UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CURSO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE NUTRICÃO
FUNÇÃO RENAL DE INDIVÍDUOS NO PÓS INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E FATORES ASSOCIADOS
MARIA KAROLAINY DO NASCIMENTO
NATAL-RN 2021
MARIA KAROLAINY DO NASCIMENTO
FUNÇÃO RENAL DE INDIVÍDUOS NO PÓS INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E FATORES ASSOCIADOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito final à obtenção do título de Bacharel em Nutrição
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Ana Paula Trussardi Fayh Coorientadora: Nut. Ms. Ana Lúcia Miranda de Carvalho
NATAL-RN 2021
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Nascimento, Maria Karolainy do.
Função renal de indivíduos no pós infarto agudo do miocárdio e fatores associados / Maria Karolainy do Nascimento. - 2021.
33f.: il.
Trabalho de Conclusão de Curso - TCC (Graduação em Nutrição) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Nutrição. Natal, RN, 2021.
Orientadora: Ana Paula Trussardi Fayh.
Coorientadora: Ana Lúcia Miranda de Carvalho.
1. Infarto do miocárdio - TCC. 2. Creatinina sérica - TCC.
3. Taxa de filtração glomerular - TCC. I. Fayh, Ana Paula Trussardi. II. Carvalho, Ana Lúcia Miranda de. III. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 616.127-005.8
Elaborado por ANA CRISTINA DA SILVA LOPES - CRB-15/263
MARIA KAROLAINY DO NASCIMENTO
FUNÇÃO RENAL DE INDIVÍDUOS NO PÓS INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E FATORES ASSOCIADOS
Trabalho De Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal Do Rio Grande Do Norte como requisito final para obtenção do Grau de
Nutricionista.
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________________________
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Ana Paula Trussardi Fayh
______________________________________________________________
Co-orientadora: Nut. Ms. Ana Lúcia Miranda de Carvalho
_____________________________________________________________
3°Membro: Prof.ª Dr.ª Márcia Marília Gomes Dantas Lopes
NATAL, _25__ DE ____AGOSTO____ DE 2021
NASCIMENTO, Maria. FUNÇÃO RENAL DE INDIVÍDUOS NO PÓS INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E FATORES ASSOCIADOS 2021. 33 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Nutrição) – Curso de Nutrição, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2021.
RESUMO
INTRODUÇÃO: O infarto agudo do miocárdio (IAM) é considerado um problema de saúde pública no Brasil. Pacientes com IAM podem desenvolver complicações renais, impactando no seu prognóstico e levando ao aumento no risco de mortalidade. Dessa forma, a avaliação da função renal precoce se apresenta como ferramenta no monitoramento dessas complicações.
OBJETIVO: Avaliar os marcadores bioquímicos da função renal em pacientes com diagnostico de IAM e seus fatores associados. MÉTODOS: Foi realizado um estudo descritivo transversal. As coletas de dados ocorreram no período entre março de 2019 e março de 2020, em indivíduos adultos e idosos de ambos os sexos, admitidos nos Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) diagnosticados com IAM. Foram coletados informações sociodemográficas, clínicas, bioquímicas e antropométricas. A avaliação da função renal foi feita pela estimativa da taxa de filtração glomerular (eTFG), obtida pela equação da Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboratino (CKD-EPI), sendo classificada em reduzida (TFG < 60 mL/min/) ou normal (TFG ≥ 60 mL/min). E o estado nutricional antropométrico foi classificado mediante o Índice de Massa Corporal (IMC). Foi utilizada o Qui-quadro de Pearson para analisar a associação entre as variáveis. Todas as análises foram realizadas no SPSS versão 20.0.
RESULTADOS: Cento e setenta pacientes constituíram a amostra do estudo. A média de idade foi de 59,6 ± 12,2 anos, com a maior parte da amostra sendo do sexo masculino (74,7%) e com excesso de peso (63,2%). Observou-se que houve diferença entre os sexos feminino e masculino com relação a presença de diabetes (p=0,024) e hipertensão (p=0,011), com o sexo feminino com maior frequência em ambos os fatores de risco analisados. Um total de vinte e três pacientes apresentaram TFG reduzida durante a internação. As variáveis testadas por modelo bivariado, demonstrando que alteração na TFG foi associadacom idade (p = 0,001) e excesso de peso (p= 0,038), sendo a idade avançada associada a TFG reduzida e excesso de peso associado a TFG normal. CONCLUSÃO: A idade mais avançada correlacionou com a redução da eTFG reduzida, enquanto o excesso de peso foi associado a TFG normal em indivíduos no pós-IAM.
Palavras-chaves: Infarto Agudo do Miocárdio, Creatinina Sérica, Taxa de Filtração Glomerular.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 6
2 OBJETIVOS ... 8
2.1 OBJETIVO GERAL ... 8
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 8
3 REVISÃO DE LITERATURA ... 9
3.1 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E SUAS COMPLICAÇÕES ... 9
3.2 FUNCIONAMENTO DO SISTEMA RENAL E DISFUNÇÕES RENAIS ... 10
3.4 FÓRMULAS PREDITIVAS DA TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR ... 13
4 MÉTODOS ... 15
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ... 15
4.2 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO E PERÍODO DO ESTUDO ... 15
4.3.1 Sociodemográficos e clínicos ... 15
4.3.2 Antropométricos ... 15
4.3.3 Função renal ... 16
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 16
5 RESULTADOS ... 17
6 DISCUSSÃO ... 22
7 CONCLUSÃO ... 25
REFERÊNCIAS ... 26
1 INTRODUÇÃO
Nos últimos anos as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) tem se apresentado com a principal causa de mortalidade no mundo. Dentre elas, destacam-se as doenças cardiovasculares (DCVs) que, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), são responsáveis por cerca de 17,9 milhões a cada ano (OPAS/OMS, 2016). Dentre as doenças isquêmicas, temos o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), que no Brasil foi responsável por cerca de 142.982 novos casos em 2018 (DATASUS, 2018).
