pele e a mucosa. Com base nas diferenc¸as das sequências genômicas do L1, o geneque codifica aprincipal proteína docapsídeo, maisde 190 tipos de HPV foramidentificados por análise molecular.3

O HPV foi classificado em tipos de alto e baixo risco, deacordo comseupotencialparainduzir câncerem teci-dos infectados.1 _Embora _o _contato _sexual _seja _o _modo

maisamplamenteaceito detransmissão,outrasformasde contaminac¸ão são descritas na literatura.4 _A _transmissão

vertical(infecçãoderecém-nascidospelapassagematravés deumcanaldeparto contaminado)é231vezesmaiorem mulherescomcondilomavaginal/vulvardoqueem mulhe-ressemadoençaclinicamenteevidente.Atransmissãodo HPVpormeiodeinfecçãosubclínicatambémpodeserum importantemododeinfecção;talvezomaiorfatorderisco quandoseestimaataxadetransmissãomaterno-fetal.5

AsmanifestaçõesclínicasdedoençasrelacionadasaoHPV variam,dependem dotipo de HPV e local dainoculação, masa verruga é considerada a lesão primária clássica da infecção.6

(3)

é responsável por câncer do ânus, pênis, vagina,vulva e orofaringe.7,8

Ainfecc¸ãopeloHPVcomostipos6e11(baixorisco)causa doenc¸asrecorrentescomoapapilomatoseoralelaríngea.9

Considerandoaaltaprevalênciadedoençaassociadaao HPVeseupotencialpararecorrênciaeconversãomaligna, oscustosrelacionadosaodiagnósticoetratamentotêmum grandeimpacto nossistemas desaúdeem todo o mundo. Porexemplo, sóem 2003osEstados Unidos gastaramUS$ 418milhõesparaotratamentodedoençasrelacionadasao HPV,exclusiveosvaloresgastoscomadoençacervical.10

Em 2012, o sistema de saúde italiano gastou 528,6 milhõesdeeurosparaotratamento dedoenças relaciona-dasaoHPV(câncercervical,vulvar,vaginal,anal,peniano, de cabeça e pescoço, verrugas genitais e papilomatose respiratória.11

Alémdoscustosextremamenteelevadosparaossistemas desaúde,asdoenc¸asrelacionadasaoHPVemtodoomundo estãoassociadasaaltastaxasdemorbidadeemortalidade.12

Tal como acontece com outras doenças sexualmente transmissíveis,aprevençãocontinuaaseramelhor opção para o controle da doença relacionada ao HPV, especi-almente porque não há tratamento curativo.9 _Entre _as

diferentesformas deprevenção disponíves paraa doença relacionada ao HPV, a vacinação demonstrou boa relação custo-efetividadeemváriosprogramasemtodoomundo.9

Contudo, uma das barreiras para a implantac¸ão des-ses programasé o conhecimentolimitado sobre o vírus e suaspossíveisconsequênciasqueamaioriadaspopulac¸ões tem.13---16

Estudosfeitosemdiferentespartesdomundo identifica-ramquenãoháumacompreensãoadequadadotemaquando seconsideramosjovenssexualmenteativos.17---19

Positivamente,ospaísesqueimplantaramprogramasde imunizaçãoobservaramqueascampanhasdevacinação con-tribuíram para o aumento dos níveis de conscientização sobre a questão. Essas campanhas, no entanto, tive-ram como foco principal o câncer cervical, enquanto as informações fornecidassobreoutrasdoenças relacionadas aoHPVsãolimitadas.20

Emboraaliteraturacientíficaforneçafortesevidências sobrearelaçãoentreainfecção peloHPV dealtorisco e odesenvolvimentodecâncerorofaríngeo, oconhecimento popularsobreessetumoréinadequadoouinexistente.21

