1 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
NATHALIA FABIANA DE FREITAS ALMEIDA
APLICAÇÃO DO PERME INTENSIVE CARE UNIT MOBILITY SCORE E ICU MOBILITY SCALE EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA
CARDÍACA
RIBEIRÃO PRETO 2018
2 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
NATHALIA FABIANA DE FREITAS ALMEIDA
APLICAÇÃO DO PERME INTENSIVE CARE UNIT MOBILITY SCORE E ICU MOBILITY SCALE EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA
CARDÍACA
Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP/
Departamento de cirurgia e anatomia Área: Fisioterapia Cardiorrespiratória
Orientadora: Marina Neves do Nascimento Co-orientador: Luis Artur M. W. Machado
RIBEIRÃO PRETO 2018
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RESUMO
INTRODUÇÃO: As cirurgias cardíacas (CC) são consideradas intervenções de alta complexidade, causadoras de diversas alterações fisiológicas, ocasionadas principalmente pelo uso de Circulação Extracorpórea (CEC), levando a instituição da ventilação mecânica frequentemente por longos períodos, ocasionando assim, tempo prolongado de internação e imobilismo. Em vigência desta complicação, a Mobilização Precoce resulta em melhor capacidade funcional pós-alta, diminuição da estadia e gastos na UTI e menor risco de morbimortalidade. Portanto dá-se a necessidade de determinar a funcionalidade do paciente crítico por meio de questionários e scores, por exemplo a Medida de Independência funcional (MIF), porém destacam-se dois novos índices, recentemente validados para população brasileira, o Perme Intensive Care Unit Mobility Score e ICU Mobility Scale. A implementação destes scores em uma população de pós-operatório de CC auxilia no reconhecimento precoce de alterações funcionais, facilitando a intervenção necessária neste subgrupo. OBJETIVO: Avaliar a correlação do Perme Score e ICU Mobility Scale com o risco de internação prolongada e complicações pós- operatórias, e comparar os resultados obtidos em cada escala, avaliar a funcionalidade dos pacientes através da MIF, e correlacionar com o desfecho de mortalidade. MÉTODO: Estudo do tipo transversal, prospectivo e analítico. Foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva Pós-Operatória (UTIPO), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), no período de agosto de 2017 a julho de 2019. RESULTADOS: A correlação das escalas entre si demonstrou alto grau de confiabilidade (P=0,00 e r=0,98). As análises de ambas as escalas com as variáveis de tempo de permanência em UTI e tempo de ventilação mecânica apresentaram correlação moderada, entretanto não houve significância estatística das escalas junto ao tempo de CEC. Os dados da MIF apontaram prejuízo na funcionalidade após a cirurgia, com impactos relevantes mesmo após 30 dias. O número de óbitos foi mais prevalente na fase pós-operatória imediata, porém um paciente evoluiu com tal desfecho, tornando a mortalidade fator de impacto pós-cirúrgico. CONCLUSÃO: As escalas Perme Score e ICU Mobility Scale são efetivas em predizer maior risco de internação prolongada e complicações pós-operatórias decorrentes do imobilismo, e seus resultados são influenciados por tempo de UTI e ventilação mecânica.
Palavras-chave: Cirurgia Cardíaca. Imobilidade. Mobilização Precoce.
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ABSTRACT
INTRODUCTION: Cardiac surgeries (CC) are considered to be highly complex interventions, causing several physiological changes, mainly due to the use of Extracorporeal Circulation (CPB), leading to the institution of mechanical ventilation frequently for long periods, resulting in prolonged hospital stay and immobilism. As a result of this complication, the Early Mobilization results in better postoperative functional capacity, reduced stay and expenses in the ICU and lower risk of morbidity and mortality. Therefore, it is necessary to determine the functionality of the critical patient by means of questionnaires and scores, for example the Functional Independence Measure (MIF). However, two new indices, recently validated for the Brazilian population, are the Perme Intensive Care Unit Mobility Score and ICU Mobility Scale. The implementation of these scores in a postoperative CC population helps in the early recognition of functional alterations, facilitating the necessary intervention in this subgroup. OBJECTIVE: To evaluate the correlation of the Perme Score and ICU Mobility Scale with the risk of prolonged hospitalization and postoperative complications, and to compare the results obtained in each scale, to evaluate the functionality of the patients through FIM, and to correlate with the mortality outcome. METHOD: Cross-sectional, prospective and analytical study. It was carried out at the Post-Operative Intensive Care Unit (UTIPO), from the Hospital das Clínicas of the Medical School of Ribeirão Preto, University of São Paulo (HCFMRP-USP), from August 2017 to July 2019. RESULTS: A correlation between the scales showed a high degree of reliability (P = 0.00 and r = 0.98). The analyzes of both scales with the variables of length of stay in ICU and time of mechanical ventilation presented moderate correlation, however there was no statistical significance of the scales next to the CPB time. MIF data showed functional impairment after surgery, with relevant impacts even after 30 days. The number of deaths was more prevalent in the immediate postoperative phase, but one patient evolved with such outcome, making mortality a post-surgical impact factor.
CONCLUSION: The Perme Score and ICU Mobility Scale scales are effective in predicting an increased risk of prolonged hospitalization and postoperative complications due to immobility, and its results are influenced by ICU time and mechanical ventilation.
Key-words: Cardiac Surgery. Immobilism. Early Mobilization.
