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FRONTAL CONTRA LA MALARIA
Los voluntarios de la
comunidad que
aprendieron thnicas
sencillas
de extraccibn
de sangre para
diagnóstico
contribuyeron
en gran
medida al 6xito de las
compañas
antimaláricas
(Foto: f?Almasy, OMS)
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La eliminación de la malaria y sus consecuencias de las Américas
ha sido una prioridad de la Oficina Sanitaria Panamericana desde los primeros años de
sean eficaces en situaciones especiales, tales como la apertura de nuevas zonas para la minería y el cultivo, o cuando hay movimientos de población o actividades de comercio ilegales.
La distribución de la malaria en las Américas ha cambiado drásti- camente en los últimos 100 años: ha desaparecido o se ha eliminado de la mayor parte de las zonas templadas y neotropicales. Desde la época colonial, la malaria ha sido una enfermedad importante desde el sur de los Estados Unidos de América hasta la Argen- tina. Los primeros documentos oficiales sobre la enfermedad se remontan a principios del siglo XX. Antes de esa fecha, la enfermedad se consideraba más como un proceso de aclimatación que como una enfermedad y se confundía a menudo con otros proce- sos febriles. Las fiebres maláricas fueron por mucho tiempo una de las causas más graves de discapacidad y muerte, y hasta el siglo XX la quinina era la única medida de control.
Cuando William Crawford Gorgas demostró en Panamá a princi- pios del siglo la factibilidad de controlar a los mosquitos, se despertó el interés en la malaria como problema económico y de salud. Con las operaciones de drenaje y la apli- cación de aceites larvicidas para el control de criaderos de mosquitos se redujo el nú- mero de casos en las ciudades y puertos marítimos de la Región. El éxito de estas me- didas contribuyó al establecimiento de proyectos bien financiados de vigilancia y control, y como resultado de ello la malaria declinó considerablemente en los años treinta.
En los años cuarenta, se reanudaron las medidas de control de lar- vas y mosquitos adultos y se organizaron programas de educación de las comunidades, y laboratorios centrales y regionales para el diagnóstico.
El desarrollo agricola, el cuidado del ganado, la mejoría de la vi- vienda, del medio ambiente y de los niveles del agua en proyectos de irrigación fueron elementos definitivos para el control de mosquitos transmisores en algunas zonas en desarrollo. Las encuestas y el trabajo antimalánco eficiente coincidieron con la integra- ción de los recursos municipales, estatales y federales de todos los sectores de la socie- dad, las fuerzas armadas y las fundaciones. Uno de los primeros logros de las campañas antimaláricas fue la erradicación de AnopheZes gumbiue del Brasil en 1942. Una vez más, la coordinación de los esfuerzos -en este caso, del Gobierno del Brasil, la OPS y la Fundación RockefeIler- rindió sus frutos. Cinco años más tarde, la XII Conferencia Sanitaria Panamericana llamó la atención sobre el insecticida dicloro-difenil-ticloro-etano (DDT), que habría de convertirse en un elemento fundamental destinado a romper el ciclo de la transmisión. En los años que siguieron a la aparición del DDT la Organiza- ción promovió la difusión y adopción de este insecticida y recomendó que los progra- mas nacionales de control se orientaran hacia su utilización y, sobre todo, hacia la do- cumentación de su eficacia. La notable reducción en muchos paises del numero de casos atribuible al uso del DDT motivó a la XlV Conferencia Sanitaria Panamericana (1954) a recomendar a los Gobiernos que convirtieran con la mayor brevedad posible todos los programas de lucha en programas de erradicación. El motivo de dicha urgencia estri- baba en la preocupación de que los anofelinos se hicieran resistentes a los insecticidas. El Director de la Oficina fue autorizadopara obtener la participación financiera de or-
ganizaciones públicas o privadas, nacionales o internacionales, para cubrir los gastos s de las actividades que habria que realizar. 3.