O IAM é caracterizado como evento de necrose miocárdica provocada pela isquemia do músculo cardíaco devido a obstrução de uma artéria coronária (SALEH; AMBROSE, 2018).
Dentre os fatores de risco para o IAM, podemos citar a adoção de padrão alimentar pouco saudável, estilo de vida sedentário, obesidade, tabagismo, diabetes, hipertensão, dislipidemias (MENDIS, et al., 2011).
Dentre as diversas complicações que o IAM pode ocasionar, observa-se que pacientes com histórico de evento isquêmico possuem suscetibilidade para declínio da função renal (EIJKELKAMP et al., 2007). Outro fator preocupante está associado a presença de comorbidades, uso de medicamentos anterior ao infarto e alta instabilidade hemodinâmica, pois juntos podem conduzir a prejuízos na função renal (SHACHAM et al., 2013). Além disso, dados apontam que a cada seis indivíduos que sofrem infarto, um pode desenvolver complicações renais durante o período intra-hospitalar (AMIN et al., 2010), sendo associado a pior prognóstico após evento cardíaco (SILVAIN et al., 2018).
A preocupação em relação a função renal está associada ao fato de que este órgão desempenha diversas funções vitais, incluindo excreção de metabólitos, regulação na pressão arterial e produção de urina, entre outras (KALISTA, 2011). A função renal comprometida impacta na capacidade de excretar solutos, manter a homeostase e causa alterações no metabolismo de nutrientes (MOLINA et al., 2021). Dentro desse cenário, o comprometimento renal necessita de adoção de medidas nutricionais específicas como cálculo da necessidade proteica(BILANCIO; CARVALLO; CIRILLO, 2018), adequação da ingestão de sódio e gasto energético (KUZMINA, 2020). Então, identificar os pacientes com redução da função renal é fundamental para a adequar a terapia nutricional (FIACCADORI; CREMASCHI, 2009).
Dessa maneira, avaliação da função renal pode ser feita por meio dos marcadores bioquímicos como a creatinina sérica e Estimativa de Taxa de Filtração Glomerular (eTFG) (KANNAPIRAN; NISHA; MADHUSUDHANA, 2010). Desse modo, podem ser utilizados como ferramenta do monitoramento de complicações renais e atendem a requisitos em ambientes clínicos (EDELSTEIN, 2017; TROF et al., 2006).
Diante disso, fica claro a necessidade de identificação dos fatores associados a redução da função renal em pacientes recentemente acometidos por IAM, pois a literatura demostra que o desenvolvimento de complicações renais é bastante significativo nessa população e está associado a piores prognósticos à longo prazo. Além disso, a redução da função renal pode influenciar na escolha da terapia nutricional mais adequada para o paciente. Portanto, é importante realizar a avaliação da função renal por meio de marcadores convencionais, como creatinina sérica e eTFG que, apesar das limitações, ainda são considerados como boas alternativas.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a função renal de pacientes acometidos com IAM e seus fatores associados.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Caracterizar a população do estudo segundo as variáveis sociodemográficas, clínicas e antropométricas, comparando entre os sexos;
• Estimar a Taxa de Filtração Glomerular (eTFG) dos participantes;
• Verificar a associação entre alterações na eTFG e as variáveis sociodemográficas, clínicas e antropométricas.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E SUAS COMPLICAÇÕES
As definições e compreensões sobre as doenças cardiovasculares, entre elas o IAM e os acidentes vasculares, iniciaram entre os anos de 1950 e 1970 indicados pelos grupos de trabalho da OMS (OMS, 1998). Durante os anos seguintes, as definições acerca do infarto têm sido associadas ao desenvolvimento da oclusão trombótica de uma artéria coronária (MENDIS et al., 2011), ou seja, quando o sangue não pode circular para uma parte do coração e, como consequência, o músculo cardíaco é lesado, caracterizando necrose.
Atualmente, o Consenso da Quarta Definição Universal de IAM (2018), da European Society of Cardiology (ESC) e American College of Cardiology (ACC), juntamente com American Heart Association (AHA) e World Heart Federation (WHF) tem sido considerado pela OMS como referência para compreender os aspectos relacionados ao desenvolvimento de IAM. O consenso traz a definição da doença, e destaca os biomarcadores séricos anormais, como: troponina cardíaca, creatina quinase, mioglobina, dosagem de enzimas no sangue, alterações no eletrocardiograma (ECG) nas onda ST-T e nas ondas Q, história do paciente e sintomas (THYGESEN et al., 2018).
Diante dessas diversas alterações, a classificação clínica do IAM tem sido estruturada com base na ausência ou presença de segmento ST com utilização do ECG, podendo ser classificado em 6 tipos: infarto do miocárdio relacionado a isquemia devido a ruptura da placa aterosclerótica (tipo 1), infarto secundário à isquemia devido ao aumento da demanda de oxigênio (tipo 2), parada cardíaca (tipo 3), infarto do miocárdio associado a intervenção percutânea (tipo 4a), infarto do miocárdio associado a trombose de stent (tipo 4b) e infarto do miocárdio associado à cirurgia de revascularização do miocárdio (tipo 5) (ANDERSON;
MORROW, 2017; THYGESEN et al., 2018). Sendo os principais fatores de risco idade (VALENSI; LORGIS; COTTIN, 2011), tabagismo, pressão alta, colesterol total e lipoproteínas de baixa densidade (LDL) altos, sedentarismo, obesidade e ingestão de álcool (LU et al., 2015).