5 LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Comorbidades pré-operatórias da amostra estudada...17
Tabela 2: Dados cirúrgicos...18
Tabela 3: Tempo de permanência hospitalar...18
Tabela 4: Correlação Perme, ICU e CEC...24
Tabela 5: Correlação tempo de CEC e permanência em UTI...25
Tabela 6: Dados da aplicação MIF...26
Tabela 7: Correlação MIF admissão e mortalidade...26
6 LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Fluxograma de inclusão dos pacientes no estudo...15
Figura 2: Distribuição da amostra em gêneros, e em grupos cirúrgicos de CRVM, abordagem valvar e cirurgias combinadas...16
Figura 3: Média de idade da amostra...16
Figura 4: Tempo para atingir score máximo nas escalas Perme e ICU...19
Figura 5: Correlação entre Perme e ICU...20
Figura 6: Correlação entre Perme e a ventilação mecânica...21
Figura 7: Correlação entre Perme e a tempo de UTIPO...22
Figura 8: Correlação da ICU com tempo de pernamência em leito de terapia intensiva...23
Figura 9: Correlação da ICU com tempo de ventilação mecânica...24
Figura 10: Óbitos em período hospitalar e 30 dias...25
7 LISTA DE ABREVIATURAS
AVDS Atividades de vida diária CC Cirurgia Cardíaca
CEC Circulação Extracorpórea DAC Doença Arterial Coronariana DVC Doenças Cardiovasculares
EMU Escala de Mobilidade em Unidade de Terapia Intensiva IAM Infarto Agudo do Miocárdio
IMC Índice de Massa Corporal
MIF Medida de Independência Funcional
SIRS Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica TCLE Termo de Consentimento Livre E Esclarecido UTI Unidade de Terapia Intensiva
UTIPO Unidade de Terapia Intensiva Pós-Operatória
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 1
2 JUSTIFICATIVA ... 5
3 OBJETIVOS ... 6
3.1 Objetivos Principais ... 6
3.2 Objetivos Secundários ... 6
4 METODOLOGIA ... 7
4.1 Amostra ... 7
4.2 Aspectos Éticos ... 7
4.3 Critérios de Inclusão ... 8
4.4 Critérios de exclusão ... 8
4.5 Procedimentos ... 8
4.5.1 Aplicação da Medida de Independência Funcional...8
4.5.2 Aplicação do Perme Escore ... 9
4.5.3 Aplicação da ICU Mobility Scale ... 11
5. ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 13
6. RESULTADOS ... 14
6.1 Dados da amostra...14
6.2 Dados Cirúrgicos da Amostra...18
6.3 Dados das Escalas e Correlações da Amostra...18
6.4 Análise da Mortalidade...25
6.5 Avaliação Funcional – aplicação MIF...26
6.5.1 MIF e mortalidade...26
9
7. DISCUSSÃO...27
8. CONCLUSÃO ... 32
9. REFERÊNCIAS ... 33
APÊNDICE A ... 37
ANEXO A ... 39
ANEXO B ... 42
1
1 INTRODUÇÃO
Atualmente as Doenças Cardiovasculares (DCV) estão entre as principais precursoras de morbimortalidade no país, responsáveis por aproximadamente 25%
dos óbitos, e o maior determinante de internação na população entre 40-60 anos (ALMEIDA et al., 2003).
Dentre as principais DCV destacam-se a Doença Arterial Coronariana (DAC), podendo esta evoluir para um Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) (CESAR, 1985), e as Valvulopatias, que por alterações no funcionamento valvar, provocam efeitos adversos cardíacos e sistêmicos (DORDETTO; PINTO; ROSA, 2016).
Consequentemente, a Cirurgia de Revascularização do Miocárdio (CRVM) e a correção de doenças valvares através da Valvuloplastia ou a Troca Valvar são as cirurgias cardíacas (CC) mais frequentes, sendo elas intervenções de alta complexidade que requerem, em todas as fases operatórias, tratamento adequado por toda equipe multiprofissional, a fim de reduzir riscos eminentes das diversas alterações fisiológicas envolvidas (TARASOUTCHI et al., 2011).
O perfil dos pacientes, que realizam procedimentos cirúrgicos de abordagem cardíaca, sofreu alterações devido o avanço dos meios diagnósticos. Atualmente a cirurgia possui indicação mais tardia, ou em pacientes de maior gravidade, resultando assim em maior ocorrência de riscos e repercussões, se tornando necessário classificar e identificar fatores de riscos logo no período prévio à cirurgia (STRABELLI; STOLF; UIP, 2008; DORDETTO; PINTO; ROSA, 2016).
Em virtude do uso da Circulação Extracorpórea (CEC) o paciente sofre reações de cascatas inflamatórias pelo contato do sangue com superfícies não endoteliais, desencadeando alterações fisiológicas no organismo dado sua ação agressora (MOURA; POMERANNTZEFF; GOMES, 2001).
O uso da CEC é um fator determinante no aumento de complicações pós- operatórias, principalmente alterações pulmonares, que associadas à incisão cirúrgica e uso de ventilação mecânica, afetam diretamente a mecânica (resistência e complacência) do sistema respiratório, aumentando a probabilidade de infecções e colapso pulmonar (MORSCH et al., 2009).
Dentre todos os agravos causados ao organismo pelo uso da CEC, o mais
2 relevante é a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), podendo este acometimento variar sua apresentação clínica. No geral, os pacientes manifestam respostas leves, porém podem evoluir para quadros infecciosos, alterações sanguíneas, edemas graves, e até mesmo falência de múltiplos órgãos, sendo assim, a intervenção médica constante faz-se necessária para o tratamento e controle rigoroso destas manifestações (MOURA; POMERANNTZEFF; GOMES, 2001; MORSCH et al., 2009).
Somado a CEC, a anestesia pode acarretar inúmeras complicações, entre elas destacam-se as de causa respiratória que implicam na necessidade de cuidados intensivos, bem como suporte ventilatório por tempo prolongado (ARCÊNCIO et al.; 2008). Estas complicações são responsáveis pelo tempo prolongado de internação (PASQUINA, 2003) além de estarem relacionados diretamente com a morbidade e mortalidade de pacientes submetidos a esses processos (HULZEBOS et al.; 2003).
Portanto ressalta-se a importância do preparo como um todo, para que desde o manejo pré-operatório, o paciente seja informado e conduzido clinicamente da maneira adequada para que este seja submetido a um menor tempo de CEC e, consequentemente de anestesia (VASCONCELOS FILHO; CARMONA; AULER JÚNIOR, 2004).
Outro importante causador de complicações pós-operatórias é a ocorrência da dor bem como sua intensidade. Este fator se correlaciona diretamente ao tempo cirúrgico, tipo de incisão, e presença de drenos. Tal determinante desencadeia alterações respiratórias, ineficácia na higiene brônquica, secundariamente possíveis processos infecciosos, e imobilismo prolongado (MOURA; POMERANTZEFF;
GOMES, 2001).
