I – CONTROLE HISTÓRICO I – CONTROLE HISTÓRICO
R
REEVVIISSÃÃOO DDAATTAA PÁGINASPÁGINASNºNº ALTERAÇÃOALTERAÇÃOHISTÓRICOHISTÓRICO EELLAABBOORRAAÇÇÃÃOO VVEERRIIFFIICCAAÇÇÃÃOO AAPPRROOVVAAÇÇÃÃOO 0000 2200//1100//22001111 0099 EEmmiissssãão o IInniicciiaall Joelma SaraivaJoelma SaraivaMendesMendes Edmar Edmar Joelma SaraivaJoelma SaraivaMendesMendes
MATERIAL MATERIAL
•
• Tubos plásticos cônicos graduadosTubos plásticos cônicos graduados •
• Grades adequadasGrades adequadas • • PonteirasPonteiras • • PipetasPipetas • • LâminasLâminas • • LamínulasLamínulas • • MicroscópioMicroscópio • • CentrífugaCentrífuga •
• Ambiente limpo, organizado, arejado, com luminosidade adequada e mobiliário ergonômico Ambiente limpo, organizado, arejado, com luminosidade adequada e mobiliário ergonômico
SIGLAS SIGLAS
•
• MT:MT: Mapa de TrabalhoMapa de Trabalho •
• NA:NA: Não se AplicaNão se Aplica •
• POP:POP: Procedimento Operacional PadrãoProcedimento Operacional Padrão •
• PELM:PELM: Programa de Excelência Para laboratórios MédicosPrograma de Excelência Para laboratórios Médicos
TAREFAS TAREFAS 11-- SSininoonníímmiaia
•
• EAS, Rotina e Sumário de Urina.EAS, Rotina e Sumário de Urina.
2-2- PrPrepeparo aro do do PaPacicienentete
•
• Urina recente (jato médio ou 1ª urina da manhã) ou que o cliente esteja com intervalo de no mínimo 4 horasUrina recente (jato médio ou 1ª urina da manhã) ou que o cliente esteja com intervalo de no mínimo 4 horas
sem urinar; sem urinar;
3-3- Tipo de AmostraTipo de Amostra
•
• Urina por micção espontânea: urina 1º jato ou urina jato médioUrina por micção espontânea: urina 1º jato ou urina jato médio •
• Amostra aleatória (ao acaso) Amostra aleatória (ao acaso) •
• Cateterismo vesical.Cateterismo vesical. •
• Punção supra púbicaPunção supra púbica •
• Amostras pediátricas (coletores de plástico) Amostras pediátricas (coletores de plástico)
44-- CCoolleettaa
•
• Proceder à higienização das mãos e dos genitais, antes da coleta, da seguinte forma: fazer a assepsia doProceder à higienização das mãos e dos genitais, antes da coleta, da seguinte forma: fazer a assepsia do
local com sabão e enxaguar bem. Secar com toalha limpa ou
local com sabão e enxaguar bem. Secar com toalha limpa ou papel toalha;papel toalha;
•
• Colher jato médio (2Colher jato médio (2°°jato), ou seja, desprezar uma amostra inicial (1jato), ou seja, desprezar uma amostra inicial (1°°jato).jato). •
• Nos casos em que o médico soliciNos casos em que o médico solicitar o tar o exame em 1exame em 1oo jato, deverá coletar a amostra inicial (1jato, deverá coletar a amostra inicial (1oojato) e desprezar jato) e desprezar
o restante da micção; o restante da micção;
•
• Colher a urina diretamente em um frasco estéril fornecido pelo laboratório ou adquirido em drogarias;Colher a urina diretamente em um frasco estéril fornecido pelo laboratório ou adquirido em drogarias; •
• Entregar o material no laboratório até no máximo em 2 horas após a coleta.
• Em coletas infantis, o saco coletor deverá ser trocado de 1em 1 hora, após nova higienização. • Evitar colher a amostra em período menstrual (caso não seja urgência).