En 1955, la Asamblea Mundial de la Salud resolvió que la malaria 2 debía ser erradicada en todo el mundo y subrayó que la colaboración internacional era 2 una condición sine qua non para alcanzar ese objetivo. Para dar apoyo al esfuerzo que
representaba la meta fijada, en 1957 el Consejo Directivo de la OPS recomendó que la
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En 1960, el Comité de Expertos de la OMS en Paludismo fijó los criterios para organizar los programas de erradicación y subrayó la necesidad de contar con servicios de salud rurales adecuados para poder mantener la fase de consolidación una vez alcanzada. La introducción del concepto de infraestructura de salud por el Co- mité de Expertos en el marco de la lucha contra la malaria añadió una nueva dimensión a los programas de control: el reconocimiento de la necesidad de integrar paulatina- mente las actividades antimaláricas en las funciones básicas de los servicios de salud a nivel local. Dichas actividades debían ser sencillas y estar claramente definidas, con ob- jeto de que el personal auxiliar de los servicios de malariología fuera capaz de llevarlas a cabo. También era importante que los centros de salud adquirieran experiencia en esas actividades con celeridad.
La escasez de recursos en los países en desarrollo de la Región amenazaba las campañas contra la malaria. En 1962 el Consejo Directivo de la OPS sub- rayó la urgente necesidad de que los Gobiernos Miembros trataran de obtener ayuda financiera para vencer los obstáculos que estaban impidiendo acabar con la persistencia de la transmisión.
Eran varios los factores que favorecían el aumento de la incidencia de malaria, entre ellos: la existencia de condiciones ambientales que permitían la mul- tiplicación de Anupkeles, la mayor exposición de la población humana no inmune a la infección, y la pobreza, que aumentaba la probabilidad de enfermarse o morir de ma- laria de algunos grupos sociales.
La creciente participación de la Organización en tareas de investi- gación de la enfermedad -convocando reuniones de expertos y financiando estu- dios- puso de manifiesto la existencia de problemas técnicos y el hecho de que que- daba un largo camino por recorrer en el campo de la investigación. Era preciso mejorar los métodos de diagnóstico y realizar estudios de los aspectos de la transmisión relacio- nados con las caracterfsticas genéticas del vector y el huésped, el significado epidemio- lógico de la resistencia de los mosquitos a los insecticidas y de los plasmodios a los me- dicamentos, la eficacia y tolerancia a los nuevos fármacos antimaláncos, las consecuencias de los movimientos migratorios y de otros factores sociales en la incidencia de la enfer- medad, y sus relaciones con la producción agropecuaria y minera.
En la década de los sesenta, se realizaron varios estudios para comprender mejor los problemas biomédicos que obstaculizaban las campañas de erra- dicación. Así se demostró que la erradicación no serfa posible en aquellas áreas donde la fumigación intradomitiaria con insecticidas de acción residual era la única actividad que se estaba llevando a cabo. Sobre la base de los resultados obtenidos, la XVII Con- ferencia Sanitaria Panamericana (1966) recomendó acelerar la coordinación entre los servicios locales de salud y los programas de erradicación.
La Organización afrontaba un difícil reto. Era preciso financiar y coordinar los programas de control y los servicios generales de salud. Además, se debía responder a los interrogantes emanados de las investigaciones sobre la biología del plas- modio y del vector de la enfermedad. Por ello, en 1967 el Consejo Directivo recomendó que los Gobiernos reorientaran sus estrategias para intensificar las labores de control y erradicación en áreas problemáticas.
Durante los años setenta la Organización buscó recursos mate- riales y financieros, intensificó el apoyo técnico y general a los programas nacio- nales de control y trató de que los programas se incorporaran en los planes naciona- les de desarrollo.
visar nuevamente sus programas de erradicación, continuar la fabricación del DDT, y fortalecer los servicios de salud básicos en las zonas con alta prevaler-ka de malaria.
La escasez de fondos, los servicios inadecuados de salud, la resis- tencia de los mosquitos a los insecticidas y de los plasmodios a los medicamentos, la falta de coordinación entre los programas nacionales de control y los servicios básicos de salud resultaron en un empeoramiento de los indicadores’malariológicos -inciden- cia parasitaria anual, razón de viviendas fumigadas, razón de exámenes de sangre anuales- en áreas circunscritas de la Región. Asíquedó patente en la reunión del Co- mité Ejecutivo de junio de 1976, que recomendó que la Organización promoviera la adopción de nuevas medidas, incluidos estudios de factibilidad técnica, económica y administrativa de los programas, y que solicitara a las instituciones financieras internacionales que concedieran préstamos a los gobiernos para fortalecer los pro- gramas de control.