Sabe-se que o doente gravemente acometido mantém uma média de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de no mínimo seis dias, podendo este ser mantido por longos períodos de acordo com sua gravidade e acometimentos secundários ao imobilismo, aumentando gastos com internação além dos danos físicos associados leito (ALMEIDA et al., 2010).
É de amplo conhecimento que o imobilismo prolongando acarreta alterações
3 físicas, e até psicológicas do indivíduo que se encontra em situações de desuso muscular e inatividade motora, sendo este cenário bem descrito como uma importante complicação ainda existente em UTI relacionado ao paciente crítico que apresenta restrições motoras graves no pós-operatório (SILVA; MAYARD; CRUZ, 2010).
Em vigência desta complicação, a Mobilização Precoce vem tornando-se cada vez mais pertinente no manejo destes pacientes, fundamentada por atividades motoras de caráter progressivo iniciando no leito, beira leito, transferências, ortostatismo e por fim a deambulação independente ou assistida (FELICIANO et al., 2012). O produto final desses fatores resulta em melhor capacidade funcional para execução das atividades de vida diária pós-alta, diminuição da estadia na UTI, menor risco de morbimortalidade e redução de gastos hospitalares (ADLER;
MALONE, 2012).
Exposto as complicações mais prevalentes em pós-operatório de CC, dá-se a necessidade de determinar a funcionalidade do paciente crítico, para que seja possível estabelecer planos terapêuticos, sendo esta mensuração funcional realizada através de questionários e scores (BORGES et al., 2006)
As escalas atualmente utilizadas para avaliação de funcionalidade não possuem especificidade para pacientes em UTI, como por exemplo, a Medida de Independência Funcional (MIF), sendo esta uma ferramenta que avalia o desempenho nos domínios cognitivos e sociais em diversas AVDS (atividades de vida diária) e quanto mais dependente, menor o escore (MONTAGNANI et al., 2011;
SCHWEICKERT et al., 2009). Além disso, outras escalas que possuem tal finalidade para pacientes de UTI, como por exemplo: Physical Function in Intensive care Test scored, Chelsea Critical Care Physical Assessment tool, Surgical intensive care unit Optimal Mobilization Score, ICU Mobility Scale, e Functional Status Score for the ICU, não pontuam drenos e acessos, como sendo potenciais barreiras para mobilidade impedindo a total confiabilidade nos resultados descritos (KAWAGUCHI et al., 2016; PARRY et al., 2015).
Devido tais barreiras, Christiane Perme e colaboradores descreveram um novo escore de avaliação em UTI: Perme Intensive Care Unit Mobility Score, sendo
4 este recentemente traduzido e validado para língua portuguesa (Anexo A), que avalia o paciente em um Score de 0 a 32 pontos, em 15 itens sob 7 categorias sendo elas: estado mental, potenciais barreiras à mobilidade, força funcional, mobilidade no leito, transferências, marcha e endurance (KAWAGUCHI et al., 2016;
PERME et al., 2014).
Hodgson et al. com objetivos análogos aos do Perme Escore desenvolveram a escala ICU Mobility Scale (escala de mobilidade de UTI, EMU) que também foi recém traduzida e validada para a população brasileira (Anexo B). Entretanto, a EMU se difere do Perme Escore principalmente por não pontuar potenciais barreiras além de possuir um único domínio e uma pontuação que varia de 0 a 10 pontos, características que podem interferir nos resultados obtidos, porém tornam sua aplicação mais simples (PERME et al., 2014; HODGSON et al., 2014).
A interpretação destes escores se dá através da pontuação atingida, sendo que uma alta pontuação é diretamente proporcional à alta mobilidade e menor carência de assistência, e ao contrário, uma baixa pontuação denota menor mobilidade e maior precisão assistencial (MONTAGNANI et al., 2011; PARRY et al., 2015; KAWAGUCHI et al., 2016).
Dessa maneira, a implementação do Perme Score e da EMU em uma população de pacientes em pós-operatório de CC auxiliaria no reconhecimento precoce de alterações funcionais e, desta forma, facilitaria o manejo de subgrupos com maior risco de hospitalização prolongada beneficiando os mesmos. Entretanto rotinas internas do serviço e colaboração da equipe tendem a ser fatores limitantes para aplicabilidade clínica da ferramenta.
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2 JUSTIFICATIVA
Justifica-se o presente trabalho, devido à carência de estudos em Escores de funcionalidade na população estudada. Além disso, os indivíduos deste estudo terão mais uma ferramenta de avaliação e consequentemente melhoria no processo de reabilitação.
Ao final deste estudo, acredita-se que as escalas aplicadas irão auxiliar no reconhecimento de pacientes com riscos de internação prolongada e necessidade de intervenção precoce.
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3 OBJETIVOS
3.1 Objetivos Principais
- Avaliar a efetividade do Perme Score e ICU Mobility Scale em predizer maior risco de internação prolongada e complicações pós-operatórias decorrentes do imobilismo.
- Correlacionar resultados da Perme Score e ICU Mobility Scale com uso de circulação extra-corpórea, tempo de permanência em UTI, e tempo de ventilação mecânica.
3.2 Objetivos Secundários
- Correlacionar os resultados do Perme Score e ICU Mobility Scale com o risco de mortalidade dos pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca.
- Comparar os resultados obtidos entre as escalas utilizadas.
- Comparar funcionalidade por meio da MIF após 30 dias da alta.
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4 METODOLOGIA
O desenho do estudo é do tipo transversal, prospectivo e analítico. Foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva Pós-Operatória (UTIPO), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), no período de novembro de 2017 a julho de 2019.
A instituição onde foi desenvolvido o projeto é de caráter público especializada na atenção terciária à saúde, além de proporcionar o desenvolvimento de atividades de ensino, pesquisa e assistência.
4.1 Amostra
A amostra foi composta por pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca de troca valvar, revascularização do miocárdio e cirurgias combinadas pelo Departamento de Cirurgia Cardíaca e Torácica da FMRP-USP, admitidos na UTIPO (CAAE 81067317300005440).
