COLUNA/COLUMNA - ANO 3 (3) - SETEMBRO-DEZEMBRO ARTIGO ORIGINAL

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ARTIGO ORIGINAL

Comparação de quatro diferentes técnicas cirúrgicas para

discectomia cervical anterior e artrodese

Comparision of four different surgical techniques of anterior

cervical discectomy and fusion

Ilidio José Theisen¹

Denis Medeiros Theisen² Márcio A. Alves de Oliveira² Carlos G. Weisheimer Berwanger²

Hospital Cristo Redentor. Rua Domingos Rubbo, 20 – CEP 91040-000 – Porto Alegre/ Rio Grande do Sul/ Brasil.Tel.(fax):(51)3334-4339/E-mail: detheisen@globo.com.br

¹Médico Chefe do Grupo de Coluna e Preceptor da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia ²Médico Residente

ABSTRACT

The surgical treatment by anterior approach for the degene-ration of the cervical spine is an accepted medical procedu-re. Four different techniques of anterior cervical discectomy and fusion were performed and analyzed. The goal of this study is to analyse the discectomy techniques and compare the clinical outcomes and the cervical fusion. All patients’ procedures took place in Cristo Redentor Hospital’s Ortho-peadic and Traumatology Service between the years of 1980 and 2002. Sixty-one patients went under discectomy without instrumentation. In 35 patients no bone graft was used and in 26 patients autologous bone graft was used. There were 59 bone grafted cervical arthrodesis associated with anteri-or plate and 18 cases using intersomatic device (cage) and anterior cervical plate. Different outcomes were observed after assessment of 138 patients that had gone into surgery using one of the four surgical techniques. When simple dis-cectomy was performed there was 75% of spontaneous fusi-on with 90% of good clinical outcomes. When discectomy was associated with bone graft, 89% of consolidation and 84,4% of good outcomes occurred. In the surgical pro-cedures that used cervical plate plus bone graft and cervical plate plus cage, there was 100% of arthrode-sis with 88% and 94,6% of good clinical outcomes res-pectively. After the comparison of the results, we got to the conclusion that the presence of bone fusion is not necessary to obtain good clinical outcome. The patient selection is the main factor in the determinati-on of the functideterminati-onal results.

KEY WORDS: spine, discectomy, arthrodesis RESUMO

O tratamento cirúrgico por via anterior nos processos de-generativos da coluna cervical é um procedimento médi-co aceito. Quatro diferentes técnicas de discectomia cer-vical anterior e artrodese foram usadas e analisadas. Este estudo tem como objetivo analisar a discectomia com es-sas quatro técnicas e comparar os resultados clínicos com a artrodese cervical. Todos os pacientes submetidos ao procedimento foram operados no serviço de Traumatolo-gia e Ortopedia do Hospital Cristo Redentor entre 1980 e 2002, sendo 61 pacientes submetidos à discectomia sem instrumentação, 35 sem enxerto e 26 com enxerto ósseo autólogo; 59 artrodeses cervicais com enxerto associado à placa anterior; e 18 casos usando dispositivo intersomáti-co (cage) e placa cervical anterior. Na avaliação destes 138 pacientes operados pelas quatro técnicas, foram ob-servados diferentes resultados. Constatou-se que nos ca-sos de discectomias simples houve 75% de anquilose es-pontânea, com 90% de bons resultados clínicos. Nos pa-cientes submetidos à discectomia associada ao enxerto ocorreu 89% de consolidação, com 84,4% de bons resul-tados. Nas cirurgias nas quais foram utilizadas placa cer-vical associada com o enxerto ósseo e placa cercer-vical asso-ciada com cage constatou-se 100% de artrodese com 88% e 94,6% de bons resultados, respectivamente. Após avali-ar os resultados chegamos a conclusão de que não é ne-cessário ocorrer artrodese óssea do segmento cervical para obter bom resultado clínico. A seleção do paciente é fator preponderante na determinação do resultado funcional. PALAVRAS-CHAVE: coluna vertebral, discotomia,

artrodese

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INTRODUÇÃO

A discectomia cervical anterior é um procedimento cirúr-gico aceito por neurocirurgiões e cirurgiões ortopédicos. É utilizado no tratamento de condições degenerativas, inclu-indo estenose do canal vertebral e hérnia de disco1-3_.