4.1- Volume Recomendável
• 12,0 ml
4.2- Conservação Pré-Analítica
• O método de conservação mais usado é a refrigeração. É preciso deixar que a amostra volte à temperatura
ambiente antes da análise química com fitas reati vas.
4.3- Preservação/Armazenamento Pós-Analítica
• Temperatura de 2º a 8ºC por 24 horas
5- Metodologia
• Densidade, pH, Proteínas, Hemoglobina, Nitrito, Glicose, Corpos Cetônicos, Bilirrubina e Leucócitos: Tiras
Reagentes.
• Sedimentoscopia: Analise Microscópica.
6- Princípio do Teste
As tiras reativas constituem-se em pequenos quadriculados de papel absorvente impregnados com substâncias químicas presos a uma tira de plástico. A reação química que produz determinada coloração se dá quando o papel absorvente entra em contato com a urina. As cores resultantes são interpretadas comparando-se com uma tabela de cores fornecida pelo fabricante. Nesta tabela aparecem várias tonalidades de cor para cada substância a ser testada. Comparando-se cuidadosamente as cores da tabela com a cor desenvolvida na tira, pode-se inferir um valor semi-quantitativo: traços, 1+, 2+, 3+ ou 4+. De acordo com o produto que se utiliza, estes permitem a detecção de glicose, bilirrubina, corpos cetônicos, hemoglobina, proteína, nitrito, leucócitos e a determinação de pH e densidade da urina.
7- Reagentes / Controles / Padrões / Calibradores
7.1- Reagentes/Controles/Padrões/Calibradores Utili zados:
• Fitas reativas Urofita 10 DLU (Prodimol Biotecnologia)
• Reagentes para testes confirmatórios: Ácido sulfossalicílico 20%, Reagente de Fouchet, Cloreto de Bário 10%,
Hidróxido de Sódio 2% e Ácido Acético 2%.
• Padrões/Calibradores: NA • Controles: Urinas do PELM
7.2- Preparo dos Reagentes:
• Ácido Sulfossalicílico
Ácido Sulfossalicílico ...20g H2O tipo II q.s.p ...100mL
Dissolver sob agitação e completar o volume de 100mL.
• Cloreto de Bário 10%
Cloreto de Bário ...10g H2O tipo II q.s.p ...100mL
Dissolver sob agitação e completar o volume de 100mL.
• Hidróxido de Sódio 2%
Hidróxido de Sódio ...2g H2O tipo II q.s.p ...100mL
Dissolver sob agitação e completar o volume de 100mL.
• Ácido Acético 2%
Ácido Acético pa ...2mL H2O tipo II q.s.p...100mL 7.3- Estabilidade e Conservação
• As tiras devem ser armazenadas no recipiente origi nal que deve ser mantido bem tampado. As áreas reagentes
são estáveis e mantém o desempenho especificado até a data de expiração indicada no rótulo quando o frasco é mantido em temperaturas inferiores a 30º C. Não armazenar em refrigerador.
• Reagente Sulfossalicílico: conservar em temperatura ambiente, protegido da luz, até por um ano.
• Reagente de Fouchet: conservar entre 15 e 30ºC em frasco âmbar até a data de validade impressa no rótulo. • Hidróxido de Sódio 2%: conservar em temperatura ambiente em frasco plástico por até um ano.
• Cloreto de Bário 10%: conservar em 15 e 25 ºC em frasco plástico por até um ano. • Ácido Acético 2%: conservar em temperatura ambiente por até um ano.
8- Procedimento Técnico 8.1- Inspeção Inicial e Registro
Inspecionar a amostra e registrá-la de acordo com o padronizado no setor. 8.2- Identificação das Amostras
Identificar com o número do MP e nome completo do paciente. 8.3 Execução:
8.3.1 Preparo da Amostra
• Homogeneizar a urina levemente por inversão.
• Amostras refrigeradas devem estar à temperatura ambiente antes de serem testadas, uma vez que algumas
das reações químicas da ti ra reagente são dependentes da temperatura.
• Transferir 10 mL de urina para um tubo cônico.
• Remover do frasco somente a quantidade de tiras necessária para uso imediato. • Não tocar nas áreas de reação.