4.2 Aspectos Éticos
O estudo foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras das Pesquisas Envolvendo Humanos (Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde) depois de ter recebido o parecer de aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do HCFMRP-USP.
Os pacientes foram abordados no pré-operatório, durante internação na enfermaria cardiovascular do hospital e esclarecidos pelos pesquisadores sobre a proposta do estudo, seus objetivos, a forma que o mesmo foi realizado, sobre as condições de sigilo da identidade do indivíduo e sobre o caráter voluntário de sua participação, podendo recusar a inclusão ou o seguimento da coleta de dados em qualquer momento durante a execução da pesquisa. Para tal, foi entregue à ele uma cópia de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), orientado de acordo com as exigências/normas da Declaração de Helsinki, e, se de acordo, será assinado pelo próprio participante (Apêndice A);
4.3 Critérios de Inclusão
Foram incluídos no estudo os pacientes de ambos os sexos, acima de 18
8 anos, que foram submetidos à cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio, de troca de válvula cardíaca e cirurgias combinadas que foram admitidos na UTIPO.
4.4 Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo os indivíduos que:
- Recusaram a participação durante a coleta de dados;
- Pacientes que apresentaram impossibilidade de avaliação no 2º e 3° pós-operatório por instabilidade hemodinâmica ou necessidade de reabordagem cirúrgica.
4.5 Procedimentos
Foram coletados na ocasião da admissão hospitalar os dados demográficos, tais como: idade, sexo, peso, altura, índice de massa corporal (IMC), além da avaliação pré-operatória de rotina do serviço que incluem exame físico, mensuração de manovacuometria, peak flow e teste de caminhada de seis minutos. Dados como o local de alta hospitalar, tempo de internação em UTI e hospitalar também fazem parte dos registros de rotina da unidade e foram extraídos do prontuário eletrônico e tabulados para composição do banco de dados.
4.5.1 Aplicação da Medida de Independência Funcional
A MIF foi aplicada em três momentos, sendo o primeiro no período pré- operatório, estando o paciente internado em leito de enfermaria pré-cirúrgico, no momento da avaliação de rotina do serviço. O segundo momento de aplicação foi na ocasião da alta hospitalar, e o terceiro momento realizado após 30 dias da alta por comunicação via telefone.
Foram pontuadas as variáveis conforme consta no questionário que estabelece nível sem assistência, nível com assistência e dependência completa, podendo o paciente atingir pontuação máxima de 141 pontos:
A) Sem assistência:
7 - Independência completa (com segurança e tempo normal) 6 - Independência modificada (ajuda técnica)
B) Com assistência:
9 5 - Supervisão
4 - Assistência mínima (sujeito ≥ 75%) 3 - Assistência moderada (sujeito ≥ 50%) C) Dependência completa
2 - Assistência máxima (sujeito ≥ 25%) 1 - Assistência total (sujeito ≥ 10%)
As pontuações citadas eram consideradas em 6 capacidades sendo elas:
1- Autocuidado: Alimentação, higiene pessoal, banho, vestir-se e utilização do vaso sanitário.
2- Controle de esfíncteres: Controle de urina e controle de fezes 3- Mobilidade: Transferências do leito para cadeira, cadeira para leito 4- Locomoção: Marcha ou cadeira de rodas e escadas
5- Comunicação: Compreensão e expressão
6- Conhecimento social: Interação social, resolução de problemas e memória 4.5.2 Aplicação do Perme Escore
O Perme Score foi aplicado no pós-operatório imediato e até que se atingisse a pontuação máxima.
Foram pontuadas as capacidades conforme consta o Score de 0 a 32 pontos, em 15 itens sob 7 categorias (figura 2), sendo elas:
4 Estado mental
- Avalia se o indivíduo é capaz de piscar os olhos, mostrar a língua e mexer a cabeça para cima e para baixo
2) Potenciais barreiras à mobilidade
- Avalia se o paciente faz uso de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva
- Avalia se o indivíduo apresenta dor
- Pontua se o indivíduo está conectado à acessos, cateteres, drenos, etc.
- Registra se o indivíduo faz uso de infusão endovenosa (ex: drogas
10 vasoativas, transfusão, etc)
3) Força funcional
Avalia força de braços e pernas:
- Pernas: avalia se consegue elevar as pernas separadamente com os joelhos estendidos a 20º na posição supina.
- Braços: avalia se consegue elevar os braços separadamente com o cotovelo estendido a 45º na posição supina ou sentada no leito.
4) Mobilidade no leito
- Avalia a capacidade de realizar mudança de posição de supino para sentado no leito, podendo oferecer assistência caso o indivíduo o necessite para completar a tarefa.
- Avalia o equilíbrio estático sentado na beira do leito.
5) Transferências
- Avalia a transferência da posição sentada para em pé.
- Avalia o equilíbrio estático na posição em pé.
- Avalia a capacidade de o indivíduo realizar a transferência do leito para a cadeira ou da cadeira para o leito.
6) Marcha
- Avalia a capacidade de o indivíduo realizar a sequência de movimentos dos pés completos e consecutivos para caracterizar a marcha, podendo utilizar de assistência como andador, bengala ou apoio quando necessário para completar a tarefa.
7) Endurance
- O indivíduo deve realizar uma caminhada de 2 minutos e registrar a distância percorrida total, sendo permitido o descanso em pé ou sentado durante o tempo de avaliação.
11 4.5.3 Aplicação da ICU Mobility Scale
A ICU Mobility Scale foi aplicada no pós-operatório imediato e até que se atingisse pontuação máxima.
Foram pontuadas as capacidades conforme consta o Score de 0 a 10 pontos (figura 3), sendo elas:
0) Nada (deitado no leito)
Paciente incapaz de realizar mudanças de decúbito de forma ativa.
1) Sentado no leito, exercício no leito
Paciente capaz de realizar atividades no leito ou sentado beira leito.
2) Transferido passivamente para cadeira sem ortostatismo
Paciente realiza transferência para cadeira por meio de dispositivos auxiliares, sem adotar ortostatismo.