Emumestudocom2.126adultosamericanosqueavaliou o conhecimentogeral dos cânceres decabeça e pescoço, menosde1%dosparticipantesreconheceuainfecçãopelo HPVcomoumpossívelfatorderiscoparaocâncerdeboca efaringe.22

Curiosamente,existe umadiferença de10 vezes entre as taxas de infecção oral (4%) e infecção genital (40%) emhomens.Adespeito dastaxasrelativamentebaixasde infecção, o desenvolvimento de lesões benignas e malig-nas na cabeça e pescoço tem aumentado a uma taxa alarmante.23

Ocomportamentosexualfoirelacionadoaumataxa cres-centedeinfecc¸ão oral peloHPV, masnãoháconsenso na literaturasobreoassunto.Osfatoresderiscopodemincluir onúmerodeparceirossexuaisaolongodavidaeacrescente práticadesexooral.24,25

A infecção subclínica pode facilitar a disseminação da doençaparaparceirosnãoinfectados.Ousodopreservativo

deve ser sempre incentivado, mas não pode fornecer protec¸ãototal contra ainfecc¸ão pelo HPV porqueo vírus podeser eliminado a partirde locais nãoprotegidos pelo preservativo.26

O objetivo deste estudo foi avaliar o nível de conhe-cimento dos estudantes universitários sobre as questões envolvidasnatransmissãodovírus,asmanifestac¸ões clíni-caseaspotenciaisconsequênciasdasinfecc¸õespersistentes pelo HPV, identificar aslacunas noconhecimento e assim contribuirparacampanhaseducativas.

Método

Este estudotransversalfoi aprovadopelo ComitêdeÉtica ePesquisa(CAAE:20424413.4.0000.5479).Trezentosalunos dosdoisprimeirosanosdefaculdadesdemedicina, enfer-magem e fonoaudiologiae audiologia foram convidados a participardesteestudo.Oquestionárioeraautoaplicávele osindivíduosforamorganizadosem gruposparaminimizar a interferência docurrículo de cada umadas faculdades. Osautoressupervisionaramopreenchimentodos questioná-rios.Cadaquestionáriofoiidentificadoapenaspelonúmero paramanteroanonimatodecadaparticipante.

Resultados

Dos300 estudantes convidados,194 concordaramem par-ticipar eresponderamosquestionáriosem suatotalidade. Nenhumquestionáriofoiexcluído.

Amaioriadosindivíduos(92,8%)respondeucorretamente que quanto maior o número de parceiros sexuais, maior o risco de infecc¸ão pelo HPV. Os resultados relativos à transmissãoestão apresentadosnatabela1.Amaioriados respondentesreconheceuocontatogenital-genitalcomoum modo comum de transmissão, mas o conhecimento sobre outros modos de transmissãoera limitado. A maioria dos entrevistados subestimouo risco detransmissão materno--fetal.

Em relação às medidas de proteção, 51% dos partici-pantesdeclararamqueospreservativosoferecemproteção totalcontraainfecçãopeloHPVdurantearelaçãosexual, 12,4% não sabiam responder essa pergunta e 36,6% res-ponderam que essa proteçãonãoseria totalmente eficaz. Quando perguntados se poderiam infectar seus parceiros mesmoquandoassintomáticos,88,7%dosentrevistados res-ponderam positivamente, 2,2% negativamente e 8,8% não sabiam.

Tabela1 RespostassobreosmodosdetransmissãodoHPV

Transmissão Simn(%) Nãon(%)

(4)

Tabela 2 Proporc¸ão de respostas sobre a participac¸ão do HPV na patogênese do câncer em diferentes sítios anatômicos

Neoplasia Sim(%) Não(%) Nãosei(%)

Faringe 41(21,1) 68(35,1) 85(43,8) Laringe 37(19,1) 66(34) 91(46,9) Vulva 67(34,5) 41(21,1) 86(44,3) Vagina 88(45,4) 34(17,5) 72(37,1) Pênis 184(94,8) 4(2,1) 6(3,1) Ânus 52(26,8) 51(26,3) 91(46,9) Cervical 177(91,2%) 11(5,7%) 6(3,1%)

170

48 72

71

42

Verruga (88%) Prurido (37%)

Sangramento (25%) Dor (37%) Foco (22%)

Figura1 Sinaisesintomasdeinfecc¸ãoporHPVdeacordocom oentendimentodosparticipantespesquisados.