Diante disso, estudos vêm associando o IAM ao bloqueio das artérias coronárias, causadas pelo comprometimento de suas paredes por placas ateroscleróticas que contém acúmulo de LDL colesterol (BOATENG; SANBORN, 2013; DUTTA et al., 2012). O depósito de lipídeos desencadeia resposta inflamatória, com adesão de macrófagos que fagocitam as lipoproteínas, porém devido a incapacidade de eliminar os lipídeos fagocitados dão origem as
células espumosas (HANSSON; HERMANSSON, 2011; TIBAUT; MEKIS; PETROVIC, 2017). Nesse cenário, o que desencadeia o IAM é a ruptura da placa aterosclerótica, expondo o seu conteúdo ao fluxo sanguíneo, provocando a ativação de fatores trombogênicos, plaquetário e levando a oclusão das artérias coronárias (CALAIS et al., 2018; SWIRSKI; NAHRENDORF, 2013).
Além disso, o desenvolvimento da IAM está também associado a presença de diabetes e hipertensão (VALENSI; LORGIS; COTTIN, 2011). Dentre as complicações observadas pelo IAM, observamos a presença de insuficiência cardíaca (IC), miocardite, doença renal crônica (DRC), sepse (THYGESEN; ALPERT; WHITE, 2007). Além disso, o IAM tem sido associado ao desenvolvimento das síndromes cardiorrenais (DEFERRARI; CIPRIANI; LA PORTA, 2020), e a identificação do comprometimento renal após IAM pode ser útil no seu prognostico e estratificação do risco (RODRÍGUEZ-JIMÉNEZ et al., 2018).
Ronco et al., (2008) observaram que as alterações causadas pela instabilidade do sistema cardiovascular e sistema renal acarretam piora abrupta da função cardíaca, sendo umas das complicações clínicas relacionadas ao desenvolvimento da lesão renal aguda (LRA) (RONCO et al., 2008). Diante disso, o desenvolvimento LRA tem sido uma das principais complicações após o IAM (BRUETTO et al., 2012) podendo afetar na permanência hospitalar, curso clínico mais complicado e maior mortalidade quando comparados a pacientes com função renal normal (MARENZI et al., 2010).
Entretanto, as complicações observadas no IAM podem estar relacionada a condições anteriores de DRC (SARKISIAN et al., 2016). Estudos de coorte avaliaram a dinâmica da LRA durante a internação hospitalar, comparando a função renal no pré-operatório e pós- operatório de revascularização do miocárdio encontraram aumento da creatinina e diminuição da TFG associados a piores desfechos (DARDASHTI et al., 2014). Portanto, o IAM tem sido uma das principais causas de mortes em pessoas com DRC (SAAD et al., 2016)e a função renal normal em pacientes com IAM tem sido associada a melhores resultados na sua evolução clínica e tratamento.
3.2 FUNCIONAMENTO DO SISTEMA RENAL E DISFUNÇÕES RENAIS
Os rins desempenham inúmeros papéis na manutenção da homeostase, sendo responsáveis pela regulação pressão arterial e eletrólitos, manutenção do pH sanguíneo, eliminação dos produtos metabólitos do sangue, por meio da excreção urinária de sais minerais
e resíduos nitrogenados (ROBSON, 2014). Além disso, possui função hormonal, como a participação na síntese de Vitamina D e produção de hemácias (eritropoetina) (MORAES;
COLICIGNO, 2007). Em condições normais os rins e coração estão fortemente relacionados e garantem o funcionamento adequado do organismo, porém quando na presença de uma disfunção renal, verifica-se o desenvolvimento da chamada síndrome cardiorrenal (DAMMAN;
TESTANI, 2015; PRECEK et al., 2018).
Nos quadros de disfunções renais observa-se o desenvolvimento da LRA e DRC. Sendo a primeira caracterizada como rápido declínio da função renal em períodos de horas a dias, acúmulo de produtos nitrogenados, perda da capacidade de regulação no equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base (EDELSTEIN, 2017). Enquanto a DRC é definida como prejuízo na função renal por um período de pelo menos 3 meses, sendo caracterizada como distúrbio heterogêneo que impacta na diminuição da eTFG (RYAN; KELLERMAN, 2009).
Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia (2017) as alterações renais são denominadas como a incapacidade dos rins em excretar substâncias nitrogenadas como ureia, creatinina, alterando a homeostase hidroeletrolítica que pode ser acompanhada ou não da diminuição da diurese. Essas alterações têm sido observadas no desenvolvimento de LRA (BELLOMO; KELLUM; RONCO, 2012). Assim como, têm sido utilizadas como ferramenta na detecção precoce da DRC, pela avaliação da creatinina sérica e razão albumina/creatinina urinária (GAITONDE; COOK; RIVERA, 2017).
Dessa maneira, a piora da função renal tem sido relacionada ao aumento da creatinina sérica, nitrogênio urêmico e diminuição da eTFG (KANNAPIRAN; NISHA;
MADHUSUDHANA RAO, 2010), sendo eles parâmetros úteis na avaliação renalque podem ser utilizados como ferramenta de triagem em ambiente hospitalar (CRUZ et al., 2013).