3) Sentado à beira do leito
Paciente capaz de sentar beira leito de forma independente ou com apoio da equipe, com algum controle de tronco.
4) Ortostatismo
Paciente capaz de realizar sustentação do peso na posição ortostática com ou sem ajuda.
5) Transferência do leito para cadeira
Paciente capaz de transferir ativamente o peso de uma perna para outra até a cadeira.
6) Marcha estacionária (à beira leito)
Paciente capaz de realizar marcha estacionária (no mínimo quatro passos) com ou sem auxílio.
7) Deambular com auxílio de duas ou mais pessoas
Paciente capaz de se distanciar, pelo menos, cinco metros do leito com
12 auxílio de duas pessoas.
8) Deambular com auxílio de uma pessoa.
Paciente capaz de se distanciar, pelo menos, cinco metros do leito com auxílio de uma pessoa.
9) Deambulação independente com auxílio de um dispositivo de marcha
Paciente capaz de se distanciar, pelo menos, cinco metros do leito apenas com uso de dispositivos. Em pacientes cadeirantes este nível de atividade implica em se locomover com a cadeira de rodas, de forma independente por cinco metros para longe do leito.
10) Deambulação independente sem o auxílio do dispositivo de marcha
Paciente capaz de se distanciar, pelo menos, cinco metros do leito sem o auxílio de dispositivos de marcha ou auxílio de outra pessoa.
13
5. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para a comparação das variáveis categóricas foi utilizado o teste qui- quadrado.
A distribuição dos dados em amostras paramétricas ou não paramétricas foram determinadas pelo teste Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk.
A comparação dos valores da ICU e PERME entre os grupos foi feita mediante teste de Mann-Whitney para amostras independentes para dados não paramétricos.
As correlações foram feitas utilizando a correlação de Spearmann.
Foi considerado significativo um valor de p menor ou igual a 0,05 para todos os testes realizados.
Os dados coletados foram analisados mediante a utilização do software SPSS 22.0.
14
6. RESULTADOS
6.1 Dados da amostra
A amostra do trabalho dispôs de 46 pacientes submetidos aos procedimentos cirúrgicos, sendo 6 pacientes excluídos do estudo por não preencherem os critérios de inclusão do mesmo. Portanto o trabalho compreende um total de 40 pacientes sendo estes distribuídos em grupos de CRVM, valvares e cirurgias combinadas, conforme apresentado na figura 1:
15 Figura 1: Fluxograma de inclusão dos pacientes no estudo.
PACIENTES SUBMETIDOS Á CIRURGIA CARDÍACA (n=46)
PACIENTES EXCLUÍDOS DO ESTUDO
(n=6)
PACIENTES INCLUSOS NO ESTUDO
(n=40)
CRVM (n=15)
VALVAR (n=18)
CRVM+VALVAR (n=7)
n=3 não possuíam dados da admissão n=2 déficits cognitivo n=1 não assinou TCLE
16 Os dados sobre prevalência entre gêneros, sua distribuição entre os grupos cirúrgicos CRVM, abordagem valvar, cirurgias combinadas e a idade estão descritos na Figura 2 e Figura 3, respectivamente.
Figura 2: Distribuição da amostra em gêneros, e em grupos cirúrgicos de CRVM, abordagem valvar e cirurgias combinadas.
Figura 3: Média de idade da amostra.
Os fatores de risco dos pacientes submetidos ao estudo estão descritos da Tabela 1.
17 Tabela 1: Comorbidades pré-operatórias da amostra estudada.
FATORES DE RISCO
n=40(%)
HAS 70
DM 47,5
TRANSTORNO PSICOLÓGICO 40
EX-TABAGISTA DLP
TABAGISMO FA
EX-ETILISTA
CIRURGIA CARDÍACA PRÉVIA DRC
HIPOTIROIDISMO AVC
HF
32,5 32 30 27 22,5 22,5 17,5 15 12,5 12,5
ETILISTA 12
CHAGAS IAM
OBESIDADE DPOC PCR
10 10 7,5 7,5 6
HAS = hipertensão arterial sistêmica; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; FA = fibrilação atrial; DPL = dislipidemia; AVC = acidente vascular cerebral; DRC = doença renal crônica; HF = história familiar; CC = cirurgia cardíaca; IAM = infarto agudo do miocárdio; PCR = parada cardiorrespiratória. Os valores são expressos conforme a prevalência (%).
18 6.2 Dados Cirúrgicos da Amostra
A tabela 2 demonstra tempo de CEC e anóxia, sendo estas descritas em minutos, e a parada circulatória total, também em minutos, sendo esta pouco prevalente nestes pacientes.
Tabela 2: Dados cirúrgicos
VARIÁVEIS MÉDIA±DP
CEC (min) 125 ± 46
AO (min) 92 ± 37
PCT (min) 3 ±14
cec: circulação extra-corpórea; ao: clampeamento aórtico; pct: parada circulatória total; os valores são expressos em média e desvio-padrão.
Outra variável estudada foi o tempo de ventilação mecânica média dos pacientes estudados após admissão na UTIPO. Os valores, expressos em média e desvio-padrão de ventilação mecânica foram de 34±60 horas.
O tempo de permanência de internação total e nos diferentes setores estão descritos na tabela 3 a seguir:
Tabela 3: Tempo de permanência hospitalar.
TEMPO MÉDIA E DP
Enfermaria pré-op. 12±11
UTI pós-op. 6±8
Enfermaria pós-op. 11±14
Internação total 30±19
Os valores são expressos em média e desvio-padrão
6.3 Dados das Escalas e Correlações da Amostra
A figura 4 demonstra o tempo necessário para que os pacientes atingissem pontuação máxima na escala de Perme e na ICU, durante internação:
19 Figura 4: Tempo para atingir score máximo nas escalas Perme e ICU.
4 6 8
Tempo (dias)
As correlações entre as escalas Perme e ICU e as correlações entre as mesmas com as variáveis de ventilação mecânica e tempo de internação em terapia intensiva estão representadas na Figura 5. Ao analisar as escalas entre si foi encontrado uma correlação muito forte com P=0,00 e r=0,98.
