Colite Ulcerativa
Doença de Crohn
INTRODUÇÃO
“A mórbida aparência do intestino da Sra. Bambes”
- Processo inflamatório e ulcerativo da mucosa do cólon de etiologia
desconhecida
Wilks & Moxon, 1875
Epidemiologia
Doença que apresenta grande importância clínica (jovens) Acomete 1.400.000 indivíduos nos EUA
Acomete 2.200.000 europeus
Incidência de 93.000 casos novos por ano (EUA) Incidência de 110.000 casos novos por ano (Europa) Aumento da incidência em todo mundo
Crohn – 619 casos
Incidência: RCU x Crohn - FMUSP
84 96 233 302 329 308 0 50 100 150 200 250 300 350 N º d e ca so s Retocolite – 706 casos 1984-1990 1991-2000 2000-2005
Kiss DR, Teixeira MG, Habr-Gama A. Retocolite ulcerativa. In:Clínica Cirúrgica. Manole ed. São Paulo. 2008.v.1;p.930-944.
ESTRESSE OXIDATIVO
Etiopatogenia
Membrana Basal
EROs
Pravda J. Radical induction theory of ulcerative colitis. World J Gastroenterol.2005;11(16):2371-84
Membrana Basal
EROs
Membrana Basal
Pravda J. Radical induction theory of ulcerative colitis. World J Gastroenterol.2005;11(16):2371-84
Membrana Basal
EROs
Membrana Basal
Pravda J. Radical induction theory of ulcerative colitis. World J Gastroenterol.2005;11(16):2371-84
Membrana Basal
Membrana Basal
Pravda J. Radical induction theory of ulcerative colitis. World J Gastroenterol.2005;11(16):2371-84
Etiopatogenia
EROs EROs
ESTRESSE OXIDATIVO
Hidroxilação da Guanina
Transversão
Timina →→→→ Citosina
Kasai H,et al. Environmental Mutagen Research.1988;10:73-8. OH
Hidroxilação da Guanina
Radicais Livres de
8-OHGdG T
Timina x Citosina
Kasai H, et al. Environmental Mutagen Research.1988;10:73-8.
Erro de Pareamento A T C G A T G C G C A T C G Proteína Mutante
Progressão para câncer colorretal
Sempre começa pelo reto Não poupa o reto
Doença contínua
Não acomete o intestino delgado Ileíte de refluxo
Acomete todo cólon – 20% Cólon esquerdo – 30 a 40% Reto e Sigmóide – 40 a 50%
Diagnóstico histopatológico
Doença difusa Doença contínua
Doença em atividade constante
Doença de longa duração (>10 anos) Doença de início precoce
Relação com o câncer colorretal
Formas Leves e Moderadas
Disenteria (muco e sangue)
Cólicas abdominais
Tenesmo
Anemia leve
Hipoproteinemia
Desnutrição leve
Formas Graves
> 6 evacuações/dia
Sangue e muco ↑
Febre > 37.5 °(> 2 dias)
F.C. > 90 bpm
Hemoglobina < 10,5 g/dl
VHS > 30 mm/h
Dilatação cólica
Quadro clínico
Manifestações extra-intestinais
Articulares:
artrite enteropática, espondilite anquilosante
Cutâneas:
pioderma gangrenoso, eritema nodoso
Oftalmológicas:
episclerite, uveíte
Hepáticas:
pericolangites, colangite esclerosante
Renais:
nefrite intersticial, pielonefrite crônica
Articulares
Ocorrem em 40,8%
Artrite enteropática
Articulares
Espondilite anquilosante
1,5 – 18%
Cutâneas
Ocorrem em 10,7%
Pioderma gangrenoso
Eritema nodoso
Cutâneas
Ocorrem em 10,7%
Pioderma gangrenoso
Eritema nodoso
Hepatobiliares
Ocorrem em 13,6%
Colangite esclerosante
Renais
Ocorrem em 13,3%
Nefrite intersticial
Diagnóstico
Diagnóstico
Tratamento Clínico
Tratamento Clínico
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Indicação Cirúrgica
Emergencial:
Quando indicar a cirurgia ?
Que técnica utilizar ?
Tratamento Cirúrgico Emergencial
Objetivo : Salvar a vida do doente
Colite aguda fulminante
Megacolon tóxico
Perfuração
Obstrução
Colite Aguda Fulminante
Sem resposta após 48 a 96 horas de tratamento intensivo
Piora do quadro clínico
Hemoglobina < 75% do valor normal
Febre persistente, taquicardia, leucocitose (> 10.500/mm³)
Proteína C reativa > 45 mg/ml
Cohen JL et al. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 2005;48:1997-2009
Nível de Evidência: III Grau de Recomendação: B
Colite fulminante
5 – 15%
Nível de Evidência: III
Grau de Recomendação: B
Megacólon Tóxico
• Febre, toxemia, dor e distensão abdominal • Diâmetro do cólon transverso > 6 cm
• Ocorre em 6% dos casos graves • Mortalidade sem perfuração → 4%
• Mortalidade com perfuração de 25-57%
Nível de Evidência: III
Grau de Recomendação: B
Perfuração
(Megacólon tóxico)
Nível de Evidência: III
Grau de Recomendação: A
Indicação Cirúrgica
Emergencial:
Quando indicar a cirurgia ?