• Imergir a fita reativa e após aproximadamente 60 segundos e proceder à leitura (isto é possível realizando
sempre, no máximo, 5 testes de cada vez). Não realizar a leitura após 120 segundos.
• Proceder à leitura das áreas reagentes e anotá-las no mapa de produção/ficha de bancada.
• O resultado da pesquisa dos caracteres químicos é expresso em cruzes quando positivo, de acordo com a cor
desenvolvida na área reativa. Quando a reação é negativa, o resultado é zero (0).
• Para a pesquisa de nitrito é liberado apenas positivo ou negativo.
• Para urinas hemorrágicas e/ou com cor que impossibilite realização dos caracteres químicos, os mesmos não
devem ser liberados e no campo obs deve-se liberar: A densidade, pH e os elementos anormais foram prejudicados devido ao aspecto/cor da urina.
• Centrifugar por 5 minutos a 3000 (+/- 200) rpm.
• Desprezar o sobrenadante, deixando aproximadamente 0,5 mL.
• Homogeneizar levemente o sedimento e colocar uma gota em uma lâmina de vidro. • Percorrer todo o sedimento no aumento de 100X.
• Passar para o aumento de 400X, fazer a contagem e anotar os elementos encontrados. • Registrar os resultados no MT ou ficha específica para urina rotina/gram e caderno setorial.
8.4- Testes Confirmatórios
A)- Proteínas (Ácido sulfossalicílico 20%)
• Colocar 3,0 mL de urina em um tubo de ensaio. • Colocar duas gotas do ácido sulfossalicílico 20%.
• Resultado negativo: ausência de turvação e resultado positi vo: presença de turvação.
B)- Bilirrubinas (Reagente de Fouchet)
• Colocar quatro gotas de urina no papel filtro e impregnado com cloreto de bário e uma gota do reagente de
fouchet.
• Resultado positivo: aparecimento de cor verde e resultado negativo: aparecimento de outra cor.
C)- Confirmação do Material (Urina)
• Colocar uma gota de cloreto de bário 10% em 0,5 ml de urina. • Se houver turvação, o material é urina.
D)- Identificação de Cristais
• Hidróxido de sódio 2% usado para dissolver urato amorfo e ácido acético 2% usado para dissolver fosfato
amorfo e diferenciá-los de flora bacteriana.
8.5- Padronização do Resultado da Sedimentoscopia da Urina Rotina A) Piócitos e Hemácias:
• Raros: menos de 1 por campo; Nº : menos de 25 p/c; Numerosos: acima de 25 p/c.
B) Epitélios
• Raros: menos de 1 por campo; Nº: menos de 15 p/c; Numerosos: acima de 15 p/c.
C) Cilindros
• Contar em aumento de 100X. Liberar nº por lâmina para contagem até 09 e por campo quando superior a 09. • Especificar tipo: Hialinos, Granulosos e Granulosos Largos, Hemáticos, Hemoglobínicos, Leucocitários,
Céreos, Graxos e Epiteliais. D) Muco
• Escasso; Moderado; Abundante.
E) Cristais
• Presente: identificar o cristal e Ausente.
F) Flora Bacteriana
• Escassa; Ligeiramente aumentada; Aumentada; Muito aumentada.
8.6 Considerações
• A presença de mais de 7 células epiteliais escamosas p/c de pequeno aumento (100X) é indicativo de
contaminação por secreção vaginal nas mulheres.
• Reação de nitrito negativa não exclui o diagnóstico de infecção urinária.
• Densidade menor que 1010 e/ou pH maior que 7,5 em geral destroem os elementos figurados. • Para pH acima de 9,0 deve-se recoletar amostra.
• O termo raros é utilizado quando se encontra menos de 10 (dez) elemento figurado por lâmina.
• O sedimento urinário pode conter Trichomonas (especificar vaginalis para o sexo feminino e sp para sexo
masculino), espermatozóides (relatados apenas quando for do sexo masculino) e células leveduriformes. Este achados são descritos na observação.