20 Figura 5: Correlação entre Perme e ICU.
Ao correlacionar a escala de Perme com o tempo de ventilação mecânica (Figura 6) foi encontrado uma correlação moderada com valor de p= 0,00 e r=0,64.
r=0,98 p=0,00
21 Figura 6: Correlação entre Perme e a ventilação mecânica.
A figura 7 representa a correlação da escala de Perme com o tempo de internação em leito de UTI. Foi encontrada significância moderada com valor de p=0,00 e r=0,58.
r=0,64 p=0,00
22 Figura 7: Correlação entre Perme e a tempo de UTIPO.
As análises realizadas da ICU com tempo de internação em UTI e tempo de ventilação mecânica, constatou valor de P significativo com uma correlação moderada em ambas investigações, conforme descrito nas figuras 8 e 9, respectivamente.
r=0,58 p=0,00
23 Figura 8: Correlação da ICU com tempo de pernamência em leito de terapia intensiva.
r=0,59 p=0,00
24 Figura 9: Correlação da ICU com tempo de ventilação mecânica.
A comparação das escalas com o tempo de CEC está descrito na tabela 4:
Tabela 4: Correlação Perme, ICU e CEC.
VARIÁVEL PERME ICU
CEC p=0,149
r=0,257
p= 0,133 r= 0,267 ____________________________________________________________________
A avaliação do tempo de CEC e sua influência no tempo de permanência em UTI está representado na tabela 5:
r=0,66 p=0,00
25 Tabela 5: Correlação tempo de CEC e permanência em UTI.
TEMPO DE UTI
CEC p=0,414
r= 0,133
6.4 Análise da Mortalidade
Dentre os 40 pacientes incluídos no estudo, 7 evoluíram a óbito, sendo 6 deles ainda em fase de internação hospitalar, e 1 paciente após coleta de dados em 30 dias (Figura 10).
Figura 10: Óbitos em período hospitalar e 30 dias.
26 6.5 Avaliação Funcional – Aplicação MIF.
A tabela 6 apresenta os dados da pontuação atingida no momento de admissão, alta e pós 30 dias.
Tabela 6: Dados da aplicação MIF.
ADMISSÃO ALTA 30 DIAS
136 ±9 135 ±12 132 ±26
valores expressos em média e desvio padrão
6.5.1 MIF e mortalidade
A tabela 7 caracteriza a correlação da pontuação da MIF no ato da admissão dos pacientes que evoluiram a óbito:
Tabela 7: Correlação MIF admissão e mortalidade.
ÓBITO
MIF ADMISSÃO 0,703
27 7. DISCUSSÃO
O principal resultado do nosso estudo foi a forte correlação entre as duas escalas estudadas, e a influência do tempo de ventilação mecânica e tempo de permanência em unidade de terapia intensiva em ambas. Entretanto os resultados obtidos neste estudo demonstram que não há correlação no tempo de CEC com as escalas analisadas. A mortalidade foi evidenciada em 7 pacientes, e não foi encontrado correlação destes pacientes com os dados funcionais da MIF no momento da admissão.
A prática da mobilização precoce neste perfil de pacientes críticos encontra- se em evidência, sendo claro seus benefícios avaliados através de escalas funcionais (FELICIANO et al., 2012). Como já foi descrito, não possui na literatura escalas específicas para esta população crítica, sendo escassa a avaliação, principalmente dos pontos de evolução de mobilidade do paciente e quais domínios estes podem, ou não, alcançar (
MONTAGNANI
et al., 2011).Na investigação da correlação das escalas ICU e PERME, foi identificado uma forte correlação entre ambas, indicando alto grau de concordância e confiabilidade na aplicação das escalas sobre a população estudada, enquanto a correlação das escalas com tempo de UTI e ventilação mecânica apresentaram de forma geral, correlação moderada.
No estudo de Kawaguchi et al., 2016 no qual foi realizado a tradução e validação das escalas para língua portuguesa, foi encontrado após aplicação das escalas por dois avaliadores distintos, excelente concordância entre ambos, com mínima variação dos avaliadores, caracterizando alto grau de confiabilidade e correlação positiva entre os dois instrumentos, fato esse que corrobora com os achados deste estudo através da correlação das escalas entre sim com um nível de significância estatística. Sendo assim salienta-se a veracidade e credibilidade dos resultados das escalas quando aplicadas na população para qual foi adaptada.
Mediante os dados significativos de correlação da escala Perme com as variáveis estudadas, é notável que a mesma seja uma ferramenta válida perante avaliação funcional para este perfil de pacientes. Tal dado corrobora com o estudo
28 de Nawa et al., 2014 que ao aplicar a escala em 20 pacientes de UTI com dois avaliadores distintos, sendo estes não pertencentes a realização escrita do trabalho e após treinamento sobre uso da escala, identificou a escala Perme como capaz de qualificar a condição de mobilidade durante internação em UTI. Descreve ainda que, devido a mobilidade ser um fator de grande influência no ramo de pesquisa de terapia intensiva, os pesquisadores se beneficiam e podem adotar novas medidas para aperfeiçoamento da assistência.
Em conseqüência da escassez de dados na literatura que correlacionem a Perme e/ou ICU com as variáveis aplicadas no presente estudo, os dados de mobilização, funcionalidade associado a tempo de internação, tempo de ventilação e CEC, foi baseado estudos que utilizaram outras escalas funcionais.
O estudo de Morais et al., 2010 avaliou pacientes submetidos a cirurgia cardíaca em 3 momentos, sendo a primeira avaliação no período pré-operatório, em seguida na UTI e por fim no pós-operatório, assim como neste presente estudo.
