1 Universidade Federal do Rio Grande
do Sul, Graduate Program in Nursing, Porto Alegre, RS, Brasil.
2 Hospital de Clínicas de Porto
Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil.
ABSTRACT
Objective: To describe how pain is assessed (characteristic, location, and intensity) and managed in clinical practice in patients undergoing endovascular procedures in the catheterization laboratory setting. Method: Cross-sectional study with retrospective data collection. Results: Overall, 345 patients were included; 116 (34%) experienced post-procedural pain; in 107 (92%), pain characteristics were not recorded; the location of pain was reported in 100% of patients, and its intensity in 111 (96%); management was largely pharmacologic; of the patients who received some type of management (n=71), 42 (59%) underwent reassessment of pain. Conclusion: he location and intensity of pain are well reported in clinical practice. Pharmacologic pain management is still prevalent. Additional eforts are needed to ensure recording of the characteristics of pain and its reassessment after interventions.
DESCRIPTORS
Pain; Acute Pain; Pain Management; Endovascular Procedures; Nursing Care.
Evaluación y tratamiento del dolor en pacientes sometidos a
procedimientos endovasculares en el laboratorio de cateterismo
Pain assessment and management in patients undergoing endovascular procedures in the catheterization laboratory
Avaliação e manejo da dor em pacientes submetidos a procedimentos endovasculares em laboratório de hemodinâmica
Thamires de Souza Hilário1,2, Simone Marques dos Santos1,2, Juliana Kruger2, Martha Georgina Goes1,2, Márcia Flores Casco2, Eneida Rejane Rabelo-Silva1,2
Como citar este artículo:
Hilário TS, Santos SM, Kruger J, Goes MG, Casco MF, Rabelo-Silva ER. Pain assessment and management in patients undergoing endovascular procedures in the catheterization laboratory. Rev Esc Enferm USP. 2017;51:e03229. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1980-220X2016018003229
Recibido: 19/05/2016 Aprobado: 14/02/2017
Autor correspondiente:
Eneida Rejane Rabelo da Silva Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul Rua São Manoel, 963 – Rio Branco CEP 90620-110 – Porto Alegre, RS, Brasil [email protected]
INTRODUCCIÓN
Los procedimientos endovasculares implican la inserción de catéteres radiopacos mediante punción venosa o arterial percutánea (femoral, braquial o radial) bajo guía luoroscó-pica, para llegar a la localización deseada (corazón, vasos periféricos, vasos cerebrales). Estos procedimientos se llevan a cabo en laboratorios de cateterización (“cath labs”) para ines diagnósticos (evaluación del lujo sanguíneo) y terapéu-ticos (tratamiento de obstrucciones, estenosis o corrección de lesiones aneurismáticas)(1).
Una queja común de los pacientes que se someten a pro-cedimientos endovasculares es el dolor agudo en el sitio de acceso vascular o malestar en el pecho y la parte inferior de la espalda, que puede estar relacionado con el reposo en cama, el movimiento restringido de la extremidad que recibe, el trauma de la punción vascular, las complicaciones vasculares potenciales que pueden desarrollarse durante el procedi-miento(2-4). Sin embargo, otras quejas de dolor, como dolor
de espalda o dolor de cabeza, también son muy comunes en este entorno(2-6). Teniendo en cuenta que la alta rotación
y la dinámica del trabajo de laboratorio de catéter pueden obstaculizar el cuidado adecuado del dolor, el personal debe prestar especial atención a la evaluación, manejo y registro sistemático de los niveles de dolor.
A pesar del crecimiento sustancial de los procedimientos endovasculares en las últimas décadas(3-5), la evaluación del
dolor en el período posterior al procedimiento no parece ser una preocupación importante de los equipos de atención. Pocos estudios han abordado este tema como un resultado primario en este contexto(6-8); en otros, se evaluó el dolor
como un resultado secundario o menos importante(2).