Nu-merosas técnicas são realizadas, atualmente, para a dis-cectomia cervicais anterior e fusão. No entanto, a literatu-ra 4-10 _{demonstra diferentes resultados no percentual de}

fu-são entre elas. A proposta deste estudo é analisar a discec-tomia com quatro diferentes técnicas cirúrgicas e compa-rar os resultados clínicos com a fusão cervical.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram submetidos a procedimento cirúrgico e analisados retrospectivamente, no Serviço de Traumatologia e Orto-pedia do Hospital Cristo Redentor, 138 pacientes, no perí-odo de 1980 a 2002. No períperí-odo de 1980 a 1993, 61 paci-entes foram submetidos à discectomia sem instrumenta-ção, sendo 35 (Grupo I) sem enxerto e 26 (Grupo II) com enxerto ósseo autólogo pela técnica de Smith e Robinson11_.

Entre 1990 e 2001 foram realizadas 59 artrodeses cervi-cais (Grupo III) com enxerto associado à placa anterior tipo AO ou H (desenvolvida por Orozco e Llovet12_{). Entre}

2000 e 2002 foram realizados 18 casos (Grupo IV) usando dispositivo intersomático (cage tipo Harms e Giuseppe10₎

e placa cervical anterior (Tabela 1).

elotomografia computadorizada, discografia e atualmente como “padrão ouro” a ressonância nuclear magnética. To-dos os pacientes foram operaTo-dos pelo mesmo cirurgião, sendo utilizado colar cervical no pós-operatório.

Do total de pacientes, 61 deles foram submetidos à dis-cectomia sem instrumentação, com ou sem enxerto. Dos 35 pacientes submetidos à discectomia simples sem enxer-to (Grupo I), 22 eram do sexo feminino e 13 do sexo mas-culino. Na discectomia com enxerto (Grupo II), sete eram mulheres e 19 homens. Nesses grupos, o nível mais opera-do foi entre C5-C6 com 28 pacientes, seguiopera-dos de 20 paci-entes no nível C6-C7, oito entre C4-C5 e cinco entre C3-C4. A indicação para discectomia sem enxerto foi paciente jovem, sem lesão óssea, hérnia de disco mole e cirurgia em um nível. Já para a discectomia com enxerto o paciente era idoso, com lesão óssea, hérnia de disco calcificada e mais de um nível cervical.

No Grupo III, 59 pacientes foram submetidos à discec-tomia com enxerto, placa e parafusos monocorticais, sen-do 38 homens e 21 mulheres. E no Grupo IV, 18 pacientes realizaram discectomia com cage, enxerto e placa, sendo 11 homens e sete mulheres. Nestes dois últimos grupos, o segmento C5-C6 também foi o mais acometido (Tabela 2).

Tabela 1 – Distribuição dos pacientes ao longo do estudo Discectomia simples I 35 1980-1993 Discectomia + enxerto II 26 1980-1993 Discectomia +

enxerto + placa III 59 1990-2001

Discectomia +

“cage”+ placa IV 18 2000-2002

Fonte: Gerenciamento de ensino e pesquisa do Hospital Cristo Redentor

TÉCNICA GRUPO N° PACIENTES PERÍODO

As indicações cirúrgicas dos pacientes selecionados fo-ram: radiculopatia não responsiva ao tratamento conser-vador por um período de três meses; pacientes com clínica neurológica progressiva, apresentando cervicobraquialgia com ou sem hiporeflexia; e parestesia ou ainda sinais ou sintomas mielopáticos, incluindo-se hiperreflexia, paresia, sinal de Babinski positivo, clônus, espasticidade e distúr-bios da marcha. O tratamento conservador consistia no uso de antiinflamatórios não esteróides, esteróides e fisiotera-pia. A avaliação pré-operatória foi realizada por meio de anamnese e exame físico detalhado, com confirmação di-agnóstica por imagem. O estudo radiológico foi realizado com radiografia simples, tomografia computadorizada,

mi-Tabela 2 - Níveis cervicais operados por grupo

GRUPO C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7

I e II 5 8 28 20

III 6 9 25 19

IV 1 3 8 6

A comprovação da artrodese cervical foi realizada por meio de radiografias simples nas incidências ântero-pos-terior e perfil em flexão e em extensão13_{, realizadas seis}

meses após as cirurgias.