Foram coletados dados demográficos e cirúrgicos, sendo uma das variáveis utilizadas a CEC. A funcionalidade foi avaliada através da MIF, gerando escore de incapacidade ou não. O desfecho observado foi que quanto maior o tempo de CEC menor o escore da MIF, apontando prejuízo na função motora global após a cirurgia, principalmente nos casos em que a CEC foi maior de 100min. Este resultado não corrobora com os dados encontrados no presente estudo, uma vez que a variável CEC correlacionada com ambas as escalas utilizadas (Perme e ICU), não apresentou significância estatística, não podendo ser considerada como um dos principais fatores complicadores para mobilidade do paciente no pós-operatório, mesmo os pacientes apresentando tempo médio de CEC de 125min. Sabe-se da influência da CEC e de suas repercussões, portanto enfatiza-se o questionamento quanto a particularidade dos pacientes. O estudo de Morais et al., 2010 avaliou 22 pacientes, enquanto este estudo, 40 pacientes. Outro fator é a variação de idade entre os pacientes dos estudos, sendo o primeiro com idade média de 71 anos e de 60 anos, respectivamente. Ou seja, a diferença no perfil das amostras pode ter influenciado para tal discordância de dados.
Outro fator que pode ser avaliado dentre os dois estudos, foi o tempo de
29 permanência em UTI, dado que discorda dos achados deste estudo, uma vez que não foi possível identificar correlação estatística com o tempo de CEC. Os pacientes deste trabalho obtiveram tempo médio de UTI de 6 dias, enquanto os pacientes estudados pelos autores acima citados, ainda permaneciam em UTI por tempo superior a 6 dias. Ainda no estudo de Morais et al. evidenciou-se o maior tempo de internação em UTI entre os pacientes que permaneciam por mais tempo em CEC.
Ao correlacionar o tempo de permanência de UTI com o tempo médio necessário para se atingir a pontuação máxima na Perme (7±7) e na ICU (6±7), nota-se que, o tempo para atingir a pontuação máxima, não apresenta divergência significativa com o tempo de UTI, ou seja, os pacientes submetidos a avaliação das escalas, no geral, atingiram a pontuação máxima ainda em terapia intensiva apontando breve recuperação de funcionalidade após cirurgia cardíaca. Porém vale ressaltar que a escala Perme apresentou média de tempo, em dias, maior do que a ICU. O estudo de Kawaguchi et al., 2016 corrobora com este achado, e justifica tal dado pelos diferentes domínios que as escalas possuem entre si, como a colaboração do paciente, presença de dor e de barreiras para a mobilização.
Os dados encontrados após análise da MIF nos retrata que os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, são admitidos no hospital com pontuações elevadas, senão máximas, ao serem questionados sobre suas capacidades, sendo estes dados mantidos estáveis no momento da alta hospitalar, porém apresentando declínio funcional em alguns casos, e até mesmo desfecho de óbito, ainda que na presença de resultados satisfatórios no pré-operatório. Tal dado corrobora com o estudo de Cordeiro et al., 2015 no qual a amostra de 14 pacientes foi submetida a avaliação da MIF no momento de internação e de alta. A avaliação foi realizada sempre pelo mesmo avaliador sendo este não pertencente à equipe de fisioterapia que realizava o atendimento de rotina destes pacientes. Após coleta e elaboração dos dados foi constatado redução do grau de independência funcional após reavaliação da MIF nos períodos de pré e pós-operatório, admissão e alta, ressaltando-se diferença estatisticamente significativa na funcionalidade entre os momentos estudados (p = 0,0001), ou seja, a cirurgia cardíaca afeta diretamente na capacidade funcional do indivíduo em curto período de tempo.
30 Este estudo expõe dados funcionais após 30 dias da alta hospitalar, demonstrando diminuição da média de pontuação quando comparado a alta, e até mesmo presença de 1 óbito após este período. Por meio disso, pode-se dizer que a cirurgia cardíaca afeta a funcionalidade do indivíduo sendo notório logo no momento da alta, mas há uma grande incidência de complicações mais tardiamente, em fase não hospitalar. O estudo de Cordeiro et al., 2015 não avalia tal dado após 30 dias, porém enfatiza a importância da fisioterapia após procedimento cirúrgico e alta, sendo de extrema importância o acompanhamento destes pacientes, visando reabilitação cardiorrespiratória e muscular, uma vez exposto que a redução da capacidade funcional é um fator influenciador na diminuição da qualidade de vida e até mesmo sobrevida pós hospitalar. Mediante tal conclusão, reforça-se a necessidade de encaminhamento dos pacientes para serviços de fisioterapia e reabilitação após alta, fato esse que não é realizado em nenhum dos serviços comparados nesta variável.
Em consequência da limitada amostra estudada, a mesma não foi suficiente para compor grupo de análise com relação à mortalidade. Porém o estudo de Bianco et al., 2005 descreve sobre a mortalidade hospitalar de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Os autores identificaram que o risco cirúrgico para pacientes de cirurgia eletiva é de aproximadamente 1%, porém tal dado possui forte relação com os fatores de risco pré-operatórios e complicações intra-operatórias. O estudo aponta fatores como uso de CEC superior a 100min, pacientes com média de idade superior a 60-65 anos e diabéticos propensos a pior prognóstico evolutivo. A exposição destes fatores relacionados à maior propensão à mortalidade pós- operatória corrobora com os achados neste estudo, haja vista que na avaliação da amostra foi encontrado tempo de CEC superior a 100min, idade avançada e a diabetes como sendo o segundo maior fator de risco encontrado, evoluindo á óbito 6 pacientes dos 40 pacientes inclusos inicialmente.
Os pacientes inclusos neste estudo foram avaliados pelo Euroscore, classificando grupos de risco de mortalidade em baixo, médio e alto risco. Não foram descritos tais dados neste trabalho por ausência de armazenamento destes de forma criteriosa, não sendo possível correlacionar dados relacionados ao paciente, à abordagem cirúrgica, e as repercussões pós-operatórias, como por exemplo, o óbito.