En 1977, el Comité Ejecutivo recomendó al Director que incluyera en el presupuesto fondos para capacitar recursos humanos en la aplicación de una nueva estrategia de control de la malaria, en la que se daba prioridad a la atención primaria para asegurar la cobertura de la población rural. La estrategia precisaba la transforma- ción de la estructura básica de los servicios y de los programas de control de la malaria.
Un año más tarde, la XX Conferencia Sanitaria Panamericana rei- teró que la erradicación era la meta de los programas y declaró a 1980 “Ano de la lucha frontal contra la malaria en las Américas”. La Tercera Reunión de Directores de los Ser- vicios Nacionales de Erradicación de la Malaria (Oaxtepec, México, 1979), sentó las bases para desarrollar un plan hemisférico contra la malaria. A lo largo de todos esos años, la Organización insistió una y otra vez en la necesidad de dar prioridad al con- trol de la enfermedad y de fortalecer la educación y el adiestramiento del personal de los programas. Para conseguir estos fines había que ampliar las zonas cubiertas por los programas y promover la investigación sobre métodos para controlar la transmisión de la enfermedad.
La IV Reunión de Directores de los Servicios Nacionales de Erra- dicación de la Malaria (Brasaa, 1983) recomendó a los Gobiernos que redefinieran los objetivos de los programas, con los datos epidemiológicos disponibles, sobre la base de la estrategia de estratificación operacional de la malaria que consistía en tres fases: final (erradicación de la enfermedad), intermedia (reducir la endemicidad, mortalidad y morbilidad en las áreas donde la erradicación no sea factible), inmediata (reducir los niveles de transmisión en las áreas epidémicas y prevenirla en las exentas de la enfer- medad, y contribuir al desarrollo socioeconómico de las zonas afectadas).
Para mediados de los años ochenta los mayores desafíos radicaban en cómo administrar el tratamiento específico adecuado a las personas infectadas por plasmodios y en cómo evaluar la eficacia del tratamiento en la población. El éxito de la quimioterapia antimalárica dependía de la resolución del problema de la resistencia de P júlcipurwn a la cloroquina y a otros medicamentos alternativos, así como de las regu- laciones y políticas vinculadas con la importación, producción, distribución, comercia- lización y administración de medicamentos antimaláricos.
La situación de la malaria empeoró notablemente: entre 1985 y 1990, 21 de 37 países de la Región notificaron en total un millón de casos nuevos de malaria cada año. De ellos, dos tercios correspondían a infecciones por P uivax, y el tercio res- tante, a infecciones por P faZcipurum. Esta situación obligó a la Organización a revisar y reajustar las estrategias de prevención y control que había venido recomendando y a promover la estratificación como un enfoque útil para el diagnóstico epidemiológico
tificación -utilizando las actividades en marcha de investigación, diagnóstico, análisis e interpretación de la información- hizo posible categorizar las áreas geográficas y ecológicas y los grupos de población de acuerdo con el riesgo de malaria. Fundamen- talmente, la estratificación consiste en el estudio de la incidencia parasitaria anual y de sus tendencias para identificar áreas prioritarias; identificación y medición de los fac- tores de riesgo en esas áreas; construcción de estratos de acuerdo con los factores de riesgo identificados; selección de las intervenciones para reducir o eliminar los factores de riesgo más importantes; transformación de los servicios de salud para llevar a cabo las intervenciones seleccionadas; identificación de los indicadores de estructura, pro- ceso e impacto, con el fin de medir la reducción del riesgo de enfermar y de morir de malaria y de evaluar las intervenciones llevadas a cabo. El conocimiento del perfil de esos factores de riesgo es de gran ayuda en la selección de las intervenciones encami- nadas a prevenir y controlar la enfermedad.
Esta enfermedad, mejor que cualquier otra, pone de manifiesto la importancia de la salud para el desarrollo. La gravedad de sus consecuencias justifica la determinación de la Organización de seguir cooperandoconlos países en sus esfuerzos para controlar la malaria.
La malaria siempre ha sido una enemiga temible en ia América tropical y subtropical. No solo ha servido de rémora ai progreso material de ios países de esa zona, sino que tambi& le ha dado fama de insalubridad y peligro, que ha sido ei mayor perjuicio que pudiera hacerle. Los interesados en ia prevención de este azote pueden dirigirse a ia Oficina Sanitaria Internacional.