Entretanto, apesar de serem bastante utilizados, podem apresentar falhas e limitações, devido a variações nas estimativas em função do método e fórmula empregados ( MALTA et al., 2019;
MACHADO et al., 2018). Além disso, os valores de creatinina sérica podem ser influenciados pelo fluxo sanguíneo, pressão arterial, idade, uso de medicamentos, sexo, raça, massa muscular, nível de hidratação, variações fisiológicas (instabilidade hemodinâmica) e patológicas (LEVEY; INKER; CORESH, 2014; SOLOMON; GOLDSTEIN, 2017).
De maneira geral, os impactos causados na função renal em pacientes hospitalizados com IC tem sido associado à idade avançada, diabetes, hipertensão e síndromes coronárias
agudas (LOGEART et al., 2008). Revisões sistemáticas e meta-análises confirmam uma piora na função renal e prognóstico e desenvolvimento de DRC, em pacientes com IC (CHALIKIAS et al., 2019; DAMMAN et al., 2014). Além disso, o desenvolvimento de LRA tem sido caracterizada como complicação comum em pacientes com IAM, associadas a presença de alta mortalidade intra-hospitalar (WANG et al., 2019). Isso ocorre devido a autorregulação prejudicada do sistema renal, alterações hemodinâmicas e hipoperfusão, impactando diretamente na TFG e sendo influenciada pelo baixo débito cardíaco (KÜLLMAR et al., 2020).
Logo, fica evidente a importância da identificação das complicações renais, pois Kaltasas et al., (2018) observaram a existência de disfunções renais no primeiro ano após o infarto. Portanto, o uso dos biomarcadores de função renal é fator importante para o manejo dos pacientes, pois podem auxiliar na observação da função renal, estratificação de risco e contribuir na tomada de decisão terapêutica (STEUBL; INKER, 2018).
3.3 MARCADORES BIOQUÍMICOS
O peptídeo natriurético pro atrial, cistatina- C, microalbumina, interleucina-18, lipocalina, α 1 -microglobulina, β 2 -microglobulina entre outros, tem sido considerados os novos biomarcadores da função renal (TEO; ENDRE, 2017). Porém, apesar de serem bastante sensíveis seu uso não é amplo, principalmente devido ao fato de que um único marcador pode não ser adequado para avaliar quadros de disfunções renais (VAIDYA; FERGUSON;
BONVENTRE, 2008). Então o funcionamento renal vem sendo acompanhado por meio dos marcadores bioquímicos mais simples, como a creatinina sérica, TFG e o nitrogênio urêmico (VELDHUISEN et al., 2016).
A ureia é um dos principais metabólitos das proteínas da dieta, com produção no fígado pelas enzimas do ciclo da ureia, com sua taxa normal de concentração no sangue de 13 a 43 mg/dL em adultos (LYMAN et al., 1986; VANHOLDER; GRYP; GLORIEUX, 2018) e seus valores podem ser influenciados pela dieta, hormônios e doenças. Por outro lado, a creatinina sérica é o produto do catabolismo da creatina muscular, por essa razão sofre variação de acordo com a massa muscular, pois sua produção está relacionada à conversão da creatina no músculo esquelético (HOSTEN, 1990; RONCO et al., 2010). A creatinina sérica tem sido considerado o exame mais utilizado para avaliação da função renal e, já foi comprovado que o seu monitoramento após IAM auxiliou na identificação de pacientes com maior risco ao desenvolvimento de DRC (JOSE et al., 2006).
O aumento da creatinina sérica ≥ 0,5 mg/dl em qualquer ponto durante a internação foi associada a complicações renais (GOLDBERG et al., 2005). Apesar dessas evidências, distúrbios renais são pouco relatados, devido ao fato de serem secundários a outras causas (ANATHHANAM; LEWINGTON, 2013). Os marcadores da piora da função renal em pacientes com IC têm sido associados ao aumento na creatinina sérica, menor eTFG (< 90 ml/min/1,73 m²), aumento do potássio sérico e peptídeo natriurético elevado (HEROUT et al., 2010). Portanto, verificamos que apesar das limitações encontradas no uso desses marcadores biológicos para avaliação da função renal essas tem sido as principais estratégias adotadas na rotina hospitalar.
3.4 FÓRMULAS PREDITIVAS DA TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
A eTFG corresponde ao volume de sangue que é filtrado através do glomérulo por unidade de tempo (MOLITORIS; REILLY, 2016). Dessa forma, corresponde a taxa de fluido filtrado pelo rim e, por sua relação como sistema renal sua estimativa é usada como medida para avaliação, detecção e prognóstico para a função renal, DRC e LRA (BRITO; OLIVEIRA;
SILVA, 2016).
De maneira geral, os marcadores de filtração glomerular são substâncias de baixo peso molecular, inertes, livremente filtrados, não sendo absorvidos ou secretados nos túbulos renais.
Existem duas categorias de marcadores: os exógenos, como a inulina que é administrada no corpo com o propósito de realizar medição da sua depuração, enquanto os marcadores endógenos são aqueles encontradas constantemente no nosso organismo como metabólitos e proteínas séricas de baixo peso molecular e que podem ser usadas para estimar a TFG (LEVEY;
INKER; CORESH, 2014), como a creatinina sérica.
A eTFG é realizada através da mensuração de substâncias que são livremente filtradas pelo glomérulo, porém não sendo secretadas nem reabsorvidas pelos rins (LEVEY; INKER, 2017). Uma substância que é amplamente usada é a depuração da creatinina como também cistatina-C, ambas filtradas livremente pela Cápsula de Bowman. Entretanto, o padrão ouro para avaliar a função renal é através da medida direta da depuração de substâncias exógenas como ilunina, iohexol e iotalamato, porém é uma técnica muito invasiva e possui custo elevado (MACHADO et al., 2018). Por este motivo, equações foram desenvolvidas para determinar a estimativa da TFG de forma mais rápida e acessível, levando em consideração a creatinina
sérica ou cistatina C (SOLOMON; GOLDSTEIN, 2017), com ajustes relacionados a idade, sexo, raça.