Cirurgia Emergencial : Qual técnica utilizar ?
• “Blowhole”
• Proctocolectomia total com ileostomia definitiva
• Colectomia total com ileo-reto-anastomose
Ileostomia em alça e
múltiplas colostomias
“Blowhole”
Turnbull, 1970
Proctocolectomia total
+
Ileostomia definitiva
Goligher, 1984
Nível de Evidência = III Grau de Recomendação = B
Proctocolectomia total + Ileostomia definitiva
Remoção completa do cólon e reto
Procedimento de grande porte em doente crítico
Mortalidade de 13,6%
Impõe ao doente uma ileostomia definitiva
Em desuso devido as bolsas ileais
Colectomia total com íleo-reto-anastomose
– Doentes jovens
– Pouco acometimento do reto
Ravitch, 1947
Nível de Evidência = III Grau de Recomendação = B
Colectomia total e íleo-reto-anastomose
• Não remove o reto
• Risco do desenvolvimento de neoplasia no reto
• Anastomose em doente debilitado → fístulas
• Evita a ileostomia definitiva
Colectomia total
+
Ileostomia “temporária”
Nicholls & Dozois, 1997
Nível de Evidência = III Grau de Recomendação = B
Colectomia total + Ileostomia temporária
• Remoção da maior parte do cólon doente
• Menor porte que a proctocolectomia total
• Baixa mortalidade : 6% (em média)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Quando indicar ?
Colite aguda persistente refratária ao tratamento clínico – N.E.= III; G.R.= B Dose excessiva de corticosteróides + efeitos colaterais
Desnutrição progressiva
Manifestações extra-intestinais debilitantes (30%) Hemorragias recorrentes com anemia (transfusão) Retardo do desenvolvimento (crianças)
Estenoses (obstrução intestinal) N.E.= III; G.R.= A Microcólon
Displasia de alto grau N.E.= III; G.R.= C Câncer
Qual a técnica ideal ?
• Curar a doença
Opções cirúrgicas
Retocolectomia
Ileostomia definitiva
Ileostomia continente
Reservatório ileal
Proctocolectomia total e ileostomia permanente
Ileostomia evertida
Proctectomia interesfincteriana
Dissecação perirretal mínima
Cirurgia definitiva para a retocolite ulcerativa
Utilizada ainda hoje porém com ↓ freqüência
Impõe ao doente uma ileostomia definitiva
Ileostomia continente de Koch
Nível de Evidência = III Grau de Recomendação = B
Ileostomia continente de Koch
Nível de Evidência = III Grau de Recomendação = B
Sir Alan Parks
Retocolectomia total
+
Mucosectomia do reto distal
+
Bolsa ileal em “S”
Retocolectomia total com bolsa íleal
Idealizada a partir de três conceitos:
• Mucosectomia do reto distal
(Soave,1964;Martin,1977)
• Anastomose íleo-anal
(Ravitch & Sabinston, 1947)
• Reservatório ileal
(Valiente e Bacon,1955; Kock,1969)
Retocolectomia total
+
Mucosectomia do reto distal
Nível de Evidência = II Grau de Recomendação = A
Bolsa ileal em “S”
Retocolectomia total
+
Mucosectomia do reto distal
+
Retocolectomia total
+
Mucosectomia do reto distal
+
Bolsa ileal em “J”
Utsonomyia,1980
Nível de Evidência = III Grau de Recomendação = A
Tipo de bolsa
Nível de Evidência = II Grau de Recomendação = B
Cohen JL et al. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 2005;48:1997-2009
Escolha individual
J x W – sem diferenças significantes Resultados funcionais semelhantes Bolsa em H – maior índice de bolsite
Retocolectomia proximal
+
Bolsa ileal em “J”
Universidade São Francisco
Técnica adotada:
Teste com azul de
metileno para avaliar
Universidade São Francisco
Anastomose mecânica
entre a bolsa ileal e o
Com mucosectomia
•
Sangramento
•
Dificuldade na confecção da
anastomose
•
Urgência evacuatória
•
Evacuação noturna (escape)
•
↑
incontinência
Sem mucosectomia
Duplo grampeamento
Mantém manguito de mucosa retal
(cuff)
Nível de Evidência = III Grau de Recomendação = A
Universidade São Francisco
Técnica do duplo
grampeamento
Grampeadores especiais
com cabeça articulada
Universidade São Francisco
Técnica do duplo
grampeamento
Grampeadores especiais
com cabeça articulada
Universidade São Francisco
Técnica do duplo
grampeamento
Grampeadores especiais
com cabeça articulada
Universidade São Francisco
Técnica do duplo
grampeamento
Grampeadores especiais
com cabeça articulada
Complicações das bolsas ileais
Bolsites (Pouchitis) : 26,2%
Estenose da anastomose: 19,2%
Sepse pélvica : 13,5%
Fístula da anastomose ileoanal: 7,5%
Deiscência da anastomose : 6%
Obstrução intestinal : 5,4%
Dermatite perianal: 3%
Incontinência fecal leve: 2,1%
Disfunção erétil: 1%
INTRODUÇÃO
“Processo inflamatório transmural e granulomatoso não-caseificante que
atinge todo o tubo digestivo”
B.B. Crohn, 1932
Doenças Inflamatórias Intestinais 96 57 302 233 308 329 0 50 100 150 200 250 300 350 N º d e C as o s
Colite ulcerativa Doença de Crohn
1984-1989 1990-2000 2001-2006
Kiss DR, Teixeira MG. Doença de Crohn. In:Clínica Cirúrgica. Manole ed. São Paulo. v.1;p.945-958.