Quanto ao desenvolvimentodemalignidade,o risco de câncer cervical e peniano foi maisprontamente reconhe-cido,comapreciac¸ãobemmenorparaocâncer emoutros locais(tabela2).Aincertezasobreoriscodecâncernesses outroslocaistambémficouevidente.

Em relac¸ãoaossinaise sintomasdainfecc¸ãopeloHPV, osparticipantesrelataramqueasverrugaseramoprincipal sintoma(88%).Sintomascomosangramento (25%),prurido (37%)edor(22%)foramincorretamenteidentificadoscomo partedasintomatologiaderotina(fig.1).

Discussão

DeacordocomosCentrosdeControledeDoenc¸asdos Esta-dosUnidos,49%dasinfecc¸õespeloHPVocorremempessoas entre15e24anos,comcustossignificativosrelacionadosao tratamento.27

O nível socioeconômico e o grau de escolaridade bai-xos estão correlacionados com um prognóstico ruim em doençasrelacionadasao HPV, como apapilomatose respi-ratóriarecorrente(PRR),bemcomocomasbaixastaxasde adesãoaosprogramasdeprevençãodeinfecções.28

NoBrasil,44,9%dapopulac¸ãoacimade15anosnãotem educac¸ãoformaloutemoensinofundamentalincompleto, enquanto19%têmoensinomédioincompleto.29

É importante considerar que, embora o nível de esco-laridade do grupo do estudo tenha sido maior que o da populaçãoemgeral,osparticipantesnãotinhameducação formal em HPV ou suas doenças relacionadas. Assim, o conhecimento desse grupo é representativo do de seus pares.Nossosresultadosmostramumbomconhecimentodos entrevistadossobrealgumasquestões,masemoutrasáreas importantesesseconhecimentoéparcialefragmentado.

A grande maioria dos participantes do estudo (92,8%) indicouque quantomaioro númerode parceirossexuais, maioré o risco de infec¸ão pelo HPV. Esse resultado tam-bém foi observado em outros estudos.25,30 _A _transmissão

genital-genitalfoiprontamentereconhecidacomoumfator significativo para a infecção pelo HPV. Infelizmente, for-masopcionaisdetransmissão,comoorogenitaleanogenital, foramreconhecidaspormenosdametadedosrespondentes, umdéficitimportantenacompreensãodoquesão conside-radaspráticassexuaisseguras.Essedadoéparticularmente preocupantequandoseconsideramaspossíveis consequên-ciasdeinfecçõespersistentesnesseslocais(transformação maligna)emereceatençãoespecialparaaformulaçãode futuraspolíticaseducacionaisdesaúde.24,30

Osparticipantes destetrabalhopertencemaumafaixa etária com número elevado de parceiros sexuais e baixa frequênciadousodepreservativo.31

Nossos resultados indicam que a maioria (63,4%) dos respondentes considera estar totalmente protegida contra a infecção pelo HPV quando usa preservativo. As apresentações clínicas opcionais da infecção viral(PRR e câncer) nãoforamreconhecidas pela populaçãoavaliada, umfato quetambémdeveser considerado em programas deprevenção.

A grande maioria dos respondentes não reconheceu a possibilidade de transmissão transplacentária do vírus ou mesmo que a transmissão pode ocorrer durante o parto vaginal.Quando consideramos a idade e os anos de vida reprodutiva da populac¸ão estudada, a compreensão ina-dequada do HPV nesse grupo representa uma falta de conhecimentosériaearriscada.