Dentre as principais fórmulas para determinar a taxa estimada de depuração de creatinina existe a Fórmula de Cockcroft-Gault (CG) que utiliza peso (Kg) e sexo do paciente, como também as fórmulas desenvolvidas pela colaboração em Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) (MICHELS et al., 2010). Além dessas, também é utilizada a fórmula do Grupo de Estudos de Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) que inclui creatinina sérica, idade, etnia e níveis de albumina (LEVEY et al., 1999; RULE et al., 2004).
Apesar de serem amplamente utilizadas as equações preditivas da eTFG possuem limitações. Umas delas foi observada por Michels et al., (2010) onde a idade pode influenciar em todas. Já a coorte realizada em diabéticos concluí que a MDRD apresentou menor viés e maior precisão (SCHWANDT et al., 2017). Enquanto Briones et al., (2011) ao observar a acurácia da equação da CDK-EPI em pacientes com IRC avançada concluí que a equação é tão acurada quanto a equação MDRD, enquanto a CG teve menor acurácia.
Por outro lado, Bjork et al., (2012) observaram que a CDK-EPI é mais adequada para pacientes sem suspeita de DRC. Madero e Sanark (2011) concluíram em seu estudo que a CKD-EPI parece ser a equação mais generalizável e precisa para estimar a eTFG em comparação com a equação MDRD, porém existe a necessidade de mais estudos. Apesar disso, devemos considerar que a tanto a TFG medida (mTFG) quanto a eTFG podem estar associadas a erros sistemáticos e aleatórios, vieses e imprecisão em sua determinação (LEVEY; INKER, 2017).
Como visto, todas as equações apresentam limitações, principalmente pela baixa sensibilidade da creatinina sérica à mudanças na função renal, já que ela não aumentará até a perda seja superior a 50 % (MALTA et al., 2019), além do fato de que a creatinina sérica pode superestimar a TFG em aproximadamente 10% a 20% (STEVENS et al., 2006). Porém, atualmente essas limitações vêm sendo bastante estudadas com o objetivo de identificar novos marcadores para estimar a TFG (MACHADO et al., 2018).
Apesar das divergências sobre o uso das equações devemos considerar que a eTFG ainda é considerada como um dos melhores indicadores de função renal, pois auxilia na determinação do estágio da DRC (SCHAEFFNER, 2017). Sendo os pontos de cortes de TFG adotados pelo Kidney Disease Improving Global Outcomes (2012), como normal entre≥ 90 e <
120 mL/min/1,73 m2; diminuição leve entre ≥ 60 e < 90 mL/min/1,73 m2; diminuição moderada entre ≥ 30 e < 60 mL/min/1,73 m2; diminuição severa entre ≥ 15 e < 30 mL/min/1,73 m2.
4 MÉTODOS
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de se um estudo descritivo transversal, que faz parte de um projeto de pesquisa denominado “Composição Corporal como Fator Prognóstico de Eventos Adversos em Pacientes Pós-Infarto Agudo do Miocárdio: Um Estudo de coorte” que foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do HUOL com o número de aprovação no CAAE n°
15610319.4.0000.5292.
4.2 CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO E PERÍODO DO ESTUDO
Foram incluídos no estudo adultos e idosos de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos, com diagnóstico confirmado de IAM admitidos em enfermaria do HUOL. As coletas de dados ocorreram no período entre março de 2019 e março de 2020. Foram excluídos os participantes que não tinham diagnóstico confirmado de IAM, tempo de internação disponível, tratamento realizado, informações sobre as comorbidades, informações sobre raça, os que não tinham exames bioquímicos de função renal presentes no prontuário ou com exames antigos e tivessem DRC prévia ao IAM.
4.3 COLETA DE DADOS E AVALIAÇÕES 4.3.1 Sociodemográficos e clínicos
Foram coletados dos prontuários eletrônicos dos participantes dados de identificação como: nome, idade, sexo, raça e o primeiro exame bioquímico disponível de creatinina sérica na internação hospitalar após o evento. Também foram coletadas informações de hábitos de vida (tabagismo), presença de comorbidades (dislipidemia, diabetes, hipertensão e doença renal crônica), número de dias decorridos desde a admissão na unidade hospitalar até a alta (tempo de internação hospitalar), ocorrência de IAM prévio e tipo do tratamento realizado durante a internação (angioplastia, angioplastia com stent, by-pass ou exclusivamente medicamentoso).
4.3.2 Antropométricos
Para avaliar o estado nutricional dos pacientes foram aferidos peso e estatura, para o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC). O peso foi mensurado em uma balança digital com estadiômetro, disposta no corredor da enfermaria de cardiologia do hospital. A classificação do IMC foi de acordo com a OMS (1995). Em seguida, para fins de associação com a TFG, categorizamos o IMC em normal (≤ 24,9kg/m²) ou excesso de peso (≥25kg/m²).
4.3.3 Função renal
Para a análise da creatinina sérica na internação, foram utilizados os valores da Sociedade Brasileira de Nefrologia (2007), sendo considerados dentro da faixa de normalidade os valores entre 0,7 e 1,3 mg/dL para homens, e entre 0,6 e 1,2 mg/dL para mulheres. Na avaliação da função renal estimamos a TFG pela equação desenvolvida pelo CDK-EPI, considerando os valores de creatinina sérica, idade, sexo e raça (LEVEY et al., 2009). Após isso, a TFG foi classificada de acordo com os parâmetros adotados pela Kidney Disease Improving Global Outcomes (2012) em reduzida (< 60 mL/min) ou normal (≥60 mL/min).