Se sabe que el manejo inadecuado del dolor postoperato-rio puede prolongar la hospitalización, aumentar los gastos de salud y tener varias repercusiones clínicas, incluyendo cambios en la presión arterial y la frecuencia respiratoria, ansiedad, estrés emocional y trastornos del sueño, entre otros(9-10). El
manejo adecuado del dolor es el derecho del paciente en cada contexto de atención de la salud y debe incluir una evalua-ción que aborde las características del dolor y la localizaevalua-ción, manejo y reevaluación después de la intervención(11-12).
En un intento por llenar esta brecha de conocimiento, este estudio tiene como objetivo describir cómo se evalúa el dolor de los pacientes sometidos a procedimientos endo-vasculares en un laboratorio de cateterismo (características, localización e intensidad) y manejados en la práctica diaria. La relevancia de este estudio se relaciona con la investi-gación del manejo del dolor en un contexto de atención dinámica. Los datos así generados pueden ser utilizados por los proveedores para mejorar el conocimiento de los niveles de dolor en esta población de pacientes, apoyar la atención individualizada y mejorar la gestión para aliviar el dolor y aumentar la comodidad del paciente.
MÉTODO
Este estudio transversal con recolección de datos retros-pectivos se realizó utilizando datos de los registros de enfer-mería de los pacientes (electrónicos y en papel). La muestra
estuvo constituida por pacientes adultos (mayores de 18 años), de ambos sexos, sometidos a un procedimiento endovascular de diagnóstico o terapéutico en el laboratorio de cateterización del Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), estado de Rio Grande do Sul, Brasil, desde julio hasta diciembre de 2013. Los pacientes que se recuperaron en otras unidades o cuyos procedimientos no incluyeron punción arterial o veno-punción (por ejemplo, procedimientos que usaron disección o punción transrectal como vía de acceso) fueron excluidos.
HCPA es un hospital público, ailiado a la universidad y se especializa en cuidado de alta complejidad. Su laboratorio de cateterismo tiene tres salas de procedimientos y realiza un promedio de 300 procedimientos por mes, divididos en los siguientes campos de especialización: cardiología (cateterismo cardíaco, intervención coronaria percutánea); electroisiología cardíaca (estudio electroisiológico con o sin ablación); cirugía cardiovascular (marcapasos deinitivo, corrección endovascular del aneurisma); cirugía vascular (arteriografía y arterioplastia); neurocirugía (arteriografía, embolización de malformaciones); así como radiología intervencionista (arteriografía, colangio-grafía, embolización de vasos y nefrostomía).
El tamaño de la muestra se calculó en el entorno del software WinPepi 11.25, teniendo en cuenta un nivel de con-ianza del 95%, un margen de error del 5% y una proporción del 50%, sobre la base de la literatura existente(2,6-7). El tamaño
de la muestra se estimó así en 385 registros de pacientes. De julio a diciembre de 2013, se realizaron 1758 pro-cedimientos en el laboratorio de cateterización donde se realizó el estudio. Este período se estipuló como resultado del proceso de trabajo, las normas de seguridad y el reajuste de las cartas de enfermería y médicas, necesarias para la certii-cación internacional por la Joint Commission Internacional, que tuvo lugar en el hospital. Después de esta encuesta, se excluyeron todos los pacientes que habían sido sometidos a procedimientos de disección o punción transparietal (n=161) y aquellos sometidos a procedimientos que no se recupera-ron en el laboratorio de cateterismo (62). Después de estas exclusiones, con la muestra restante de 1535 procedimientos, se realizó una aleatorización proporcional a la distribución de procedimientos en el período de estudio; se seleccionaron 385 registros, teniendo en cuenta una tasa de deserción del 20%. En el total, el 10% de los registros se perdió durante la etapa de revisión (los pacientes que no se recuperaron en la sala de observación del laboratorio de cateterismo y los regis-tros que no se pudieron recuperar). Con este porcentaje de pérdida, se incluyeron 345 registros médicos en el estudio.
Un instrumento especíico fue desarrollado por los inves-tigadores para recolectar datos sobre variables demográicas y clínicas: edad, sexo, comorbilidades (diabetes mellitus, hiper-tensión, tabaquismo), tipo y duración del procedimiento e información sobre el dolor experimentado por el paciente después del procedimiento endovascular.