Para avaliar os resultados clínicos pós-operatórios, fo-ram analisados os sintomas relacionados com a dor, retor-no ao trabalho e a necessidade do uso de medicação sinto-mática. Para a avaliação da dor utilizamos uma escala de 1-10, sendo de 1-3 dor leve, de 4-7 dor moderada e de 8-10 dor intensa (Tabela 3).

Tabela 3 - Avaliação da sintomatologia (escala da dor: 1-10)

SINTOMA DOR

LEVE 1-3

MODERADO 4-7

INTENSO 8-10

Assinale qual o grau de dor cervical ou dor em membro superior variando de nenhuma (1) a pior (10)? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Antes da cirurgia

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Os resultados foram divididos em bons (sintoma leve com retorno ao trabalho e sem necessidade de medica-ção sintomática), regulares (sintomas moderados ou es-porádicos e retorno ao trabalho com algumas restrições, e uso eventual de medicações) e ruins (dor intensa, sem retorno ao trabalho e uso regular de medicações sinto-máticas) (Tabela 4).

RESULTADOS

Na avaliação dos 138 pacientes operados pelas quatro téc-nicas, foram observados diferentes resultados. Em 13 anos de acompanhamento, no Grupo I houve 75% de anquilose espontânea, com 90% de bons resultados (Figuras 1,2), e no Grupo II ocorreu 89% de fusão, com 88,4% de bons resultados (Figuras 3,4). No Grupo III, após 11 anos, en-contramos 100% de consolidação da artrodese e um índice de bons resultados de 88,1% (Figuras 5,6). No Grupo IV, em dois anos, encontramos também 100% de fusão (Figu-ras 7,8), com 94,6% de bons resultados (Tabela 5).

Tabela 4 - Resultados funcionais usados para avaliar os pacientes no pós-operatório

RESULTADO SINTOMA RETORNO AO

TRABALHO

USO DE MEDICAÇÃO

BOM Leve Sim Não

REGULAR Moderado

RUIM Intenso Não Regular

Sim, com restrições

Eventual

Figura 1 Discectomia sem enxerto (Grupo I). Tomografia computadorizada evidenciando hérnia póstero-mediana (A). Radiografia em perfil com 4 anos de pós-operatório mostrando 5º de cifose residual (B). Radiografia em perfial com 10 anos de pós-operatório com fusão espontânea (C)

Figura 2

Discectomia sem enxerto (Grupo I). Ressonância nuclear magnética pré-operatoria evidenciadndo hérnia discal(A). Radiografia em perfil 4 anos de pós-operatório mostrando fusão espontânea do segmento C6-C7 (B)

Tabela 5 -Comparação dos quatro grupos (%)

GRUPO _RESULTADOSBONS FUSÃO COMPLICAÇÕES

I 90 75 5,7

II 84;4 89 15,3

III 88 100 6,7

IV 94,6 100 0

Figura3

Discectomia com enxerto autólogo (grupoII). Tomografia computadorizada evidenciando hérnia mediana calcificada(A). Ressonância nuclear magnética confirmando o diagnóstico(B). Radiografia em perfil com 6 meses de pós-operatório com segmento não fusionado(C)

Figura 4 - Discectomia com enxerto autólogo (GrupoII). Tomografia computadorizada evidenciando hérnia mediana calcificada(A). Ressonância nuclear magnética confirmando o diagnóstico(B). Radiografia em perfil com 6 meses de pós-operatório com segmento fusionado(C). Incidência axial tomográfica pós-operatória mostrando descompressão do canal medular(D)

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Figura5

Discectomia com enxerto e placa AO (GrupoII).