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados categóricos foram expressos em frequência absoluta e relativa. A normalidade de distribuição das variáveis contínuas foi verificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Os dados contínuos com distribuição normal foram expressos em média e desvio padrão, enquanto os dados com distribuição não normal foram expressos em mediana e intervalo interquartil (IQR). Para análise da comparação entre os sexos e as características demográficas, clínicas e fatores de risco foi utilizado o teste qui-quadrado de Pearson. Foi feita análise de associação bivariada entre a presença de alteração na TFG e as variáveis analisadas foi utilizado o teste qui-quadrado de Pearson e calculado a risco relativo com intervalo de confiança de 95%. Todas as análises foram realizadas usado o pacote estatístico SPSS versão 20.0 (IBM®, Chicago, IL, USA).
5 RESULTADOS
O processo de inserção dos pacientes está descrito na Figura 1. Durante a coleta de dados 202 pacientes foram avaliados para elegibilidade e 170 foram inseridos nas análises.
Figura 1- Fluxograma dos pacientes avaliados pós IAM
A mediana do tempo de internação hospitalar foi 8 dias (IQR: 5 a 13,5). A tabela 1 apresenta a comparação entre as características demográficas, clínicas e fatores de risco dos participantes de acordo com o sexo. Não foram observadas diferenças significativas entre os sexos nas características demográficas, clínicas e antropométricas.
Tabela 1. Características demográficas, clínicas e antropométricas dos participantes de acordo com o sexo (n = 170).
Variáveis Total
(n = 170)
Masculino (n = 127)
Feminino (n = 43)
p-valor Critérios de elegibilidade (n=202)
Excluídos (n= 32)
Apresentaram DRC prévia ao IAM (n=17);
Sem diagnóstico de IAM confirmado (n=5), Informação incompletas de tempo de internação hospitalar, tratamento realizado e presença de comorbidades (n=1);
Sem informações de raça (n=3);
Sem exames de creatinina sérica (n=6).
Amostra final (n=170)
Idade (anos) 59,6 ± 12,2 58,8 ±12,0 62,5±12,5 0,086 Raça, n (%)
Negro ou pardo 115 (67,6%) 91 (71,7%) 24 (55,8%) 0,055
Branco 55 (32,4%) 36 (28,3%) 19 (44,2%)
IAM prévio, n (%) ¹
Sim 17 (10,1%) 15 (11,8%) 2 (4,8%) 0,246
Não 152 (89,9%) 112 (88,2%) 40 (95,2%)
Tratamento realizado, n (%) Angioplastia com stent
121 (71,2%) 88 (69,3%) 33 (76,7%) 0,351 Outros tratamentos 49 (28,8%) 39 (30,7%) 10 (23,3%)
IMC (Kg/m²) 26,1 (23,8-29,0) 26,1 (20,8-29,0) 26,5 (20,9-29,0) 0,526 Classificação do IMC
Baixo peso 1 (0,6%) 1 (0,8%) 0 (0,0%) 0,855
Normal 62 (36,5%) 48 (77,4%) 14 (22,6%)
Sobrepeso 71 (41,8%) 52 (40,9%) 19 (44,2%)
Obesidade 36 (21,2%) 26 (20,5%) 10 (23,3%)
Dados expressos em média ± desvio-padrão e frequência absoluta e relativa (%); IAM: infarto agudo do miocárdio. P-valor em negrito: significância estatística. ¹: um dado ausente.
Na tabela 2 é possível verificar as informações sobre os fatores de risco para complicações renais apresentados pelos pacientes, de acordo com o sexo. Observou-se que houve diferença estatisticamente significativa entre os sexos feminino e masculino com relação a presença de diabetes (p=0,024) e hipertensão (p=0,011) apenas, onde o sexo feminino apresentou maior frequência em ambos os fatores de risco analisados.
Tabela 2. Comparação entre os fatores de risco para complicações renais dos participantes, de acordo com o sexo (n = 170).
Variáveis Total
(n=170)
Masculino (n=127)
Feminino (n=43)
p-Valor
Creatinina sérica (mg/dL)
1,0 ± 0,58 1,07 (±0,6) 0,82 (±0,2) 0,606
Normal 150 (88,2%) 113 (89,0%) 37 (86,0%)
Reduzida 20 (11,8%) 14 (11,0%) 6 (14,0%)
Hipertensão, n (%)
Sim 107 (62,9%) 73 (57,5%) 34 (79,1%) 0,011
Não 63 (37,1%) 54 (42,5%) 9 (20,9%)
Diabetes, n (%)
Sim 59 (34,7%) 38 (29,9%) 21 (48,8%) 0,024
Não 111 (65,1%) 89 (70,1%) 22 (51,2%)
Dislipidemia, n (%)
Sim 125 (73,5%) 92 (72,4%) 33 (76,7%) 0,580
Não 45 (26,3%) 35 (27,6%) 10 (23,3%)
Tabagismo, n (%) ¹ Pregresso ou
atual
77 (45,3%) 55 (43,3%) 22 (51,2%) 0,371
Nunca fumou 93 (54,7%) 72 (56,7%) 21 (48,8%)
Excesso de peso, n (%) ²
Sim 108 (63,2%) 78 (61,4%) 29 (67,4%) 0,480
Não 63 (37,1%) 49 (38,6%) 14 (32,6%)
Internação ≥ 8 dias
Sim 86 (50,6%) 63 (49,6%) 23 (53,5%) 0,660
Não 84 (49,4%) 64 (76,2%) 20 (46,5%)
Dados expressos em mediana e intervalo interquartil e frequência absoluta e relativa (%), mediana e intervalo interquartil. IMC: índice de massa corporal. P-valor em negrito: significância estatística. ¹: um dado ausente. 2: Considerado pelo IMC ≥ 25 kg/m2.