Los análisis estadísticos se llevaron a cabo en SPSS 19.0 (Chicago, Illinois, EE.UU.). Las variables continuas se expre-saron como media y desviación estándar. Las variables categó-ricas se expresaron como frecuencias absolutas y relativas. El permiso para realizar este estudio fue obtenido de los Comités de Ética en Investigación de la Escuela de Enfermería de la Universidade Federal do Rio Grande do Sul (N° 140119) y del Hospital de Clínicas de Porto Alegre (N° 27195914200005327). Antes de usar los datos de la historia clínica, los investiga-dores irmaron un formulario de Acuerdo de Uso de Datos, de acuerdo a lo requerido por la institución del estudio.
RESULTADOS
CaraCterístiCasdemográfiCasyClíniCas
La muestra incluía a 385 pacientes que habían sido sometidos a procedimientos endovasculares en un labora-torio de cateterización. La edad media de los pacientes fue 61±13 años. La mayoría eran hombres, y la hipertensión fue la comorbilidad más común; 40% eran ex fumadores. La Tabla 1 describe las características de la muestra.
Tabla 1 – Características demográficas y clínicas de los pacientes sometidos a procedimientos intervencionistas en un laboratorio de cateterismo – Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2013.
Características n=345
Edad, Años* 61±13
Hombres† 188 (54,5)
Hipertensión† 254 (74)
Dislipidemia† 183 (53)
Diabetes mellitus† 106 (31)
Ex fumadores † 137 (40)
Fumadores actuales† 45 (13)
*Variable continua expresada como media ± desviación estándar; †Variable categórica
expresada como n (%).
Evaluación, manejo y reevaluación del dolor después de procedimientos endovasculares
De los 345 pacientes incluidos, 116 (34%) experimen-taron al menos un caso registrado de dolor después del pro-cedimiento. La Tabla 2 ilustra las características, la localiza-ción y la intensidad del dolor post-procedimiento según se registró en la muestra.
En total, 67 pacientes (58%) recibieron tratamiento far-macológico, 45 (39%) no recibieron intervención para el dolor y cuatro (3%) recibieron tratamiento no farmacológico (giro y colocación en cama). En 42 casos (59%), el dolor fue reevaluado dentro de 1 hora después de la intervención.
Tabla 2 – Características, ubicación e intensidad del dolor post-procedimiento según se registró en la muestra – Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2013.
n=116 n (%) Características del dolor
No registrado 107 (92)
Muy intenso 3 (2,6)
n=116 n (%)
Intenso 2 (1,7)
Insoportable 1 (0,9)
Punzante 1 (0,9)
Cólico 1 (0,9)
Ardiente 1 (0,9)
ubicación del dolor
Cabeza 30 (26)
Sitio de acceso vascular 21 (18)
Miembro accedido 19 (16,5)
Área lumbar/Espalda 18 (15,5)
Otros lugares 16 (14)
Esternón 12 (10)
Gravedad del dolor
Moderado (4-7) 60 (52)
Leve (1-3) 39 (34)
Intenso (8-10) 12 (10)
No registrado 5 (4)
Tratamiento del dolor
Farmacológico 67 (58)
Nada 45 (39)
No farmacológico 4 (3)
Proveedor responsable de registrar el dolor
Técnico de enfermería 107 (92)
Enfermera 9 (8)
DISCUSIÓN
Este fue el primer estudio realizado en un laborato-rio de cateterismo que buscaba describir la evaluación y el manejo del dolor en pacientes sometidos a procedimientos endovasculares.
Se identiicó que, entre los pacientes que sintieron dolor después del procedimiento (n=116), en la mayoría de los pronósticos no se registraron las características del dolor; por el contrario, la ubicación del dolor estaba presente en todos los registros, y la intensidad del dolor se evaluó en más del 90% de los casos. El tratamiento farmacológico fue el pilar de la atención, y no todos los pacientes que recibieron una intervención de alivio del dolor se sometieron a reevaluación del dolor dentro de 1 hora de dicha intervención.