• Outros dados, quando presentes, também devem ser descritos: presença de aglomerados de piócitos,
parasitas (ovos de helmintos, ácaros, etc.) e outros. 8.7- Cálculos
dígitos do valor da leitura por 2 para obter a densidade real.
Por exemplo, se o valor para a diluição é de 1.026, a densidade da urina será de 1.052. 9- Calibração da Metodologia
NA
10- Controle de Qualidade
10.1- Controle Interno da Qualidade
• Comparativo Interno
• Controle diário com urina do PELM
10.2- Controle Externo da Qualidade
• Controle periódico do PELM
10.3 Registro do Controle de Qualidade
• Em planilhas próprias arquivadas no setor
11-Limitações do Método (Interferentes)
• Vários fatores são capazes de interferir nos métodos analíticos empregados na tira reagente e o conhecimento
destes é fundamental para a correta interpretação dos resultados. Dentre estes fatores interferentes, destacam-se agentes de limpeza e desinfetantes, medicamentos e ácido ascórbico em concentrações elevadas na urina. Qualquer medicamento novo deve ser considerado, a princípio, como fonte potencial de interferentes.
• Homogeneização inadequada da amostra.
• Tempo de centrifugação e velocidade de rotação incorretos. • Coleta inadequada da amostra.
• Conservação inadequada das tiras reativas. • Ressuspenção incorreta do sedimento.
• Urina em excesso na tira reativa pode mover o ácido do tampão do reagente da proteína vizinha sobre a área
do pH e mudar a leitura do pH para um pH ácido, embora a urina sendo testada é originalmente neutra ou alcalina. Isto é chamado fenômeno “Run-over”.
11.1- Fatores interferentes A)- Sangue
Concentrações menores que 40 mg/dL de ácido ascórbico não i nfluenciam o resultado.
Reações falso positivas podem ser causadas por resíduos de produtos de limpeza que contenham oxidantes, tais como hipoclorito.
B)- Urobilinogênio
O teste é inibido por grandes quantidades de formaldeído. Exposição da urina à luz por períodos prolongados de tempo pode levar à oxidação do urobilinogênio e conseqüente redução do resultado ou mesmo à obtenção de falso negativo.
Resultados muito altos ou falso positivos podem ocorrer na presença de corantes usados com fins terapêuticos ou diagnósticos. Grandes quantidades de bilirrubinas produzem coloração amarela.
C)- Bilirrubina
Alguns componentes de urina podem produzir coloração amarela na fita. Ácido ascórbico e nitrito em altas concentrações inibem o teste.
Exposição da urina à luz por período prolongado pode levar a resultado falso negativo ou a valores muito baixos. Resultados muito altos ou falso positivos podem ocorrer na presença de corantes usados com fins terapêuticos ou diagnósticos.
D)- Proteínas
Resultados falso positivos são possíveis em amostras alcalinas com pH acima de 9. O mesmo pode ocorrer quando o paciente estiver em uso de medicamentos contendo quinino, após infusão com polivinilpirrolidona, ou quando o frasco usado para coleta da amostra contiver resíduos de desinfetantes. A coloração do teste pode ser mascarada pela presença de corantes de uso médico, tais como azul de metileno, ou pigmentos provenientes de certos alimentos.
E)- Nitrito
Resultados falso negativos podem ser produzido por altas doses de ácido ascórbico, por terapia antibiótica, ou por concentrações muito baixas de nitratos na urina, ocasionadas por dieta pobre em nitratos ou por alta diluição da amostra por diurese.
Resultados falso positivos podem ocorrer pela presença de corantes de uso diagnóstico ou terapêutico. F)- Cetona
Fenilcetonas em altas concentrações interferem com o teste, produzindo cores variadas. Compostos ftaleínicos interferem produzindo coloração vermelha. Ácido hidroxibutírico não é detectado.
G)- Glicose
Grandes quantidades de ácido ascórbico que podem estar presentes na urina após ingestão aumentada de vitamina C podem levar a uma redução na reação ou resultado falso negativo. Efeito inibitório também é produzido pelo ácido gentísico.