A média da eTFG reduzida foi de 46,1± 12,3 ml/min e da eTFG normal foi de 91,0±15,9 mil/min. Um total de 23 participantes (13,5%) apresentaram redução na eTFG durante a internação. As variáveis sexo, idade, raça, presença de comorbidades (hipertensão, diabetes e dislipidemia), tabagismo, excesso de peso, obesidade e tempo de internação hospitalar acima de 8 dias foram analisadas pelo modelo bivariado, demonstrando que redução na eTFG foi associadacom idade (P=0,001) e excesso de peso (p= 0,038). Em relação a idade observamos que os participantes com idade igual ou superior a sessenta anos apresentaram uma redução da eTFG (82,6%). Já em relação ao excesso de peso observamos que os participantes que apresentaram uma eTFG normal (66,0%), demostrando que o excesso de peso não foi associado
a uma redução da eTFG nos pacientes pós IAM. Não houve associação significativa entre redução na eTFG e as demais variáveis.
Tabela 3. Associação entre as características demográficas, clínicas e antropométricas com presença de redução na eTFG dos participantes (n = 170).
Variáveis
eTFG reduzida
(n = 23)
eTFG normal (n = 147)
P-valor Risco
Relativo IC 95%
Sexo
Masculino (n = 127)
16 (69,9%) 111 (75,5%) 0,542 0,74 0,28– 1,94 Feminino (n = 43) 7 (30,4%) 36 (24,5%) –
Idade
≤59 anos (n = 82) 4 (17,4%) 78 (53,1%) 0,001 0,18 0,60 – 0,57
≥60 anos (n =88) 19 (82,6%) 69 (46,9%) – Raça
Branco (n=55) 10 (43,5%) 45 (30,6%) 0,220 0,57 0,23 – 1,40 Pardo ou negro
(n=115)
13 (56,5%) 102 (69,4%) – Diabetes
Sim (n=59) 10 (43,5%) 49 (33,3%) 0,342 0,65 0,26– 1,58 Não (n=111) 13 (56,5%) 98 (66,7%) –
Dislipidemia
Sim (n=125) 18 (78,3%) 107 (72,8%) 0,580 0,74 0,25 – 2,13 Não (n =45) 5 (21,7%) 40 (27,2%) –
Hipertensão
Sim (n=107) 15 (65,2%) 92 (62,6%) 0,808 0,89 0,35 – 2,24 Não (n =63) 8 (34,8%) 55 (37,4%) –
Excesso de peso ²
Sim (n = 107) 10 (43,5%) 97 (66,0%) 0,038 2,52 1,03 –6,15 Não (n =63) 13 (56,5%) 50 (34,0%) –
Tabagismo ¹
Nunca fumou (n=93)
16 (69,6%) 77 (52,4%) 0,124 2,07 0,80 – 5,34 Pregresso ou atual
(n=77)
7 (30,4%) 70 (47,6%) – Internação ≥ 8 dias
Sim (n= 84) 14 (60,9%) 70 (47,6%) 0,237 0,58 0,23 – 1,43 Não (n = 86) 9 (39,1%) 77 (52,4%) –
Dados expressos frequência absoluta e relativa. P-valor em negrito: significância estatística. ¹: um dado ausente. 2: Excesso de peso pelo IMC ≥ 25 kg/m2.
6 DISCUSSÃO
O principal achado deste estudo foi que a eTFG reduzida estava presente em 13,5% dos pacientes avaliados e foi associada à idade avançada. Por outro lado, o excesso de peso foi associado a eTFG normal. No entanto, não observamos associações entre sexo, raça, diabetes, dislipidemia, hipertensão, tabagismo e tempo de internação superior a oito dias com a redução na TFG.
Ao avaliarmos as diferenças dos fatores de risco entre os sexos, identificamos que o sexo feminino apresentou maior frequência na presença de hipertensão e diabetes. Esses resultados são semelhantes a uma coorte realizada nos Estados Unidos que percebeu que mulheres negras diagnosticadas com infarto possuíam maior incidência de hipertensão e diabetes (ANSTEY et al., 2016). Por outro lado, estudo realizado por Lu et al., (2019) avaliando a prevalência de hipertensão, diabetes e dislipidemias em infartados observaram que a hipertensão estava mais presentes no sexo masculino, porém não observou diferença entre sexos para a diabetes.
Outro fator observado é que a população masculina do nosso estudo apresentavam uma média de idade inferior (58,8 ±12,0) a da população feminina (62,5±12,5), fato também identificado por outros estudos, onde a média de idade era de 59,9± 11,55 e 62,2 ± 13,5 anos, respectivamente (MERTINS et al., 2016; PIMENTA et al., 2006). Entretanto, com o avanço da idade a incidência de IAM torna-se semelhante entre os sexos, principalmente quando existem fatores de risco cardiovascular (MILLETT; PETERS; WOODWARD, 2018).
Dentre os pacientes que apresentaram eTFG reduzida, 82,6% possuíam idade igual ou superior a 60 anos (p<0,001 IC 95% 0,60-0,57). Nosso achado é semelhante ao de Wang et al., (2019) que avaliaram os fatores de risco para LRA em pacientes com IAM e encontraram que a redução na TFG era mais presente em pacientes com idade maior que 60 anos.