La baja tasa de dolor en los pacientes de laboratorio de cateterismo puede estar asociada con la naturaleza de los procedimientos percutáneos, que son menos invasivos y no lesivos a los tejidos más profundos(3-5). Además, la
subnotiicación del dolor puede estar inluenciada por la elevada rotación de pacientes y tiempos de recuperación cortos en este entorno, poniendo en peligro un enfoque más sistemático de la evaluación del dolor. Cabe señalar que la inclusión obligatoria de los parámetros del dolor en las prescripciones médicas es una práctica reciente. La eva-luación del dolor es subestimada por el equipo de atención de la salud, principalmente en contextos de atención de continúa…
salud dinámica, es decir, unidades en las que los pacien-tes permanecen durante un corto período de tiempo. La naturaleza dinámica de la atención en esas unidades puede crear barreras para que los pacientes pidan apoyo. Este comportamiento no considera las limitaciones poten-ciales impuestas por el dolor, que incluyen aumento de las tasas de complicaciones secundarias, estancia prolon-gada en el hospital, cambios neurovegetativos y riesgo de croniicación(9,13-14).
En la mayoría de los casos, no se registraron las carac-terísticas del dolor; por lo tanto, inferimos que rara vez se hicieron intentos para recopilar esta información. Esto implica que, de todos los aspectos recomendados, éste fue el que los proveedores tuvieron la mayor diicultad de medir. Simplemente preguntar a los pacientes cómo caracterizan su dolor puede parecer simple; sin embargo, existen innu-merables desafíos. La primera es la percepción de los pro-veedores de dolor, incluyendo su conciencia de la relevancia de la caracterización del dolor. Por otro lado, los pacientes también muestran diicultades en la comprensión – parti-cularmente los adultos mayores, aquellos con barreras a la comunicación, y aquellos con bajo nivel educativo(15). En
un estudio realizado con técnicos de enfermería y auxilia-res de enfermería, se informó que la falta de comprensión del paciente era el principal reto para medir el dolor en el 77,6% de los casos(15). Se cree que, para que los pacientes
puedan describir su dolor, deben sentirse cómodos expre-sando lo que están sintiendo en sus propias palabras, y deben entender que esta información ayudará al personal a tratarlos.
En el presente estudio, el tratamiento farmacológico fue el enfoque principal utilizado en pacientes que se queja-ban de dolor. Sin embargo, una porción sustancial de estos pacientes no recibieron ninguna intervención para el alivio del dolor. La literatura sugiere que el conocimiento insu-iciente sobre el mecanismo de acción, la vida media, las interacciones entre fármacos y la dosiicación a menudo con-duce al subtratamiento del dolor(16-17). Aunque los médicos
son responsables de la prescripción de agentes analgésicos, el tratamiento del dolor en sí es realizado por el personal de enfermería. Por otro lado, el personal del laboratorio de cateterismo también debe atribuir la debida importancia a la aparición de dolor post-procedimiento, en particular con el uso proactivo de las prescripciones condicionales para el manejo del dolor que tienen en cuenta los niveles de dolor.
En este estudio, el tratamiento no farmacológico del dolor – que consistía en reubicar el lecho para que el paciente se sintiera más cómodo – se describió en un solo caso. Como las prácticas no farmacológicas también pueden contribuir a aliviar el dolor, el equipo de cuidado de laboratorio de cate-terismo puede utilizar otros métodos, como la aplicación en frío para reducir el proceso inlamatorio de lesión de tejido agudo y, por tanto, mejorar la hinchazón y dolor local(18).
Otros métodos, como la musicoterapia y el masaje, han sido ampliamente estudiados, principalmente para el tratamiento del dolor crónico; estos métodos pueden ser utilizados en diferentes contextos ya que reducen el dolor y mejoran la satisfacción del paciente(19-20).
La reevaluación del dolor es esencial para determinar si se ha logrado aliviar el dolor. La literatura señala que la reevaluación del dolor después de la analgesia debe ocu-rrir de 30 minutos a 1 hora después de la intervención(21).
Sin embargo, en este estudio, el 41% de los pacientes que recibieron una intervención de manejo del dolor nunca se reevaluaron sus niveles de dolor. Esto puede estar asociado con el logro del alivio del dolor en 1 hora en lugar de no incorporar la reevaluación en la práctica rutinaria en el labo-ratorio de cateterización.