31 Apesar da ausência deste dado, salienta-se a importância de constatar o risco pré- operatório a fim de avaliar e prevenir riscos. A rotina de avaliação de risco cirúrgico da instituição na qual foi realizado este estudo se assemelha com as demais pesquisas disponíveis na literatura, por mais que não seja descrito escore de gravidade com especificidade para população brasileira de cirurgia cardíaca. O estudo de Moraes et al., 2006 descreve que a estratificação de risco permite constatar não apenas dados cirúrgicos isolados aos pacientes, mas também a comparação entre instituições e médicos cirurgiões, possibilitando controle sobre a prática clínica das unidades estudadas. No estudo citado, foi aplicado o Euroscore em um grupo de 752 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Cada paciente foi avaliado quanto à presença ou não dos 17 fatores de risco estabelecidos pelo escore e distribuídos nos 3 grupos de gravidade (baixa, média, alta). Foi realizado análise da acurácia do escore comparando-se a mortalidade observada com a esperada. Para grupo de baixo risco era esperado porcentagem de 0,57(%) e foi encontrado 0,87(%), médio risco era esperado 1,13(%) e observado 0,37(%) e para alto risco esperado 3,42(%) com desfecho de 3,95(%), considerando a mortalidade prevista muito próxima da observada, apresentando o Euroscore como índice satisfatório como preditor mortalidade operatória em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Em síntese, sugere-se a realização de futuros estudos, principalmente com uma maior amostra, para que se possa melhor avaliar a eficácia das escalas recém validadas e suas correlações com dados cirúrgicos e características gerais dos pacientes estudados, tal como a inclusão do escore de gravidade especifico para esta população.
32 8. CONCLUSÃO
Conclui-se que a escala Perme e ICU são efetivas em predizer internação prolongada, e possuem acurácia positiva em sua aplicação neste perfil de pacientes.
O tempo para atingir pontuação máxima nas escalas utilizadas apresentaram correlação moderada com tempo de ventilação mecânica e tempo de internação em terapia intensiva, entretanto não possuem correlação com tempo de CEC.
A funcionalidade dos pacientes é afetada no pós-operatório, porém com repercussões mais tardias, uma vez que a MIF apresentou escores mais baixos após 30 dias do que no momento da alta.
A mortalidade é um desfecho presente neste perfil de pacientes, e sua correlação está associada a fatores cirúrgicos e prévios intrínsecos ao paciente, do que os dados funcionais prévios a intervenção.
Dá-se a necessidade da elaboração de mais estudos com maior amostra, para que se estabeleça melhor o nível de confiança dos dados apresentados, assim como a criação de estratégias que minimizem tais agravos.
33 9. REFERÊNCIAS
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37 APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O Sr. (a) está sendo convidado a participar de forma voluntária da pesquisa intitulada “Aplicação do Perme Intensive Care Unit Mobility Score e ICU Mobility Scale em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca”.
Nesta pesquisa pretendemos aplicar duas escalas (escore Perme e ICU Mobility Scale) para avaliar o risco de internação prolongada e complicações pós- operatórias decorrentes da imobilidade em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Após o procedimento cirúrgico e durante sua internação pós-operatória, realizaremos a aplicação das escalas que irão avaliar sua capacidade de piscar os olhos e mostrar a língua, sua força muscular de braços e pernas, sua capacidade de mudar de posições, levantar da cama, se sentar na cadeira e a capacidade de andar por 2 minutos, com auxílio ou não.
Ao participar deste estudo você deve permitir que um membro deste projeto entreviste, avalie e execute a coleta do teste supracitado. É garantido a você esclarecimentos sobre a pesquisa em qualquer momento de sua execução. Todos os procedimentos serão realizados no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – FMRP/USP.
Os procedimentos utilizados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética na Pesquisa com Seres Humanos conforme a Resolução Nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, de forma que nenhum teste utilizado nesta pesquisa ofereça riscos a você.
Todas as informações coletadas neste estudo são estritamente confidenciais.
Os relatos da pesquisa serão identificados com um código, e não com o seu nome.
Apenas os membros da pesquisa terão conhecimento dos dados.
Ao participar desta pesquisa você não deverá ter nenhum beneficio direto. No
38 entanto, no futuro, essas informações poderão ser usadas em benefício de outros pacientes.
Você não terá nenhum tipo de despesa por participar desta pesquisa, bem como nada será pago por sua participação.
Sua participação neste estudo é voluntária e é seu direito interromper sua participação a qualquer momento sem que isso incorra em qualquer penalidade ou prejuízo à sua pessoa ou seu tratamento. Você também tem o direito de se excluir deste experimento no caso de abandono dos procedimentos ou condutas inadequadas durante o período de coleta. Em caso de dúvida quanto à pesquisa ou os seus direitos, durante ou após a sua participação neste estudo, você ou seu familiar poderá entrar em contato pessoalmente com a pesquisadora responsável Marina Neves do Nascimento na Unidade de Terapia Intensiva Pós-Operatória do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – FMRP/USP, no Campus da USP, disponível também através do email: marina.nevesft@gmail.com ou telefone: (16) 3602-2886. Dúvidas relacionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa no telefone: (16) 3602-2228.
Você, como participante, receberá uma via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, assinado e rubricado pelos pesquisadores responsáveis.
Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre para participar desta pesquisa. Portanto, preencha os itens que segue:
Tendo em vista os itens acima apresentados:
Eu_____________________________________________________________
_____________, portador do RG nº ___________________, de forma livre e esclarecida, manifesto meu interesse em participar da pesquisa “APLICAÇÃO DO PERME INTENSIVE CARE UNIT MOBILITY SCORE EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA CARDÍACA”
Ribeirão Preto ,_____de__________________________20____.
_____________________ ___________________ ___________________
Assinatura do Voluntário/Data Assinatura Testemunha/Data Marina Neves do Nascimento Pesquisador responsável/Data
39 ANEXO A - Instruções para uso do Escore Perme de Mobilidade em UTI
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41 Legenda: TOT = Tubo Oro-traqueal; CCIP = Cateter Central Inserido Periféricamente; SGP = Sonda de Gastrostomia Percutânea; SJP = Sonda de Jejunostomia Percutânea;Patient Controlled Analgesia – PCA = Cateter Epidural; BIA = Balão Intra Aórtico; DAVE = Dispositivo de Assistência Ventricular Esquerda; TSRC = Terapia de Substituição Renal Contínua;VAC = Curativo a Vácuo para feridas.
42