Esmeijer et al., (2018) observaram que o declínio da função renal é mais rápido em pacientes com IAM quando existe a presença de fatores de risco cardiovascular. Nossos resultados demostram frequência consideráveis dos fatores de risco (diabetes, hipertensão, dislipidemias, tabagismo, excesso de peso). Porém, não podemos concluir que a redução da TFG foi influenciada apenas pela presença dos fatores de risco observados pelos pacientes com IAM.
Outro fator observado é que o avanço da idade possui influência na eTFG e, sua diminuição tem sido considerada uma das principais causas de mortalidade em idosos, sendo considerada um fator de risco independente (CHOI et al., 2013; HOOGEVEEN et al., 2017).
Como também, os fatores relacionados a própria condição clínica dos pacientes podem levar ao desenvolvimento de complicações na função renal, devido a existência de comorbidades, estado hemodinâmico, função cardíaca, tipo de IAM, uso de medicamentos (CONG et al., 2019), todos podem induzir a uma redução da função renal.
Com relação a presença de excesso de peso e alteração da TFG, verificamos que os indivíduos com excesso de peso não possuíam redução na TFG (p<0,038 IC 95% 1,03 –6,15).
Choi et al., (2019) observaram menor risco de perda da função renal em indivíduos com IMC entre 25 Kg/m²-30Kg/m², confirmado por Garofalo et. al., (2017) que não encontraram associação entre a presença de sobrepeso e alteração da TFG, mas encontrou com a obesidade (≥ 30 Kg/m²). Dessa maneira, os nossos resultados podem estar relacionados à baixa presença de indivíduos com obesidade na nossa amostra (21,2%).
Os estudos ainda são contraditórios sobre o papel do IMC na predição de piores desfechos sobre a função renal. Uma das razões pode ter relação com a creatinina sérica ser influenciada pela massa muscular (VINGE et al., 1999), pois seus valores estão positivamente relacionados à idade e massa magra e negativamente associados à massa gorda (ROTHBERG;
MCEWEN; HERMAN, 2020). Outra razão na variabilidade na determinação da eTFG é que as fórmulas usadas em seres humanos são consideradas inapropriadas em populações de obesos (NGUYEN et al., 2015). Estudos recentes verificaram que a fórmula da CDK-EPI pode subestimar a TFG em pacientes com IMC ≥ 25 KG/m² e em indivíduos diabéticos (CAMARGO et al., 2011; KITTISKULNAM et al., 2020). Portanto, ainda não está claro qual a fórmula preditiva da eTFG mais adequada para populações com excesso de peso.
Verificamos a necessidade de combinações de métodos para determinas a eTFG, como o realizado por Inker et. al. (2012) e Shlipak et al., (2013) que utilizou a combinação da cistatina C, creatinina sérica e o uso da equação CDK-EPI, pois quando usadas em conjunto apresentam resultados mais satisfatórios do que isoladamente. A cistatina C é uma proteína de baixo peso molecular que é um inibidor endógeno da cisteína proteinase e tem uma alta correlação com a eTFG, sendo esta correlação independente de condições inflamatórias, massa muscular, sexo, composição corporal e idade (KAR; PAGLIALUNGA; ISLAM, 2018). Como também a eTFG com base na creatinina sérica pode alterar discretamente no início da alteração renal, porque ela é pouco sensível em estados iniciais (KÜLLMAR et al., 2020). Por fim, equações estão sendo propostas para determinar a eTFG a partir da estimativa da massa muscular esquelética, pois parecem apresentar resultados mais vantajosos (IACONE et al., 2020).
Como também, a função renal na admissão é um forte preditor para a resposta a terapia nutricional, pois ela pode auxiliar a identificar dos pacientes que necessitam de maior suporte
nutricional (BARGETZI et al., 2021). Além disso, várias estratégias têm sido investigadas para retardar o declínio da função renal, como a realizada por Khatri et al., (2014) onde verificou o benefício da dieta mediterrânea associado a menor incidência de eTFG reduzida em sujeitos com função renal preservada. Outro fator importante refere-se ao estado nutricional, pois ele está fortemente associado ao desfecho clínico, principalmente naqueles com idade avançada, pois é comum quadros de hipercatabolismo devido a aporte nutricional inadequado, sendo necessário adequar as terapias nutricionais visando a manutenção da massa metabolicamente ativa (HOOGERWERF, 2002).
Uma das limitações do presente estudo refere-se ao desenho transversal. Assim, não conseguimos observar o comportamento da função renal dos pacientes ao longo do tempo, estimamos a função renal em apenas um momento, o que pode reduzir a precisão das análises.
Estudos longitudinais são necessários para investigar o papel do sobrepeso e obesidade na função renal em pacientes com IAM, como também acompanhar a evolução da função renal desses pacientes. Usamos a creatinina sérica para medir a função renal, pois a medição por outros marcadores tem um custo elevado e são poucos explorada em ambiente hospitalar. Outra limitação é a indisponibilidade dos valores de proteinúria e cistatina C que podem relacionar ao declínio da função renal. Mais estudos são necessários, ainda são escassas as pesquisas acerca da função renal em pacientes pós-IAM na população brasileira, o que é um ponto forte do presente estudo.
7 CONCLUSÃO
A idade mais avançada se relacionou com a eTFG reduzida em indivíduos no pós-IAM, enquanto o excesso de peso foi associado a eTFG normal. Diante disso, fica clara a necessidade do monitoramento desses pacientes, principalmente sobre os fatores de risco e valores de IMC.
Porém, ainda é necessário maior investigação da relação entre a composição corporal o e declínio da função renal, por meio de estudos com metodologias longitudinais e com uso de marcadores bioquímicos mais específicos como a cistatina C.
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