Permanece desconhecida
Interação entre agentes etiológicos múltiplos
Etiologia infecciosa ?
Herança genética
Alterações genéticas que pela influência de fatores
ambientais determinariam resposta imunológica intensa
Kiss DR, Teixeira MG. Doença de Crohn. In:Clínica Cirúrgica. Manole ed. São Paulo. v.1;p.945-958.
Acometimento do intestino delgado (30%) Acometimento do intestino grosso (30%) Acometimento de ambos (30%)
Qualquer outro local do tubo digestivo (10%) Lesões descontínuas
Mesentério espessado envolvendo intestino Linfonodomegalia
Intestino tubuliforme Parede espessada Luz diminuída
Hiperemia da serosa
Mucosa com úlceras longitudinais Úlceras aftóides
Acometimento transmural
Úlceras aftóides fissuras profundas Infiltrado linfo-plasmocitário
Sem necrose caseosa Granulomas submucosos
Células gigantes Multinucleadas
Estenosante
Inflamatória
Kiss DR, Teixeira MG. Doença de Crohn. In:Clínica Cirúrgica. Manole ed. São Paulo. v.1;p.945-958.
Variado segundo a localização e extensão da doença
Comportamento dinâmico progredindo com o tempo de doença Dor abdominal com alteração do hábito intestinal (disenteria) 50% dos doentes apresentam lesões perianais associadas Manifestações extra-intestinais
Lesões orais (úlceras aftóides) Tromboembolismo
Tratamento cirúrgico
Quando indicar
?O retardo da indicação cirúrgica é inadequado
Indicadas no tratamento das complicações que não responderam ao
tratamento clínico
A ressecção intestinal econômica elimina o tecido que jamais voltará ao
normal
Metade dos doentes operados não apresentará recorrência
Tratamento cirúrgico
Princípios cirúrgicos básicos
Incisão mediana (evitar incisões nos quadrantes inferiores) Evitar drenos
Reconhecimento cuidadoso da extensão da doença Ressecções cirúrgicas econômicas (estrituroplastias) Evitar anastomoses múltiplas
Evitar anastomoses na vigência de abscessos ou peritonite extensa Qualidade de vida por tempo satisfatório caso ocorra recorrência
Tratamento cirúrgico: enterectomias
Enterectomias econômicas Margem mínima
Anastomose pode ser feita em tecido inflamado Ressecar apenas o segmento comprometido Ressecção do mesentério cuidadosa
Tratamento cirúrgico: enteroplastias
Economiza intestino delgado
Pode-se realizar quantas forem necessárias Realizá-las na doença fora de atividade Suturas manuais ou mecânicas
Evita manuseio do mesentério Recorrência baixa
Tratamento cirúrgico da colite de Crohn: colectomia total + ileorretoanastomose
Técnica adequada na colite de Crohn sem
acometimento perianal
Em um único tempo cirúrgico Recorrência alta
Tratamento cirúrgico da colite de Crohn: proctocolectomia + ileostomia
Técnica mais adequada na colite de Crohn
com acometimento perianal extenso e incontinência fecal
Deve ser indicada como primeira operação
pois evita reoperações por recidivas
Recorrência menor
Tratamento cirúrgico da colite de Crohn: retocolectomia total + bolsa
Técnica com caráter temporário Boa qualidade de vida até a recidiva Índices de perda da bolsa de 50% Graves fístulas da bolsa ileal
Tratamento cirúrgico da colite de Crohn perianal
Manifestação grave da doença Péssima qualidade de vida
Tratamento relacionado a gravidade do caso
Não realizar fistulectomias (risco de incontinência) Colocação de sedenhos
Evita a incontinência Drena o abscesso
VIDEOLAPAROSCOPIA
VIDEOLAPAROSCOPIA
Menor perda sangüínea
Menor tempo de íleo pós-operatório Evacuações mais precoces
Introdução mais rápida da dieta oral
Menor necessidade de analgésicos no pós-operatório Menor tempo de internação
Índices de complicações semelhantes
Maior tempo cirúrgico Maior custo
Curva de aprendizado demorada
Rosman AS et al.Metaanalysis of trials comparing laparoscopy and open surgery for Crohn’s disease. Surg Endosc.2005;19:1549-1555.