Los datos de un estudio que buscó caracterizar las per-cepciones y retos del personal de enfermería en relación con ciertos aspectos de la evaluación del dolor y brindar capacitación a este respecto revelaron que el 84,3% de los proveedores tenía conocimiento de este tema y que el 54,9% lo había adquirido en el ambiente hospitalario(22).
Esto pone de relieve la importancia de las instituciones en la formación de sus proveedores, de modo que la informa-ción pertinente sea conocida por todos. Un estudio mostró que el tratamiento del dolor puede proporcionar un alivio más eicaz cuando el personal de enfermería está debida-mente capacitado para identiicar y tratar el dolor de una manera sistemática(23).
A pesar de la relevancia de estos hallazgos, la falta de registros puede en sí misma haber sido un factor limitante en nuestro intento de relacionarlos directamente con la práctica clínica. Se requieren mayores esfuerzos en térmi-nos de registrar el dolor e implementar el manejo del dolor. Los esfuerzos de capacitación que abarcan a todo el equipo multidisciplinario pueden ser útiles, ya que el manejo ade-cuado del dolor requiere que todos los proveedores hagan su parte para aliviar el dolor dentro del cuidado del paciente como un todo.
No tenemos conocimiento de ninguna investigación pre-via sobre este tema realizada en el laboratorio de cateteriza-ción. Por lo tanto, los resultados del presente estudio pueden contribuir a la mejora de la gestión del dolor en pacientes de laboratorio de cateterismo, proporcionando un valioso cono-cimiento sobre la aparición de dolor en esta población.
limitaCiones
Las limitaciones de este estudio incluyen el hecho de que, en un ambiente tan dinámico como un laboratorio de cateterización, la evaluación de los registros sin observación directa de los hechos no proporciona un cuadro completo de la atención prestada.
CONCLUSIÓN
RESuMEn
Objetivo: Describir cómo se evalúa el dolor (características, localización e intensidad) y su manejo en la práctica clínica en pacientes sometidos a procedimientos endovasculares en el laboratorio de cateterización. Método: Estudio transversal con recolección retrospectiva de datos. Resultados: En total, se incluyeron 345 pacientes; 116 (34%) experimentaron dolor post-procedimiento; en 107 (92%), no se registraron las características del dolor; la localización del dolor se informó en el 100% de los pacientes, y su intensidad en 111 (96%); el manejo fue en gran medida farmacológico; de los pacientes que recibieron algún tipo de tratamiento (n=71), 42 (59%) fueron sometidos a reevaluación del dolor. Conclusión: La ubicación y la intensidad del dolor se informan bien en la práctica clínica. El manejo farmacológico del dolor sigue siendo frecuente. Se necesitan esfuerzos adicionales para asegurar el registro de las características del dolor y su reevaluación después de las intervenciones.
DESCRIPTORES
Dolor; Dolor Agudo; Manejo del Dolor; Procedimientos Endovasculares; Atención de Enfermería.
RESuMO
Objetivo: Descrever como se dá na prática clínica a avaliação (característica, localização e intensidade) e o tratamento da dor em pacientes submetidos a procedimentos endovasculares em Laboratório de Hemodinâmica. Método: Estudo transversal com coleta de dados retrospectiva. Resultados: Foram incluídos 345 pacientes; 116 (34%) apresentaram dor após o procedimento; em 107 (92%), as características da dor não foram registradas; a localização foi registrada em 100% dos pacientes, e a intensidade da dor em 111 (96%); o principal manejo foi o farmacológico; dos pacientes que receberam algum manejo (n=71), 42 (59%) tiveram sua dor reavaliada. Conclusão: A localização e a intensidade da dor estão bem documentadas na prática clínica. O tratamento farmacológico foi prevalente. Mais esforços são necessários para que as características da dor sejam registradas, assim como sua reavaliação após intervenção.
DESCRITORES
Dor; Dor Aguda; Manejo da Dor; Procedimentos Endovasculares; Cuidados de Enfermagem.
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