Reações falso positivas podem ser causadas por resíduos de produtos de limpeza que contenham oxidantes, tais como hipoclorito.
H)- Densidade
A natureza química do teste pode causar pequenas diferenças entre os resultados determinados em fita e outros métodos, principalmente quando presentes certos constituintes em quantidades elevadas. Por exemplo, a elevação na densidade que ocorre na dependência da concentração de glicose, não é possível ser determinada em fita quando a concentração desse constituinte for superior a 1000 mg/dL. Leituras elevadas de densidade podem ocorrer na presença de quantidades moderadas de proteínas. Urinas alcalinas altamente tamponadas podem apresentar resultados relativamente baixos.
I)- Leucócitos
Uma reação fraca pode ser esperada no caso de proteinúria acima de 500 mg/dL e concentração de glicose acima de 2000 mg/dL, assim como no caso de pacientes em uso de cefalexina ou gentamicina. A presença de formaldeído como preservativo pode levar a resultado falso positivo.
Excreção de bilirrubina, nitrofurantoína ou outro componente de coloração forte pode mascarar a cor da reação. Corrimentos vaginais podem levar a resultados falso positivos.
12-Valores de Referência
Existem diversos valores de referência. A maioria das fontes utiliza uma faixa de referência de pH entre 5 e 6, densidade entre 1010 e 1025, de raros epitélios p/c (400X), de 0-5 eritrócitos p/c (400X), 0-5 leucócitos p/c (400X), de muco escasso, de cilindro e flora ausentes.
13- Linearidade / Limite de Detecção
• Bilirrubina: 0,5 a 1,0 mg de bilirrubina/dL
• Cetona:10 mg/dL de ácido acetoacético ou 50 mg/dL de acetona • Densidade: linear até 1030
• Glicose: limite de detecção de 50 mg/dL • Leucócitos: entre 10 e 25 leuc/µL
• pH: entre 5,0 e 9,0
• Proteínas: limite de detecção de 10 mg/dL • Urobilinogênio: limite de detecção de 0,1 mg/dL • Hemácias íntegras: 5 a 10 hem/µL
• Hemoglobina livre: 0,015 mg/dL de urina
14- Critérios Para Liberação do Laudo
14.1- Critérios para Repetição do Teste (Mesma Amostra)
O teste deve ser repetido quando houver discordânci a entre a sedimentoscopia e a pesquisa dos elementos anormais e quando aplicável, com a clínica do cliente.
14.2- Critérios para Solicitação de Recoleta
• pH acima de 9,0 • Amostra insuficiente.
• Resultados incompatíveis com os dados clínicos ou conforme avaliação pré-analítica.
• Frascos inadequados, amostras contaminadas com fezes, sangue menstrual, cremes, pomadas, etc e
amostras colhidas fora do laboratório, quando não se sabe o horário da coleta . 14.3- Valores para Notificação Especial
• Resultados qualitativos: avaliar individualmente glicosúria e cetonúria (Comunicar quando aplicável).
• Presença de cristais patológicos em quantidade significativa (1+ ou mais): Cristais de Cistina, Cristais de
Leucina e Cristais de Tirosina. 15- Aplicações Clínicas / Interpretação
• Bilirrubina: Icterícias obstrutivas e hepatocelulares.
• Cetonas: Diabetes Mellitus não controlado, alcoolismo, jejum prolongado, desidratação, vômitos, diarréia e
febre.
• Densidade: está elevada nos casos de desidratação, eclâmpsia, cirrose hepática e insuficiência cardíaca;
diminuída com ingestão de grande quantidade de líquidos, alteração na capacidade de concentração da urina e uso de diurétuicos.
• Glicose: lesão tubular, glicemias acima de 180 mg/dL e lesões no sistema nervoso central. • Leucócitos: Pielonefrite, cistites, uretrites, tumores, lupus e glomerulonefrites.
• Nitrito : O teste do nitrito indica presença de bactérias na urina que são capazes de converter nitrato em nitrito
podendo auxiliar no diagnóstico da infecção urinária. Bactérias que convertem nitrato em nitrito incluem, principalmente, bactérias gram-negativo como Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Aerobacter, Salmonella, além de algumas cepas de Pseudomonas e raras de Staphylococcus e Enterococcus.