Mielo-tomografia computadorizada evidenciando hérnia discal póstero-lateral esquerda(A). Incidência em perfil de radiografia cervical pré-operatória(B). Radiografia em perfil pós-operatória mostrando ponte óssea (C)

Figura 6

Discectomia com enxerto e placa AO (GrupoIII). Ressonância nuclear magnética mostrando hérnia pótero-lateral direita(A). Radiografia em perfil seis meses de pós-operatório com fusão completa(B)

Figura 7

Discectomia com enxerto, “cage” e placa (GrupoIV). Incidência sagital na ressonância magnética evidenciando hérnia discal(A). Radiografia em perfil com seis meses de pós-operatório do segmento C5-C6(B)

Durante o acompanhamento dos pacientes, surgiram algumas complicações. Nos pacientes que foram submeti-dos a discectomia sem enxerto foi observado um caso de hematoma, um caso de neuropraxia com resolução em dois

Figura 8

Discectomia com enxerto, “cage” e placa (GrupoIV). Ressonância magnética mostrando hérnia discal C5-C6 (A, B). Descompressão pós-operatória (C). Radiografia em perfil com oito meses de pós-operatório (D)

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meses e outros três casos de cifose residual variando de 3º a 5º. No grupo com enxerto, um paciente apresentou extrusão do mesmo sofrendo reintervenção e outro apresentou fratura do enxerto. Nesse mesmo grupo houve dois casos de absor-ção parcial com cifose residual (5º e 12º). No grupo III, hou-ve dois casos de afrouxamento e dois casos de ruptura do parafuso. Já no grupo IV não se observou complicação.

DISCUSSÃO

A avaliação dos resultados obtidos em nosso estudo é ca-paz de revelar a evolução das técnicas cirúrgicas ao longo de duas décadas. Mostra que houve um incremento na téc-nica e no material de síntese, com melhora da sintomato-logia e dos índices de consolidação óssea associado a me-nores taxas de complicações. Pontillart et al.4_{, em 1995,}

realizando discectomia simples, relatou 92% de bons re-sultados clínicos com 34% de fusão espontânea em 68 pa-cientes, assim como Yamamoto et al.14_,_{em 1991, obteve}

52% de bons resultados em 55 pacientes. Robinson et al.15

obteve 46% de excelentes e 27% de bons resultados com 73% de fusão em 1962 nas discectomias associado ao en-xerto ósseo autólogo. Bohlman et al.16 _{relatou 90% de}

ex-celentes e bons resultados em seis anos de acompanha-mento em 122 pacientes. Em 1998, Cavali et al.9 _obteve

100% de fusão nas discectomias com enxerto e placa ante-rior em 14 pacientes. Harms e Giuseppe10 _{também relatam}

100% de consolidação em suas séries.

Contribuindo ainda para discussão desse tema, pode-mos mencionar as inúmeras opções técnicas existentes no momento, tendo sido desenvolvida uma grande va-riedade de implantes e sistemas para fixação vertebral, incluindo-se a placa cervical intersomática (conjuga-da) e sistema PEEK (polyetheretherketone). Apesar de todos esses avanços, todas opções bloqueiam o segmento cervical operado. Com o objetivo de eliminar os sinto-mas e manter a função, aparece hoje a prótese de disco intervertebral. Mas pela ausência de estudos controla-dos e resultacontrola-dos em longo prazo, principalmente com-paráveis às artrodeses, essa alternativa deve ser bem avaliada. Neste momento, as próteses são baseadas em suposições e não em evidências, por isso seu uso deve ser prudente.

CONCLUSÃO

Avaliando os resultados, concluímos que não é neces-sário ocorrer fusão óssea do segmento cervical para obter bom resultado clínico. Os resultados obtidos com uso de cage e placa têm sido satisfatórios do ponto de vista de assegurar a fusão, evitar a produção de cifose no segmento vertebral artrodesado, obter a regressão da sintomatologia e retorno precoce às atividades profis-sionais. A seleção do paciente é fator preponderante na determinação do resultado funcional, com excelentes recuperações quando há indicação cirúrgica correta.

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