QuantoàsdoençasrelacionadasaoHPV,ocâncer cervi-calfoi o maisfacilmente reconhecidopelos participantes do estudo (91,23%). Infelizmente, houve pouco reconhe-cimento sobre a associação entre a infecção e outros cânceres.Esses dadossãoconsistentes com osdados epi-demiológicos apresentados nos últimos anos sobre essas doenças.25,32

Emboraosesforçoseducacionaistenhamobtidosucesso ao estabelecer o reconhecimento da relação entre HPV e câncer cervical, esforços mais agressivos devem ser feitosparaestabelecerfirmementeessemesmo reconheci-mentocomoutrostiposdecânceres.Nossosdadosindicam que88,7%dosentrevistadosprontamentereconheceramo potencialdepropagaçãodadoençaquandoassintomáticos. Amaioria dosrespondentes reconheceuaverrugacomo o clássico sintoma de infecção, uma taxa maior do que a obtida poroutros autores,33 _mas_eles _{identificaram}

(5)

A detecção precoce dainfecção ativa é importante, pois o diagnóstico tardio está associado a taxas mais altasde complicações.23,34

Noentanto,aincapacidadedeidentificarcorretamente ossinaisdeinfecc¸ãoativa,comodemonstradonesteestudo, representaumagrandebarreiraquedevesersuperadapara osucessodaimplantac¸ãodeumprogramadeautoexame.

Levando-se em conta a potencial gravidade e os cus-tosrelacionados coma doença associadaao HPV, o papel da prevenção é inquestionável. No entanto, para que as medidasdeproteçãoindividualsejameficazes,énecessário queumnívelmínimodeconhecimentosobreoassuntoseja adquiridopelapopulação.

Apartirdos resultadosobtidosnestetrabalho, identifi-camoslacunasnoconhecimentosobreainfecc¸ãopeloHPV. Osdadosdesteestudoforamobtidosapartirdeumgrupo querepresentaumníveldeescolaridadeacimadamédiano Brasil,destacaram-seasdeficiênciasnosatuais programas educacionaisdopaíssobreainfecc¸ãopeloHPV.Éessencial queapolíticapúblicabrasileirasobreotemaseja reavali-ada.

Noentanto,outrosautoresobservaramqueumaumento doconhecimentosobreoproblemanãoserefletena cons-ciência da importância das medidas preventivas a serem adotadas. Esses autores recomendaram uma informac¸ão diretae acompanhada deargumentos que nãopodemser malinterpretados.35

O fato de que nossa amostra não foi representativa detoda apopulação brasileira, bemcomo a limitação do recrutamento a apenas uma universidade são potenciais limitaçõesdoestudo. Contudo,acreditamosque este tra-balho possa fornecer informações úteis para políticas de orientaçãoparaapopulação.

As lacunasnoconhecimentosobrea infecçãopeloHPV eassuaspotenciaisconsequênciaspodemdiminuira efici-ênciaeoalcancedosprogramasdeprevenção.Embora os programasdevacinaçãojáestejamemexecuçãoparauma grande parceladapopulação, essesprogramas devemser complementadoscominformações paratoda apopulação. Casocontrário,aeficáciadosprogramasdevacinaçãopode serprejudicada.Éessencialpromovercampanhas educati-vassobreosriscosdetransmissão,asformas deproteção easconsequênciasdasdoençasrelacionadasao HPVpara minimizaramorbidadeindividualediminuiroscustospara o sistema de saúde. Políticas públicas de saúde para a educaçãoeorientaçãodapopulaçãodevemserimplantadas noBrasil.

Conclusão

OconhecimentosobreoHPV dapopulaçãoavaliadaneste estudoé parcial e fragmentado. Afalta deconhecimento pode contribuir para a propagação da doença. Políti-cas públicas de saúde para a educação e orientação da populaçãodevemserimplantadasnoBrasil.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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