• pH: Urina alcalina freqüentemente indica que a amostra foi mantida à temperatura ambiente por mais de 2
horas, entretanto, quando colhida e armazenada adequadamente, pode sugerir infecção urinária, alcalose respiratória, vômitos repetidos e dietas ricas em frutas e legumes. Urina ácida indica diarréias severas, acidose metabólica e respiratória.
• Proteína: Lesão da membrana glomerular, mieloma múltiplo, pré-eclâmpsia, doenças renais causadas por
diabetes mellitus, reabsorção tubular deficiente, proteinúrias transitórias, ortostáticas e lupus.
• Hematúrias: Pré-renal: coagulopatias, anticoagulantes, anemia falciforme e talassemia.; Renal (Glomerular):
glomerulonefrite, nefrite lúpica e hematúria familiar benigna; Renal (Não glomerular): infarto renal, tuberculose renal, pielonefrite, tumores, trauma, abuso de analgésicos e doença renal policística; Pós-renal: cálculo, cistites, prostaites, corpos estranhos, uretrites e endometriose.
• Hemoglobina: Hematúria: litíases, glomerulonefrites, pielonefrites, tumores e traumas; Hemoglobinúria:
anemia hemolítica, infecções graves, exercícios e transfusões; Mioglobinúria: trauma vascular prolongado e convulsões.
• Células Epiteliais: Tubulares: recém-nascidos, pielonefrites, rejeição renal e necrose tubular aguda;
Transição: cateterização urinária e carcinoma renal; Pavimentosas ou Escamosas: provinientes do revestimento da vagina, uretra feminina e porções inferiores da uretra masculina.
• Cilindros Hialinos: exercício físico intenso, febre e desidratação.
• Cilindros Hemáticos: glomerulonefrite, nefrite lúpica, infarto renal e endocardite bacteriana sub-aguda;
Leucocitários: pielonefrite, glomerulonefrite e nefrite lúpica.
• Cilindros Epiteliais: infecções virais, exposição a substâncias nefrotóxicas.
• Cilindros Granulosos: exercícios rigorosos, doença renal glomerular ou tubular, êxtase do fluxo urinário e
rejeição a transplante renal; Céreos: insuficiência renal crônica, hipertensão maligna, nefropatia diabética, rejeição de transplantes, êxtase do fluxo urinário, inflamação e degeneração tubular.
• Cilindros de Corpos Graxos: síndrome nefrótica, lupus e intoxicação por mercúrio.
• Cristais sem significado patológico: Urato amorfo, fosfato amorfo, fosfato triplo, ácido úrico, oxalato de
cálcio, carbonato de cálcio e fosfato de cálcio.
• Cristais com significado patológico: Cistina (Cistinose), tirosina e leucina (lesões hepáticas graves),
colesterol (obstrução do fluxo linfático). 16- Biossegurança
Vide POP.LAB.002- Boas Práticas de Biossegurança
CONTINGÊNCIA – AÇÃO CORRETIVA
• Riscos Relacionados: Assistencial, financeiro, ocupacional, civil e ambiental • Contingência: Vide POP.LAB.016-Plano de Contingência
• Ação corretiva: Vide POP.LAB.019-Controle do Produto Não Conforme
REGISTROS
• MT
• Ficha vida dos aparelhos utilizados • Controle interno da qualidade
• Controle externo da qualidade (PELM) • Check-list dos aparelhos utilizados
• Sistema PLERES (Sistema de Informática) – Lançamento de Resultados
INDICADORES
• Taxa de recoletas
• Pesquisa de satisfação do cliente • Número de acidente institucional • Taxa de adequação do PELM
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Laboratório Clínico - Richard Ravel, 5ª edição
Informativo Técnico Labtest – Fitas reativas
Informativo Técnico Prodimol Biotecnologia – UROFITA 10 DLU Uroanálise e Fluidos Corporais – Susan King Strasinger, 3º edição